arritmias oficial

Tratamento cirúrgico das Arritmias

Acadêmicos: Andressa Maria de Oliveira Denise Cardoso dos Santos Fabrício Eduardo Adriano Ildo Tessaro Junior Leandro Tazima Sarah Sella Langer Vinicius Canezin Galletto

Universidade Estadual do Oeste do Paraná

Disciplina: Cardiologia e Cirurgia Cardíaca

Docente: Dr. Rui Manuel de Sousa Sequeira Antunes de Almeida

COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO

Composto por:

1)Nó Sinoatrial;

2)Feixes internodais;

3)Nó Atrioventricular;

4)Feixe de Hiss;

5)Fibras de Purkinje;

6)Ramo de condução para o V.E.

FORMAÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA CARDÍACA

3 grupos de células marcapasso:

1- Nó sinusal (NSA): frequência 60-100bpm

2- Nó Átrio-Ventricular (NAV): frequência 50bpm

3- His-Purkinje: frequência 35bpm

COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO

Nó Sinoatrial:

Tec. Nodal; Fibras mm.cardíacas especializadas Tec. Conectivo.

Função Marcapasso; Inicia e regula os impulsos.

MOORE, L. K., Anatomia orientada para a clínica, 4ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan

COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO

Feixes Internodais:

Anterior (Feixe de Bachmann)

Médio (Feixe Wenckebach)

Posterior (Feixe Thorel)

4°Feixe (A.E)

www.nebraskamed.com

COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO

Nó Atrioventricular: Localização: triângulo de Koch (delimitado pelo anel da valva tricúspide,

borda do seio coronário e borda da válvula de eustáquio).

Sinais atriais chegam ao nó A.V.

COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO

Feixe A.V. desce ao longo da margem posterior do septo interventricular membranoso para crista do septo muscular.

Divide – se em: Direito Esquerdo : anterior

posterior

www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/manual_Merck

CONDUÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA CARDÍACA

Sequência de ativação:

1- Ativação Atrial

2- Ativação Ventricular

Arritmias

PORTO, C.C. Semiologia Médica 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; 411

Tratamento percutâneo

Ablação por cateter

Introdução - Conceito

Histórico:

Scheinman e colaboradores (1982): Primeira ablação com cateter - correntes de choque direta;

Final da década de 80: Introdução da radiofreqüência como fonte de energia.

Conceito

Consiste numa técnica percutânea para destruição do tecido miocárdico responsável pela geração /

manutenção da arritmia, utilizando a radiofreqüência como forma de energia.

Produz lesão tecidual bem delimitada (4 a 6 mm de diâmetro por 2 a 3 mm de profundidade),

proporcional ao tamanho do cateter.

Características do procedimento Internação: 1 a 3 dias;

Sala de eletrofisiologia;

Monitoração (durante o procedimento): Eletrocardiograma, pressão arterial e oximetria;

Anestesia geral pode ser dispensável;

Duração: 30 a 120 segundos;

Vias de acesso (venoso / arterial);

É essencial realizar estudo eletrofisiológico.

Visão do Laboratório de Eletrofisiologia durante um estudo eletrofisiológico. Em detalhe, equipamentos utilizados (monitor multiparamétrico e polígrado digital).

http://www.hcor.com.br/arritmia/arritmia_at.html

http://www.hcor.com.br/arritmia/arritmia_at.html

Uma boa técnica exige a estabilização adequada do cateter , evitando sua movimentação além de permitir um contato

adequado com a superfície a ser corrigida.

http://bdml.stanford.edu/twiki/bin/view/Haptics/CatheterForceSensing

Indicações

Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas – Sociedade Brasileira de Cardiologia

Recomendação A Nenhuma.

