1

Semiología motora (11/04/07) El examen de sensibilidad es un examen subjetivo ya que tiene limitaciones; en cambio el examen motor nos entrega datos objetivos. La movilidad tiene dos formas de expresarse: como la energía física y cinética y la energía potencial. Motilidad cinética o clónica: tiene que ver con los desplazamientos de segmentos. Motilidad estática: lo que no se esta moviendo, esto se refiere a que hay un tono o tensión de los músculos que permite mantener la posición intersegmentaria y principalmente la posición que se opone a la gravedad: la bipedestación. Dentro de la motilidad cinética tenemos 3 tipos de movimientos: aquellos que hacemos voluntariamente y aquellos que realizamos para adecuarnos al ambiente de los cuales no somos concientes, ya sean como respuestas reflejas o como movimientos automáticos. Cada uno de estos movimientos tiene un sostén estructural y anatómico en el sistema nervioso (SN). Toda actividad motora o sensitiva es percibida por el SN entrando por las neuronas que están en el ganglio espinal; toda la actividad de movimientos que emerge de nuestro SN está mediada por la 2º neurona motora q se ubica en los segmentos medulares (en el asta anterior) y en los segmentos troncales (en alguno de los núcleos motores o mixtos) Las cosas q pueden incitar a q actúe esta 2º neurona motora son: 1 puede actuar sobre esta neurona una neurona intercalares q responda a estímulos que es percibido sobre el segmento respectivo, determinando por lo tanto un movimientos reflejo 2 puede ser que las neuronas motrices de la corteza cerebral motora a través de la vía corticoespinal actúe sobre la 2º neurona para que se ejecuten movimientos voluntarios 3 puede ser q neuronas subcorticales que se encuentran agrupadas en núcleos suprasegmentarios (ej núcleo rojo, cuerpo estriado) envíen señales a las neuronas para que sostengan la movilidad estática. Esta conexión entre elementos subcorticales corresponden a la vías extrapiramidales, de tal manera que las vías reflejas son las de segmentos, así como las vías que tienen que ver con tono muscular que también perteneces a las vías extrapiramidales, y las del movimiento voluntario tiene q ver con la vía corticoespinal o piramidal. En la imagen se muestra lo que es piramidal y extrapiramidal, entendiendo por piramidal A. esta vía viene de la corteza cerebral y actúa sobre la segunda

neurona, determinando actos voluntarios. La vía extrapiramidal (B) la conforman las vías rubroespinal, reticuloespinal, vestíbuloespinal y tectoespinal, que van actuar sobre las neuronas de la médula espinal donde se encuentran las segundas neuronas.

Vía piramidal Se denomina así ya que se origina de las células piramidales de beer, en la corteza motora primaria. Corresponde al origen del movimiento voluntario o conciente. En general fluye a partir de las influencias sensitivas que procesa nuestro cerebro. Las aferencias que llegan al tálamo y a las áreas sensitivas corticales influyen en como se genera desde la corteza piramidal la respuesta voluntaria. Tambien las áreas promotoras frontales suprepiramidal, van a influir en como actúe el sistema piramidal, de hecho el la región frontal radica la impulsividad motora y también zonas donde se genera el juicio, de cómo valoramos las cosas. La característica de la vía corticoespinal es que tiende a inhibir los efectos de los sistema reflejos segmentarios así como a los sistema automáticos; estos están como en una computadora funcionando siempre en segundo plano, cuando estamos concientes y vigiles e el 1º plano esta la vía piramidal. La otra vía actúa pero esta bastante inhibida por el sistema piramidal. Cuando se daña el sistema piramidal se pone en evidencia como expresión clínica los otros sistemas. El tono es algo continuo, siempre esta ahí ese sostén permitiendo que se fije un segmento con otro. En cambio, la excitación motora voluntaria quiebra este sostén y permite actos sucesivos voluntarios. Cuando se daña esta vía piramidal se produce una parálisis en el sector correspondiente al movimiento voluntario; y por otro lado lo que corresponde a la movilidad refleja y automática se libera.

