SÍNDROME ADHERNCIAL

Postgrado de cirugía general

Ender E Guerra Rosillon

Residente de segundo año. Equipo Numero 1

SAHUM

RESEÑA HISTORICA

Desde los comienzos de la historia de la medicina se conoce la

obstrucción intestinal como un cuadro asociado a una elevada

morbimortalidad.

Hipócrates ya describía este trastorno y el manejo en ese

entonces eran los enemas rectales

Praxágoras, en el siglo III y IV antes de Cristo realizó el tratamiento de

un paciente que presentaba una obstrucción intestinal mediante una

punción percutánea, estableciendo así una fístula

CLASIFICACION DEL ABDOMEN

AGUDO

Clasifiacion de christmann

Abdomen agudo inflamatorio

Abdomen agudo obstructivo

Abdomen agudo perforativo

Abdomen agudo hemorragico

Abdomen agudo vasculooclusivo

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

Es el cuadro clinico que comprende afecciones

de origen diverso cuyo enominador comun es la

detencion del transito intestinal,debiendose este

a un bloqueo extrinseco o intrinseco del

intestino

“La obstrucción u oclusión intestinal, consiste en la

detención completa y persistente del contenido intestinal

en algún punto a lo largo del tubo digestivo”

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

EPIDEMIOLOGÍA

Las causas más frecuentes son:

-Bridas y adherencias postoperatorias(60-

70%) I.delgado

-Hernias (15-20%)

-Tumores (10-15%) I. grueso

El nivel más frecuente de asentamiento de

obstrucción intestinal es el INTESTINO

DELGADO.

DATOS CLÍNICOS ÚTILES PARA CONOCER LA CAUSA DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Antecedentes personales

Cirugía abdominal previa

Hernia inguinal o crural

Cambios en el hábito

intestinal

Cólicos biliares

Encamamiento prolongado

Cardiopatía previa

Sugiere

Sd. adherencial

Estrangulación herniaria

Cáncer de colon

Íleo biliar

Fecaloma

Isquemia mesentérica

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PATOGENIA

Obstrucción mecánica (íleo mecánico)

Oclusión de la luz intestinal por un obstáculo orgánico,

anatómico o estructural que impide la progresión del

contenido intestinal.

Obstrucción paralítica (íleo paralítico)

Alteración de la función motora digestiva sin que exista

un obstáculo.

Obstrucción mecánica

Obstrucción paralítica

Obstrucción mixta

1. FASE LESIONAL O INICIAL

Alteraciones en motilidad intestinal

Acumulación de gas

Acumulación de líquidos

Acumulación de la flora intestinal

DISTENSIÓN ABDOMINAL

PROLIFERACIÓN BACTERIANA

Alteraciones en motilidad intestinal: OBSTRUCCIÓN cambio mioeléctricoHiperperistalsis

(intest. “lucha”: dolor abd cólico + oleada peristáltica)Contracciones desorganizadas e ineficaces Acúmulo de contenido intestinal DISTENSIÓN ASAS (Potenciado por “relajación receptiva”: reflejos inhibitorios del sist. Neuroentérico parietal)

Acumulación de gas:

- Aire deglutido (aporte más importante: 70-80%).

- Fermentación bacteriana (CH4).

- Neutralización del HCO3 de las secreciones biliar y pancreática (CO2).

- Nitrógeno (mal absorbido por mucosa).

Acumulación de líquidos (Phidrostática>20 cmH2O)

- Deglución

- Jugos digestivos menor superficie de absorción.

- Hipersecreción reflejaen respuesta a la distensión.

Acumulación de la flora intestinal

Estancamiento contenido intestinal

Sobrecrecimiento bacteriano progresivo (ppalmente.

GRAM- y ANAEROBIOS).

Pérdida líquidos, absorción

Mucosa produce: mediadores inflamatorios, citoquinas,

VIP y PGs.

Secuestro de

líquidos (H2O

y electrolitos)

2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO

A) Secuestro progresivo de líquidos:

•P intraluminal + pérdida progresiva de líquidos ASAS

EDEMATIZADAS y líquido entre asas.

