Tumorile - Noţiuni Generale

Download Tumorile - Noţiuni Generale

Post on 12-Oct-2015

7 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

chirurgie

TRANSCRIPT

<ul><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 1/60</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 2/60</p><p>TUMORILE - NOIUNI GENERALEDE ONCOLOGIE</p><p>1. DEFINIII ITERMINOLOGIE. apar ca urmare a uneiproliferricelulare excesive ifrtendin</p><p>la oprire</p><p>produc tulburrilocale igenerale variate "tumor" tumor (=umfltur) - se refer la simptomul</p><p>principal al bolii n faze avansate;</p><p> "neoplazie"derivdin limba greac,nsemnndformare deesut</p><p>nou.</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 3/60</p><p>tumor =umfltur</p><p>"neoplazie =formare deesutnou</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 4/60</p><p>tumor =umfltur</p><p>"neoplazie =formare deesutnou</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 5/60</p><p>Oncologielb. greaca (onkos = umflatura, masa)</p><p>Fig. 9-1. Tumor malign a coapsei stngi cu deformarea evident a regiunii (tumor=umfltur): aspect preoperator, imagine intraoperatorie ipiesa de rezecie (colecia Clinicii Chirurgie II).</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 6/60</p><p>2. CLASIFICAREA TUMORILOR</p><p>2.1. Clasificarea anatomo-clinic</p><p>2.1.1. Tumori le benigne sunt asemntoaremacro- imicroscopic esutuluide origine sunt mobile i bine delimitate de esuturile din jur, existnd o</p><p>capsul</p><p> ndeprtareacompleta tumorii este relativ uoar tendinade recidivlocaleste redus. au o creterelent unele tumori benigne au un risc considerabil de a se transforma</p><p>n tumori maligne nu au tendina de a se rspndi la distan sub form de</p><p>metastaze.</p><p> este posibil un tratament radical cu obinerea vindecriibolnavului.</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 7/60</p><p>Fig. 9-2. Cretere expansiv ntr-un caz de tumor retroperitoneal benign (chist peritoneal de incluziune) tumora este bine delimitat ideplaseaz vasele mari fr a le invada direct (colecia Clinicii Chirurgie II).</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 8/60</p><p>2.1. Clasificarea anatomo-clinic</p><p>2.1.2. Tumori le maligne</p><p> sunt net diferite macro- i microscopicde esutul de origine</p><p> examinarea microscopic pune neviden de regul celule canceroase cuarhitectonic dezorganizat, cu atipiievidente i cu tendin de a invadastructurile nconjurtoare</p><p> au o cretere de tip infiltrativ, ceea ceface ca ele s invadeze esuturile din jur,devenind fixe.</p><p> indeprtarea complet a tumorii este maidificil</p><p>Fig. 9-3. Cretere infiltrativ ntr-uncancer mamar avansat: tumora</p><p>infiltreaz pielea, exist nodulimetastatici n jur iar snul este retractat</p><p>i fixat la perete(colecia CliniciiChirurgie II).</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 9/60</p><p>2.1.2. Tumori le maligne</p><p> au o cretere rapid, de tipexponenial</p><p> caracteristica principal formereade metastaze care reproduc tumora</p><p>primar.</p><p> tratamentul tumorilor maligne este</p><p>mai dificil: excizia chirurgical nlimite de securitate</p><p>oncologic+radioterapie,chimioterapie, hormonoterapie,</p><p>imunoterapie etc prognosticul este adesea</p><p>nefavorabil, recidiva i metastazelela distan putnd aprea i n</p><p>cazuri tratate corect</p><p>Fig. 9-4. Cretere infiltrativ ntr-un caz de cancergastric avansat: linit plastic, invaziaretroperitoneului i colonului transvers,carcinomatoz peritoneal (colecia Clinicii ChirurgieII).