trastornos de la motilidad esofagica

TRASTORNOS DE MOTILIDAD ESOFAGICA

Daniel Acevedo Guzmán R2CG

DEFINICIÓN

Caracterizados por la alteración de la función de:

Músculo liso esofágico

Peristaltismo del cuerpo esofágico o de la presión

Relajación del EEI

Abreu-y Abreu, Diferencias entre las clasificaciones de Chicago y la tradicional en el diagnóstico de los trastornos motores del esófago con manometría de alta resolución y topografía de la presión esofágica, Rev Gastroenterol Mex.2010; 75 :412-20 - vol.75 núm 04

TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS

PRIMARIOS SECUNDARIOS

No asociados a enfermedad Asociado a otra enfermedad

NeuromuscularSistémicaMetabólicaInfecciosa Tumoral

Anomalías en el control de la peristalsis del cuerpo esofágico y/o función del esfínter esofágicoInferior.

Pandolfino JE, Fox MR, Bredenoord AJ, Kahrilas PJ. High-resolution manometry in clinical practice: utilizingpressure topography to classify oesophageal motility abnormalities. Neurogastroenterol Motil.2009;21:796-806

PRIMARIOS

Anomalías en el control de la peristalsis del cuerpo esofágico y/o función del esfínter esofágico inferior

Manometría esofágica: Técnica que permite el diagnóstico de los

trastornos motores esofágicos

Abreu-y Abreu, Diferencias entre las clasificaciones de Chicago y la tradicional en el diagnóstico de los trastornos motores del esófago con manometría de alta resolución y topografía de la presión esofágica, Rev Gastroenterol Mex.2010; 75 :412-20 - vol.75 núm 04

FISIOPATOLOGÍA

Mecanismo de denervación de origen desconocido

Afecta neuronas del EEI

ACH… Neurona-activadora. ON….. Neurona-inhibidora

Pérdida selectiva y progresiva de neuronas inhibidoras

Perdida del mecanismo de control

Excitación neuromuscularpermanente sin oposición inhibitoria

Misma enfermedad en distintos estadios

evolutivos

Fallo de la relajación del EEI

Incremento de la potencia de contracción en el cuerpo esofágico

Claudicación parcial de la contractilidad esofágica. ondas

terciarias

Agotamiento progresivo de laactividad contráctil esofágica

Abreu-y Abreu, Diferencias entre las clasificaciones de Chicago y la tradicional en el diagnóstico de los trastornos motores del esófago con manometría de alta resolución y topografía de la presión esofágica, Rev Gastroenterol Mex.2010; 75 :412-20 - vol.75 núm 04

CLASIFICACION CONVENCIONAL

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CLASIFICACION CONVENCIONAL

Abreu-y Abreu, Diferencias entre las clasificaciones de Chicago y la tradicional en el diagnóstico de los trastornos motores del esófago con manometría de alta resolución y topografía de la presión esofágica, Rev Gastroenterol Mex.2010; 75 :412-20 - vol.75 núm 04

CLASIFICACION DE CHICAGO

Mediciones de la función motora del esófago

A. J. BREDENOORD, Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressuretopography, Neurogastroenterol Motil (2012) 24 (Suppl. 1), 57–65

A. J. BREDENOORD, Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressuretopography, Neurogastroenterol Motil (2012) 24 (Suppl. 1), 57–65

A. J. BREDENOORD, Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressuretopography, Neurogastroenterol Motil (2012) 24 (Suppl. 1), 57–65

Normal

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EEI y crura diafragmática

Acalasia tipo I

Aperistalsis sin actividad contráctil y ausencia de relajación de la UEG. Se asocia con una mínima actividad contráctil

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Acalasia tipo II

Acalasia con compresión esofágica: IRP media > límite alto de normalidad, no peristalsis normal, presurización panesofágica en > 20% de las degluciones

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Acalasia tipo III

IRP media > límite alto de normalidad, no peristalsis normal, segmentos preservados de peristalsis distal o contracciones prematuras (espásticas) en > 20% de las degluciones. A. J. BREDENOORD, Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressuretopography, Neurogastroenterol Motil (2012) 24 (Suppl. 1), 57–65

El EEI se mueve proximalmente durante la deglución 2 cm 9 cms

OBSTRUCCIÓN AL FLUJO DE LA UEG

IRP media > límite alto de normalidad, algunos casos de peristalsis intacta o peristalsis disminuida con defectos pequeños, que no cumplen criterios de acalasia