•PÉRDIDA DE LÍQUIDOS (mayor si + distal), incluidos

vómitos por rebosamiento y aspiración NG terapéutica

DESHIDRATACIÓN + HIPOVOLEMIA

+ TRASTORNOS

HIDROELECTROLÍTICOS (Cl, Na, K) +

DESEQUILIBRIO ÁCIDO- BASE

(Acidosis, y sobretodo Alcalosis metabólica)

COMPENSADA POR:

- Respuesta adrenérgica ( RVP).

- Activación del SRAA ( Na+, K+ y H+).

- Secreción de ADH.

B) Alteraciones de la vascularización de las

asas distendidas

Hiperpresión intraluminal

Agresión Bacteriana

Inflamación (EDEMA asas)

•Fracaso MICROCIRCULACIÓN

•Dificultad irrigación y drenaje venoso

•ISQUEMIA parcial (progresiva)total

•GANGRENA PERFORACIÓN

PERITONITIS Y/O SEPSIS GRAVE

SRIS

Acúmulo de radicales libres,

activ. Cel. Inflamatorias

(citoquinas, quimioquinas, NO,

enz. Proteolíticas):LOCAL y

SISTÉMICO

C) Traslocación bacteriana: Alteración de la flora (Bacterias patógenas y endotoxinas)

ROTURA BARRERA intestinal (Paso directo de patógenos a

circulación sistémica e indirecto por sistema linfático o

transperitoneal) SEPSIS GRAVE

CLÍNICA TÍPICA:

Incremento de signos cardinales

Hipovolemia compensada (hipoTA ortostática, frío, sudor,

deshidratación)

Sepsis ( fiebre, taquicardia, leucocitosis)

Abdomen agudo peritonítico (dolor abd intenso +

contractura pared abd + vómitos reflejos)

SRIS FMIO y muerte

3. FASE TERMINAL

•Shock Séptico

•Shock Hipovolémico (secuestro de líquido)

•Síndrome del compartimento abdominal ( LETALIDAD):

•Hiperpresión intraabdominal >15-20 mmHg Distensión masiva de

asas intestinales

•Dificulta retorno venoso VCI

•Comprime RIÑÓN: I. Renal

•Comprime DIAFRAGMA

•Comprime CORAZÓN

GRAVE COLAPSO

CARDIOVASCULAR (

débito cardiaco),

RESPIRATORIO (hipoxia),

I. Renal(oligoanuria), HTIC

y coma.

FISIOPATOLOGIA ABDOMEN AGUDO

OBSTRUCTIVO

OBSTRUCCION INTESTINAL CAUSAS

II.1 ILEO MECANICO

A/ Extraluminal

• Adherencias

postquirúrgicas (Causa más

frecuente 35-40%)

• Hernias externas

(inguinales, crurales,

umbilicales, laparotómicas,

etc.)

• Hernias internas

• Torsiones

• Vólvulos

• Invaginaciones

• Efecto masa extraluminal

(tumoración, masa

inflamatoria ó abceso

B/ Parietal

• Neoplasias

• Alteraciones congénitas (atresias,

estenosis, duplicaciones, etc.)

• Procesos inflamatorios (Crohn,

postradiación, etc.)

C/ Intraluminal

• Ileo biliar

• Bezoar

• Parasitosis

• Cuerpo extraño

• Impactación fecal

• Tumoraciones

OBSTRUCCION INTESTINAL CAUSAS

SÍNDROME ADHERENCIAL

Adhesiones o adherencias

Las adherencias son bandas fibrosas de tejido cicatricial que se forma

entre los órganos internos y tejidos, uniéndose a ellos en conjunto de

manera anormal.

Otras definiciones

Las bridas o adherencias intraperitoneales se definen

como aquellas bandas fibróticas de diverso grado de

rigidez que unen o conectan superficies de tejidos que

normalmente se encuentran separados al interior de la

cavidad abdominal.

SÍNDROME ADHERENCIAL

Se denomina asi a aquel conjunto se signos ysintomas causado por la formacion de adherenciasintraabdominales ya sea intestinales o del mismo conel peritoneo y la pared que pueden causar un cuadrode obstruccion intestinal

SÍNDROME ADHERENCIAL

Las adherencias intraperitoneales, bandas fibróticas

formadas a partir de una reacción cicatricial del

peritoneo, ocurren frecuentemente después de cualquier

cirugía abdominal o pélvica.