</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 10/60</p><p>Principalele diferene dintre tumorile benigne i celemaligne (dup Simu)</p><p>Tumori benigne creterelent</p><p> microscopic se aseamn cuesutuldin care au pornit</p><p> cretereexpansiv:bine delimitate fa de</p><p>esuturiledin jur</p><p>deplaseazdar nu infiltreazstructurile adiacente</p><p> recidivrar</p><p> nu au tendina de a producemetastaze, evolutie locala</p><p> prognostic bun</p><p>Tumori maligne cretererapid</p><p> microscopic prezint aspecteatipice, total diferite de esutul</p><p>normal cretereinfiltrativ:</p><p>prost delimitate</p><p> invadeazstructurile din jur</p><p> recidivfrecvent tendinde a produce metastaze</p><p> prognostic n general rezervat</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 11/60</p><p>Fig. 9-5. Diferene ntre evoluia tumorilor benigne i maligne:</p><p>Stnga: tumor pulmonar benign (hamartom): bine delimitat, cu o capsul proprie, respectnd structurile nvecinate n ciuda dimensiunilor</p><p>relativ mari;</p><p>Dreapta: tumor pulmonar malign (carcinom epidermoid): tumor imprecis delimitat, cu invazia structurilor din jur i revrsat pleural</p><p>(metastaze) (colecia Clinicii Chirurgie II).</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 12/60</p><p>Fig. 9-6. Diferene ntre evoluia tumorilor benigne i maligne:</p><p>Stnga: tumor retroperitoneal benign (chist de incluziune): bine delimitat, cu o capsul proprie care deplaseaz vasele mari fr a le invadadirect;</p><p>Dreapta: tumor retroperitoneal malign (sarcom): tumor imprecis delimitat, cu invazia ficatului, rinichiului i venei cave inferioare (colecia</p><p>Clinicii Chirurgie II).</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 13/60</p><p>Diferenierea dintre tumorile benigne i celemaligne</p><p>ntotdeauna pe baza unui examen histopatologic +/-</p><p>examinri imunohistochimice, microscopie</p><p>electronic etc.</p><p>Instituirea unui tratament major (rezecii largi,</p><p>radioterapie, chimioterapie) nu trebuie fcut nabsena unei confirmri histopatologice exacte.</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 14/60</p><p>2.2. Clasificarea histogenetic</p><p> ine seama de esutul de origine al proliferrii tumorale</p><p> Terminologie - reguli:</p><p>tumorile benigne sufixul "om"structuri glandulare adenom.</p><p>tumorile maligne</p><p>origine epitelial carcinom</p><p>origine mezenchimatoas sarcom.</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 15/60</p><p>2.3. Gradul de difereniere</p><p> se stabilete pe baza examenului histopatologic</p><p> se bazeaz pe gradul de difereniere i pe numrul demitoze</p><p> de regul, se exprim n 4 grade, de la tumori binedifereniate la tumori nedifereniate</p><p> se coreleaz cu agresivitatea tumorii cu ct aceasta estemai puin difereniat, cu att prognosticul este mainefavorabil.</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 16/60</p><p>3. ETIOPATOGENEZ</p><p> Exist un numr imens de ageni(carcinogeni chimici, radiaii i virusuri)</p><p>care pot induce apariia neoplaziilor</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 17/60</p><p> Fumatulpeste 600 substante carcinogenein fumul de tigara</p><p> Corelatii epidemiologice clare</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 18/60</p><p>Fig. 9-7.