Recomendação B2Nível 2 - Taquicardia sinusal inapropriada

sintomática refratária a drogas. Recomendação C

Taquicardia sinusal inapropriada assintomática

Indicações – Taquicardia sinusal inapropriada

Indicações – Taquicardia atrial

Recomendação A Nível 2 - Sintomática de difícil controle farmacológico;

Recomendação B1 Nível 2 - Sintomática incessante ou recorrente controlável com

antiarrítmicos

Recomendação B2 Nível 2 – Assintomática (incessante / recorrente) e sem evidência de

taquicardiomiopatia.

Recomendação C Nível 4 - Taquicardia atrial de causa transitória e reversível.

*** O sucesso da ablação varia de 75-95% com uma recorrência de 5 a 20%.

Recomendação A Nível 2 - Taquiarritmias atriais sintomáticas, com

desenvolvimento de taquicardiomiopatia e falha dos métodos terapêuticos.

Recomendação B2 Nível 3 - Permitir a otimização do intervalo AV em pacientes

com estimulação cardíaca artificial.

Recomendação C Controle da freqüência ventricular com drogas bem toleradas

pelo paciente.

Indicações – Ablação da junção AV

Necessidade de marca-passo definitivo;Retorno da condução AV em 5%; morte súbita em 3%.

Recomendação A Nível 2 - Pacientes sintomáticos com TRN recorrentes.

Recomendação B1 Nível 2 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado pelo

EEF em paciente com documentação eletrocardiográfica;

Recomendação B2 Nível 3 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado pelo

EEF em paciente com suspeita clínica, mas sem documentação eletrocardiográfica.

Recomendação C Nível 4 - Dupla via nodal no EEF, sem suspeita clínica de

TRN.

Indicações – Taquicardia por reentrada nodal

Vias acessórias (anômalas) entre os átrios e o ventrículos.

Podem levar à degeneração hemodinâmica, insuficiência cardíaca e morte súbita (mesmo em assintomáticos).

A ablação por radiofreqüência é a terapia de eleição com sucesso de 89 a 97%.

A recorrência da condução pela via acessória, após uma ablação ocorre em aproximadamente 5 a 12%

Recomendação A Nível 2 - Paciente com pré-excitação ventricular que já tenha apresentado um

episódio de taquiarritmia.

Indicações – Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Deve ser reservada aos casos sintomáticos, que se apresentam refratários às drogas antiarrítmicas.

Melhor resultado em pacientes sem cardiopatia estrutural;

Contra-indicado em: Presença de trombo intracardíaco; Doença sistêmica concomitante e/ou correlacionada à

arritmia (tireotoxicoso, uremia, DPOC, TEP).

Indicações – Fibrilação atrial

Indicações – Flutter atrial

Recomendação ANível 2 - Flutter atrial comum recorrente com sintomas

claramente relacionados à arritmia.

Recomendação B2Nível 4 - Flutter atrial assintomático com freqüência ventricular

controlada.

Tratamento cirúrgico

INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL

FILHO, M.M.; et al Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial, 2003.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA FIBRILAÇÃO

ATRIAL• Isolamento do átrio esquerdo;

• Ablação do Feixe de His;

• Técnica do Corredor;

• Técnica do Labirinto;

• Crioablação;

CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO

Objetivos da Cirurgia para Fibrilação Atrial

FILHO, J.D.F.; LUCCHESE, F. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL CRÔNICA REVISÂO E ATUALIZAÇÃO, Hospital São Francisco/ Santa Casa de Porto Alegre.

CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO

• Bases Eletrofisiológicas da operação de Cox:

• Circuitos de Macroreentrada;

• Condução atrial passiva na porção do átrio não envolvida no circuitos de macroreentrada;

• Condução Atrioventricular;

** Técnica cirúrgica deveria ser capaz de:

• destruir todo e qualquer circuito de macroreentrada do átrio;

• realizar incisões que permitam, no pós-operatório, que o estímulo sinusal seja propagado do nó atrioventricular a ambos os átrios;

CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO

• Múltiplas incisões atriais, criando um trajeto definido para o estímulo atrial, originado no nó sinoatrial, estimulando a contração atrial, atingindo o nó atrioventricular e despolarizando os ventrículos de forma regular.