Estas adherencias, también denominadas bridas, pueden

generar una amplia gama de síntomas y complicaciones

clínicas o quirúrgicas . Las diversas alternativas

tradicionales de tratamiento y prevención han

demostrado resultados deficientes que se reflejan en su

alto costo de atención

CLASIFICACION DE LAS BRIDAS

Clasificación

Según su origen : congénitas, adquiridas, espontáneas

Según su localización anatómica: visceroparietales, visceroviscerales, visceroepiploicas, epiploicoparietales.

Según su patogénesis: las que se forman después de un trauma simple y las que se desarrollan después de un evento inflamatorio o isquémico. Esta clasificación tiene valor clínico con miras a su prevención.

ASPECTO DEL PERITONEO CON BRIDAS

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia real de las adherencias intraperitoneales

posquirúrgicas se desconoce por la gran dificultad de preci-sar su

presencia en todos los pacientes sometidos a cualquier

procedimiento quirúrgico abdominal.

Se presentan en 67 a 100% de las cirugías abdominales y en 97%

de las cirugías pélvicas .

75% de 362 cirujanos encuestados operaban al menos 2 pacientes

por adherencias por año; el 31% operaban más de 5 pacientes por

año; el 64% hospitalizaban más de 5 pacientes con sospecha de

obstrucción por bridas;

Scott y col 2003

EPIDEMIOLOGIA

Ray y col, demuestra su alto nivel de incidencia y de

costos en pacientes hospitalizados durante 1994 (6).

En

Variables Incid. x 100.000 hab.

Hombres

Mujeres

Negros

Blancos

Hospitalizaciones

47

189

137

40

117

EPIDEMIOLOGIA

Es mucho más frecuente en mujeres debido a las adherencias

abdominopélvicas por las patologías y cirugías gineco-obstétricas.

La raza también posee una relación estrecha con respecto a la

incidencia en formación de bridas, sin lograr precisar la razón exacta de

este fenómeno.

La edad promedio de pacientes que consultan por bridas sintomáticas

está entre 25 y 50 años

El costo anual de hospitalización de adhesiólisis como procedimiento

principal en 1994 fue US$764 millones; adhesiólisis como

procedimiento alterno o secundario fue de US$562 millones

ETIOLOGIA

La lesión del peritoneo es fundamentalmente el evento inicial para generar una respuesta cicatricial del mismo, que conduce a la formación de adherencias.

Dicha lesión puede ser ocasionada por trauma:

(ej: cirugía, lesión por agresión),

trastornos inflamatorios (ej: colitis ulcerosa), procesos infecciosos (peritonitis bacterianas),

infiltración neoplásica (ej: carcinomatosis),

Estados de isquemia,

Lesión por irradiación,

de origen congénito

y, por último, las adherencias idiopáticas o espontáneas

ETIOLOGIA

La causa principal de formación de adherencias es la cirugía previa 70 a 95%, enfermedad inflamatoria intestinal en 8 a 12%, bridas de origen congénito en 5 a 9% y espontáneas o idiopáticas en menos de 1% .

Las cirugías más frecuentemente involucradas en la formación de bridas son:

-Cirugías abdominales mayores

- Laparotomías por peritonitis generalizada,

-Trauma intestinal

- Laparotomía para adhesiólisis

- Laparotomías por enfermedad inflamatoria intestinal

- Endometriosis y tumores ginecológicos,

FORMACION DE ADHERENCIAS

BASES MOLECULARES DE LA

FORMACION DE ADHERENCIAS

La reacción inflamatoria inicial es el primer paso en la

formación de bridas. Esta reacción puede ser

desencadenada por una cirugía o infección bacteriana.

