12. tumorile ovarului

Download 12. tumorile ovarului

Post on 09-Jul-2015

781 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<ul><li><p>5/10/2018 12. tumorile ovarului</p><p> 1/14</p><p>Tumor i/e ovaru lu i</p><p>Tumorile ovaruluiTumorile ovarului sunt procese prolfera-</p><p>tive b e nig n e, m a lig n e sau tumori de granita,denumite i tumori border-line. Tncategoriaturnorilor cvariene nu intra anomaliipseudotumorale, dintre care; disfunctii alestromei ovariene, reprezentate de hiperte--coza, edemul ovarian, luteomul gravidic,sindromul ovarelor polichistice, tulburariled e d ez vo lta re a le foliculului reprezentate dechistul folicular sau luteai, sindroamele dehiperstimulare cu inductori ai ovulatiei iendometrioza ovariana.</p><p>CLASIFICARE. ANATOMIEPATOlOGICA..Tumorile ovariene se impart in douB</p><p>grupe; tumori primitive ~i tumari secundarereprezentate de metasfazele ovariene aleunor procese maligne, localizate primar laa H : n i v e I .Tumorile ovariene primitive sunt</p><p>c1asificatein functie de originea structurilorhistologice ovariene (Tabel nr.9) din carec : Ie t M t</p><p>TumoriepiteHale, care deriva din epiteliulcelomic de acoperire al ovaruiui:.~.umori seroase;- tumari mucinoase;~tumori endometroide;- tumori cu celule clare;~tumorile Brenner;Toate aeeste tumori pot lmbraca forme</p><p>benigne, maligne sau cu malignitate degrani1a.Tumori germinate, care deriva dinoelulele germinale:~disgerminoame;- tumori germinale maligne non-</p><p>seminomatoase:~tumora sinusului endodermic;- carcinoame embrionare;- teratoame imature;</p><p>~teratoamele mature;~carcinoidul sau gua ovaruluiTumo r; a le cor rJoane lo r sexua le :- tumori ale granuloasei;- tumori fibro-tecale:~tumori cu celule Sertoli i Leydig;</p><p>Turnort genninaleovariene</p><p>OisgerminoameTumori Tuman ale granuloasei Gonadoblastoomegerminale maligne non- Turnort fibro-tecale Tumori Hemangioamesemlnomatoase: - tumora sinusului c u c el ul e SertoU :i Leydig: ~ le iomiaamee nd od er rn ic - c ar cin oa m e e m br io na re ~ a re no bla slo m ul t um o ra c U Sa r c a a m et er at oa m e m a b Jr e' T e ra to a m el e celu!e Serto!i -Iumora OJ c el ul e L im f oa m e lemature Carcinoidul sau gUlla Ley dg</p><p>! eVar U1Ui</p><p>T u m O J i seroase TumOlimucinoase Tumeriendometroide Tu m o r iOJ celule clareTumariBrenner</p><p>Turnori epiteliale T um o ri a le c ord oa ne lo rsexuale Alte tlpurl de turnori</p><p>Tabel nr.9 - Cla.sif icarea tumorilor ovarului</p><p>Lazar truniee ~Glnecoloalt' 113</p></li><li><p>5/10/2018 12. tumorile ovarului</p><p> 2/14</p><p>Tumor il&amp; ovaruluiAite tipuri de iumori ovariene conside-</p><p>rate tumori neclasificabife:~gonadoblastoame, tumori mixte asoeiind celule de provenienta germinala ~iceiule din eordoanele sexuate:~hemangioame;- le lomloame:-sarcoameTUMORILE EPITEUALE.Sunt tumori care se pot prezenta sub</p><p>forma beniqna, maligna sau de granite ! ? iderive] din mezoteliul care acopera ovaruLDin categoria acestor tumori fae parte:</p><p>Tumorile seroase care sunt eele maifrecvente tumori ovariene.- Tumorile benigne seroase se pot</p><p>prezenta sub forma chistica, chistadenoa-me seroase ~i sub forma salida, adenofi-broame. Chistadenoamele pot fi chistade-noame simple in care peretele chistic estelipsit de vegetatie, aUit in exterior, cat ~iinterior si chistadenoame papilifere,tuvegetatii endochistice alcatuite din axeconjunctive tapetate de epiteliul cilindricciliat; contlnutul tumorii este serocitrin.- Tumorile de granita seroase s e p r ez in tamacroscopic sub forma de tumori chistice</p><p>cu vegeta!ii exo- i endo-tumorale acoperitede epiteliul malign care, tnsa, nu rupemembrana bazala i nu invadeaza stroma.-Carcinoamele seroase, sunt tumori</p><p>maligne vegetante cu zone necrotice ~ihemoragice pe sectiuni.