</p><p>Reprezentare</p><p>schematic apatogenezei bolii</p><p>neoplazice</p><p>-heterogenicitate</p><p>Expresia produilor afereni genelor alterate i pierderea mecanismelor decontrol</p><p>-expansiune clonal</p><p>-mutaii adiionale</p><p>(progresie)</p><p>TUMOR MALIGN</p><p>Factori</p><p>genetici</p><p>Factori dobndii:</p><p>-chimici</p><p>-radiaii</p><p>-virui</p><p>Modificri n genomul celulelorsomatice</p><p>Activarea oncogenelor</p><p>promotoarea</p><p>Inactivarea oncogenelor</p><p>supresoare</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 19/60</p><p>3.1. Etapele carcinogenezei.</p><p> Iniierearezult din expunerea la factori carcinogenici. Celula</p><p>iniiat devine alterat la nivelul materialului genetic, cu apariiaposibilitii de dezvoltare a unei tumori.Procesul de iniiere esteunul rapid i ireversibil ns n absena unui factor promotor nu</p><p>este suficient pentru apariia tumorii.</p><p> Promoiaeste un proces n care are loc o alterare cronic aexpresiei genetice a celulei iniiale i cuprinde totalitatea condiiilori factorilor care favorizeaz sau foreaz proliferarea celuleiiniiale.Agenii promotori induc apariia tumorii doar la nivelulcelulele iniiate, neavnd nici un efect pe celulele normale.</p><p> Progresiaeste un proces caracterizat prin alterarea materialuluigenetic, cu modificri ce variaz de la alterri ale numrului iaranjamentului genelor, pn la alterarea cariotipului.Prindezvoltare progresiv, se produce trecerea de la stadiul de celul</p><p>neoplazic la stadiul de tumor malign.</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 20/60</p><p>3.2. Oncogene.</p><p> factorii carcinogeni duc n cele din urm la alterri ale</p><p>materialului genetic sunt descrise</p><p>proto-oncogene, a cror activare le transform noncogene ce duc la apariia cancerului</p><p>gene supresoare, a cror inactivare face caproliferarea s scape de sub control</p><p> la un numr relativ mic de tumori se poate vorbi despre otransmitere ereditar propriu-zis ns antecedentele</p><p>heredo-colaterale oncologice reprezint un factor de riscsemnificativ pentru apariia cancerului.</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 21/60</p><p>3.3. Sisteme de aprare a gazdei.</p><p> cancerul ca o boal imun</p><p> aprarea antitumoral este asigurat de arsenalul imunnespecific:</p><p> limfocite T citotoxice (NK)</p><p> interferonii</p><p> mecanisme nespecifice</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 22/60</p><p>4. CI DE DISEMINARE A TUMORILOR MALIGNE</p><p> metastazele sunt implanturi tumorale ce reproduc leziunea</p><p>primar, fr a avea o continuitate direct cu aceasta</p><p> in esen, prezena metastazelor difereniaz tumorile maligne decele benigne</p><p> ca regul general, cu ct o tumor este mai agresiv i maiavansat local, cu att probabilitatea de diseminare la distan estemai mare.</p><p> Principalele ci de diseminare</p><p>nsmnarea direct,</p><p>diseminarea limfatic</p><p>diseminarea hematogen</p><p>diseminarea iatrogen.</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 23/60</p><p>4.1. nsmnarea direct cnd tumora primar depete limitele organului de origine</p><p>iar celulele tumorale se desprind i se ataeaz de suprafaaaltor organe sau pe seroase</p><p> aceste metastaze au tendina de a se extinde mai degrab nsuprafa dect s se infiltreze n profunzime</p><p> au un prognostic nefavorabil</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 24/60</p><p>Carcinomatoza peritoneala</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 25/60</p><p>4.2. Diseminarea limfatic este caracteristic pentrucarcinoame i are tendina de a urma drenajul limfatic natural alregiunii respective</p><p>Exist ns i posibilitatea de apariie a unor metastaze direct n staiila distan aa-numitele "skip-metastases".