El aspecto más característico de la cicatrización del peritoneo es

que la superficie comienza a epitelizarse simultáneamente

mediante siembra de islas de células mesoteliales y no en forma

gradual a partir de los bordes como ocurre en la cicatrización de

las heridas de la piel

BASES MOLECULARES DE LA FORMACION DE

ADHERENCIAS

Reaccion inflamatoria inicial

Depositos de fibrina

Activador de plasminogeno ( ) 1ap1 1ap2

inflamacion

citoquinas tnf alfa

interleuquinas 1 y 6

BASES MOLECULARES DE LA FORMACION DE

ADHERENCIAS

BASES MOLECULARES DE LA

FORMACION DE ADHERENCIAS

Histogenesis de las adherencias

BASES MOLECULARES DE LA FORMACION DE

ADHERENCIAS

La duración de la reducción de la actividad del AP en la

superficie de los tejidos intraabdominales probablemente

determina la formación de las adherencias

La pérdida de la capa superficial de fosfolípidos del peritoneo

puede hacer parte en la patogénesis de las adherencias.

El paso final en la patogénesis de las adherencias es la

conversión de depósitos fibrinosos a tejido fibroso mediante la

invasión de fibroblastos en conjunto con factores de cre-

cimiento con posterior depósito y maduración del colágeno

BASES MOLECULARES DE LA FORMACION DE

ADHERENCIAS.ULTIMAS PUBLICACIONES

Saed GM, Zhao M, Diamond MP y Abu-Soud HMDepartment of Biochemistry and Molecular Biology,

Wayne State University School of Medicine, Detroit, EE.UU.2009

Se identificaron diferencias entre los fibroblastos humanos aislados

del peritoneo normal y de las adherencias.

se observó que los fibroblastos de las bridas tienen menor contenido

de óxido nítrico (ON), menor relación entre activador tisular del

plasminógeno e inhibidor 1 del activador del plasminógeno, menor

índice de apoptosis en situaciones de hipoxia y mayor capacidad de

generar factor transformante de crecimiento beta y moléculas de la

matriz extracelular.

BASES MOLECULARES DE LA FORMACION DE

ADHERENCIAS.ULTIMAS PUBLICACIONES

Una familia de enzimas –sintetasas de ON (NOS) que intervienen en

la transformación de L-arginina a citrulina y ON– producen el ON

Fibroblastos de adherencias tienen mayor actividad catalitica de ons

Hipoxia iNOS ON

BASES MOLECULARES DE LA FORMACION DE

ADHERENCIAS.ULTIMAS PUBLICACIONES

SINTESIS DE OXIDO NITRICO

BASES MOLECULARES DE LA FORMACION DE

ADHERENCIAS.ULTIMAS PUBLICACIONES

Los autores señalan que el oxígeno molecular es un sustrato

esencial para la iNOS; cuando hay deficiencia del mismo en

situaciones fisiopatológicas como la hipoxia, puede comprometerse

la producción de ON.

En este trabajo se mostró que en los fibroblastos de las adherencias

o bridas posquirúrgicas se compromete la expresión de la iNOS con

disminución de la L-arg o de la H4B y desacople enzimático,

un proceso que aparentemente contribuye a la baja concentración

de ON en las adherencias peritoneales posquirúrgicas.

BASES MOLECULARES DE LA FORMACION DE

ADHERENCIAS.ULTIMAS PUBLICACIONES

Perdida de la fibrinolisis en

adherencias

BASES MOLECULARES DE LA FORMACION DE

ADHERENCIAS.ULTIMAS PUBLICACIONES

La reducción del nivel de este óxido puede asociarse con aumento

de la concentración de las especies reactivas de oxígeno

En conclusión, señalan los autores, los niveles bajos de ON en los

fibroblastos de las adherencias posquirúrgicas obedecen a la menor

cantidad de H4B y de L-arg; se compromete la eficiencia de la NOS

y hay formación de O2.-.

Entonces, el aporte de H4B y de L-arg a los pacientes antes de la

cirugía y durante su recuperación representaría una nueva opción

terapéutica para reducir el riesgo de aparición de bridas en el

posoperatorio y sus secuelas y complicaciones clínicas.

