TEMA DE REVISIÓN

,MANOMETRlA ESOFAGICA:UTILIDAD,CLINICA

Eduardo Vesco Monteagudo.

Durante la década pasada el interés por los estudiosde función esofágica se ha visto incrementado, probable-mente estimulado por el desarrollo de la cirugía laparoscó-pica. La mejora en la metodología de medición exacta delas presiones intraluminales empezando por los estudiosdel esfínter esofágico inferior, continuando con la motili-dad del cuerpo esofágico y terminando con el esfínter eso-fágico superior ha retomado el interés en esta parte deltubo digestivo. La intención de esta revisión es definir elrol que cumple la manometria esofágica estacionaria y lapHmetria esofágica de 24 horas en el diagnóstico y trata-miento de la patología relacionada al esófago en la actua-lidad.

Historia

Los primeros estudios manóme~ricos fueron realiza-dos por Kronecker y'Meltzef eQ1883"y pOFfv1eltzer en 1894usando un balón lleno de aire y un transductor de presiónexterno. Debido a la inexactitud de la medición y al retardode la transmisión de los datos desde el esófago a la máqui-na registradora hacía que los movimientos esofágicos noestuvieran en tiempo real en la pantalla, es decir cuando lapantalla mostraba el gráfico de una onda esofágicaréstaya había pasado varios segundos ap~~~.Éste¡nconvenien-te y el desarrollo de la técnica de qiagnóstico por Rayos X(en 1898 se realizó la primera radiografía baritada de esó-fago) hizo que las investigaciones de la motilidad esofági-ca no tuvieran utilidad clínica y fueran abangpnadas. Nofue sino hasta el año 1940 en qUe IngelfingérYAbbot re-tomaron el interés de la manometria y usaron transducto-res con balones llenos de agua lo cual. mejoró la exaqitudy aumentó la velocidad de traQsmisión:i:ge datos. Las inves-tigaciones continuaron y en 1~56 Fike f~entificó el esfínteresofágico inferior y al año siguiente Atkinson lanzó la teo-ría de la relación existente entre esfínter esofágico inferiorincompetente, reflujo gastroesofá~ic:o y hernia hiatal. En1958 se publicó el primer libro sobre motilidad esofágica yen 1967 Winans y Pope empezaron a utilizar ros catéteresde perfusión continua y de allí en adelante el desarrollo delas técnicas de investigación fue mucho más rápido y elavance tecnológico contribuyó al mismo.

En cambio, la pHmetría esofágica es una técnica másreciente. El concepto del registro del reflujo gastroesofági-co en un intervalo prolongado a través de un pequeño elec-trodo en la parte distal del esófago fue reportado primeropor Spencer en 1969, y es en base a este reporte queJohnson y DeMeester iniciaron una investigación más ex-haustiva desde 1974 y ampliaron su potencial utilidad clí-nica. Los estudios iniciales se realizaban con el pacientehospitalizado y conectado a través de un largo cable a unregistrador estacionario. El avance tecnológico redujo eltamaño del dispositivo registrador hasta hacerlo portátilpor lo que los estudios se hicieron ambulatorios.

* Médico Gastroenterologo Asistente. Departamento Aparato Digesti-vo HNERM.

Utilidad Clínica

La utilidad de la manometria esofágica en la prácticaclínica residía en tres dominios: 1) para definir exactamen-te la función motora esofágica, 2) para definir la funciónmotora anormal y 3) para delinear un plan de tratamientobasado sobre las anormalidades motoras. Estos tres con-

ceptos claves fueron la recomendación de la AGA hace 10años, desde ese entonces ha habido cambios tecnológicosy estudios observacionales que han variado estos conceptos.

La manometria es por naturaleza una evaluación alta-mente t~cnológica; es decir, dependiente del equipo y dela habilida.pgel examinador. Cuapdo se aplican los princi-pios fisiológIcos y se utiliza un equipo ad hoc, el examenmanométrico proporciona una exacta descripción de la fun-cipn motora esofágica.

En épocas recientes, ha habido considerable contro-versia sobre la exactitud, reproducibilidad e importanciade las presiones medidas en el esófago y sus esfínteres.Esto ~a llevado a una confusión sobre,Ja potencial utilidadclínica de la manometria en el diagnóstico de las anorma-lidades de la función esofágica. Sobre esto hay dos aspec-tos importantes que deben ser tomados en cuenta antesde emitir una opinión sobre la utilidad clínica.