</p><p>De reinut c sistemul limfatic acioneaz i ca un baraj loco-regional, ce mpiedic diseminarea tumoral la distan pentru o</p><p>perioad de timp.</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 26/60</p><p>Meta gaglionara supraclavicularacancer bronho-pulmonar</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 27/60</p><p>4.3. Diseminarea hematogen</p><p>Diseminarea se face mai frecvent pe cale venoas i urmeazdrenajul anatomic al regiunii respective</p><p>Pe piesele de rezecie, evidenierea penetrrii tumorale nstructurile vasculare este un semn prognostic nefavorabil. 4.4.</p><p>Diseminarea iatrogen- are la baz o activitate medical, cuintenie diagnostic i terapeutic</p><p>O parte din aceste ci de diseminare pot fi prevenite prinrespectarea unor reguli relativ simple, menionate la tratamentulchirurgical al tumorilor.</p><p>CELUL</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 28/60</p><p>Fig. 9-8. Reprezentarea schematic a procesului de metastazarehematogen(dupKotran, Kumar iRobbins).</p><p>Tumor</p><p>primar</p><p>Expansiune clonal,cretere,diversificare</p><p>CELULTRANSFORMAT</p><p>Subclone</p><p>metastaticeAdeziune la i</p><p>invazia membranei</p><p>bazalePasaj prin matricea</p><p>extracelular</p><p>Intravazar</p><p>e</p><p>Interaciune cu</p><p>celulele limfaticeale gazdei</p><p>Embol tumoral</p><p>Adeziune la</p><p>membrana bazal</p><p>Extravazare</p><p>DEPOZIT</p><p>METASTATIC</p><p>Tumorsecundar -metastaz</p><p>Membran</p><p>bazalMatrice</p><p>extracelular</p><p>Membra</p><p>n bazal</p><p>Limfocit</p><p>gazd</p><p>Venul</p><p>Trombo</p><p>citeMembran</p><p>bazal</p><p>Fig. 9-9. Metastaze hepatice multiple</p><p>ntr-un cancer de colon drept (coleciaClinicii Chirurgie II).</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 29/60</p><p>5. MANIFESTRI CLINICE</p><p>5.1. Ca reguli generale: cu ct semnele clinice sunt mai evidente, cu att tumora este</p><p>ntr-un stadiu mai avansat;</p><p> n faa unui pacient cu simptome persistente, diagnosticul de</p><p>cancer trebuie ntotdeauna suspicionat i confirmat sau infirmatfolosind toate examinrile paraclinice disponibile (explorriimagistice, endoscopice, dozarea de markeri tumorali, biopsii</p><p>etc.)</p><p> La ora actual, se consider c principalul mijloc de ameliorarea rezultatelor este depistarea precoce a cancerelor, n stadii ct</p><p>mai incipiente.</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 30/60</p><p> Societatea American a Cancerului a formulat cele "aptesemne periculoase"a cror prezen trebuie s atrag atenia,asupra posibilitii existenei unei tumori maligne:</p><p>1. modificri ale tranzitului digestiv sau ale evacurii vezicii</p><p>urinare;</p><p>2. leziune (ulceraie etc.) care nu se vindec;</p><p>3. sngerri / scurgeri de secreii neobinuite;</p><p>4. formaiune nodular la nivelul snului sau cu orice</p><p>localizare;</p><p>5. disfagie;</p><p>6. modificri evidente la nivelul nevilor;</p><p>7. tuse suprtoare sau rgueal persistent.</p><p>5. MANIFESTRI CLINICE</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 31/60</p><p>5. MANIFESTRI CLINICE5.2. Simptomele principale ale tumorilor malignesunt</p><p>determinate de:</p><p>a) Creterea expansiv a tumorii,ce duce la:</p><p>-obstrucie</p><p>-distrugerea parenchimului nconjurtor</p><p>-tumor palpabil.</p><p>b) Creterea infiltrativinvazia plexurilor nervoase cu dureripersistente, parestezii, paralizii semn prognostic nefavorabil.