</p><p>Tumorile mucinoase sunt particulareprin epiteliul secretor mucinos endotumoralalcatuit din celule mucinoase de aspectulcelulelor endocervlca le sau intestinale. Dincategoria acestor turnori fac parte:- Chistadenomul mucipar, este 0 furnora</p><p>chistica benigna, de obieei voluminoasa ~jmultiloculara care contine 0 substantamucinoasa, iar intrachistic se identifica mici</p><p>p ap ee acop erits de ceun e m ucip are. I- Tumorile mucipare de granita sunt Iumor; multiloculare, cu zone soltde,</p><p>papilare hemoragice sau necrotice. Epiteliulmalign mucipar nu lnvadeaza stroma.-Adenocareinoamele mucipare suntasemanaroare, macroscopic, cu tumarile degranita, dar epiteliul mucoid maligninvadeaza stroma.Tumorile endometroide:- Formele benigne sunt foarte rare.- Tumorile de granita sunt de asemenea</p><p>rare;- Cancerele endometroide, care sunt mai</p><p>frecvente, se asearnana cu adenocarci-nomul endometrial cu care coexista ihtr-unprocent de 15-30% din cazuri. Carcinoamele endometroide ovariene pot imbracatoate formele histologice ale cancerelorendometriale.</p><p>Tumorile cu celule clare sunt eel maitrecvent maligne ~i fcarte rar benigne sautumori de granita. Tumorile cu celule claresunt alcatuite din celule man, cu citoplasmaclara ~inudei cu caractere maligne.</p><p>Tumorils Brenner sunt tumor; solide,constituite din celule de tip pavimentos,dlspusetn plaje celulare, delimitate destroma conjunctiva. in general tumoribenigne i frecvente in menopauza, Itumorile Brenner, pot avea -i aspectemaligne sau de granita.</p><p>TUMORILE GERMINALE.Tumorile germinale sunt tumori carel</p><p>deriva din celule germinale ale ovarului. mailfrecvente la fetita!?i adolescenta, Celuleigenninale au un potent ia l evolutiv multiplu,!astfel incat tumorile derivate se caracteri-Izeaza printr-o mare diversitate histologica.1Din categoria tumorilor germinale fac parte:!</p><p>114 LaZar lrimiea - Ginecologie</p></li><li><p>5/10/2018 12. tumorile ovarului</p><p> 3/14</p><p>i Disgerminoame/e sunt tumori salide,maligne alclltuite din celule poliedrice saurotunde, cu infiltrat limfocitar in stroma. Sunttumori cu tropism limfatic, astfel tncat.invazia limfatica este mai frecventa decatcea peritoneala.Tumorile germinate maligne non-seminomatoase:- Tumorile sinusului endodermic, sunt</p><p>turnori specifice varstei tinere, de maremalignitate, derivate din mezoblastulextraembrionar, de aspect solid fii friabil cusupratata neteda o i stralucitoare. insectiune prezinta zone necrotice.Mic~oscopic, tumora reproduce structurasinusului endodermic al mezoblastuluiextraembrionar, constituita din celule clarecu incluzii hialine. Aceste tumori secreta oc-fetoproteine.- Coriocarcinoamele sau carcinoamele</p><p>embrionare, sunt tumori rare, freevent asociate de alte structuri tumorale, realizandtumori mixte embrionare. Tumorile suntatcatuite din butoni embrionari in stadiulpresomitic ~i secreta hormon, corionicgonadotrop (HCG).-Teratoamele imature, sunt tumori carecontin structuri histologice imature, derivate</p><p>din cele trei foite embrionare primordiale.Macroscopic, se prezlnta ca 0 tumorasalida, cu cavitati chistice fii zone necrotice.Malignitatea este corelata cu gradul deimaturitate a tesuturiJor componente.Teratoamele mature sunt singurele</p><p>tumori germinaJe benigne ~ise prezinta subdoua forme; teratomul solid fii teratomulchisticsau chistul dermoid. Chistul dermoideste cea mal frecventa turnora dintretumorile germinale, reprezentand unprocent de 95%. Teratoamele mature con~ntesuturi adulte, derivate din cele trei tOite 1embrionare: din ectoderm (piele, dintt,nervi), din mezoderm (muchi, cartilagii) ~i</p><p>Idin endodenn (tiroida, intestin). Macrosco-pic, teratoamele ohistice au un pereta gras,nodular ! ; ? i continut sebaceu in care segasesc structurlle mature, derivate dintunicile embrionare mentionate.