VANTAGENS:

DESVANTAGENS:

• Diminuição do risco de eventos tromboembólicos;

• Cura da Fibrilação Atrial ( >95%);

• Reestabelecimento do Ritmo Sinusal

• Ressincronização Atrioventricular;

• Complexidade da técnica;

• Tempo prolongado de circulação extracorpórea;

• Risco de sangramento (múltiplas incisões);

CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO

COX – MAZE I

COX – MAZE II

COX – MAZE III

Disfunção do nó sino atrial

Diminuição de contratilidade do átrio esquerdo

Elevada complexidade na execução da técnica

Técnica cirúrgica de escolha no tratamento: de Flutter atrial, refratário à fármacos, e fibrilação atrial;

CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO

COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29.

CIRURGIA DE COX MAZE – TÉCNICA DO LABIRINTO

COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29.

CRIOABLAÇÃO/ PROCEDIMENTO MINI MAZE

* Procedimento minimamente invasivo, que utiliza criocirurgia ao invés de incisões para a criação das lesões atriais do procedimento de COX-MAZE.

VANTAGENS:

• Extubação precoce;

• Menos tempo de internamento em Unidade de Terapia Intensiva;

• Recuperação e retorno ao trabalho mais rápidos;

• Menor necessidade de marcapassos pós-operatórios

CRIOABLAÇÃO/ PROCEDIMENTO MINI MAZE

COX, J.L. CARDIAC SURGERY FOR ARRHYTHMIAS Journal of Cardiovascular Electrophysiology, vol. 15, no. 2, february 2004.

CRIOABLAÇÃO/ PROCEDIMENTO MINI MAZE

HEBELER, R. Cryo Maze for the Safe and Effective Surgical Treatment of Atrial Fibrillation US Cardiology 2004.

COX–MAZE IV

• Criotermia;

• Radiofrequência Bipolar;

• Incisões cirúrgicas;

• OPERAÇÃO REALIZADA COM O CORAÇÃO BATENDO!

COX–MAZE IV

Marcapassos Cardíacos

Definição

São sistemas que monitoram constantemente o ritmo cardíaco, estimulando ininterruptamente o coração,

desde que a freqüência cardíaca espontânea seja menor que a programada.

Componentes

http://www.algarvepress.net

Fontes de energia Biológicas;

Energia mecânica / química - energia elétrica; São clinicamente inviáveis.

Recarregável; A base de níquel-cádmio; Vida útil estimada entre 70 e 80 anos; Necessidade de recarga semanal.

Nuclear; Pouco utilizados; Alto custo, riscos de exposição crônica à radiação e novas

formas de energia química. Química.

Constitui a fonte de energia mais utilizada nos marcapassos atuais

Lítio-iodo. Longevidade de 10 a 12 anos

1. Marcapassos provisórios Transcutâneo; Transvenoso; Epicárdico.

2. Marcapassos definitivos Epicárdico; Endocavitário.

Tipos de marcapassoDe acordo com a forma que a unidade geradora, o cabo

condutor e os eletrodos entram em contato com o paciente, os marcapassos podem pertencer a 2 grandes grupos:

Unicameral Bicameral

http://www.revolutionhealth.com/articles/abnormal-heart-rhythm-arrhythmia-heart-pacemaker/cc-arrhythmia2?ipc=B00168

Marcapasso Endocavitário Definitivo BICAMERAL

http://sherweb.com/breakthroughs-from-prosthetic-limbs-to-robo-suits/

Características funcionais dos marcapassos

Características do procedimento de implante Monitoração eletrocardiográfica contínua; Anestesia local ou geral (conforme necessidade); Vias de acesso (levar em consideração):

Local de implante do gerador; Utilização recente de marcapasso provisório; Cateter de infusão venosa central; Cirurgias prévias; Infecções de pele.

