UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIAUNIVERSIDAD DE ANTIOQUIAFACULTAD DE MEDICINAFACULTAD DE MEDICINACONGRESO TÓPICOS SELECTOS DE CONGRESO TÓPICOS SELECTOS DE INFECTOLOGÍAINFECTOLOGÍA

TALLER INTERACTIVO

“ABSCESO HEPÁTICO AMIBIANO”Dr. Carlos Aguirre Muñoz

Profesor Facultad de MedicinaUniversidad de Antioquia

JME, paciente de 48 años de edad, casado, residente en el barrio Moravia (Medellín), vivienda tipo tugurio.

Albañil, fumador, bebedor en cantidad los fines de semana

Desde hace 15 días: malestar general, adinamia, fiebre subjetiva, escalofríos y sudación, hiporexia, dolor sordo en epi y mesogastrio, sin asociación con vómito ni diarrea ni síntomas respiratorios

Examen físico: Regular estado general, decaído,

enflaquecido. Postura en flexión T: 39º.C, hepatomegalia de 3 cm prdc.,

dolor intenso a la palpación profunda en el hipocondrio derecho, sin defensa voluntaria, signos de Murphy y Blumberg positivos. Hipoventilación basal derecha

Absceso hepático amibiano Absceso hepático piógeno Colecistitis aguda Hepatitis viral aguda Fiebre tifoidea Leptospirosis Tumor hepático primario o metastásico

Procedencia y condiciones de vida Género Edad Desnutrición Consumo de alcohol Manifestaciones clínicas: síndrome febril,

dolor a la palpación abdominal sobre el área hepática, hipoventilación basal derecha

Síntoma Frecuencia (%)

Fiebre 87-100

Escalofrío 36-69

Náuseas o vómito 32-85

Pérdida de peso 33-64

Dolor abdominal 90-93

Matel D, et al. Amebic hepatic abscesess.eMedicine, jun 2008http://emedicine.medscape.com/article/183920-overview

Signos Frecuencia (%)

Hepatomegalia 18-63

Dolor abdominal 55-75

Hallazgos pulmonares 20-45

Ictericia < 10

Matel D, et al. Amebic hepatic abscesess.eMedicine, jun 2008http://emedicine.medscape.com/article/183920-overview

¿Si? ¿No? Se encuentra amibiasis intestinal

aguda concomitante en la cuarta parte de los casos.

En el resto es frecuente encontrar historia anterior de amibiasis intestinal

Sin embargo, en un porcentaje moderado de los casos no se encuentra el antecedente

Botero D, Restrepo M. Absceso hepático amibiano.Parasitosis humanas, 4ª. ed. Medellín, CIB, 2004

Hemoleucograma y VSG Proteína C reactiva Hemocultivos ELISA para VIH Coprológicos seriados Pruebas de función hepática Perfil para hepatitis virales Microaglutinación para leptospirosis Ecografía abdominal

Hemoleucograma: Leucocitos: 16.300/mL PMN 85%; L:15%, sin anemia, trombocitosis ni trombocitopenia

VSG: 93 mm/h Proteína C reactiva: 15 mg/L (VR: < 10) BT: 2 mg/dL, BD: 1,5 TGP: 55 UI/L,TGO:

93 UI/L, FA; 149 UI/L Pruebas de coagulación, glicemia,

función renal: normales

HBsAg: negativo IgM, anti HBs: negativo

IgM contra Hepatitis A: negativa Anticuerpos anti HCV: negativos ELISA VIH: negativa 2 hemocultivos: negativos Microhemaglutinación para

leptospirosis: negativa Coprológicos: no se observan parásitos

Gamagrafía hepática: Poco utilizada en la actualidad Ecografía: Muy útil, barata, accesible, no invasora.