</p><p>c) Necroza tumoraldetermin:-sngerare</p><p>-suprainfecie tumoral cu apariia unor abcese secundaren unele cazuri, metastazele la distan domin tabloul clinic n timp</p><p>ce tumora primar este asimptomatic/oligosimptomatic.</p><p>Terenul biologic al acestor bolnavi predispune la complicaii</p><p>postoperatorii (infecii, fistule etc).</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 32/60</p><p>Fig. 9-10. Tumor tiroidian dispnee i disfagie prin compresie pe trahee i esofag: aspect CT i piesa operatorie de tiroidectomietotal (colecia Clinicii Chirurgie II).</p><p>Tu tiroidianadispnee si disfagie</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 33/60</p><p>Tu cap de pancreasicter + disfagieFig. 9-11. Tumor de cap de pancreas cauzndicter mecanic prin compresie pe coledoc idisfagie prin compresie pe esofag (coleciaClinicii Chirurgie II).</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 34/60</p><p>5. MANIFESTRI CLINICE5.3. Sindroamele para-neoplazicecuprind manifestri care nu sunt</p><p>consecina direct a prezenei masei tumorale i care dispar dup</p><p>ndeprtarea tumorii.Ex: Sindrom Cushing</p><p>Hiponatremie</p><p>Hipercalcemie</p><p>Hipertiroidism</p><p>Hipoglicemie</p><p>Policitemie</p><p>Tromboza venoas migratorie(semnul lui Trousseau)Endocardita trombotic non-bacterian</p><p>Sindrom nefrotic</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 35/60</p><p>6. SCREENING-UL PENTRU TUMORI</p><p>MALIGNE.</p><p> interes crescut pentru depistarea ct mai precoce a tumorilor</p><p>maligne</p><p> screening se refer la examinarea unui numr mare de pacieniasimptomatici,n vederea depistrii unor cancere incipiente</p><p> un test ideal de screening ar trebui s ndeplineasc urmtoarele</p><p>condiii:-s deceleze un numr apreciabil de pacieni cu cancer ntr-o populaie</p><p>aparent sntoas;</p><p>-efectuarea testului s ofere beneficii de supravieuire prin depistarea ntr-ofaz n care terapiile s ofere rezultate bune;</p><p>-rata rezultatelor fals-pozitive i fals-negative s fie redus;</p><p>-s nu expun pacientul la riscuri suplimentare semnificative;</p><p>-s fie ieftin.</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 36/60</p><p>6. SCREENING-UL PENTRU TUMORI</p><p>MALIGNE.ex:</p><p>-pentru cancerul mamar:autopalparea periodic a snilor, examenclinic efectuat de un medic i efectuarea periodic a uneimamografii dup 40 de ani;</p><p>-pentru cancerul de col uterin:examen citologic Babe-Papanicolau;</p><p>-pentru cancer colo-rectal:decelarea sngerrilor oculte n scaun,colonoscopie la cei cu risc crescut;</p><p>-pentru cancerul hepatic:ecografie periodic la cei cu hepatitviral B;</p><p>-pentru cancerul pulmonar:CT toracic la cei cu risc crescut ( de</p><p>exemplu marii fumtori).</p></li><li><p>5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale</p><p> 37/60</p><p>7. STADIALIZAREA NEOPLASMELOR</p><p> stadiu evolutiv</p><p> ncadrarea corect se face doar postoperator Sistemul TNM(recomandat de UICCUniunea Internaional</p><p>Contra Cancerului), care se bazeaz pe analiza a 3 parametri:-T (tumor) caracterele tumorii primare (dimensiuni, invazia structurilor</p><p>nvecinate);</p><p>-N (noduli limfatici)interesarea nodulilor limfatici;</p><p>-M (metastaze)absena (M0) sau prezena (M1) metastazelor la distan.</p><p>Fiecare din cei trei parametri este submprit n funcie de extensiatumorii (T1-4, N1-3, M0-1), cu anumite particulariti n funcie deoriginea tumorii.</p><p>Stadializarea clinic mpar...</p></li></ul>