Preferência pela veia subclávia ou dissecção de veia cefálica;

A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a superfície da pele ou sob a fáscia pré-muscular;

A permanência no hospital deve ser de pelo menos 24 horas.

http://www.rbccv.org.br/detalhe_artigo.asp?id=806

Recomendações para implante de marcapasso definitivo na Doença do Nodo Sinusal - DNS

Recomendação A DNS espontânea, irreversível ou induzida por fármacos

insubstituíveis, com sintomas associados à bradicardia.

Recomendação B1 DNS irreversível ou induzida por fármacos

insubstituíveis, com sintomas não claramente associados à bradicardia.

Recomendação C Em pacientes assintomáticos ou com sintomas

comprovadamente independentes da bradicardia.

Recomendações para implante de marcapasso definitivo na Fibrilação Atrial Paroxística

Recomendação A Nenhuma.

Recomendação B1 Recorrente e com cardiomiopatia, refratária à medicação,

relacionada a bradicardia.

Recomendação B2 Recorrente com cardiomiopatia, refratária à medicação, não

relacionada a bradicardia.

Recomendação C Responsiva a terapêutica clínica e/ ou ablação; associada a

causas reversíveis.

Indicações para implante de marcapasso definitivo em pacientes com Bloqueio Atrioventricular

1º GRAU

Recomendação A Nenhuma;

Recomendação B Nível 1 – Irreversível e sintomático, independente da

localização; Nível 2 – Pacientes sintomáticos devido à desincronização

atrio-ventricular;

Recomendação C Pacientes assintomáticos.

Indicações para implante de marcapasso definitivo em pacientes com Bloqueio Atrioventricular

2º GRAU

Recomendação A Nível 3 - Irreversível (permanente ou intermitente) ou causado

por drogas insubstituíveis, em pacientes sintomáticos, independente do tipo e localização;

Recomendação B Nível 3 - Avançado, adquirido, assintomático, permanente ou

intermitente e irreversível (tipos II e 2:1); Nível 4 – Irreversível e assintomático, associado a arritmias

ventriculares;

Recomendação C Tipo I, assintomático, com normalização da condução atrio-

ventricular com exercício e/ou atropina intravenosa.

Indicações para implante de marcapasso definitivo em pacientes com Bloqueio Atrioventricular

3º GRAU

Recomendação A Nível 3 - Permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou

local, em pacientes sintomáticos; assintomático, após cirurgia cardíaca, persistente >15 dias;

Nível 4 – Irreversível e assintomático, com FC <40bpm na vigília e sem resposta adequada ao exercício ou com assistolia >3s na vigília; ou com cardiomegalia progressiva.

Recomendação B Nível 3 – Congênito assintomático, com má resposta cronotrópica e sem

cardiomegalia; Nível 4 - Conseqüente à cirurgia cardíaca sem perspectiva de reversão

antes de 15 dias;

Recomendação C Nível 3 - Congênito, assintomático,, com resposta adequada ao exercício e

sem cardiomegalia ou arritmia; Transitório por qualquer causa reversível.

Recomendação A Nível 3 - Bloqueio de ramo alternante em pacientes

sintomáticos;

Recomendação B Nível 3 - Pacientes assintomáticos com intervalo HV

>100ms; Nível 4 - Intervalo His-ventrículo >70ms;

Recomendação C Bloqueios uni ou bifasciculares assintomáticos, de qualquer

etiologia.

