trombosis y anticonceptivos

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  • La vida es como una caja de bombones, nunca sabes lo que te va a tocar Forrest GumpNoelia Cabrera RestoyResidente MFyC (segundo ao)C.S. La Chana (HUVN)

  • Caso clnicoAnamnesis:Mujer de 17 aos, estudiante, con antecedentes personales de ansiedad, en tratamiento con benzodiazepinas, y sobrepeso (IMC 25 kg/m2). No antecedentes familiares de inters. Acude a consulta de Ginecologa por presentar trastornos menstruales (ciclos irregulares y baches de amenorrea espordicos). FO: 0P Menarquia: 12 aos. FUR: hace 10 das. Mtodo anticonceptivo en la actualidad: preservativo.

  • Exploracin fsica: - Genitales externos y vagina normales. - Crvix de nulpara. - Ecografa vaginal: tero en anteversin de unos 7 cm de longitud, lnea endometrial fina, ovarios de aspecto normal. - ltima citologa realizada hace menos de un ao en su Centro de Salud: negativa. - Aporta hemograma, bioqumica y sedimento urinario: normales.

  • Cuestiones que nos planteamos ante este casoPrescribimos anticonceptivo hormonal combinado para regular el ciclo?

  • Qu debemos tener en cuenta antes de prescribir un AHO?Antecedentes personales (edad, tabaquismo, TEV, trombofilia, ictus cerebral, hepatopatas, frmacos, etc.) Antecedentes familiares (TEV, trombofilia familiar diagnosticada). Exploracin clnica: TA, peso, exploracin genital y mamaria.Competencia de la paciente para cumplir los requisitos del mtodo. Criterios de elegibilidad del mtodo.

  • Criterios de elegibilidad de la OMS

    CategoraDescripcinInterpretacin condecisin clnicaInterpretacin condecisin clnicalimitada

    1No hay restriccin para usar elmtodo anticonceptivo.Usar el mtodo en cualquiercircunstanciaUsar el mtodo 2Las ventajas de usar el mtodogeneralmente exceden los riesgoscomprobados o tericos.Generalmente se puede usar el mtodo.Usar el mtodo

    3Los riesgos comprobados otericos generalmente excedenlas ventajas de usar el mtodo. Usarlo en forma segura requieredecisin clnica cuidadosa y acceso a servicios clnicos.Generalmente no se recomienda usarel mtodo, a menos que no se dispongade otros mtodos apropiados o que losmtodos disponibles no sean aceptablesNo usar el mtodo4La condicin representa un riesgoinaceptable para la salud si seusa el mtodo anticonceptivoNo se debe usar el mtodoNo usar el mtodo

  • Enfermedades y categorasCategora 3: IMC 35-39, HTA no controlada (140-159/90-99), migraa sin aura, sospecha de trombofilia, cncer de mama previo, litiasis biliar sintomtica actual, edad > 35 aos y < 15 cig/da, etc. CATEGORA 4: IMC > 40, edad > 35 aos y > 15 cig/da, HTA no controlada > 160/100, historia personal de TEV/TEP, trombofilia conocida, cardiopata isqumica, valvulopata complicada, migraa con aura, cncer de mama actual, diabetes mellitus con afectacin orgnica, hepatitis viral activa, cirrosis, hepatocarcinoma, adenoma heptico, etc.

  • Qu decisin se tom en este caso?

    Se prescribe AHO y se cita para revisin al ao:

    Etinilestradiol 0.03 mg/Drospirenona 3 mg diario

  • Pasado un aoPaciente asintomtica, con ciclos regulares, sangrado escaso y no dismenorrea. Fumadora desde hace 6 meses: 10 cig/da. Exploracin ginecolgica: normal, sin cambios con respecto a la previa. Citologa CV en su Centro de Salud: NEGATIVA.

    Se da de alta de la consulta de Ginecologa.

  • Servicio de Urgencias hospitalariasTres aos despus de iniciar el tratamiento anticonceptivo

  • Episodio actualAnamnesis: - Dolor e inflamacin en pierna derecha. - Disnea a moderados esfuerzos. - Sncope de escasos minutos de duracin. - No otra clnica asociada. Exploracin fsica: Aceptable estado general, NH, NP, CYO, colaboradora. ACR: tonos rtmicos, sin soplos. MVC, sin ruidos patolgicos. Taquipneica (40 rpm). FC 79 lpm SaO2 92% TA 90/50 mmHg Empastamiento, aumento de dimetro y Homans positivo en MID.

  • Pruebas complementarias: Eco-Doppler MMII: TVP de MID (desde femoral superficial a ilaca). Angio-TAC: compatible con TEP masivo con abolicin completa de flujo en arteria pulmonar izquierda y oclusin subtotal de arteria pulmonar derecha.

  • Evolucin de la paciente y resolucin del cuadro: Traslado a UCI:TrombolisisMedidas generales: reposo absoluto, oxigenoterapia. HBPM (dosis teraputicas) Traslado a planta con evolucin favorable. Estudio de trombofilia: homocigota para la mutacin C677T del gen de la MTHFR con niveles de homocisteina normales.Alta hospitalaria: Tratamiento con Sintrom (INR 2-3) de forma indefinida. Suspender Yasmin. Prohibicin absoluta de fumar.

