Actualización en Neumonía adquirida en la comunidad

Dr. Mauricio Ruiz C. Director Académico

Sección de Enfermedades Respiratorias Hospital Clínico U. de Chile

Contenidos

• Pronostico

• Diagnostico NAC

• Definición de NAC grave

• Etiología

• Tratamiento

Bordon et al Chest 2010;138(2):279–283

NAC ≥ 65

N= 158960 Controles

N= 794333

Egresados (89%) Egresados (94.5%)

Mortalidad al año 30% Mortalidad al año 23%

Kaplan et al Arch Intern Med 2003;163:317

Epidemiología

Las enfermedades respiratorias son la tercera causa de muerte en Chile.

La incidencia y letalidad de la neumonía se eleva en las edades extremas de la vida.

La letalidad de la neumonía comunitaria del adulto ha descendido en el último decenio.

La incidencia y letalidad de la NAC tiene un patrón estacional: otoño-invierno.

Factores de riesgo: edad, tabaco, comorbilidad, factores ambientales.

Prevalencia de la NAC

Consulta por tos en atención primaria:

2,5-5% de las consultas ambulatorias

10-12% se solicita radiografía de tórax

Consulta por enfermedades respiratorias

en atención primaria:

1ro Bronquitis aguda 42%

2do Infecciones vía aérea superior 16%

3ro Asma bronquial 6%

4to Sinusitis aguda 6%

5to Neumonía adquirida en la comunidad 5%

50%

Tos, fiebre, taquicardia

Y crepitaciones

Tos

Matidez

Crepitaciones

Fiebre

Probabilidad de NAC

Probabilidad de NAC según Hallazgos clínicos

Ann Intern Med 2003;138:109-18

Saldias et al. Rev Med Chile 2007; 135:143-52

Criterios diagnósticos de NAC

Elementos clínicos:

Anamnesis

Signos vitales

Examen físico

Patrón de referencia:

Infiltrados de reciente aparición

en la radiografía de tórax.

Neumonía multilobar

Absceso pulmonar

Derrame paraneumónico

Recomendaciones

1. El diagnóstico de NAC es clínico-radiográfico.

2. Se recomienda solicitar radiografía de tórax en las siguientes circunstancias clínicas:

a) Paciente que consulta por tos, expectoración, fiebre y/o dificultad respiratoria de inicio agudo, y presenta algún signo focal en el examen pulmonar.

b) Adulto mayor de 65 años con compromiso de conciencia, fiebre y/o descompensación de una enfermedad crónica de causa desconocida.

c) Pacientes con insuficiencia cardiaca, EPOC u otra enfermedad pulmonar crónica, que consultan por tos, expectoración y/o fiebre, independiente de los hallazgos en el examen pulmonar.

3. Si el clínico sospecha una NAC y no dispone de Rx tórax, debe iniciar el tratamiento antibiótico lo antes posible, porque su retraso aumenta el riesgo de complicaciones y muerte.

4. Los síntomas, signos clínicos y radiográficos de presentación de una neumonía comunitaria no permiten predecir con certeza el agente etiológico.

5. La radiografía de tórax permite confirmar el diagnóstico clínico y establecer su localización, extensión y gravedad, además permite diferenciar la neumonía de otras patologías, detectar posibles complicaciones, y puede ser útil en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo.

Impacto de la edad, tabaco y comorbilidad en la etiología de la NAC.

Comrbilidad Etiología p

< 60 años M. pneumoniae 0,002

Sano Virus o gérmenes atípicos 0,03

Tabaco Legionella spp 0,02

C. pneumoniae 0,0004

Pulmonar S. pneumoniae 0,04

BGNE + P.aeruginosa 0,009

Hepático S. pneumoniae 0,0003

Bacteremia 0,0002

SNC Aspiración <0,0001

Alcoholismo S. pneumoniae 0,005

Bacteremias S. pneumoniae 0.002

Ruiz et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-05

Impacto de la severidad de la NAC en su etiología

p

Análisis univariado

S. pneumoniae 0,006

S. pneumoniae bacterémico 0,008

BGNE + P. aeruginosa 0,08

Infecciones polimicrobianas 0,02

Bacteremia 0,008

Multivariado

S. pneumoniae 0,005

BGNE + P. aeruginosa 0,05

Ruiz et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-05

Clasificación de las NAC

• ATS: I Tto. Ambulatorio sin comorbilidad

II Tto. Ambulatorio con comorbilidad

III Hospitalización:

a: Con Comorbilidad

b: Sin comorbilidad

IV NAC grave:

a: Sin riesgo de P. aeruginosa

b: Riesgo de P. aeruginosa

• Socher: I 60 años o menos sin comorbilidad

II Mayores de 60 años o con comorbilidad sin indicación de hospitalización

III NAC que necesita de hospitalización

IV NAC grave

Diagnóstico microbiológico

Limitaciones de los estudios etiológicos

• El rendimiento diagnóstico está en torno a 50%

-Falta de especificidad del cultivo de esputo

- 40% no logra expectorar

- Administración previa de antibióticos (25%)

