Tuberculome choroldien et vasculite retinienne secondaires a une tuberculose peritoneale

Souhail Has-sane,* MD; Maliki lalla Malika,t MD; Naoumi Asma,* MD; Laktaoui Abdelkader, * MD; Kriet Mohamed,* MD; Moufrij Iman, * MD; Channa Houciene, * MD; Terhzaz Abdellah, * MD

La tuberculose oculaire est une affection rare. Les tuberculomes choro"idiens sont beaucoup plus

rares. Ces derniers surviennent chez les patients qui ont une tuberculeuse miliaire, surtout les sujets immunodeprimes. Nous presentons !'observation originale d'une localisation choro"idienne d'un tuber­culome associe a une vasculite retinienne secondaires a une tuberculose peritoneale chez un jeune patient immunocompetent.

OBSERVATION

ll s'agit d'un jeune homme de 20 ans sans antece­dent pathologique qui habite une region d' endemie tuberculeuse. Le patient rapporte, 12 jours avant !'hos­pitalisation, une augmentation progressive du volume de l'abdomen associee a une perte de poids et une fievre non chiffree. L' examen physique lors de 1' ad­mission revele une ascite de moyenne abondance et une temperature de 38°C. L'examen cardiopulmonaire ne revele pas d'anomalie. n n'y a pas d'hepatosple­nomegalie. Les aires ganglionnaires sont libres. L' epanchement peritoneal est confirme par 1' echogra­phie abdominale qui ne montre pas d' anomalie asso­ciee. Le liquide d'ascite est hypercellulaire (numera­tion des leucocytes 1,8 x 109/L dont 90% lymphocytes et 5 % polynucleaires). Le taux de protides est de

Du *Service d'Ophtalmologie, Hopital militaire d'instruction Mohammed V, Rabat, Maroc, et tle Serviced' Anatomie et de patholo­gie, Hopital des specialites, Rabat, Maroc

Re~u le 8 juillet 2003 Accepte pour publication le 9 juin 2004

Correspondance : D' Souhail Hassane, BP 6741, Rabat Madinat Alirfane, 10100 Rabat, Maroc; souhail26@yahoo.fr

Cet article a ete evalue par les pairs.

Can J Ophtha/mo/2004;39:795-7

Tuberculome choroiaien-Hassane et al

52 giL, et la reaction de Rivalta est positive. La recherche de cellules neoplasiques est negative. L' examen direct ne montre pas de bacille acido­alcoolo-resistant ni de germe banal. La culture sur milieu de Lowenstein-Jensen se revele positive. L'intradermoreaction a la tuberculine est hautement positive, a 16 mm. Les autres localisations de la tuber­culose ont ete systematiquement explorees : la re­cherche du Mycobacterium tuberculosis est negative au niveau des crachats, des urines et du liquide cephalorachidien; la radiographie pulmonaire est normale ainsi que les tests hepatiques; l'urographie intraveineuse et la colonoscopie sont normales.

Au cours de son hospitalisation, le patient rapporte une vision floue au niveau de 1' reil gauche. L' examen ophtalmologique montre une acuite visuelle de 10/10 a 1' reil droit et de 4/10 a 1' reil gauche non ameliorable avec correction, un segment anterieur calme, 1' ab­sence de precipites retrocorneens en graisse de mouton, !'absence de granulomes iridiens et une chambre anterieure optiquement vide. L' examen du segment posterieur demontre un effet Tyndall vitreen avec un foyer blanchatre chorioretinien et un severe decollement retinien convexe a localisation nasale superieure qui s'etend de 9 heures a 11 heures.

L' angiographie retinienne a la fluoresceine montre un aspect normal de l'reil droit et des lesions impor­tantes a 1' reil gauche : la presence d'une diffusion papillaire de la fluoresceine au temps precoce et une retention au temps tardif temoignant d'un redeme papillaire, la diffusion des parois vasculaires evo­quant une vasculite segmentaire diffuse, et la pre­sence d'un gros foyer choro"idien nasal superieur qui diffuse au temps tardif evoquant fortement un tuber­culome choro"idien (figure 1).

Le diagnostic de tuberculose oculaire etait fortement presume devant cette localisation peritoneale survenue dans un contexte de forte endemie tuberculeuse.

