word linfoma no hodgkin

5/8/2018 WORD linfoma no Hodgkin - slidepdf.com

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"Bajo la sombra de un obelisco erigido en su honor en Jaffa, Israel, yace enterrado uno de los

hombres más reconocidos en la historia de la medicina: el Dr. Thomas Hodgkin [...] La historia de

la enfermedad de Hodgkin es una de las más interesantes en la Medicina. Un gran ejemplo de lautilidad de la investigación clínica, en la que se desarrollaron nuevas ideas que no se limitaron

exclusivamente a esta enfermedad. Los avances históricos en el diagnóstico y tratamiento de esta

enfermedad se tradujeron a una reducción impresionante en la mortalidad de esta enfermedad, y la

convirtieron en una de las enfermedades más curables de la hemato-oncología". (1)De forma

sencilla y precisa, este trabajo trata de tocar aspectos clínicos básicos de los actualmente

demominados linfomas no Hodgkin.

La sangre está compuesta por plasma y células suspendidas que incluyen eritrocitos, plaquetas y

leucocitos, a su vez estos clasificados en neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monocitos y linfocitos.

Las vértebras de la columna, las caderas, los omóplatos, las costillas, el esternón y el cráneo

contienen médula ósea que produce las células sanguíneas de una persona adulta. La sangre pasa a

través de la médula ósea, recoge estas células ya funcionales y se incorporan a la circulación. Los

glóbulos rojos y las plaquetas realizan sus respectivas funciones de transportar el oxígeno y tapar

los vasos sanguíneos lesionados en el cuerpo. Los glóbulos blancos, cada cual con un objetivo

específico, complementan el sistema inmunitario.

Existen tres tipos de linfocitos. Los linfocitos B (células B) se originan en la médula ósea y los

linfocitos T (células T), en el timo; entre sus funciones está ayudar a los linfocitos B a producir

anticuerpos, los cuales se acoplan al microbio patógeno y posibilitan que otros glóbulos blancos

reconozcan el anticuerpo y lo fagociten junto al microbio. El tercer tipo de linfocito, las células

citolíticas naturales, ataca como función natural a las células infectadas por virus, sin necesitar

anticuerpos ni otra mediación. El sistema linfático contiene la mayoría de los linfocitos en los

ganglios linfáticos y otros lugares como la piel, el bazo, las amígdalas y las adenoides (ganglios

linfáticos especiales), la membrana intestinal y en las personas jóvenes, el timo. Circulan por

canales y se vierten al torrente sanguíneo.

Los linfomas son tipos de cáncer que comienzan con la transformación maligna de un linfocito

mediante una lesión en su ADN, de un origen adquirido más que hereditario, que da lugar a un

crecimiento descontrolado y exagerado otorgando una ventaja de supervivencia al linfocito maligno

y a las células que se forman a partir de su multiplicación. Éstas se acumulan creando tumores.



Generalmente comienzan en los ganglios o en el tejido linfático que se encuentra en órganos tales

como el estómago o los intestinos. Pueden afectar a la médula ósea y la sangre, diseminándose por

el cuerpo. Según su origen celular, evolución, tratamiento y pronóstico, los linfomas se clasifican en

Hodgkin y todos los demás, denominados No Hodgkin (a los que desde ahora nos referiremos como

LNH). A los linfomas también se los llama "tumores sólidos hematológicos para diferenciarlos delas leucemias. Las leucemias linfocíticas, también tipos de cáncer de la sangre, comienzan cuando

hay cambios en las células de la médula ósea y luego esas células ingresan a la sangre,

trasladándose también hacia los ganglios linfáticos.

La clasificación de tumores en tejidos hematopoyético y linfático de la Organización Mundial de la

Salud está basada en la denominación diagnóstica de los mismos. Tres grandes grupos de LNH, a su

vez divididos específicamente, son los de células B (con once tipos), los de células T y célulascitolíticas naturales (con cuatro descritos) y por último, los trastornos linfoproliferativos asociados

con la inmunodeficiencia, en porcentaje muy pequeño.

Los linfomas de "células B" están compuestos por linfocitos B malignos. Se estudian las áreas

linfáticas de la médula ósea y los intestinos como fuente de ellos. Suponen cerca del 88% del total

de linfomas y enumerados son los siguientes: linfoma difuso de células B grandes (31%), linfoma

folicular (22%), infoma de tejido linfoide asociado con las mucosas (MALT) (7.5%), linfoma

linfocítico de células pequeñas / leucemia linfocítica crónica (7%), linfoma de células del manto

(6%), linfoma mediastínico (tímico) de células B grandes (2.4%), linfoma linfoplasmacítico /

macroglobulinemia de Waldenström (<2%), linfoma ganglionar de células B de la zona marginal

(<2%), linfoma esplénico de la zona marginal (<1%), linfoma extraganglionar de células B de la

zona marginal (<1 %), linfoma intravascular de células B grandes (<1%), linfoma de efusión

primaria (<1 %), linfoma de Burkitt / leucemia de Burkitt (2.5%) y granulomatosis linfomatoide

(<1%).