- Microorganismos difíciles de cultivar

- Poca eficacia de los test serológicos

- Agentes infecciosos no identificados

Cultivo de esputo

• Debe obtenerse una muestra purulenta antes del inicio del tratamiento antibiótico.

• Procesamiento inmediato.

• Evaluación citológica de la calidad:< de 10 células epiteliales y > 25 de PMN en el campo de menor aumento.

• El rendimiento diagnóstico fluctúa entre un 50 y 80%

Relación entre la calidad del esputo y el promedio de gérmenes

aislados

Grupo Nº células

epiteliales

Nº leucocitos Promedio de

gérmenes

1 > 25 < 10 4,2

2 > 25 10-25 4,2

3 > 25 > 25 4,4

4 10-25 > 25 4,2

5 < 10 > 25 2,7

PTT 2,4

Murray et al Mayo Clinic Proc 1975;50:339-44

Otros test diagnósticos

• Hemocultivos: 8-11% de rendimiento.En pacientes febriles o muy graves.

• Punción de líquido pleural: En todo derrame de más de 1 cm. en la Rx de Tórax: Citoquimico, ph, Gram y cultivo.

• Punción transpulmonar: altamente específica, pero poco sensible.

• Serología viral y para gérmenes atípicos: Para fines epidemiológicos, requiere de dos muestras separadas por un intervalo de 3 a 5 semanas.

• Detección de antígenos en fluidos corporales.

Recomendaciones en el diagnóstico de la NAC

Categoría

ATS ATS I ATS II ATS III ATS IV

Esputo N P R R

Técnicas

invasivas N N N P

Hemoculti. N N I I

Serología N N P R

Antígeno N N P R

General N R I I

GSA N P I I

N: No indicado; R: Recomendado; P: Prescindible; I: Imperativo

Decisión de hospitalizar

• Identificar los factores de riesgo de una NAC que justifica su hospitalización

• Identificar las NAC que se pueden tratar ambulatoriamente

Decisión de tratar ambulatoriamente

Estratificación de riesgo

Estratificación del Riesgo según estudio PORT

Riesgo Puntaje Mortalidad

Clase I Algoritmo 0,1%

Clase II 70 0,6%

Clase III 71 - 90 0,9%

Clase IV 91 – 130 9,3%

Clase V > 130 27%

(20 mg/dl)

Criterios AUGE de hospitalización

para NAC 65 años

NAC Severa: Definición

• Neumonía adquirida en la comunidad que se hospitaliza en la UCI

• Corresponde a un 10 a 20% de las NAC

• Mortalidad elevada: 18 – 54%

• En los sobrevivientes se prolonga la estancia hospitalaria y el costo.

• No hay criterios clínicos que permitan identificarlas con precisión

Restrepo MI, et al CHEST 2010; 137( 3):552–557

Criterios Mayores: Necesidad de intubación y ventilación mecánica Shock séptico Criterios menores: Frecuencia respiratoria ≥ 30/min PaO2/FiO2 ≤ 250 Infiltrados multilobares en la radiografía de tórax Compromiso de conciencia Nitrogeno ureico ≥ 20 mg/dl Leucopenia < 4000/mm3 Trombocitopenia < 100000/mm3 Hipotermia < 36 ºC Hipotensión

Definición de NAC grave

IDSA/ATS Guidelines CID 2007;44:S27-72

1 criterio

≥ 3 criterios

CHARACTERISTICS OF DIFFERENT CLINICAL PREDICTION RULES FOR SEVERE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA. Santiago, March 2005 to January 2008

Score

system

Sensitivity Specificity ROC

(95%CI)

PPV NPV

CURB-65

≥ 3

49% 82% 0.65 (0.58-

0.71)

61% 73%

PSI Risk

class V

38% 97% 0.68 (0,62-

0.73)

88% 72%

Modified

IDSA/ATS

score

67% 96% 0.81 (0.75-

0.87)

91% 83%

CURB65: British Thoracic Society criteria. PSI: Pneumonia severity index. IDSA/ATS: Infectious Disease