Permite localizar la cavidad, el número de lesiones y el tamaño de las mismas

TAC: diferencia el AH de un tumor abscedado RMN: útil, pero invasora y más costosa

Absceso hepático único

Colección hipodensa, de 2,5 cm, en el segmento II,Heterogénea, con realce en la periferia

¿Si? ¿No? La mayoría detectan anticuerpos

específicos contra E. histolytica ELISA (S: 100%: E: 97%) Hemaglutinación indirecta (títulos >

1:512) Inmunofluorescencia indirecta Otras: coproantígeno, PCR en materia

fecal, IgA en saliva

¿Si? ¿No?Amibas en m. fecales

Anticuerposcirculantes

Interpretación

Ausentes Presentes Infección pasada

Presentes Ausentes Infección por E. dispar

Presentes Presentes Infección invasora por E. histolytica o infección pasada por E. histolytica e intestinal actual por E. histolytica o E. dispar

Trombosis de pequeños vasos portaInfiltración de PMNLisis de PMN e histiocitos por los trofozoítosNecrosis y microabscesosInflamación inicial múltipleInvasión por macrófagos y células epiteliodesFormación de granulomasFusión de granulomas= aumento de necrosisFormación de una cavidad en cuya periferiahay: trofozoítos, plasmocitos, linfocitos yfibrosisEn el centro: licuefacción del parénquima,color chocolate

MÉDICO QUIRÚRGICO

Ambos

Paciente con sospecha clínica de AHA

Cuadro hemático, VSG, función hepáticaRx del tórax, ecografía hepática

ELISA IgGPositiva Negativa

Metronidazol V.O25 mg/Kg/d x 10 d+ medicamento de acción luminal

Absceso hepáticoamibiano

Punción para buscarotras causas:bacterias, virus, hongos

Tratamiento específicoSegún frotis y cultivos

Pinilla AE et al. Rev Fac Med Unal 54(2), junio 2006

Ausencia de mejoría clínica después de 72 horas de tratamiento

Sospecha de etiología mixta Absceso amibiano sobreinfectado Absceso de gran tamaño en el lóbulo

izquierdo (dm > 5 cm) Serología negativa para amibas y se

desea aclarar origen piógeno

La amibiasis es responsable de 500 millones de casos y 110.000 muertes por año

El 1% de los casos desarrolla complicaciones potencialmente fatales como el AHA

La amibiasis y el AHA predominan en regiones pobres

Presente en todas las edades pero especialmente en la edad media de la vida (muy raro en menores de 1 año de edad)

Pinilla AE et al. Rev Fac Med Unal 54(2), junio 2006

¿Por qué algunos desarrollan AHA? Inmunodeficiencia, desnutrición,

alcoholismo, esteroides, factores hormonales (¿?), concentración hepática de ferritina

Más frecuente en hombres adultos (3-4:1)

Prevalencia variable (0,1 a 93%) según se estudie población general, ingresos hospitalarios o muertes por amibiasis Pinilla AE et al. Rev Fac Med Unal 54(2), junio 2006

Difícil establecer pautas preventivas en zonas endémicas

Procurar medidas que eviten la contaminación fecal

Elevación del nivel de vida: mejores viviendas, agua potable, eliminación de excretas, higiene personal, educación sanitaria

No está indicada la desparasitación masiva ni la quimioprofilaxis con antiamibianos

Pinilla AE et al. Enfoque diagnóstico y clínico del absceso hepático amibiano. Rev Med Chile 2003;131:1411-1420

Pinilla AE et al. Inmunoglobulina G en pacientes con absceso hepático amibiano. Rev Fac Med Unal 2006 54(2)

Viasus D et al. Inmunología del absceso hepatico amibiano. Rev Salud Pública 2004; 6 (supl 1)

Botero D, Restrepo M. Absceso hepático amibiano. Parasitosis humanas, 4ª ed. Medllín, CIB, 2004

Ramírez J et al. Participación del óxido nítrico durante el desarrollo del absceso hepático amibiano. Medicina (B. Aires) 2007;67(2)

Ramírez G, Romero R. Absceso hepático amibiano en población adulta. En: Romero R, Herrera I. Síndrome diarreico infeccioso 2002. México, Editorial Médica Panamericana: pp:333-345