hemostasia y trombosis

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  • 1. INFLAMACION HEMOSTASIA TROMBOSIS Y RETROMBOSIS.
    XXXCongreso de la Sociedad Asturiana de Cardiologa
    24 de Octubrede 2008

2. Fases establesde la enfermedad coronaria
3. Fasescalienteso inestables de la enfermedad coronaria
4. 5. RESPUESTA INFLAMATORIASISTEMICA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA AGUDA
Mayor tamao de las plaquetas y de los megacariocitos: J. Martin. (Lancet1991;338:1409).
Tiempo de sangra corto ( Kristensen C-V Reseach 1990)
Niveles ms elevados de fibringeno.
6. RESPUESTA INFLAMATORIASISTEMICAEN LA ENFERMEDAD CORONARIA AGUDA. 2
El Fibringeno como factor de riesgo de I.M y fc. de mortalidad cardiovascular ( T.W. Mead Lancet 1980;1:1050-1054).
La viscosidad del plasma y el recuento leucocitario basal se relacionaban con la extensin de la c.c. ( G.D. Lowe. Brit Med J 1980;673-674)
Los niveles elevados de Prot C no eransecundarios a la necrosis miocrdica ( G. Liuzzo. Circulation 1996;94:2373-2380)
7.

  • Fibringeno (&): edad, s. metablico e intolerancia aglucosa, masa corporal elevada y

latoma de anticonceptivos.

  • Triglicridos 8. Apolipoproteina B 9. HDL colesterol bajo. 10. Infecciones crnicas (Gingivales) 11. SeropositividadparaHelicobacter pylori y Clamidia pneumoniae y a enf. reumticas

Fibrinogeno y CRPcomo factores de riesgo cardiovascular
Concentraciones deFibringeno y CRP asociadas entre s y con:
(&) Valores normales 220 a 330 mgrs/dl ; 600 en el 6 da del IAM
12. Cmo se elevan?Y,por qu se elevan los marcadores de inflamacin en la atero-trombosis?
Tabaco (pulmn )- LDL col oxidado- infecciones extravasculares
Citoquinas proinflamatorias (IL1, TNF, molculas de adhesin)
Expresin de la IL6 o citoquina mensajera
PRODUCCION DE FIBRINOGENEO, AMILOIDE AY PROTEINA C
13. MARCADORES DE INFLAMACION EN EL ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
No solamente aportan informacin pronstica, sino tambin datos relevantes sobre:
1. Los mecanismos que conducen a la presentacin de lossndromesagudos .
2. El desarrollo de procesos trombticos que hacen progresar de forma rpida la enfermedad coronaria deteriorando la f uncin ventricular
Los marcadores (TAMAO PLQUETAS Y FIBRINOGENO- PCR) son hitos de la relacin:
INFLAMACIONHEMOSTASIATROMBOSIS.
14. NIVELES DE RESPUESTA INFLAMATORIA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
A nivel sistmico. Plaquetas: J. Martin. Lancet1991;338:1409. Tiempo de sangra corto( Kristensen C-VR 90)(Kannel WB.Risk factors for athrom C-V. outcomes in different arterial teritories. J Cardiov Risk 1994;1:333-39)
A nivel de la placa de ateroma(P. Libby Circulation1995)
En la adventicia y en el pulmn (R al tabaco)
En el lecho microvascular (K Kochi Circulation 1985)
Como respuesta a la muerte celular.
15. Degradacin
Sntesis
Proteinasas
IFN-