El primer aspecto se relaciona con la frecuencia deuso de los estudios manométricos en los laboratorios de

fisiología, tanto en los de investigación como en los clíni-cos. El amplio uso de estudips tanto en humanos como enotros animales en los laboratorios de investigación ha pro-porcionado nueva información sobre la función esofágica,que se extrapolaq<la parte clínica.

El segundo aspecto está relacionado con la tecnologíadisponible en la actualidad. Con el desarrollo de los trans-ductores intralumiQales y los sistemas de infusión de bajacompliaQce, ahora es posible realizar mediciones más cuan-titativas y precisas de las presiones esofágicas anormales,con registro e interpretación asistido por modernos siste-mas computarizados. Este desarrollo claramente prometeun mayor prospecto de utilidad clínica para la manometriaesofágica. Es importante reconocer que la literatura ante-rior proporciona valores de medición de la presión esofági-ca con sistemas de infusión de alta compílanse, lo cualhace mediciones de la amplitud contráctil de la onda peris-táltica groseramente inexacta. Por lo tanto se debe reco-nocer la impqrtancia de los pacientes estudiados sólo enlaboratorios manométricos que emplean las mejores técni-cas disponibles al presente.

Castell y colaboradores demostró una gran diferenciade diagnósticos manométricos de un mismo paciente estu-diado en dos laboratorios diferentes, uno era un laborato-rios de investigación de la universidad y el otro era unlaboratorio del hospital de la ciudad. El cree que la explica-ción para ésto radica en que el staff de los médicos de unhospital a menudo tienen poco entrenamiento en la reali-

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zación e interpretación de los procedimientos manométri-coso La mayoría de las residencias no proporcionan un en-trenamiento formal en la interpretación de los estudiosmanométricos y de pHmetría. En otras palabras, el avancetecnológico va de la mano con la experiencia del examina-dor y se requiere un mínimo de estudios mensuales, reali-zados e interpretados, para mantener esta capacidad.

El mayor valor de un laboratorio de manometria eso-fágica en la práctica clínica es en el diagnóstico de la dis-función de la motilidad esofágica. Esta condición puedeser subdividida~en dos tipos: aquella en la cual el defectomotor es una condición primaria que compromete sólo elesófago y aquellos en el cual la anormalidad esofágica esun aspecto secundario de una enfermedad más generaliza-da. El médico que utiliza los procedimientos manométricoscomo ayuda diagnóstica debe reconocer esta distinción.

Disfagia

La disfagia es un síntoma fundamental de enfermedadesofágica y es percibida como una obstrucción del pasajede alimentos o líquidos de la cavidad oral al estómago. Lasanormalidades motoras esqf~gicas pueden causar disfa-gia, pero se debe t~ner ehWcuentgqueaquellas anormali-dades que tienen significado clínicO!IDPQ!Ttaote son de le-jos menos frecuentes que por ejemp!ooq$trucción mecá-nica por cáncer, estenosis~~pticasiagjlloéJe Schatzki o porinflamación de la mucosa pór infecciQ!1, <:aústico o péptico.

Hay algunos médicos que arguy~nique la manometriaesofágica es útil en la evaluación del paCiente con disfagia,particularmente después de excluirlma lesión obstructivaesofágica. Algunos laboratorios de l'notilidad r~PQrtan.qu~en alrededor del 50% de sus estudiosde,maMometria eso-fágica por disfagia, el paciente pr~¡;eñta alguna anormali-dad de la motilidad. Sin embargqjse debe reconocer queen la evaluación del paciente cqñ disfagia, la manometriano siempre es necesaria y no debe ser incluída como una

aproximación inicial. De hecho,/sólo despué~iq las enti-dades más comunes han sidoéxcluídaspO'í- en copia oestudios radiográficos se deq~ propoq~r la posibil ad deun desorden motor. .

Una vez propuesto el diagpóstico de un desorden mo-tor, el próximo paso es identiff r a travésq~. un trg:?é3cJOmanométrico una anormalidad, cual no necesariamentesignifica identificar una enferma.cJ. Una anormalidadmanométrica en un desorden motor esófágicosigqifjca q\J~hay una anormalidad funcional, es decir el trastorno motorproporciona la alteración del tránsito del bolo y produce lapercepción que lleva al síntoma. Sin embargo, se debe te-ner en cuenta que muchas anormalidades manométricas,tales como una contracción exagerada (vg. Esófago enCascanueces o Esfínter Hipertenso) son hallazgos comu-nes en ambos casos, voluntarios sanos y en sintomáticos.A pesar de que ambos son trastornos motores esofágicoscon hallazgos manométricos bien definidos, su utilidad clí-nica se pone en duda cuando se ve que existen pacientesasintomáticos dentro de una población. Es por esta razónque el uso de la manometria esofágica se enfoca principal-mente hacia aquellas patologías que si existe una correla-ción clínica manométrica y cuyo síntoma principal es ladisfagia, llámese Acalasia y Espasmo Esofágico Difuso y enlos cuales no existe duda en la relación síntoma y trastornomotor.