Indicações para implante de marcapasso definitivo em pacientes com Bloqueio Intraventricular

Desfibrilador Automático Implantável (CDI)

Histórico Dr. Michel MIROWSKI et al. (1969) – Primeira descrição de

um aparelho implantável capaz de liberar choques internos;

1980 - Primeiro implante de um aparelho em paciente;

JACKMAN & ZIPES (1982) - Introduziram um cateter ligado a um sistema cardioversor de baixa energia;

MIROWSKI et al (1982) - Desenvolveram um aparelho adequado para o tratamento de taquicardia e fibrilação ventricular;

1985 - "Food and Drug Administration“ aprova o uso clínico do CDI;

Definição

Trata-se de um dispositivo implantável semelhante a um marcapasso, com funções adicionais de

cardioversão/desfibrilação e marcapasso antitaquicardia.

Constituem a alternativa terapêutica mais eficiente para interromper taquicardias ventriculares sustentadas e fibrilações

ventriculares, reduzindo a ocorrência de mortes súbitas.

https://clevelandclinic.org/heartcenter/pub/guide/tests/procedures/icd.htm

Características do procedimento de implante Monitoração eletrocardiográfica contínua; Anestesia local ou geral (conforme necessidade); Vias de acesso (levar em consideração):

Local de implante do gerador; Utilização recente de marcapasso provisório; Cateter de infusão venosa central; Cirurgias prévias; Infecções de pele.

Introdução dos condutores por punção da veia subclávia;

A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a superfície da pele ou sob a fáscia pré-muscular;

http://www.rbccv.org.br/detalhe_artigo.asp?id=806

Indicações para implante de CDIPrevenção secundária (profilaxia da recorrência da parada

cardíaca):

Recomendação A NÍVEL 2: Parada cardíaca por taquicardia ou fibrilação ventricular / taquicardia

ventricular sustentada, espontânea, de causa não reversível (FE ≤ 35%). Recomendação B1

Semelhante à recomendação A, porém FE > 35%; Síncope de origem indeterminada, indução de taquicardia ventricular,

hemodinamicamente instável. Recomendação B2

NÍVEL 3: Síncope de origem indeterminada em pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática, com FE ≤ 35%;

NÍVEL 4: Sintomas graves atribuídos a taquiarritmias ventriculares em pacientes esperando transplante cardíaco.

Recomendação C NÍVEL 2: Pacientes com taquiarritmias ventriculares devidas a causas transitórias e

reversíveis; NÍVEL 4: Expectativa de vida menor que um ano por outras condições clínicas; NÍVEL 4: Doença psiquiátrica passível de agravamento pelo implante/utilização do

CDI.

Indicações para implante de CDIPrevenção primária (profilaxia da parada cardíaca):

Recomendação B1 NÍVEL 2: Taquicardia ventricular com disfunção ventricular

esquerda (FE ≤ 40%).

Recomendação B2 NÍVEL 3: Cardiomiopatia hipertrófica assimétrica com síncope

prévia, história de morte súbita na família ou espessura do VE > que 30mm;

Insuficiência cardíaca com classe funcional II-III, de origem isquêmica, com FE ≤ 40%.

BIBLIOGRAFIA Martinelli Filho M, Zimerman LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr. Guidelines for

Implantable Electronic Cardiac Devices of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol 2007; 89 (6): e210-e238.

Tratado de Cardiologia SOCESP/ editores Fernando Nobre, Carlos V. Serrano Jr. Barueri, SP, Manole 2005

Dubin M.D.Interpretação Rápida do ECG.Rio de Janeiro:Cover,1982. Braunwald E.Tratado de Medicina Cardiovascular.São Paulo:Rocca,2003. FILHO, M.M.; et al Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial, 2003. FILHO, J.D.F.; LUCCHESE, F. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL

CRÔNICA REVISÂO E ATUALIZAÇÃO, Hospital São Francisco/ Santa Casa de Porto Alegre. COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29. COX, J.L. CARDIAC SURGERY FOR ARRHYTHMIAS Journal of Cardiovascular

Electrophysiology, vol. 15, no. 2, february 2004. HEBELER, R. Cryo Maze for the Safe and Effective Surgical Treatment of Atrial Fibrillation

US Cardiology 2004. PORTO, C.C. Semiologia Médica 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; 411