CD-40L
+
+
IL-1TNF-MCP-1M-CSF
+
+
+
+
Ncleo lipdico
Factor tisular
Metabolismo de la matriz e integridad de la cspula fibrosa
(PrG+Elast+colgno)
Cpsulafibrosa
Libby P. Circulation 1995;91:2844-2850
16. IMPORTANCIA DEL FIBRINOGENO COMO FACTOR DERIESGO CARDIOVASCULAR 1.
El fibringeno esun factor predictivode la aparicin desndromes agudos (ACVs , SsCs agudosy trombosis intracardiaca) .
Es un marcador de la severidad de la CC,de mortalidady de severidad de laE.A.Perifrica.
Adems en estudios angiogrficos * se relaciona con conla presencia de tombosis intra-arterial, malos lechos distles y deterioro de la f.ventricular (x bloqueo de la cc)
* D.Boller.Blood Coag &Fibrinolysis 1994; 5-S2:11
17. 5 %
8 %
10 %
16 %
C.M Gibson. Circulation 2002;105:1909-1913
18. C.M Gibson. Circulation 2002;105:1909-1913
19. 20. IMPORTANCIA DEL FIBRINOGENO COMO FACTOR DERIESGO CARDIOVASCULAR. 2
Es adems un agente atergeno y trombognico que explica situaciones de riesgo como la toma de anticonceptivosorales,la obesidad y la atero-trombosisacelerada p. ej: enfermedad de los injertos de vena safena (toxicidad de PDFs) *
* T. Royo, L. Badimn :Plaquetas fibringeno y fibrina en la attr. coronaria acelerada.MAPFRE MEDICINA, 1997;8: III;52-65
21. IMPORTANCIA DEL FIBRINOGENO COMO FACTOR DERIESGO CARDIOVASCULAR. 3
Es un factor estabilizante de la fibrina que aumenta la resistencia a la fibrinolsis * .
Por este mecanismo podra facilitarla retrombosis, especialmente cuando se utilizan agentes fibrin selectivos y de actividad ltica corta como p. ejTNK) (alta dependencia de los niveles de heparinizacin )
* S. Moral, P. Loma-Osorio. J. Aboalet al.Fibrinogen as a Thrombolytic failure predictor in ST segment elevation acute coronary syndrome . ESC Congress Munich 2008
22. TIEMPOS MEDIOS DE LISIS DEL COGULO CON DIFERENTES AGENTES FIBRINOLTICOS
23. 24. tlisis Eugl.
V. K.
25. Revoluciones conceptuales enen la aterotrombosis
Ateroesclesosis

  • R.Virchow Cristales de Colesterol en las placas:

1
Placa

  • Trombosis y activacin deplaquetas.Ross.Ulceracin de las placas .M.Davies(1)

2
Plaquetas activadas

  • Disfendotelial . Furchgott(2) 26.inflamacin -hemostasia

3
TxA2
ADP
Fibringeno
Aterotrombosis como enfermedad sistmica
( Podra no ser detectada por tcnicass de imagen)
Pathology of AMI with particular ref to occlusive c. thr. Brit Heart J 1976
The obligatory role of endothelial cells in the relax of art...Nature, 1980
Libby P. Circulation 1995;91:2844-2850
27. LA ATEROTROMBOSIS COMO ENFERMEDAD SISTEMICA (1)
Segn este enfoque el infarto y la trombosis tendran ms que ver con la inflamacin que con la estenosis. De forma quesolamente comprometen el flujo basal y deterioran la f. ventricular las lesiones visiblesfijas, proximales y severas (Ms del 95 %) (1).
Los marcadores de alta sensibilidad y alta especificiadad (CKMB),la documentacin de isquemia y la valoracin de las molestias anginosas son fundamentales para hacer el diagnstico en el estado 0 de la enfermedad aterotrombtica(2).
Gould K. Effects of coronay stenosis on c. flow reserve. Am J Cardiol1974:34:48-55.
Buffon A, Maseri A. Widespread coronary inflamation in ustable angina. N Engl J Med 2002;347:5-12
28. LA ATEROTROMBOSIS COMO ENFERMEDAD SISTEMICA (2)
Por este motivo resulta casi imposible predecir con tcnicas de imagen (1) ocon mtodos intraluminales (Djzight) ( IVUs, remodelado vascular, elastografa, tomografa de coherencia optica, termografa, angioscop y espectroscopia de Raman) el sitio en que se va a producir un infarto de miocardio (2)
W C Little. Can coronary Angiography predict the Site of a Subsequent M.I.? Circulation 1988; 78:1157-66.
A. Gaston. Nuevas tendencias en la evaluacin de la placa vulnerable mediante cateterismo Rev Esp Cardiol Oct 2005;58:1197.
29. Microcosmos de los sndromes coronarios agudos