2

Vía extrapiramidal Esta determina la movilidad o el movimiento automático en masa, vale decir los movimientos y postura del tronco y los movimientos proximales automáticos de las extremidades, movimientos en flexión y movimientos en extensión de un conjunto de músculos. Y los movimientos adversitos q son los movimientos hacia un lado de los ojos, cabeza, cuello y la rotación del cuerpo. Todo esto no funcionaria si no existiera coordinación entre los músculos agonistas y antagonistas. Si esto no ocurre adecuadamente no se produciría un movimiento voluntario, reflejo o automático adecuado a una determinada situación. Esta regulación la hace un sistema anexo que permite adecuar el movimiento buscado q es el sistema propioceptivo q depende de los cordones posteriores y el sistema cerebeloso. El sistema cerebeloso conecta a las vías ascendentes y descendentes a través de los pedúnculos cerebelosos superior, medio e inferiores. Entonces en el nivel medular y troncal la conexión entre la aferente sensitiva y la 2º neurona segmetaria a través de una neurona intercalada determina la motilidad refleja. En el nivel troncal existen diversos núcleos como el núcleo rojo, la sustancia nigra, la formación reticular que van a determinar q van a determinar la postura o motilidad estática, la posición erecta, los automatismos q regulan el tono para mantener el equilibrio. A nivel cerebral, la corteza y el cuerpo estriado van a generar los movimientos voluntarios y los automáticos asociados al movimiento voluntario. El equilibrio y taxia va a depender del nivel cerebeloso y de los cordones posteriores. (¿) “Recordelis” de la vía piramidal: Las células motoras se originan en la zona pre-rolándica, los axones atraviesan el centro oval subcortical, luego atraviesan la cápsula interna, viajan hasta los pedúnculos cerebrales del mesencéfalo, la protuberancia, se condesa en el bulbo donde gran parte de la vía se decusa, posteriormente sigue a la médula. La parte más gruesa de la vía va por el cordón mediano y la otra parte va pegada a la fisura anterior de la médula. La corteza cerebral tiene la vía invertida, en la parte más superior de la convexidad la pierna y la cabeza y la mano en la parte inferior de la convexidad. De tal manera q lo q se origina arriba, el haz superior, comprende la información de pie, pierna, la información q va al brazo y la información inferior de la cara. El haz inferior va a corresponder fundamentalmente al polo cefálico (parte superior de la cara, lengua, etc.) q corresponde al denominado HAZ GENICULADO , se denomina así porque cuando atraviesa la capsula interna la parte superior y el resto va por el brazo de la capsula. En el fondo hay una distribución somatotópica a través de la vía donde va cada unote los elementos

correspondientes a los distintos segmentos del hemicuerpo. Lo anterior fue para recordar la corteza motora y también el homúnculo invertido. El cordón anterior de la médula tiene una pequeña parte de la vía piramidal que es directo, y solo cuando alcanza su segmento correspondiente se cruza. En cambio el haz piramidal cruzado va por el cordón lateral medular se cruza a nivel bulbar, por lo tanto llega cruzado al nivel sedentario. Finalmente toda la vía motora es cruzada y va a terminar actuando en los músculos del lado opuesto al hemisferio donde se originó. En el pie de la tercera circunvolución frontal ascendente (o giro pre-central) radica el inicio de la motilidad voluntaria para la lengua y labio, en el opérculo rolándico para la cara, en la frontal ascendente mano y brazo, en el lóbulo paracentral mesial (o medial) esta pierna y pie, y en el pie de la segunda circunvolución frontal ascendente la desviación de cabeza y mirada. Daño piramidal Cuando la lesión esta a distinta altura de la vía piramidal sus efectos y expresión corporal van a ser diferentes. Si hay lesión cortical se va afectar una parte del homúnculo. En cambio, cuando hay una lesión mas profunda subcortical o a nivel de la capsula interna donde todas las fibras están concentradas, bastara una

pequeña lesión para afectar toda la actividad motora. Por lo tanto, cuando la lesión es cortical, el déficit es generalmente limitado y disarmónico. Debería haber una lesión muy grande para que la lesión sea armónica. Basta una pequeña lesión en la capsula interna para q el año sea intenso: en este caso se dice que el déficit es extenso, armónico o denso. Se habla en ambos casos de déficit absoluto o hemiplejía y al daño motor parcial hablamos de hemiparesia. El hecho de encontrar una hemiplejia o hemiparesia armónica habla de lesión profunda y en el caso de ser disarmónica en q la hemiplejia o hemiparesia predomine mas en cara o

