trastornos de la motilidad...

Trastornos de la motilidad gastrointestinal

Dr. Estrada

Farmacología Clínica II. HSJD

1

TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD

GASTROINTESTINAL

Dr. Fernando Estrada Garzona

29/09/2014

Objetivos:

1. Constipación 2. Diarrea 3. Síndrome de intestino irritable (SII), patología relativamente frecuente, enlazada con ansiedad.

La clase está enfocada en el MANEJO.

CONSTIPACIÓN

Hay varios consensos de criterios diagnósticos, entre ellos los Criterios de Roma para Constipación. Son pacientes con sensación de estar estreñidos, que tienen dificultad para evacuar o un bloqueo anorectal (sensaciones todas muy subjetivas) en más del 25% de las evacuaciones durante 12 semanas, así se define constipación. Es decir, un que no ha defecado durante 1 semana NO está constipado, pues es un patrón que debe verse en el tmpo.

En el niño la definición es muy subjetiva (hay aún mayor variabilidad para definir constipación, influye la dieta, etc.) mientras que en el adulto mayor hay variables fisiológicas que pueden alterarse.

La constipación es un problema + frecuente en mujeres y normalmente un que presenta valores extremos de constipación (p.ej. 1 deposición/mes, que defecan valores mínimos) casi se puede asegurar que es mujer.

Lo importante es comprender el orden lógico de los Tx indicados.

Medidas no farmacológicas: cambios en dieta, etc.

Karen Pérez Alfonso


Dr. Estrada


2

Intervenciones, para las cuales se piensa en 2 variables: o Mejorar la calidad de las heces Los 1ros en utilizarse. o Favorecer la defecación.

Para cada uno de estos dos objetivos hay medicamentos específicos; los primeros en utilizarse siempre deben ser los que mejoren la calidad de las heces, partiendo del principio que la constipación fnal es la forma más común de constipación. Como aprox. el 50% de los casos de constipación son de tránsito nl, es muy alta la probabilidad de que mejore SÓLO con medidas que corrijan la calidad de las heces. Nunca razonar primero que se trata de un problema del peristalsis intestinal, sino más bien que las heces tienen alguna alteración (teniendo tmb en cuenta que una dieta occidental como la nuestra tiene poca fibra).

1. Medicamentos que mejoran calidad de las heces

Psyllium: fibra natural, se debe dar una dosis de 20-25 g/d (de nada sirve 1 Cda/d). Como debe darse con agua, genera mucha incomodidad pues a veces hay pacientes que tienen flatulencia y distención.

Metilcelulosa: medicamento que favorece la consistencia de las heces, dar 20-25 g/d.

*En el artículo dice hasta 20g pero en realidad es mínimo 20 g y se puede subir la dosis hasta 25 g/d.

No se logra la mejoría del problema en un paciente con constipación de tránsito normal SI NO SE DAN DOSIS TERAPÉUTICAS ADECUADAS.

Tipos de constipación

Constipación con tránsito nl = constipación fnal: es la forma más común de constipación (aprox 50% de los casos). sin alteraciones fnales (el mov el paso de las heces es nl) pero con la sensación de que defecan poco; ¿en ocasiones asociado a trastornos de ansiedad?

Constipación con tránsito lento.

Defectos defecatorios: por dfn del piso pélvico o esfínter anal, p.ej. patología anorectal, multíparas, etc.

Es una opción

después de

que se ha

dado un

medicamento

que favorezca

la calidad de

las heces. NO

DISPONIBLE

EN CR.


Dr. Estrada


3

2. Medicamentos que favorecen la defecación.

OTRA OPCIÓN NO DISPONIBLE EN CR: una vez que se ha utilizado una medicamento que mejora la calidad de las heces y el paciente no ha mejorado, se puede pasar a dar laxantes osmóticos (pero siempre enfocarse 1ro en la patología más prevalente). El principio del laxante osmótico implica la generación de un gradiente osmótico en nivel de las cls del epitelio intestinal que favorezca la defecación. El problema con estos medicamentos es que algunos contienen electrolitos; aunque en ambulatorio la mayoría de pacientes sanos, si se trata de un paciente con múltiples comorbilidades, administrar medicamentos con carga extra de electrolitos implica su absorción y complicaciones asociadas. P.ej. la dosis de leche magnesia Mg(OH)2 es 1 oz BID y se debe tener cuidado pues puede provocar hipermagnesemia y por lo tanto trastornos del ritmo cardiaco y/o paro respiratorio.