Los de "células T" (alrededor del 12%) se originan a partir de linfocitos T malignos y sus cuatro

subtipos principales son el linfoma periférico de células T, el linfoma linfoblástico de células T, el

linfoma cutáneo de células T y el linfoma de células T del adulto. La fuente de estos linfocitos es el

timo, un órgano torácico que desaparece hacia la edad adulta.

Además de los ganglios linfáticos, existen sitios extraganglionares, glándula tiroides, pulmones,

hígado, huesos, estómago y SNC, involucrados en el linfoma. Se denomina "linfoma

extraganglionar solitario" cuando tras una búsqueda minuciosa no se halla dicho linfoma en



múltiples sitios linfáticos. "Aproximadamente un tercio (20-34%) de los linfomas no Hodgkin

(LNH) se presentan inicialmente en sitios extraganglionares o fuera del bazo, es decir donde

normalmente no existe tejido linfoide. La etiología es multifactorial e incluye supresión

inmunológica, infecciones tanto viral como bacteriana y exposición a agentes tóxicos. Es indudable

el estímulo antigénico crónico a un sistema inmune disregulado; la inestabilidad geonómica, la pérdida de control de un proceso infeccioso por organismos potencialmente oncogénicos son

componentes importantes en la patogenia de esta neoplasia". (2)

Los casos de linfoma de Hodgkin aumentan hasta a 4 entre 100,000 personas de unos 25 años y en

la mediana edad, algo mayor de la mitad de estos. Sin embargo, la incidencia de los linfomas no

Hodgkin aumenta directamente con la edad: 2.4 casos entre 100,000 personas de 20 años, aumenta

más de 18 veces en poblaciones de 60 años y se multiplica por 40 después de los 75. Desde 1990 latasa de Linfoma de Hodgkin ha descendido, mientras que el otro parece ir en aumento y

prácticamente se ha duplicado en los últimos 55 años por motivos desconocidos y seguramente

múltiples. En comunidades agrícolas existe un aumento de la incidencia de linfomas no Hodgkin,

posiblemente asociado a la maipulación de compuestos organoclorados, los organofosforados y los

fenoxiácidos de herbicidas y pesticidas. Sin embargo, no hay registro de la cantidad de casos de

linfoma causado directamente por estas sustancias. También se contempla la infección por virus de

Epstein-Barr como factor de riesgo de este tipo de linfomas en personas con tratamientos de

inmunodepresión como en los trasplantes de órganos. Se está estudiando la predisposición genética

en alrededor de una docena de síndromes hereditarios, poco frecuentes, en el desarrollo de linfomas

no Hodgkin.

Entre los síntomas más frecuentes, está la inflamación de los ganglios del cuello, la axila o la ingle.

Con menos frecuencia, los de los oídos, el codo o cerca de las amígdalas. Cuando la enfermedad

comienza en otros sitios, el dolor es específico en tales lugares como huesos, pecho, abdomen, o

presenta erupciones o bultos en la piel. También pueden tener fiebre, diaforesis (especialmente

nocturna), fatiga y astenia.

Durante la exploración física y en la radiografía torácica los ganglios linfáticos pueden aparecer

inflamados y el bazo estar agrandado.

Tras la biopsia (mediante punción o extirpación) de un ganglio u otro órgano afectado el

diagnóstico se comprueba y se determina el tipo específico de linfoma hallado. "La biopsia

escisional debe realizarla un cirujano experimentado que obtenga el ganglio linfático completo más



grande, independientemente de su localización y profundidad, y no el más accesible o superficial,

que con frecuencia no es representativo de la enfermedad. Cuando hay adenomegalias generalizadas

y uniformes, debe hacer biopsia del un ganglio cervical, supraclavicular o axilar". (3) Estas células

biopsiadas también pueden ser estudiadas por inmunofenotipificación para determinar si son células

tipo B o T o células citolíticas naturales. A su vez también pueden hallarse anormalidades en loscromosomas mediante análisis citogenético que clasifica específicamente la enfermedad.

La resonancia magnética y la tomografía computarizada encuentran ganglios linfáticos u órganos

agrandados como como hígado, bazo o riñones. En segundo lugar se utilizan la gammagrafía con

galio y la tomografía por emisión de positrones. Ésta última muestra imágenes anatómicas y mide el

metabolismo de tejidos alterados. Esta imagen funcional depende de una sustancia radiactiva (un

análogo) de glucosa que de forma intravenosa ingresa a las células. Las cancerosas tienen mayor afinidad hacia la glucosa y encierran más al marcador radiactivo. Se revelan diferencias en el

metabolismo de la glucosa entre células cancerosas diferentes y detecta el linfoma primario y la

enfermedad recurrente.