CONCLUSION FISIOPATOLOGIA DE

ADHERENCIAS

PUBLICACIONES

Los antiinflamatorios no esteroideos actúan alterando el

metabolismo del ácido araquidónico, la actividad de la

ciclooxigenasa y la formación de sus productos

terminales: tromboxanos y prostaglandinas. Golan y

colaboradores encontraron que la adición de

prostaglandinas F2 alfa y E2 a la cavidad peritoneal de

ratas aumentaban la formación de adherencias en el sitio

del trauma.

DISTRIBUCION ANATOMICA DE LAS

ADHERENCIAS INTRAPERITONEALES

La distribución anatómica de las adherencias

intraperitoneales posquirúrgicas fue estudiada

por Weibel , quien encontró que carecía de un

patrón específico con respecto a la cirugía

previa

DISTRIBUCION ANATOMICA DE LAS

ADHERENCIAS INTRAPERITONEALES

Distribución de adherencias según el tipo de cirugía, por Weibel (13) modificado:

(A) Adherencias postapendicectomía. (B) Adherencias poscolecistectomía. Las

barras de mayor calibre representan las bridas de mayor rigidez.

DISTRIBUCION ANATOMICA DE LAS

ADHERENCIAS INTRAPERITONEALES

Distribución de adherencias según el tipo de cirugía, por Weibel (13) modificado:

(A) Adherencias poscirugía ginecológica. (B) Adherencias en colitis ulcerosa.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La presentación clínica de las adherencias

intraperitoneales tiene un amplio rango de

síntomas dependiendo de su loca-lización,

grado de rigidez y distribución en la cavidad,

ma-nifestándose principalmente como

obstrucción del tracto gastrointestinal.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Dolor abdominal

Náuseas y vómitos

Distensión abdominal

Ausencia de emisión de heces y gases

FORMAS DE OBSTRUCCION POR BRIDAS Y

ADHERENCIAS

Las bridas pueden obstruir un asa

intestinal por angulación, por

torsión o, la más frecuente, por

constricción.

FORMAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR

BRIDAS. (A) ANGULACIÓN. (B) CONSTRICCIÓN.

(C) TORSIÓN.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Dolor abdominal

Primera manifestación.

Localización: Periumbilical y más intenso: intestino delgado.

Hipogastrio y más leve: intestino grueso.

Dolor tipo cólico de intensidad variable y progresiva,posteriormente

Dolor intenso desde el principio, continuo con exacerbaciones

CLÍNICA

Náuseas y vómitos De origen reflejo ---- por regurgitación desde las asas

Más tempranos cuanto más alta sea la obstrucción

Más tempranos si causa mecánica

vómito de gran volumen (alimenticio-bilioso-fecaloideo). Cada 15´

vómitos muy frecuentes de poco volumen

vómitos tardíos, intermitentes, fecaloideos

El paciente puede estar deshidratado, con sed intensa y oliguria.

CLÍNICA

Distensión abdominal

discreta y localizada

difusa

Ausencia de heces y gases

Si obstrucción completa

Heces diarreicas

Obstrucción incompleta y pseudoobstrucción

Sangre: estrangulación o isquemia en las asas.

Intususcepción.

PULSO

Suele ser normal

Aparece taquicardia en:

Deshidratación importante

Shock séptico o hipovolémico

Infección mural

Peritonitis, estrangulación

MANIFESTACIONES CLINICAS

La obstrucción intestinal por bridas se presenta en un lapso variable

después de la cirugía previa.

Menzies reportó que aproximadamente 40% de sus pacientes con

obstrucción intestinal tenían el antecedente de cirugía en menos de 12

meses

MANIFESTACIONES CLINICAS

Otras formas de manifestaciones clínicas de las

bridas son, dolor abdominal y/o pélvico crónico,

dispareunia e infertilidad.

Las adherencias también pueden manifestarse

como un factor que dificulta el manejo de los

pacientes con soporte nutricional enteral y

fístulas enterocutáneas.

EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN

INSPECCIÓN y PALPACIÓN: Distensión abdominal

Cicatrices ¿sd adherencial?