Fleet (fosfato de sodio): puede provocar hiperfosfatemia pues la carga de fósforo agregada es alta por lo que se debe tener cuidado en pacientes con IR (contraindicado). Se usa aprox. ½ oz/d. EAs: hiperfosfatemia, trastornos del ritmo cardiaco, hipotensión y por el fenómeno de arrastre pueden provocar hipokalemia severa. Se utiliza comúnmente para preparación intestinal en colonoscopía pero tener en cuenta que tiene EAs de cuidado.

Lactulosa: se utiliza en hepatópatas pero en este caso se emplea como azúcar no absorbible 1 oz QD o

BID; es una molécula que incluye el disacárido galactosa + fructosa que no puede ser digerido por las

disacaridasas, comportándose como molécula osmóticamente activa que arrastra el contenido intestinal.

EAs: gas (= que Psyllium), pueden provocar diarrea.

Sorbitol: ya casi no se utiliza. 1 oz QD o BID. Puede provocar distención abdominal.

1 oz = 29, 6 ml

Sal de Epsom o sal de Inglaterra = MgSO4

Es una sal hidratada que las personas utilizaban como laxante; pero el magnesio es un relajante de

músculo liso por lo que puede provocar paro cardiorespiratorio. Es broncodilatador por excelencia

empleado en asma.


Dr. Estrada


4

Polietilengicol: se está utilizando + que el sorbitol. Es una molécula de azúcar grande, osmóticamente

activa que arrastra mucha agua. Es una opción válida para pacientes que tienen alguna contraindicación

para el uso de Mg(OH)2 o Fleet (p.ej. con IR) pero se debe tener cuidado pues por su mecanismo de

acción puede derivar en trastornos hidroelectrolíticos o deshidratación por lo que se debe VIGILAR AL .

Antraquinonas: pueden provocar melanosis coli, desorden de la pigmentación de la pared del colon

debido a la acumulación del pigmento marrón lipofuscina en los macrófagos, detectado en colonoscopía,

que se ve comúnmente con derivados de antraquinonas.

Aceite de castor o de ricino: se utiliza en cirugía. 1 oz/d. Es una molécula hidrolizada a ácido ricinoleico

por lipasas intestinales, por lo que no fna en pacientes con trastornos de lípidos o con alteraciones de

lipasas; además afecta la permeabilidad de la mucosa intestinal. Su mecanismo es un poco diferente

porque implica liberación de NTs: es el único medicamento que provoca un aumento de secreción

mediado por NTs.

De todos los medicamentos que se mencionan para el manejo de constipación, el aceite de castor o de ricino es el

único que provoca un aumento de secreción mediado por NTs. El resto mejoran heces o tienen un mecanismo muy

físico, de arrastre osmótico.

Aceite mineral: su uso es muy frecuente, inclusive en pacientes hospitalizados y a veces se emplea antes

que el Psyllium. Aunque es una buena estrategia, se puede pasar del objetivo terapéutico (que es

mejorara la constipación) a intolerancia gástrica o incluso diarrea cuando se sobrepasa la dosis

terapéutica. ½ oz VO HS. En el adulto mayor (muchos tienen constipación) puede provocar

Único que provoca de

secreción mediado por NTs.

Pueden provocar melanosis coli.


Dr. Estrada


5

broncoaspiración y por tanto pueden hacer neumonía lipoidea (NO PONER AL PACIENTE A DORMIR CON

CABECERA A 0°).

Bisacodilo: no sirve en constipación crónica. Se utiliza a nivel hospitalario en la mañana antes de la

colonoscopía porque tiene un efecto más distal (a nivel colónico, local).

Picosulfato de sodio: efecto sólo a nivel de colon (efecto local) PERO en la fisiopatología de la

constipación el colon NO ES EL ÚNICO IMPLICADO.

Para manejo crónico se deben dar primero medicamentos que mejoren las heces, luego laxantes

osmóticos con algún mecanismo de liberación de NTs como el aceite de ricino y finalmente como última

alternativa fármacos de acción local (bisacodilo o picosulfato de sodio).

3. Enemas Medidas + agresivas y extremas.

Edema jabonoso: lavado con clorexidina y manguera.

Edema de Fleet: es el mismo medicamento pero a una dosis mayor (120 ml) para una evacuación distal.

En este caso se trata de un complicado y que requirió desimpactación.

Colchicina: uricosúrico cuyo EA + indeseable en el manejo de pacientes con gota es diarrea. No hay

evidencia de que deba ser una línea de Tx usual en pacientes con constipación.

Agonistas colinérgicos: pues hay cls enterocromafines implicadas en el tránsito nl intestinal.

NO para

manejo de

pacientes con

constipación

crónica pues

su efecto es

local.

Retirados del mercado en 2007. No ver.