Se examinan también la sangre, evaluando niveles bajos de glóbulos rojos, blancos o plaquetas, y si

hay células de linfoma presentes, y la médula ósea, que revela la presencia de células de linfoma. Si

el tipo de linfoma o los síntomas sugieran que el SNC pudiera estar afectado, una punción lumbar

y/o una prueba por imagen del cerebro o de la columna vertebral serían precisas.

Para estudiar el plan de tratamiento se contemplan el tipo y grado de linfoma no Hodgkin, la etapa

de la enfermedad, el tipo de célula, la presencia de afectación extraganglionar, la edad del paciente

y sus síntomas.

Las dos formas principales de tratamiento son la quimioterapia y la radioterapia. Esta última se usa

con más frecuencia como terapia complementaria que como curativa única para los linfomas,

debido a la probabilidad de que haya células de linfoma presentes en áreas extendidas. Se utiliza

particularmente sobre masas de gran tamaño localizadas o cuando los inflamados ganglios

comprimen o invaden órganos o estructuras normales y la quimioterapia nopuede controlar el

problema. Para prevenir la resistencia a los fármacos, la quimioterapia normalmente requiere

combinaciones de varios fármacos con distintos mecanismos de acción El tratamiento puede

constar de seis o más ciclos, y durará de 4 a 12 meses.

Los anticuerpos monoclonales pueden inyectarse para destruir las células malignas portadoras del



antígeno complementario. El rituximab se emplea solo o combinado con quimioterapia. Se acopla al

linfocito B que destruye la célula. Como ventaja, parece no causar efectos adversos de las

quimioterapias, pudiendo administrarse con ellas. Es un tratamiento aprobado para recaídas o para

resistencias al tratamiento de los algunos linfomas no Hodgkin de células B. Hay dos anticuerpos

adicionales que son útiles para la terapia: tositumomab con yodo 131 (Bexxar®) y ibritumomabtiuxetan con itrio 90 (Zevalin®).

La radioinmunoterapia transporta una sustancia radioctiva a las células del linfoma local

selectivamente, evitando el efecto de la radiación convencional sobre los tejidos normales. Se

emplea actualmente para el tratamiento de recaídas o resistencias al tatamiento de algunos linfomas

de células B y se estudia como posible terapia de primera línea.

Tanto en tratamientos con anticuerpos monoclonales como de radioinmunoterapia, los linfocitosnormales también se verán afectados, pero sigue siendo más selectivo que la quimioterapia estándar

o la radioterapia.

Las células madre se encuentran en la médula ósea y en una pequeña cantidad también en la sangre;

además, en grandes cantidades en sangre fetal y placenta. Tratando a un donante con agentes que

causan la liberación de una mayor cantidad de células madre a sangre, se pueden “cultivar” y

“recolectar” mediante aféresis. El trasplante de células madre (antes denominado “de médula ósea”)

de un donante compatible restablece la función medular una lesión grave en dicho sitio. Se utiliza

para quienes han sido resistentes a la quimioterapia. Normalmente se reserva para no Hodgkin

agresivo. Gracias a esto se pueden administrar regímenes de quimioterapia muy potentes que dañan

gravemente la médula ósea y con el trasplante elaborar nuevas células sanguíneas durante un largo

período después. En el caso de un isotrasplante (células genéticamente iguales de gemelos

idénticos), no hay probabilidades de rechazo. En el alotrasplante el donante no es idéntico pero casi

siempre tiene tipos de tejido compatibles con el receptor. En la “compatibilidad sin parentesco” se

logra encontrar de forma extraordinaria un donante no familiar similar al receptor en términos de

tipo de antígenos leucocitarios humanos. Para decidir si un paciente es o no candidato a trasplante

se tiene en cuenta la edad y los problemas médicos. En un autotrasplante (más correctamente

llamado “infusión autóloga”), aunque de manera menos efectiva que las anteriores, se cultivan

células madre del propio paciente y se infunden de nuevo una vez terminado el tratamiento con

quimio o radioterapia intensiva.

La recidiva (recaída) del linfoma meses o años después del tratamiento es común. En tales casos, el

tratamiento adicional suele tener éxito. Si pasa mucho tiempo cabe utilizar la terapia anteriormente



utilizada o similar. En otros casos, podrán usarse nuevos enfoques entre la multitud de fármacos que

existen actualmente en este campo.