Reflujo Gastroesofágico

Los estudios de motilidad se usan poco en la evalua-ción rutinaria de pacientes con reflujo gastroesofágico sin-tomático. Sin embargo, existen algunas situaciones en don-de podría tener algún valor. Por ejemplo, en los pacientesen los que la terapia médica antireflujo es inefectiva.

La evaluación de la presión del esfínter cuando es muybaja (menor a 6 mm Hg) puede apoyar un diagnóstico dereflujo. La manometria también da información indepen-diente sobre la función peristáltica, particularmente identi-ficando la presencia de una motilidad esofágica inefectiva.La identificación manométrica de la localización del EEI es

esencial para la colocación óptima del electrodo de pH enla evaluación de la pHmetria esofágica ambulatoria.

El compromiso esofágico en la esclerodermia es fre-cuente (70%-80%), la manometria puede contribuir a con-firmar el diagnóstico si se encuentra en el estudio la com-binación de un esfínter con presión baja asociado a una

p~!;!~talsis inefectiva o ausente en el esófago inferior, estoshalla.zgQs vienen .a sercasi.patognomónicos de escleroder-mia cuanqQ se combinan con Un patrón manométrico nor-mal del terCió superior esofágico y del esfínter esofágicosuperior.

Todos los pacientes considerados para cirugía antire-flujQdeben ser evaluados manométricamente, aunque estees uQ. punto controversial. Existen estudios a favor y encontr~ de la manometria preoperatorio. Algunos autoresrefie[~n que no altera ni pronostica el resultado de unacirugía, otros apoyan la idea de que depende de la motili-dgd esofágica encontrada para determinar el tipo de ciru-gía a realizar, ya que en una peristalsis inefectiva una fun-doplicatura puede llevar a una disfagia postoperatoria. Locierto es que hasta el momento el punto más importante afavor de la manometria preoperatoria es el descarte de untrastorno motor esofágico primario (vg Acalasia, EspasmoEsofágico Difuso o Esófago ~n Cascanueces) que puedellevar a un resultado desastroso la fundoplicatura, aunquees cierto que la presentac;:!ón clínica más frecuente de ellases la disfagia o el dolqr retroesternal, en sus estadíos tem-PIé30Qspued~o..simÚlar una Enfermedad por Reflujo, enes~iaIJ~ Acalasia.

Mientras qu~ existe mucha controversia sobre la ma-nometria preoperatQrio, en lo que todos están de acuerdoes. enel rol de la mi$ma en la disfagia postoperatoria. Ladisfagia postfundoplicatura es común en las primeras 2 a 4semanas post cirugía. Si esta persiste requiere la evalua-ción con endoscopia y radiografía de esófago baritada paradeterminar la integridad de la fundoplicatura y de la mano-metria esofágica para definir la función peristáltica y eva-luar la presión del esfínter esofágico inferior y su porcenta-je de relajación, ya que estos datos contribuyen a determi-nar si la fundoplicatura se encuentra muy ajustada.

Dolor Torácico No Cardiaco

La aplicación más controversial de la manometria eso-fágica se encuentra en la evaluación del paciente con dolortorácico no cardiogénico. La función motora esofágica anor-mal ejemplificada por la acalasia, espasmo esofágico difu-so o la enfermedad por reflujo gastroesofágica pueden lle-var al dolor torácico primariamente a través de sensacio-nes de efectos mecánicos sobre la pared muscular o indi-

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5. Castel JA, Castell DO. Modern solid state computerized manometryof the pharyngoesophageal segment. Dysphagia 1993;8:270-275

Clouse RE,Staiano A. Topography of the esophageal peristaltic pres-sure wave. Am J. PhysioI1991;261:G677-G684

Cohen S, Harris LD: Lower esophageal sphincter pressure as an in-dex of lower esophageal sphincter strength. Gastroenterology.1970;58:157-162

Ferguson S C, Hodges K, Hersh T, Jini,chH. Esophageal manometryin patients with chest pain and normal coronary arteriogram. Am JGastroenteroI1981;75:124-127