  • Anticoncepcin hormonal y trombosisLa administracin de estrgenos orales produce un estado protrombtico ( resistencia de la protena C activada y de los niveles de protena S total y libre). Depende, fundamentalmente, de la dosis de estrgenos, pero tambin del tipo de gestgeno, aunque en menor medida. Sucede tambin en la administracin por vas diferentes a la oral. No se recomienda la realizacin sistemtica de un estudio de trombofilia a todas las mujeres que vayan a iniciar la toma de AHC. El estudio de trombofilia debe efectuarse a mujeres seleccionadas con antecedentes personales o familiares de ETEV.

  • Situaciones especialesMujeres con antecedentes de enfermedad tromboemblica familiar y estudio de hipercoagulabilidad negativo. No presentan contraindicacin absoluta para el uso de AHC. Las caractersticas del episodio trombtico del familiar pueden ser tiles para estimar el riesgo trombtico y seleccionar el AHC adecuado (familiar de primer grado, edad, localizacin de la trombosis, desencadenante, etc). AHC de bajo perfil trombtico o slo gestgenos.Mujeres con trombofilia conocida. Contraindicados los AHC: Categora 4 No se han registrado eventos trombticos con los anticonceptivos de slo gestgenos. Sin antecedentes personales ni manifestacin actual de ETE: AMP, pldora de slo gestgenos, implante sc, DIU de levonorgestrel (categora 2).Con ETE actual: si no est anticoagulada, categora 3. Si lo est categora 2 (anticonceptivos de slo gestgenos).

  • Situaciones especiales (continuacin)Mujeres con AAF positivos (hipercoagulabilidad adquirida): Contraindicados los AHC: categora 4. AAF de bajo riesgo y sin ETE previa: anticonceptivos de slo gestgenos (categora 2).AAF + ETE: ningn anticonceptivo hormonal (categora 4). AAF de alto riesgo: ningn anticonceptivo hormonal (categora 4).

    Mujeres con antecedente de enfermedad cardiovascular previa: Contraindicados los AHC: categora 4. Pldora de slo gestgenos e implante sc: categora 2 (enfermedad pasada) y 3 (aparicin durante el tratamiento).DIU de levonorgetrel: categora 2.

  • Situaciones especiales (continuacin)Mujeres con antecedentes de TVP con o sin TEP: Contraindicados los AHC: categora 4. Pildora de slo gestgenos, implante sc y DIU de levonorgestrel: categora 2. Episodio de TVP/TEP en ltimo ao: categora 3/4, salvo anticoagulacin (categora 2).

    Mujeres con o sin trombofilia, en tratamiento con AHC que se van a someter a inmovilizacin prolongada o vuelos de larga duracin: Suspender AHC 4 semanas antes de la ciruga y sustituir por anticonceptivo sin estrgenos. Ante ciruga de urgencia: HBPM a dosis profilcticas. Vuelos de larga duracin: evitar deshidratacin, profilaxis mecnica (controversias) y farmacolgica.

  • Marco legal para prescripcin de anticonceptivos nica indicacin reconocida legalmente es la anticonceptiva. Ciclos irregulares, amenorrea, dismenorrea y quistes ovricos: varios estudios concluyen que no existe indicacin para utilizar AHC en estos casos, salvo que, adems, se desee anticoncepcin. En caso de acn androgenodependiente podra requerirse tratamiento con etinilestradiol-acetato de ciproterona (nico producto con indicacin exclusiva para este trastorno y no como anticonceptivo).

  • Embarazo y puerperio

  • Riesgo de trombosis en el embarazoLa gestacin provoca un aumento de factores procoagulantes y de la resistencia a la accin de los anticoagulantes endgenos. Finalidad: asegurar la hemostasia tras el parto. Todo ello favorece a aparicin de ETEV. Debe realizarse, al inicio del embarazo, una evaluacin del riesgo trombtico. En toda gestante con sospecha clnica fundada de ETEV debe iniciarse tratamiento anticoagulante (HBPM) hasta confirmar o descartar diagnstico. El tratamiento debe mantenerse toda la gestacin y continuar, como mnimo, durante las seis primeras semanas del puerperio. Ante episodio de ETEV, est indicada la realizacin de estudio completo de trombofilia.

  • Actitud durante el parto en gestantes anticoaguladasSospecha de rotura de membranas, inicio del trabajo de parto o sangrado: suspender heparina y acudir al hospital. Induccin del parto: reducir HBPM a dosis profilcticas el da antes de la induccin y suspender el da de la misma. Cesrea electiva: reducir a dosis profilcticas el da anterior, suspender la dosis de la maana el da de la cesrea y reanudar a las 12 horas de la misma. Al da siguiente, comenzar con dosis teraputicas.

  • Puerperio y trombosis cerebralFrecuencia de TVC en pases desarrollados: 12/100000 nacimientos. Sintomatologa: cefaleas, confusin y excitacin psicomotriz.La existencia de lesiones parenquimatosas (infartos o hemorragias cerebrales), se expresan mediante signos de dficit neurolgico, convulsiones y deterioro del estado de conciencia.Prcticamente en todos los casos existen factores protrombticos asociados. Debe realizarse, en estos casos, estudio de trombofilias. El tratamiento con HBPM revierte el caso y disminuye el riesgo de TEP. La existencia de hemorragia cerebral por infarto venoso no contraindica el tratamiento anticoagulante.

  • Profilaxis antitrombtica en el puerperioRiesgo alto: pacientes con antecedentes de ETEV o que hayan estado recibiendo HBPM profilctica an