La mayoría de efectos secundarios de las terapias mencionadas son relativamente leves y suelen

desaparecer una vez finalizado. Este punto se contempla desde un mayor beneficio con el objetivode remisión frente a los riesgos existentes. Los efectos secundarios derivados de la terapia del

linfoma dependen fundamentalmente de cada tratamiento, de la intensidad, la localización de la

radioterapia, la edad y la patología de base como por ejemplo la diabetes mellitus, insuficiencia

renal crónica, etc. Además, algunos dañan con mayor afinidad determinados tejidos, como son los

casos de la vincristina en el tejido nervioso y la bleomicina en los pulmones.

Tras la quimioterapia pueden registrarse un descenso de células sanguíneas, para lo cual se precisan

transfusiones. En caso de que el recuento leucocitario bajo existe riesgo de infección, para lo cual es precisa la administración de antibiótico. A veces, por estas razones, resulta conveniente retrasar o

modificar la dosis de quimioterapia y dejar que estos nievles de células se estabilicen.

El tratamiento de los linfomas, además, tiene otros efectos secundarios locales como úlceras orales,

náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, irritación de vejiga y hematuria.

Cuestiones como la innovación terapéutica o la disminución de efectos adversos son los que se

plantea ahora la ciencia desde nuevos enfoques. Se están examinando nuevos agentes, incluso el

inhibidor de proteasoma bortezomib (Velcade®), para el tratamiento del linfoma de células del

manto. Un nuevo agente de quimioterapia, la bendamustina (TreandaTM), está siendo probada en

pacientes que sufren recaídas de linfomas foliculares y, en combinación con rituximab, para varios

tipos de linfoma que no respondieron a quimioterapias previas. Varios ensayos clínicos están

estudiando los beneficios potenciales de rituximab como tratamiento de mantenimiento, en

comparación con la repetición del tratamiento con rituximab en el momento de avance de la

enfermedad.

Es posible determinar la expresión de miles de genes en células de linfoma. Al analizar el patrón de

expresión de estos genes dentro de categorías de diagnóstico, tal como linfoma de células B

grandes, se han identificado dos subgrupos. Una de dichas categorías responde mucho mejor a la

terapia que la otra, indicando que los linfomas que parecen ser iguales según su apariencia al

microscopio pueden de hecho estar formados por distintos grupos, tanto genética como

biológicamente. Estos métodos de perfiles de expresión genética se usarán cada vez más en el

futuro, para separar los subgrupos de linfomas, de modo que se puedan diseñar tratamientos más

específicos y, por ende, más eficaces. Estos métodos complicados requerirán una automatización



especial para hacerlos fáciles de aplicar a todos los pacientes. El perfil de expresión genética puede

llegar a distinguir con un 93% de precisión entre linfomas foliculares con comportamientos clínicos

indolentes y agresivos desde el momento de la biopsia, según podemos leer en la revista Blood (3),

tanto en la presentación de la enfermedad como en las recaidas. Aún más importante, este perfil

incluso tiene mayor discriminación entre biopsias con rasgos morfológicos inconcluyentes en lascuales la el estudio convencional patológico no consigue aportar información fiable (precisión del

94%). Este sistema nos dota de un importante avance en comparación con la información de nos

aportaban sólo la clínica y el estudio morfológico.

Las citocinas son productos naturales elaborados por determinadas células que pueden producirse

en masa mediante métodos biotécnicos. Se ha demostrado que varias citocinas mejoran el sistema

inmunitario y pueden resultar útiles para facilitar un ataque inmunitario sobre las células deleucemia o linfoma.

Refente a los avances terapéuticos de última generación, se están desarrollando vacunas que

estimulan el sistema inmunitario para combatir y suprimir la proliferación de células de linfoma. A

diferencia de las clásicas, no previenen la enfermedad, pero si se emplean durante la remisión,

estimulan al sistema inmunitario para que ataque a las células de linfoma residuales y evitan por

este medio que causen una recaída. Se han usado más ampliamente en ensayos sobre el linfoma

folicular, pero todos los linfomas de células B presentan antígenos tumorales que posibilitan que

una vacuna potencialmente útil los palíe. Según el estudio de N. Zabalegui, los resultados que se

obtienen tras la vacunación idiotípica, cuando se consigue la inmunización adecuada del paciente,

son mejores que los obtenidos con quimioterapia sola. En este sentido, es necesario seguir

investigando para aclarar si la vacunación idiotípica pudiera no sólo mantener remisiones completas

duraderas en los pacientes vacunados, sino incluso conseguir la curación de los mismos. Por ello,

resulta interesante abordar un mejor planteamiento de los ensayos clínicos, la mejora de la

producción de la vacuna y el estudio de mecanismos de la célula tumoral capaces de modificar la

inmunoglobulina específica del tumor.(4)



• BIBLIOGRAFÍA

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(5) Zabalegui N, López Díaz de Cerio A, Inogés S, Soria S, Villanueva H, Rivero P, Bendandi

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http://recyt.fecyt.es/index.php/ASSN/article/viewFile/1941/4764

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