</p><p>TUMORILE CORDOANELOR SEXUALE.Stroma ovariana, reprezentata de</p><p>structurile derivate din cordoanele sexuate,genereaza tumori granuloase, tumori tecale~i tumori cu celule SertoH sau Leydig.Tumorile granuloase; sunt tumori demalignitate variabila, care este greu deinterpretat, deoarece nu exista a corelatleintre atipiile celulare o i gradul demalignitate. in ansamblu sunt consideratetumon cu malignitate redusa, Aceste tumorisunt de dimensiuni mici, solide sau chistice9i se evidentiaza prin activitatea secretorieestrogenica. Microscopic, sunt alcatuite dinmicro- sau macrofoliculi chistizati cu afipiicelulare.</p><p>Tumorile fibro-teea/e sunt strudurimixte alcatuite din tesot fibromatos i tesuttecal. Tecoamele sunt tumori solide, deconsistenta mai putin terma. Microscopic,sunt constituite din celule ovalare, cu incluziil ipidice, care secreta hormoni estrogeni ~irar androgeni.Tumorile cu celule Sertol; $; Leydigsunt tumori cu potential malign variabl1, deobicei solide !ii de dimensiuni mid.- Arenoblastomul, este 0 tu rn o ra fe rm a ta</p><p>din cordoane i tubuli sertolinieni separatede stroma leydigiana. Malignitatea estelegata de gradul de diferentiere. Une1etumori care con~n structuri musculare saucartilaginoase sunt de mare malignitate.- Tumorile cu celule Sertoli sauadenomul Pick:secreta paradoxal estrogeniin doua din trei cazuri, Sunt tot tumori micifii solide iar gradul de malignitate este legat</p><p>Lazar Irimiea - G/nec%gle 115</p></li><li><p>5/10/2018 12. tumorile ovarului</p><p> 4/14</p><p>T umorife O ' o ' &lt; m J l u id e . g ra d ul d e d ife re n tie re .- Tumorile cu celule Leydig denva dincelulele n ilu lu i Q v a ru lu i, sunt intotdeaunabenigne si secreta testosteron, inducandsindroame de rnasoulinizare.Tumori ovariene neclasificate.- Gonadoblastoamele sunt tumori rare,</p><p>care asoeiaza eelule germinale ~i eeluleprovenite din eordoanele sexuale (celulegranuloase Sertoli - Leydig). Este 0 tumonsde dimensiuni miei, adesea cu zone deealcifiere ~i se intalne;te la subiectii cuhermafroditism adevarat (46xy) ~i lasubiectii cu mozaieisme (45x146xy)_- Hemangioamele, leiomioamele,</p><p>sarcoamele i l imfoamele sunt exceptionale.TUMORllE BENIGNE ALE OVARUlUI.Riscul dezvoltarii unei tumori ovariene,</p><p>de-a lungul vietii, este de 5-7% pentrupopulana feminina. Tumorile benigne aleovarului sunt tumori chistice - eele maifrecvente, tumori solide i tumori mixte. Nufac parte din categoria tumorilor benigneale ovarului chisturile functionale, chistulendometriozic i manifestarile fiziologicecieliee ale ovarului -foliculii preovulatori cudiametrul de p:'ma la 5 em. Totusi, acestcapitol va euprinde in deseriere o i chisturilefunctionale i endometriozice, datoritaimportantei in diagnosticul diferential cutumorile chistice organice, pe de 0 parte, idatorita partieularitatilor eonduitei terapeu-tice, pe de alta parte.</p><p>CARACTERISTICILE GENERALE ALETUMORILOR BENIGNE OVARIENE.</p></li><li><p>5/10/2018 12. tumorile ovarului</p><p> 5/14</p><p>maltormativa;- turnorile maligne de ovar care auurmatoarele caraetere:- sunt tumori fixe;- de obieei bilaterale;- eu ascita si metastaze epiploiee instadiile avansate; diterent ierea clinicalntre procesele maligne si benigneeste doar sugestiva,singura posibilitate de !~f,*.stabilire a naturii proce-sului tumoral ramanandexamenul histopatolo-gie, efeetuat eu ocazialaparoscopiei sau lapa-</p><p>rotorniei. ExamenelecompJementare, care concurs ladiagnostic, eel mai frecvent utilizatesunt:- Eeografia, stablleste diagnostieul demasa turnorala pelvina, non-uterine eu</p><p>continut lichidian sau mixt. Prezentaveg~tatiilor endo-tumorale, aspectul mixt,bilateralitatea ~i ascita, stabilite ecografic,sunt elemente care sugereaza malignitatea.- Markerii tumorali, dintre care cel mai</p><p>utilizat, CA-125 are 0 concentratie sericamai mare de 35 mUl/ml T n tumorile maligne,In tumorile ehistice benigne, nivelul CA-125este scazut.