  • > N CRISIS EN REPOS x Disfun.Endot. 30. TAMAO PLAQUETAS 31. NIVELES DEF Y PROT C 32. NNEUTRFILOS,I L 3 Y CITOQENPs. 33. M. PLACAS VULNERABLES/ No existe lesin.culpable 34. UNIONES NEUTROF- PLAQUETAS 35. EXPRESION LIGANDO P CD40

SEGUNDA PARTE
TIENEN APLICACIN EN TERAPUTICA CLINICA ESTOS CONCEPTOS?
36. QUE SE PUEDE HACER CON LOS PACIENTES QUE TIENEN LA PROTEINA C O EL FIBRINOGENO ELEVADOS ?
1. Tratar el proceso de base(Cambio de actitud p. ej en Colecistitis)
2. Dar estatinas.
3. Medidas higinico dietticas:reduccin de peso y ejercicioCunto?Kning. Clinical aspects of f Eur Heart J;1995;16:A54-A59 y HERITAGE STUDY. Eur Heart J. 2005; 26:20185.
4.Utilizar frmacos que reducen los niveles plasmticos de Fibringeno o de P-C.
5. Reforzar la cobertura antitrombtica: conAAGs(enpr. primaria*) Tambinhacer doble o tripleantiagregacin o asociar AAGs con antitrombinas durante los periodo de mayor riesgo de eventos (en prevencin secundaria).
37. Fibrinogen levels after APSAC in A.M.I. Is heparin been used properly?
IS Posada,MJ Bernardo,N Orcajo, V Puebla, J Reguero andGI Cubero.
CCU. H.C. de Asturias. Oviedo. Spain
(Valores normales 220-330 mgrs/dl)
i.v.Heparin
Day
Fibrinogen: a Cardiovascular Risk Factor. Viena 1992
38. Fibrinogen levels after APSAC in A.M.I. Is heparin been used properly?
IS Posada,MJ Bernardo,N Orcajo, V Pueba, J Reguero andGI Cubero.
CCU. H.C. de Asturias. Oviedo. Spain
(Valores normales 220-330 mgrs/dl)
Enoxaparina*
i.v.Heparin
Day
*(F.Van de Werf. ASSENT -3. Eur Heart J 2002;23:911-92
Fibrinogen: a Cardiovascular Risk Factor. Viena 1992
39. Cintica de la Proteina C reactiva en el sndrome coronario agudo.
P.L. Snchez. Rev Esp Cardiol.Mayo de 2006;59:441-447
40. 1.QUE SE PUEDE HACER CON LOS PACIENTES QUE TIENEN EL FIBRINOGENO Y LOS MARCADORES DE INFLAMACION ELEVADOS?
2. EXISTE UNA ACTIVIDAD DE LA TROMBINA ELEVADA EN ESTOS PACIENTES?
EN ESE CASO ES PREFERIBLE UNA ASOCIACIONDE ANTITROMBINA Y AAS A UNA DOBLE ANTIAGREGACION?
41. ESTUDIO RHTT (HEART ATTACKSPROJECT)Es un proyecto de estudio en caminado a estudiar los siguientes aspectos:

  • Si existe un estado de hipercoagulabilidad en la fase aguda del infarto de miocardio (1er mes) despus de tratamiento con agentes fibrinolticos.

RHT1con frmacos no fibrin selectivos ( XXI Congress ESC Bna.99).
(El RHT2 sera similar con agentes fibrin selectivos o con angioplastia directa)

  • La segunda partedel RHT1: E.C.C . para estudiar los efectos de la heparinizacin prolongada (combinando HNF y Nadroparina s-c) sobre variables cnicas duras tales como mortalida