ESPASMO ESOFÁGICO DISTAL

IRP normal, > 20% de contracciones prematuras

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ESÓFAGO HIPERCONTRÁCTIL

Al menos una deglución con DCI > 8.000 mmHg.sg.cm con contracciones de un solo pico o multipico (Jackhammer)

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APERISTALSIS

IRP normal, 100% de las degluciones con peristalsis interrumpida

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PERISTALSIS DISMINUIDA CON DEFECTOS PERISTÁLTICOS GRANDES

IRP media < 15 mmHg y > 20% de las degluciones con defectos grandes en el contorno isobárico de 20 mmHg (> 5 cm de longitud)

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PERISTALSIS DISMINUIDA CON DEFECTOS PERISTÁLTICOS PEQUEÑOS

IRP media < 15 mmHg y > 30% de las degluciones con defectos pequeños en el contorno isobárico de 20 mmHg (2-5 cm de longitud)

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PERISTALSIS INTERRUMPIDA FRECUENTE

Peristalsis interrumpida en > 30% de las degluciones, pero < 100%

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CONTRACCIONES RÁPIDAS CON LATENCIA NORMAL

Contracciones rápidas (velocidad del frente contráctil > 9 cm/sg) en > 20% de las degluciones, con latencia distal (DL) > 4,5 sg

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PERISTALSIS HIPERTENSIVA o ESÓFAGO EN CASCANUECES

DCI media > 5.000 mmHg.cm.sg, pero no cumple criterios de esófago hipercontráctil

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ESPASMO ESOFÁGICO DISTAL 4-15% de las alteraciones de peristalsis

esofagica

Mujeres

> 40 años

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Fisiopatología

Alteración de la inervación inhibitoria

Bloqueo de sintetasa de óxido nítrico

Perdida de peristalsis y contracciones simultaneas

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Cuadro clinico

Disfagia 30-60%

Dolor torácico 80-90%

Pirosis 20%

Retroesternal

Irradiación a cuello y hombros

Frecuencia de aparición nocturna

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Esófago en Sacacorchos

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ESOFAGO HIPERCONTRACTIL

Hallazgo manométrico

2% de la población general

15% dolor torácico recurrente no coronario

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Presión EEI más de 40-45 mmHg.

Relajaciones completas del EEI

Peristaltismo esofágico normal

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ESOFAGO EN CASCANUECES Presencia de contracciones de gran

amplitud en esófago distal > 180mmHg

Sin alteraciones en Peristaltismo del cuerpo esofágico Relajación del esfínter esofágico inferior

Asociado a ERGE > 50%

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CUADRO CLINICO

Hallazgo manométrico más común en los pacientes con dolor torácico recurrente

Asintomático

Dolor torácico recurrente

Disfagia.

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DIAGNOSTICO

ESOFAGOGRAMA

MANOMETRÍA

Kahrilas PJ, Ghosh SK, Pandolfino JE. Esophageal motility disorders in terms of pressure topography:the Chicago Classification. J Clin Gastroenterol. 2008;42:627-35.

A. J. BREDENOORD, Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressuretopography, Neurogastroenterol Motil (2012) 24 (Suppl. 1), 57–65

SECUNDARIAS

Lesiones estenosantes esofágicas

Carcinoma esofágico

Estenosis péptica (1,2% y 10%)

Estenosis cáustica

Obstrucción por funduplicatura

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Enfermedades Sistémicas

Esclerodermia (75%)

Diabetes Mellitus

Neuropatía alcohólica

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Esclerodermia

75% pacientes con alteraciones cutaneas.

Fibrosis y degeneración del músculo liso esofágico respetándose el músculo estriado

Hipomotilidad severa

Fallo de la contracción del esófago distal

Hipotonía del esfínter esofágico inferior

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CUADRO CLINICO

Reflujo gastroesofágico asociado

Disfagia por alteración del tránsito esofágico.

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DIABETES MELLITUS

Neuropatía vagal

Más del 60% de los pacientes con evidencia de neuropatías periféricas o autonómicas presentan alteraciones de la motilidad esofágica.

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Causas infiltrativas no neoplásicas e infecciosas

Amiloidosis

Sarcoidosis

Enfermedad de Chagas

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SECUNDARIOS

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La situación clínica con mayor frecuencia asociada a alteraciones motoras del esófago es la enfermedad por reflujo gastroesofágico

Kahrilas PJ, Ghosh SK, Pandolfino JE. Esophageal motility disorders in terms of pressure topography:the Chicago Classification. J Clin Gastroenterol. 2008;42:627-35.