3

mano, estaremos ante una lesión muy cercana a la corteza cerebral o de la superficie o convexidad del cerebro. Cuando la vía piramidal se daña se libera el resto de las modalidades de movimiento: el reflejo y el automático. La liberación refleja se manifiesta como hiperrreflexia osteotendnosa del lado afectado. Este es uno de los elementos clásicos del SD. PIRAMIDAL. Lo otro es q aparecen movimiento anormales q corresponden a la expresión de la movilidad automática extrapiramidal q pasa a reemplazar la motilidad voluntara piramidal. Existe una liberación de la movilidad estática, apareciendo aumentos del tono o contracturas. Por lo tanto se dice q en el sd. Piramidal tenemos: -déficit motor total o parcial - hiperrreflexia osteotendinosa -mov anormales del segmento deficitario -aumento del tono en el lado deficitario. La persona en un año cerebral no pierde totalmente el movimiento. Si es q tuviésemos una lesión de 2º motoneurona, (la 2º motoneurona responde a la vía piramidal a la actividad refleja y a la actividad automática), perdemos la movilidad voluntaria, la presencia de actividad automática. Toda la modalidad de movimientos q dependen de esa motoneurona se pierde en los músculos q están asociados a ella; esto al tiro da la idea de lo que podría ser un dg diferencial entre un sd. Motor de primera motoneurona o piramidal, o un sd. Motor de segunda motoneurona. Innervación medular: Existen 31 nervios raquídeos segmentarios, los cuales se dividen en una raíz anterior y una posterior, la raíz anterior es la que lleva información eferente motora hacia los músculos, cada una de estas raíces esta compuesta por más de 1 nervio motor. En el músculo en general hay control motor que deriva de 3 segmentos, con el predominio de uno, por ej: bíceps: C4-C5-C6. Si se produce una lesión de raíz que afecta a fibras de varios nervios solo se va a presentar una paresia. Si el daño ocurre a nivel medular va a provocar una plejía. Entonces podemos tener a nivel periférico lesiones motoras de origen medular, radicular, plexual y troncular.

Tipos de lesiones generales: Lesión motriz general (1ª motoneurona):

- Se suprimirá la motricidad voluntaria expresada como paresia o plejía. - Exaltación de motilidad refleja, automática y estática en el segmento

paralizado. - Suele no presentarse atrofia en el lugar de la parálisis por permanencia de

movilidad involuntaria. Lesión motriz periférica (2ª motoneurona):

- Se suprime la motilidad cinética, presentándose plejía y arreflexia. - Se suprime la motilidad estática presentándose atonía. - Se presenta atrofia muscular, debido a que no hay ninguna influencia

motora sobre la zona afectada. - Aparecen síntomas de denervación, siendo el mas notorio la

fasciculación, que es un estremecimiento involuntario de los músculos, que corresponde al movimiento “por su cuenta” de las unidades motoras.

La unidad motora se define como el conjunto de fibras inervadas por una motoneurona. Un músculo que tiene más unidades motoras presentará movimientos más precisos. Existen dos sistemas motores: Sistema motor alfa: inerva gran parte de la masa de músculo estriado y que permite la contracción voluntaria por medio de la señal que proviene de la 1ª motoneurona a través de la vía corticoespinal. Sistema motor gamma: forma parte de la vía extrapiramidal, inerva los husos neuromusculares que se encuentran al interior de los músculos, es decir inerva las fibras fusiformes rodeadas por las terminaciones sensitivas anuloespirales (axones motores finos), lo que determina la respuesta del huso neuromuscular en cuanto a su estiramiento. Este sistema por lo tanto controla la tensión o tono de la musculatura. En el reflejo monosinánptico al producirse un estímulo, se produce el estiramiento de la terminación anuloespiral mandando un impulso a través de la raíz posterior que llegará a sinaptar con una motoneurona del asta anterior del segmento medular correspondiente, lo que determina la respuesta eferente provocando la contracción del músculo que fue estimulado, el sistema gamma lo que hace es determinar si se responde con un gran estiramiento o con poco, debido a su control sobre las fibras extrafusales, lo que hace al receptor mas sensible o menos sensible al estiramiento.

4

Por otro lado tenemos el sistema de golgi que inhibe o se opone al sistema anuloespiral. Entonces este sistema motor gamma está controlado por centros supraespinales, extrapiramidales (núcleos vestibulares, núcleo rojo, sustancia negra, etc.) y actúa sobre niveles motores inferiores para la motilidad refleja, estática y automática asociada. Sistema somatomotor: piramidal y extrapiramidal. Sistema visceromotor: simpático y parasimpático. Examen de la motilidad: - Motilidad activa: corresponde a lo voluntario, por lo que evalúa vía

piramidal, por ej pedir al paciente que abra la boca, levante los brazos, cierre mueva una pierna

- Motilidad pasiva: que se realiza moviendo segmentos con respecto a una articulación, por ej: flexo-extensión de rodilla o codo, por lo que evalúa la vía extrapiramidal

- Fuerza muscular - Tono: que sale de la motilidad pasiva. - Trofismo muscular: comparando a simple vista las masas musculares o

midiendo los diámetros de brazo, muslo, muñeca, chequeando así como esta la 2ª motoneurona.

- Excitabilidad refleja superficial y profunda: se evalúan reflejos osteotendinieos, propioceptivos o profundos que se originan por el estiramiento de los tendones al golpearlos, chequeando así como están los segmentos medulares.