Inspección de orificios y/o regiones herniarias

Detección de movimientos peristálticos

Diferenciación entre defensa muscular voluntaria y contractura refleja

Sg. Blumberg + irritación peritoneal

Palpación de masas

Dolorosas o no

Cáncer, plastrón inflamatorio, invaginación intestinal (“signo de von

whall”)

− PERCUSIÓN:• Matidez en “tablero de damas” (alternancia de

zonas de matidez y de meteorismo)

• Signo de von Wahl:

Timpanismo en región central oclusiones de ID

Timpanismo en flancos oclusión de IG

• Timpanismo difuso o algo más acentuado en flancos en íleo paralítico

• Si hay irritación peritoneal la percusión es dolorosa

− AUSCULTACIÓN:

• INICIO: Ruidos intestinales aumentados con timbre

metálico

• Ruidos respiratorios y cardiacos transmitidos

Derrame peritoneal (Signo de Claybrook)

• EVOLUCIÓN: Silencio abdominal Íleo paralítico y

estrangulación

TACTO RECTAL

− ¡¡¡OBLIGATORIO!!!

− Se puede palpar:

Cabeza de una invaginación

Fecalomas

Tumores de implantación baja (¿sangre oculta

en heces? malignidad)

Masa inflamatoria pelviana dolorosa o

colección líquida en Douglas

Douglas ocupado por asas distendidas y

dolorosas

Ampolla rectal vacía y dilatada (Signo de

Hochenegg)

DX DIFERNECIALES

Síndrome de Ogilvie

El Síndrome de Ogilvie es una condición

caracterizada por marcada dilatación segmentaria

o total de colon. Se observa en pacientes con

patología médica o quirúrgica grave y en el

postoperatorio de intervenciones obstétricas.

SX DE ASHERMANN

El síndrome de Asherman es una afección poco

común y se presenta en mujeres que se han

sometido a algunos procedimientos de dilatación y

legrado.

Una infección pélvica severa que no tiene relación

con cirugía también puede conducir a que se

presente este síndrome.

Las adherencias pueden ocasionar amenorrea

(ausencia de períodos menstruales), abortos

espontáneos repetitivos e infertilidad.

METODOS DIAGNOSTICOS COMPLEMENTARIOS

Las ayudas diagnósticas están dirigidas a detectar la

presencia de obstrucción intestinal, su nivel y severidad.

LABORATORIO

Hematologia completa

Tiempos de coagulacion

pH y gases

Quimica sanguinea..electrolitos

Deshidrogenasa lactica

RADIOLOGIA

Intestino delgado

Signos Rx:

•Distención gaseosa hasta el punto de obstrucción

•Formación de niveles hidroaéreos.

•Aumento de peristaltismo en las asaspreobstructivas.

•Reducción o ausencia de gas en el colon.

•Líquido en la cavidad peritoneal.

•Disposición en “escalera”de las asas dilatadas.

•Imàgenes en “collar de cuentas”.

RADIOLOGIA

En las obstrucciones colorrectales los hallazgos

radiológicos dependerán de si existe o no una

válvulaileocecal competente.

Si ésta funciona, el gas se acumula

fundamentalmente en el colon (por encima de10

cm de diámetro mayor en ciego aumenta el riesgo

de perforación). Aparecerán las asas dilatadas más

lateralmente y mostrando los pliegues de las

haustras.

RADIOLOGIASIGNO DE COLLAR DE PERLAS

. Las bridas o adherencias postquirúrgicas son su causa más

frecuente, que representan entre 50 y 75%

RADIOLOGIA

Intestino grueso:

La semiología radiológica depende de la

competencia o no de la válvula ileocecal:

Válvula competente: Dilatación de todo el colon

en especial del ciego con ausencia de gas a

nivel de intestino delgado.

Válvula incompetente: Distensión de colon e

intestino delgado con escasa dilatación cecal.

RADIOLOGIA.OBSTRUCCION INTESTINO

GRUESO

• Menor número de burbujas, mayor tamaño y

localización periférica.

• Imagen en balón o en arco.

• Se observan la haustras.

• Ausencia de gas en ampolla rectal en

obstrucciones distales.

RADIOLOGIA

RADIOLOGIA

TRÁNSITO DIGESTIVO

Exploración con contraste hidrosoluble o baritado.