L' evolution de 1' etat du patient est venue confmner

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Tuberculome choroidien-Hassane et al

Fig. 1-L'angiographie retinienne a Ia fluoresceine de l'c:eil gauche montre un c:edeme papillaire (photo du haut a gauche), Ia diffu­sion des parois vasculaires evoquant une vasculite segmentaire diffuse (photo du haut a droite) ainsi que Ia presence d'un gros foyer choro"idien nasal superieur qui diffuse au temps tardif evoquant un tuberculome choro"idien (photos du bas).

cette presomption diagnostique puisque la mise sous tri-therapie antibacillaire (rifampine, 600 mg/d, isoni­azide, 300 mg/d, pyrazinamide, 1500 mg/d) est suivie d'une amelioration rapide de l'etat general (reprise du poids et retour a l'apyrexie) et d'une regression de l'ascite Gugee a partir de !'impression clinique et de l'echographie). En plus, le patient a ete mis sous corti­cotherapie orale a forte dose (1 mglkg par jour).

Apres six semaines de traitement, un examen oph­talmologique de contrOle montre une amelioration notable de l'acuite visuelle de l'ceil gauche a 8/10, avec a l'examen du segment posterieur un leger effet Tyndall vitreen, une regression de l'cedeme papillaire et une diminution du foyer chorioretinien qui com­mence a se repigmenter en peripherie.

COMMENTAIRE

La tuberculose atteint rarement 1' ceil, et cette localisa­tion est estimee a 1 % de toutes les atteintes tuber-

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culeuses.1 Son diagnostic se fait le plus souvent indi­rectement a partir d'une tuberculose systemique patente confmnee ou non bacteriologiquement et des lesions oculaires caracteristiques. 2 N' importe quelle structure oculaire peut etre touchee. L' affection peut se presenter comme un chalazion ou un abces s'il y a atteinte des annexes.1 L' atteinte conjonctivale peut se presenter comme un ceil rouge non douloureux. 1 L' incidence et la prevalence de la tuberculose associee a une uveite sont encore un sujet de controverse.1 C'est une granulo­matose avec des precipites retrocorneens en graisse de mouton, un granulome iridien, des synechies poste­rieures. L'inflammation du vitre peut etre associee a une vasculite eta un cedeme maculaire.3 L'atteinte choro'idi­enne, qui est le plus souvent unilaterale, se fait par dis­semination vasculaire du bacille, ce qui est frequent etant donne la richesse vasculaire et la bonne oxygena­tion de la choro'ide.4 Elle se distingue par la presence de tubercules de Bouchut et de tuberculomes choro'idiens. Les premiers sont des lesions blanches jaunatres, en

nombre generalement inferieur a dix, dont la taille varie habituellement 'd'un huitieme a un quart du diametre papillaire.5 Leur bord, initialement flou, devient plus net au COUTS de 1' evolution. Quant aux tuberculomes choroi'diens, il s'agit de nodules blancs grisatres ou jaunatres saillants, a contours flous, qui siegent le plus souvent au pole posterieur et mesurent parfois trois diametres papillaires.6 Sur le plan macroscopique, c'est une masse caseeuse blanchatre, ferme ou un peu pul­verulente. Elle peut etre marquee d' anthracose et appa­rai:t le plus souvent stratifiee par de fines travees fibreuses. Histologiquement la lesion est constituee essentiellement de plage de necrose caseeuse au sein de laquelle se trouvent des fibres de collagene et des fibres elastiques. Ces tuberculomes choroi'diens surviennent le plus souvent au cours de la tuberculose miliaire7•8 ou chez des patients immunodeprimes ala suite de !'infec­tion au VIH4

•6

•9•10 ou d'un traitement immunode­presseur, 10 mais ils peuvent survenir chez des patients immunocompetents. 10 Ces lesions sont exceptionnelles, d'apres une revue de la litterature.2.I0 Selon nos con­naissances, aucun cas de granulome choroi'dien tuber­culeux secondaire a une tuberculose peritoneale n'a ete rapporte auparavant.

Le diagnostic de la tuberculose oculaire est pra­tiquement presomptif. Certains auteurs ont employe les criteres suivants pour le diagnostic4 :

• Un diagnostic de certitude -pour les patients chez qui l'on a isole le M. tuberculosis en intraoculaire.