- Punctia ecoghidata trans-vaqinala sau</p><p>trans-parieto-vaqinala, facifiteaza studiulcitologie al lichidului tumoral, dozareasteroizilor ovarieni ~i a markerilor tumorali.Prezenta estrogenilor tumorali suqereazaun chist functional, citoJogia negativa 0turnora malign~, iar prezenta CA-125 indicacaracterul organic, dar nu obligatoriu malignal tumorii ,- Celioscopia, este 0 metoda de diag</p><p>nostie ~itratament al tumorilor chistice deovar. Se efectueaza in cazurile de tumorichistice non-suspecte demalignitate, clinic</p><p>Fig.89 - Chlstadenom mudnos de ovar stangtorsionat, poli poza endornefriala ~iendocavitars(copyright Clinica OG1)</p><p>~i ecografic, i In tumorile chisticepersistente. Metoda permite exarninareadirecta a tumorii, inclusiv pereteleendotumorai prin chistoscopie. Totodatafaeiliteaza prelevarea biopsica si de lichidamniotic in scopul studiului citologic. Dupaprecizarea beniqnitatii, tumora chisticapeate fi extirpata laparoscopic.</p></li><li><p>5/10/2018 12. tumorile ovarului</p><p> 6/14</p><p>Fig.90 - Chist ovarian com pi icat cu hemoragieintratumorala (copyright OG1)</p><p>Compliceiill turnorilor chistice benigneale ovarului sunt urqente chirurgicale ;;ineceslta interventie imeoiata. Cele maifrecvente complicatii constatate in practicade specialitate sunt- Torsiunea (Fig. 89), caracteristica tu</p><p>rnorilor mobile, se manifesta prin dureribrutale, pelvi-abdominale insotite de iritatieperitoneala i uneori stari de eolaps. '- Hemoragia, se 'poate produce intra-tu-moral prin ruptura unor vase de pe fatainterns a peretelui chistic, rareori in moeizolat si eel mai frecvent Tncazul procesuluide torsiune (Fig.90). Hernoraqia intratumoral a se manifesta ecografic princresterea ecogenitatii continutului tumoralexpresie a sang~lui 'i cheagurilor.'Hemoragia etraturnorala intrapentonealatrnbraca tabloul hemoragiei peritonea Ie cuanemie acuta, colaps sau soc hemoraqie,irnpunandu-se diagnosticul dlferentlalcusarcina extrauterine rupta sau rupturileposttraumatice ale unor viscereparenchi-matoase abdominale. .- Ruptura chistului, S9 rnanitesta printr-un</p><p>tablou acut peritoneal, interventiachirurqlcala impunandu-se. - Supuratiatumorii chistice este rara i se produceprin inocutare hematoqena sau princotiguitate de la focare septice devecinatate. Tabloul clinic sirnuleaza abcesuttube-ovarian cu semne generale de infecpeprofunda.</p><p>Forme particulare ale tumoritorchistice benigne de ovar.Chisturile iunciionete, sunt transforrnari</p><p>chistice tranzitorii ale structurilor ovariene ,caracteristice ciclului normal, realizandchisturile foliculare i chisturile tuteale.Chisturile functionale ale ovarului apar celmai frecvent la debutul sarcinii, in sarcinamolars, cu ocazia uti!izarii inductorilor deovulatie, sindroame inflamatorii cronice isecundar utlfizarti contraceptivelor oralecombinate. Un procent de 70% din acestetumori funcnonate dispar spontan in catevasaptarnani si doar 20-30% sunt persistente.Chisturile functionale trebuie diferentiate detumorile chistice organice. Ecoqrafic,prezinta un perete foarte subtire ~isuplu,iar connrunul este lichidian, trans-sonic sauhipoecogen, heterogen, daca continutulchistic este hemoragie. Lichidul folicu;ar areo concentratie mare de estradiol i un nivelscazut al markerului tumoral CA-125 iacitologia identifica celule foliculare 'sauluteale._Conduita este de expectativa 3luni,dupa care se va efectua un nou bilant clinic;;i ecografic. Daca tumora nu dispare dupa J3 luni se indica punctia ecoghidata in scodiagnostic i terapeutic sau laparoscopia.</p><p>Tumorile chistice benigne organice.Tumorile chistice organice ale ovaruluiinclud urmatoarele entitati anatorno-clinice:.- Chistul seros, este cea mai frecventatumora benigna a ovarului, regasindu-sellntr-un proces de 20% cu incidenta cea mai, .'</p><p>118 - Lazar inm;ea - Ginec%gie</p></li><li><p>5/10/2018 12. tumorile ovarului</p><p> 7/14</p><p>rlg.91 - Chist dermoid - imagine ecografica,(copyright Clinica OG1)mare intre 30-40 ani. Macroscopic, este 0tumors chistica uniloculara cu suprafataexterna supla i alb-sidefie, peretele...</p></li></ul>