- Comprobación de movimientos anormales: Sincinesia: movimiento involuntario por esfuerzo para realizar un movimiento voluntario. Por ej: en un paciente paralizado o parético por una lesión piramidal al pedirle que haga un movimiento normal en el cual el paciente debe esforzarse para hacerlo aparece un automatismo (movimiento motor automático o involuntario).

- Coordinación de movimiento o ataxia: para evaluar una buena acción de cerebelosa sobre el movimiento, una buena acción de control cordonal posterior, es decir se evalúa la interacción adecuada entre agonista y antagonista, la simetría, la sinergia, la metría del movimiento, la diadocosinecia.

Examen de la motilidad voluntaria y fuerza.

• Cabeza y cuello: - pares craneanos. - flexión, extensión, rotación, inclinación lateral - para medir la fuerza se pone resistencia a cada uno de los movimientos.

• Miembro superior: - Dedos: juntar, separar, flectar, extender y oponer. - Muñeca: flexo-extensión y flexión lateral - Codo: flexión, supinación y pronación. - Hombro: flexión, aducción, abducción y rotación.

• Tronco - Flexo-extensión, inclinación y rotación.

(Falta el resto del cuerpo pero no tengo las diapo y el profe no lo dijo) Movimiento de cuello y tronco: es muy importante debido a la relación del sistema nervioso con los niveles móviles, ya que al examinar los niveles cervicales, toráxicos y lumbares, estamos examinando la mecánica de la columna. Es importante debido a que gran parte de la afecciones tiene base en la columna y luego se afecta el sistema nervioso. En el examen se deben comparar los hemicuerpos y siempre debemos descartar perturbación del aparato locomotor como causa de una impotencia funcional, por ej: un esguince, fractura. También hay que tener OJO ya que en algunos casos puede haber déficit motor por músculos isquémicos por un vaso arterial obstruido que se manifiesta al esfuerzo por lo general en miembro inferior y aquí se debe hacer un diagnostico diferencial que en este caso seria por causa vascular. Déficit motor: Parálisis o paresia: se define como la pérdida o disminución de la contracción muscular voluntaria por lesión orgánica o funcional de la vía corticoespinal.

5

Tipos de parálisis o paresias: Central o supranuclear: cuando la lesión afecta a la 1ª motoneurona. Periférica o nuclear: cuando la lesión afecta a la 2ª motoneurona, del asta anterior o núcleos troncales. Miopática: cuando el problema está en el músculo y no en el sistema nervioso. Por ej: miastenia gravis. Topografía del déficit: Hemi (plejía o paresia): parálisis o paresia de la mitad del cuerpo. Puede ser armónica o disarmónica respecto del hemicuerpo dependiendo de si es cortical, subcortical o de una estructura interna. Mono (plejía o paresia): parálisis o paresia de una extremidad. Para (plejía o paresia): parálisis o paresia de extremidades inferiores. Diaplejía o disparesia facial: parálisis o paresia de la cara. Diaplejía o disparesia braquial: parálisis o paresia de miembros superiores. Tetra (plejía o paresia): parálisis o paresia de las 4 extremidades. Investigación de paresias: Las técnicas que veremos a continuación se utilizan para detectar paresias ocultas de tipo bilateral (1ª motoneurona).

1) Maniobra de Mingazzini: para explorar las paresias de origen piramidal de los miembros. Levantando los brazos o las piernas con los ojos cerrados, el miembro parésico desciende paulatinamente.

2) Maniobra de Barré: paciente en decúbito prono, miembros inferiores flexionados sobre las rodillas y pies separados; si existe deficiencia en la vía piramidal, el miembro del lado enfermo va cayendo lentamente.

Investigación de fuerzas: Se realizan para cuantificar el déficit por lesión de 2ª motoneurona y se hace en relación a la resistencia al movimiento. Va de la normalidad a la plejía máxima puede ser de 0-4 ó 1-5:

0 = sin contracción voluntaria. 1 = contracción pero sin desplazamiento del segmento. 2 = contracción con desplazamiento sólo con gravedad compensada. 3 = desplazamiento contra gravedad y resistencia (puesta por el examinador) 4 = desplazamiento normal. Resumiendo: Parálisis o paresia corticoespinal, piramidal o supranuclear: donde se afecta a la 1ª neurona dinamogénica tendremos: hemi, tetra, para o mono plejías o paresias. Parálisis o paresia espinomuscular, nuclear o infranuclear: donde se afecta la 2ª neurona ejecutora tendremos: para o mono plejías o paresias o parálisis y paresias asiladas de grupos musculares. Yap eso es todo.... bexitos, con cariño Michelle y Pame.