Fibbe C, Layer P, Keller J, Strate U, Emmermann A, Zornig C. Eso-phageal motility in reflux disease before and after fundoplication: aprospective, randomized, clinical and manometric study. Gastroen-terology 2001;121:5-14

Holloway RH. Topographical clinical esophageal manometry: a bet-ter mousetrap or manometric overkill? Am J Gastroenterol2000;95:2677-2679

Ingelfinger FJ, Abbot wO: Intubation studies of human small intes-tine: Diagnostic significance of motor disturbances. Am J Dig Dis.1940;7:468-474

Kahirllas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, Kern M, Arndorfer RC, ReeceA.Esophageal peristaltic dysfunction in peptic esophagitis. Gastroen-terology 1986;91:897-904

Kghrilas PJ, Clouse RE, Hogan WJ. American GastroenterologicalAssociation tecl1nkalréViéWOl)the clinical use of esophageal mano-

terology 1994;107;1865-1884

MeltzefSJ: Recent experimental co utions to the physiology ofdeglution NYStateJ Med. 1894;59:38

Meshkinpour H, Glick ME, Sanchez P,Ta 'n J, Esophageal manome-try: a benefit and cost analysis. Dig Dis i 1982;27:772-775

Murray JA, Clouse RE, Conklin JL. Compdgents of the standard oe-sophageal manometry. Neurogastroenterd!Motil 2003;15:591-606

g¡¡tti MG, Perretta S, Fisichella PM, DAvan~9A, Galvani C, GordnoerWay LW.Laparoscopic antireflux surgery'; preoperative lower eso-lageal sphincter pressure does not affe¡:t: outcome. Surg Endosc

003;17:386-389

Rao SS,Hayek G. Summers RW.Function~1chest pain of esophagealoringin: hyperagesia or motor dysfunqtion. Am J Gastroenterol2001;96:2584-2589

Richter JE, Castel DO. Diffuse esophag~al spasm: a reappraisal. AnnIntern Med 1984;84:893-901

Richter JE,Wu WC, Johns DN, Bla ell JN, Nelson JL III, Castell JA,Castell DO. Esophageal manom in 95 healthy adult volunteers.Variability of pressures with ag nd frequency of abnormal contrac-tions. Dig Dis Sci 1987;93: 2379

Staiano A, Clouse RE. ction of incomplete lower esophagealsphincter relaxation 'h conventional point-pressure sensors. Am JGastroenterol 2 :3258-3267

i R, McCallum RW. High-amplitude peristaltic eso-ractions associated with chest pain. JAMA

5-2659

rectamente a través de su incapacidad de proteger y de-fender al esófago de la noxa de un estímulo irritante.

Las investigaciones de los últimos años se han enfoca-do hacia 3 hipótesis: 1) el dolor torácico es una manifesta-ción de reflujo, 2) el dolor es atribuible a eventos motoresanormales pero que son infrecuentes por lo que no sonfácilmente detectables en la manometria estacionaria y 3)el dolor es de origen esofágico pero no una consecuenciadirecta de un evento motor por lo que no puede ser detec-tado a la manometria.

De hecho, la enfermedad por reflujo gastroesofágicosea probablemente la causa más común de desorden mo-tor esofágico asociado a dolor torácico y varios estudioshan confirmado posteriormente la alta prevalencia de laexposición ácida anormal en estos pacientes. En términosde terapia, las aproximaciones tanto médicas como quirúr-gicas han coincidido que es más útil, independientementede la presencia de un trastorno motor, controlar directa-mente el reflujo. De hecho, la prueba terapéutica debe serevaluación inicial, la cual tiene una sensibilidad del 78% yuna especificidad del 86%.

Últimamente se hi3de$i3rroUado la técnica de la mano-metria esofágica al1)bulatoria, tes\!q ite evaluar porperiodos prolongad,ps la función mfágica con lapresunción de que r¡¡¡strastorn e presentan en

forma esporádica yqlJEJ(áh n.. hora tiene bajasensibilidad. Los resultados actuale resentan mucha va-

riabilidad y esta técnica permanec úfi como de investi-gación más que de utilidad clínica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Allen ML, Dimarino AJ Jr. Manometriq¡idiagnosis of diffuse esopha-geal spasm. Dig Dis Sci 1996;41:1346-1349

An American Gstroenterological .ment on the clinical use of esoptroenterological Association. Ga

Arndorfer RC, Steff JJ, Doddsfor intraluminal esophage1977;73:23-27

Behar J, Biancani P, Sheahanthe diagnosis of reflux

2.

3.

4.

..........118

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

16.

17.

19.

20.

21.