Society of America/American Thoracic Society

Ruiz et al. Severe Community-Acquired Pneumonia: Validation of the IDSA/American

Thoracic Diagnostic Criteria. Submitted

Decisión de hospitalizar

Neumonía

Comorbilidad

descompensada CURB-65 ≥ 2 SOCHER ≥ 2

Evaluación de la gravedad IDSA/ATS:

- ≥ 3 criterios menores

- un criterio mayor

Nair et al Med Clin N Am 95 (2011) 1143-1161

Rello J et al CHEST 2009; 136:832–840

Etiología de la NAC

Moreno y Col. Rev Chil Enf Respir 2005;21:81-8

FERNANDEZ R, Mauricio , ZAGOLIN B, Mónica, RUIZ C, Mauricio et al. Neumonía adquirida en la comunidad que se hospitaliza: estudio etiológico. Rev. méd. Chile, mayo 2003, vol.131, no.5, p.498-504. ISSN 0034-9887.

RESULTADOS: agentes detectados

(-) 124 (35%)

356 pacientes NAC (+) 232 (65%) Bacterias clásicas 98 (42%) S. pneumoniae 75 (32%) H. influenzae 3 (1%) Bacterias atípicas 73 (31%) M. pneumoniae 32 (11%) Chlamydia sp 28 (8%) Legionella sp. 13 (4%) Virus 180 (77%) VRS 48 (20%) Influenza 27 (11%) Metapneumovirus 41 (18%) Picorna 41 (18%) Adenovirus 3 (1.3%) Mixtas 208 (89%)

FINE Total Bactérias

Clásicas

Bactérias

Atípicas

Virus Mixtas Sin agente P

value

CAT. Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %

1 80 24 19 21 20 29 28 24 17 23 25 20 NS

2 68 20 14 15.5 12 17 26 22 13 17 27 22 NS

3 64 19 16 18 13 19 17 15 14 19 30 24 NS

4 85 25 27 30 13 19 30 26 20 26 32 26 NS

5 39 12 14 15.5 11 16 15 13 11 15 10 8 NS

Total 336 100 90 100 69 100 116 100 75 100 124 100

TABLA 4. RELACION ENTRE GRAVEDAD CLINICA MEDIDA POR PUNTAJE

FINE Y AGENTE MICROBIANO DETECTADO, EN 336 PACIENTES CON NAC.

Etiología de la NAC grave vs no grave

Germen NAC Grave

(n=47)

NAC

(n=126)

p

St.

Pneumoniae 32% 33% 0.72

Atípicos 34% 33% 0.71

Virus 45% 50% 0.23

Coinfección 26% 28% 0.55

Rendimiento diagnóstico comparativo de Serología y PCR en adultos con NAC asociada a M. pneumoniae y C. pneumoniae.

Santiago, 2005-2006.

Semin Respir Crit Care Med 2012;33:213–219

Tratamiento de la NAC

Arnold et al. Am J Respir Crit Care Med 2007

Menéndez et al Thorax 2004;59:960-965

Martinez JM et al Clin Infectious Dis 2003;36:389-96

Walkey et al CHEST 2012; 141(5):1153–1159

Mandell et al

CID 2007;44(Suppl 2):

S27-S72

Houck et al Arch Intern Med 2004;164:637-644

Baddour et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:440-44

Terapia coadyudante en la Neumonía Grave Adquirida en la comunidad

Confalonieri et al Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248

Confalonieri et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248

Confalonieri et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248

Corticoides en SDRA por H1N1

Kim et al Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 1207–1214, 2011

Más sobreinfección

Corticoides en SDRA H1N1

Brun-Buisson et al Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 1200–1206, 2011

Snijders et al Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 975–982, 2010

Corticoides en NAC

Snijders et al Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 975–982, 2010

VMNI en neumonía

Variable VMNI

(N:28)

Tratamiento

Standard

(N:28)

p

Intubación

6/28 (21%)

14/28 (50%)

0.03

Días de UCI

1.8 0.7

6 2

0.04

Mortalidad

7/28 (25%)

6/28 (21%)

NS

Confaloneri et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160

Sólo redujo la mortalidad en el subgrupo de pacientes EPOC (11% vs 62,5%)

Conclusiones Manejo NAC Grave

• Diagnóstico precoz de NAC grave • Volemización precoz • Restricción de volumen en la UCI • VMNI en Pacientes con NAC grave y EPOC • Uso de Macrolidos • Evitar los AINE • No usar corticoides en NAC grave viral, sin utilidad

demostrada en otras NAC severa salvo P. Jiroveci • No hay evidencias que justifiquen el uso de PCa o TFP1