Dr. Estrada


6

Resumen:

1. Mejorar calidad de las heces.

2. Si la constipación no mejora, utilizar laxantes osmóticos con el cuidado de trastornos

hidroelectrolíticos secundarios o deshidratación, dependiendo del laxante empleado (p.ej. el

polietilenglicol tiene una carga osmótica muy importante).

3. Finalmente y en momentos específicos –pacientes que no mejoran a pesar del Tx—se pueden

utilizar enemas en dosis pequeñas (bisacodilo o picosulfato de sodio) o enemas evacuantes.

4. Colchicina NO puede indicarse para manejo de constipación, sólo en pacientes con gota que de

por sí será un efecto del fármaco. Agentes proquinéticos están fuera del mercado.

DIARREA

Mecanismos de diarrea:

-Osmóticas

-Secretoras

-Combinadas

-Infecciosas: virales

(Norwalk virus, rotavirus)

Importante diferenciar si

la diarrea es aguda o

crónica. Las diarreas

crónicas son manejadas

por medicina interna,

implican Dxdx y el manejo

va enfocado a la causa. En

diarrea aguada sí hay Tx.

Una diarrea aguda

implica >3

deposiciones/d durante

al menos 14 d.

Normalmente los

pacientes no consultan

tan tarde, por lo que se

espera que haya estado

con diarrea >3 d o 1


Dr. Estrada


7

semana; esto va unido a las características de la diarrea.

La diarrea acuosa normalmente implica deshidratación mientras que en la sanguinolenta se debe buscar

la etiopatogenia mientras se rehidrata.

Condiciones que se deben tener en

cuenta en caso de diarrea aguda.

Son Dxdx.


Dr. Estrada


8

Entre las diarreas infecciosas, la mayoría de

microorganismos provocan diarrea acuosa; lo

interesante es saber cuáles dan diarrea

sanguinolenta o disenteriforme.

CMV, E. coli enterohemorrágicas, Shigella spp.,

Salmonella spp., Ballantidium spp., Entamoeba

histolytica, Schistosoma spp.

Abordaje rápido de diarrea

Aguda

Acuosa

La posibilidad de un virus es muy alta por lo

que el manejo es rehidratación.

Sanguinolenta

Análisis de heces, pues es + alta la posibilidad de que se trate de una bacteria o un parásito.

Tx varía según MO.

Crónica


Dr. Estrada


9

Manejo de diarrea aguda implica:

1. Confirma que es diarrea aguda.

2. Valorar grado de deshidratación

(¿hipotensión? la rehidratación es el

primer pilar).

3. Tipo: si el se ha mantenido al menos 72

h con el proceso, que es normalmente

cuando consultan, se está obligado a

definir si se trata de una diarrea acuosa o

disenteriforme, para establecer manejo.

4. Manifestaciones sistémicas: ¿fiebre,

artralgias?

Lo principal es rehidratar y luego se inicia manejo

sintomático. Se deben establecer además variables

epidemiológicas: comida, ABs, actividad sexual,

viajes, riesgo de infección por Samonella sp. o

Shigella sp., factores de riesgo asociados a

infecciones por helmintos o parásitos.

Tratamiento

Para el manejo de diarreas, estas se pueden dividir en 4 tipos (NOTAR QUE SE REFIERE A TRATAMIENTO Y

NO Dx).

1. E. coli O157 es la E. coli enterohemorrágica. Son diarreas adquiridas en la comunidad con características

disenteriformes: el mecanismo de estos patógenos permite que el Tx sea igual en los 3 + rehidratación.

1 2

4

3

Ciprofloxacina


Dr. Estrada


10

3. Es un paciente que después de haber consultado, persiste con diarrea. ¿Será otra cosa? Estos MO hacen pensar

en paciente con algún grado de inmunocompromiso, ya sea adquirido (infeccioso como VIH) o primario. Varía

totalmente el abordaje. con diarrea > 7 d debe tener al menos serología por VIH.

4. con VIH con conteos de LT CD4+

< 50 son CMV, Mycobacterium spp. y Microsporidia.

Son 4 grandes en los cuales el tratamiento cambia PERO SE SÍ SE REHIDRATA A TODOS.

Las tablas 2 y 3 incluyen la terapia para diarrea adquirida en la comunidad, que puede ser acuosa o

disenteriforme. Si tiene diarrea moderada-severa (según parámetros de deshidratación) se

recomienda ciprofloxacina en dosis de 500 mg BID; si se brinda Tx temprano la duración de los síntomas

puede a la mitad. La ciprofloxacina es un antibiótico que se utiliza porque hay resistencia local a TMP-

SMX (Septran®). Si el tiene una condición + severa, tmb se plantea dejar quinolona.