• Un diagnostic probable - qui comprend tous les criteres suivants : l'isolement duM. tuberculosis dans les prelevements extraoculaires; la presence des lesions caracteristiques du fond d'reil; et une reponse clinique proportionnee des lesions ocu­laires aux drogues antituberculeuses.

• Un diagnostic possible - comme les deux pre­miers criteres du diagnostic probable, mais I' evo­lution clinique est impossible a evaluer.

Par consequent, le diagnostic de la tuberculose ocu­laire est difficile. Grace aux techniques de la biologie moleculaire, il est possible actuellement de mettre en evidence le M. tuberculosis dans les liquides intraocu­laires par la technique de 1' amplification en chaine par polymerase permettant ainsi une identification rapide et specifique du germe. 1•2•6

Le traitement de la tuberculose intraoculaire doit associer un traitement contre !'infection par les anti­tuberculeux a un traitement contre la reaction inflam­matoire par la corticotherapie. 1 Il doit etre precoce

Tuberculome choroi'dien-Hassane et al

pour eviter une eventuelle enucleation.6 Le traitement antibacillaire comprend l'isoniazide, la rifampine, le pyrazinamide, I' ethambutol et la streptomycine. Le protocole therapeutique de la tuberculose oculaire est similaire a celui de la tuberculose pulmonaire. Pour la plupart des cas, on associe quatre medicaments (iso­niazide, rifampine, pyrazinamide, ethambutol) pen­dant deux mois, puis deux (isoniazide, rifampine) pendant quatre mois. Le traitement peut etre prolonge jusqu'a neuf mois chez les patients immunodeprimes ou lors d'une tuberculose miliaire. Pour ceux-ci, le protocole comprend trois medicaments (isoniazide, rifampine, ethambutol) pendant trois mois, puis arret de !'ethambutol et poursuite de l'isoniazide et de la rifampine jusqu'a neuf mois. Durant ce traitement, une surveillance de la fonction hepatique, renale et oculaire et un bilan sanguin s'imposent pour depister toute intoxication.

REFERENCES

1. Bodaghi B, LeHoang P. Ocular tuberculosis. Curr Opin Ophthalmol 2000; 11:443-8.

2. Benchekroun S, El Mansouri Y, Rachid R, El Belhadji M, Laouissi N, Zaghloul K, et al. Granulome choroi:dien pseudotumoral au cours de Ia tuberculose miliaire. J Fr Ophtalmol1999;22(7):711-5.

3. Rosen PH, Spalton DJ, Graham EM. Intraocular tubercu­losis. Eye 1990;4:486--92.

4. Bouza E, Merino P, Munoz P, Sanchez-Carrillo C, Yanez J, Cortes C. Ocular tuberculosis: a prospective study in a general hospital. Medicine (Baltimore) 1997;76(1):53-61.

5. Laghmari A, Boutimzine N, Elmoussaif H, Benjelloun A, Essakalli NH, Benabdallah N, et al. [Bouchut's tubercles. A clinical and angiographic study. A case report.] J Fr Ophtalmo/1997;20(5):383-6.

6. Han BG, Choi SO, Lee SJ, Kim YH, Hong WP, Lee JH. Choroidal tuberculoma with membranous glomerulo­nephritis. Yonsei Med J 2001;42(4):446--50.

7. Sharma PM, Singh RP, Kumar A, Prakash G, Mathur MB, Malik P. Choroidal tuberculoma in miliary tuberculosis. Retina 2003;23(1):101-4.

8. Fermindez CC, Garcia JJ, Moro BD, Blanco JA, Suarez ML. [Choroidal tubercles in miliary tuberculosis.] Arch Soc Esp Oftalmo/2000;75(5):355-8.

9. Grewal A, Kim RY, Cunningham ET Jr. Miliary tubercu­losis. Arch Ophthalmo/1998;116(7):953-4.

10. Ohta K, Yamamoto Y, Arai J, Komurasaki Y, Yoshimura N. Solitary choroidal tuberculoma in a patient with chest wall tuberculosis [letter]. Br J Ophthalmol 2003;87(6):795.

Mots-cles : tuberculose peritoneale, tuberculome choroi:dien

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