DIAGNOSTICO

MANOMETRIA Trastorno de la motilidad esofagica primaria

ENDOSCOPIA Utilidad limitada

descartar otras enfermedades o complicaciones.

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ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR HIPERTÓNICO O HIPERTENSO (EEIH)

Presión media máxima basal del EEI igual o superior a 40-45 mm Hg.

Relajación completa del EEI

Peristaltismo esofágico sea normal

Pandolfino JE, Fox MR, Bredenoord AJ, Kahrilas PJ. High-resolution manometry in clinical practice: utilizingpressure topography to classify oesophageal motility abnormalities. Neurogastroenterol Motil.2009;21:796-806

Cuadro Clínico

Dolor torácico

Disfagia.

Asociado a crisis de ansiedad

Pandolfino JE, Fox MR, Bredenoord AJ, Kahrilas PJ. High-resolution manometry in clinical practice: utilizingpressure topography to classify oesophageal motility abnormalities. Neurogastroenterol Motil.2009;21:796-806

Diagnóstico

Manometría Presión media máxima basal del EEI igual o

superior a 40-45 mm Hg. Relajación completa del EEI Peristaltismo esofágico sea normal

Esofagograma baritado Normal

Kahrilas PJ, Ghosh SK, Pandolfino JE. Esophageal motility disorders in terms of pressure topography:the Chicago Classification. J Clin Gastroenterol. 2008;42:627-35.

PERISTALSIS ESOFÁGICA SINTOMÁTICAESÓFAGO EN CASCANUECES

Contracciones de gran amplitud

Sin alteraciones en el peristaltismo del cuerpo esofágico

Relajación del esfínter esofágico inferior

Kahrilas PJ, Ghosh SK, Pandolfino JE. Esophageal motility disorders in terms of pressure topography:the Chicago Classification. J Clin Gastroenterol. 2008;42:627-35.

2% de la población general

15% dolor torácico recurrente no coronario

Asociado a ERGE

Kahrilas PJ, Ghosh SK, Pandolfino JE. Esophageal motility disorders in terms of pressure topography:the Chicago Classification. J Clin Gastroenterol. 2008;42:627-35.

ESPASMO DIFUSO ESOFÁGICO

Afecta a la musculatura lisa hiperplasia de las células musculares mínimas alteraciones a nivel de fibras

nerviosas del plexo de Auerbach

Actividad contráctil no propulsiva que alterna con episodios de peristalsis normal

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CUADRO CLINICO

Dolor torácico

Frecuencia e intensidad variable.

Retroesternal

Irradiación a cuello y hombros

Frecuencia de aparición nocturnaKahrilas PJ, Ghosh SK, Pandolfino JE. Esophageal motility disorders in terms of pressure topography:the Chicago Classification. J Clin Gastroenterol. 2008;42:627-35.

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ESCLERODERMIA

Fibrosis y degeneración del músculo liso esofágico respetándose el músculo estriado

Hipotonía del EEI y una alteración progresiva del peristaltismo esofágico.

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Mediciones de la función motora del esófago

Morfología de la unión esofagogástrica

UEG

Contractilidad Distal Integrada

DCI mmHg/s/cm 5000

Velocidad de Frente Contráctil

CFV cm/s

Presión de relajación integrada

IRP mmHg presión más baja registrada por 3s

Latencia Distal DL segundos

Punto de desaceleración contractil

CDP Tiempo, posición

Morfología de la unión esofagogástrica (UEG): el registro de la presión de la UEG se deriva de la contribución ejercida por el EEI y la crura diafragmática (CD) que lo rodea. El elemento de la CD es más evidente durante la inspiración, por lo que los subtipos morfológicos de la UEG se definen por la localización del EEI y la CD.

Contractilidad Distal Integrada (DCI): parámetro que mide la fuerza de la contracción esofágica y considera la amplitud (mmHg), duración (tiempo en segundos) y propagación a lo largo del esófago (cm). Se expresa en mmHg/s/cm y su valor normal promedio es de 5000.

Velocidad de Frente Contráctil: mide la velocidad a la cual se propaga la contracción en el músculo liso del esófago y se expresa en cm/s

IRP

Presión de relajación tres segundos nadir eSleeve: Índice de relajación durante la de-glución de la UEG derivada de la media de presión más baja registrada por la manga electrónica durante tres segundos