Si se sospecha diarrea nosocomial por C. difficile, se inicia tratamiento empírico con metronidazol 250 mg

QID o 500 mg TID (aunque no se tenga el test para la toxina aún); si el inmunoensayo u otro test sale (-),

se descontinúa en el momento en que llega resultado pues puede haber sido una causa viral, pero nunca

olvidar la posibilidad de que se trate de C. difficile.

Al paciente con deficiencia de IgA, con VIH con riesgo de diarrea por Giardia sp. se le de tratamiento con

metronidazol 250-750 mg TID durante 7-10 d.

Shigellosis o salmonelosis: fluoroquinolonas (ciproflozacina, levofloxacina) con base en el perfil de

resistencia de las bacterias a TMP-SMX (Septran®).


Dr. Estrada


11

Vibrio cholerae: doxyciclina 300 mg DU. C. difficile: metronidazol, pero en paciente con múltiples factores

de riesgo (leucocitosis, expuestos a ABs, con algún grado de inmunocompromiso) y enfermedad clínica el

Tx de elección es vancomicina + metronidazol.

Cryptosporidium es un comensal intestinal pero en VIH+ pueden provocar enfermedad intestinal, por

lo que en estos casos se trata con nitazoxanida (antiparasitario). Un error frecuente es tratar todas las

diarreas por parásitos intestinales con albendazol . La isospora y ciclospora responden a TMP-

SMX (Septran®) y NO a albendazol, son un tipo infección intestinal que no responde a

benzimidazoles, pues su mecanismo es totalmente distinto, por lo que cuando se tratarlas con estos sólo

provoca efectos adversos. Microsporidia SÍ responde a albendazol. En conclusión, entre los gérmenes

que pueden infectar a un inmunocomprometido, el microsporidia es el único que responde a

albendazol, isospora y ciclospora responden a TMP-SMX y Cryptosporidium responde a nitazoxanida.

Entamoeba histolytica: metronidazol.


Dr. Estrada


12

Agentes antidiarréicos, con el fin de que deje de defecar, pues debe ir a trabajar, rotar, estudiar,

continuar vida nl.

Loperamida: es un opioide que no cruza BHE y con efecto local a nivel intestinal en los receptores

opioides (blanco terapéutico) utilizado para Tx sintomático de diarrea a una dosis de 4-6 mg/d. Entre sus

ventajas destacan la inhibición de la Peristalsis y el “cramping” o calambres, tiene algún efecto

antisecretor por lo que puede tener efecto modulador en infecciones virales (muy secretoras). No se

puede utilizar en niños.

Pacientes con contraindicación para uso de antidiarréicos:

--Con diarrea sanguinolenta (Tx con loperamida puede provocar abd agudo).

--Inmunocomprometido (¿diarrea persistente, VIH+? riesgo de perforación).

--Con riesgo de septicemia (febril con datos de compromiso sistémico).

--AM con EPOC pues la loperamida es un opioide que puede tener efecto sistémico y deprimir respuesta a

nivel periférico.

--Niños

No tienen

evidencia


Dr. Estrada


13

SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII)

Femenina joven, con historia de 7 m de dolor abd, distención, a veces sí a veces no deposiciones, que

empezó con síntomas similares desde jovencita (después de la pubertad), disconfort, trata de ir al baño y

no puede, a veces va y se alivia, con un importante componente de ansiedad social.

Una vez descartadas otras causas de diarrea crónica, el tratamiento depende de los síntomas

predominantes (constipación o diarrea). Para constipación se puede utilizar cualquiera de los laxantes

mencionados (medicamentos que mejoran la calidad de las heces o que favorecen la defecación) mientras

que para diarrea se emplea loperamida o alosetron, antagonista selectivo del R de 5-HT3 modulador del

SN entérico (único medicamento específicamente aprobado en SII en mujeres).

Los probióticos favorecen un cambio en la flora intestinal pero realmente no favorecen la mejoría

sintomática, es practicante como cambiar la dieta.


Dr. Estrada


14

Aunque los ISRS no están aprobados para SII, es lo que probablemente funcionará mejor y hará mejorar a

pacientes con trastorno de ansiedad o depresivo de fondo (serotonina es una de los NTs que actúan a

nivel intestinal).

SII es una patología compleja, tratándose de un Dx de exclusión donde hay un trasfondo nervioso. Su

manejo usualmente es un poco irregular y la probabilidad de que la paciente sea femenina es muy alta. El

único medicamento aprobado para Tx de SII en mujeres es el alosetrón. El manejo de diarrea y

constipación es sintomático.

Contraindicado por riesgo de

arritmias. Retirado del

mercado.

trastornos de la motilidad...

Documents