Muy útil en dco de obstrucciones de intestino delgado tanto del nivel como de la naturaleza de la obstrucción.

Inconvenientes:

-sonda nasoentérica

-presencia continuada de un radiólogo

-oclusión completa:acumulación de contraste

TRANSITO INTESTINAL

ECOGRAFIA

Recientemente se ha informado la utilización de la

ecografía abdominal de alta resolución para la detección

de bridas, método no invasor que permite la evaluación

de las nuevas alternativas terapéuticas y de prevención,

sin generar más adherencias intraperitoneales

Este método en investigación, consiste en la detección

del deslizamiento de un asa mayor de 2 cm por

movimiento diafragmático o por una pequeña

compresión del asa con el transductor.

> 1cm no adherencias

< 1cm adherencias

ECOGRAFIA

Diagnóstico ecográfico de adherencias mediante la evaluación

del deslizamiento visceral espontáneo e inducido. (A)

Transductor de 7.5 mhz. (B) Pared abdominal. (C) Deslizamiento

visceral espontáneo de 2 ó más cm, no compatible con bridas.

(D) Deslizamiento visceral restringido, compatible con bridas.

ECOGRAFIA.OTROS HALLAZGOS

Los hallazgos ecográficos descritos son signos

indirectos de obstrucción tales como:

_Distensión del intestino

_Colapso del segmento intestinal más allá de

la estenosis

_Peristalsis proximal aumentada, y

_Líquido libre intraabdominal.

RADIOLOGIA.TAC

TAC

LAPAROSCOPIA

Las adherencias causales de una obstrucción

intestinal son fáciles de reconocer ya que se

manifiestan como cuerdas fibrosas y se puede

encontrar el segmento de intestino dilatado previas

a estas.

LAPAROSCOPIA

La cirugía laparoscópica es una excelente opción

para la resolución de adherencias posquirúrgicas,

dados los efectos beneficiosos de la laparoscopia

como menor dolor postoperatorio, menos días de

hospitalización, más rápida reinserción laboral.

LAPAROSCOPIA

Colocación del paciente y del Cirujano

El paciente se instalará en decúbito supino, bajo

anestesia general y sondaje nasogástrico y vesical.

, con las piernas en abducción sobre perneras, que

permite la movilización posicional del cirujano,

LAPAROSCOPIA

Neumoperitoneo

A 14 mm Hg

Colocación de los trócares.

La introducción de los otros 2 trocares, en general

de 10 mm, y ya bajo control visual, puede hacerse

en sitios predeterminados o elegidos en función de

una ergonomía adecuada a la apreciación

LAPAROSCOPIA

Liberación de las adherencias.

Podemos considerarla en dos tiempos:

uno, inicial de liberación de adherencias

membranosas, no patógenas

y un segundo tiempo, de tratamiento que supone la

sección de las adherencias fibrosas, más firmes o

la brida responsable del cuadro, testigo de lo cual

es el cambio de calibre del asa.

LAPAROSCOPIA

Habrá que valorar las posibles ventajas del bisturí

armónico, que utiliza una energía ultrasónica para

obtener un corte preciso y una coagulación

controlada, no quemando los tejidos, ni generando

humo.

Manipulación de las asas intestinales.

Se hará siguiendo una sistemática, que permita

una valoración satisfactoria del intestino delgado en

toda su longitud,

OTROS COMPLEMENTARIOS

Experimentalmente se evidencia que la formación de adherencias

intraperitoneales posquirúrgicas severas está en relación directa

con niveles tisulares mayores de 60 ng/gr de (IAP1) y niveles

mayores de 200 fmol/gr del complejo activador de plasminógeno

tipo tisular/inhibidor del activador de plasminógeno (complejo APT-

IAP)

TRATAMIENTO

El tratamiento general de las bridas dependerá

de la forma de presentación clínica.

En casos de obstrucción parcial y transitoria,

las medidas dietéticas

En casos de obstrucción intestinal por

adherencias, se inicia un tratamiento no

operatorio si el paciente no presenta las

complicaciones quirúrgicas de una obstrucción

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Adhesiólisis

Laparotomia o laparoscopica

La laparoscopia produce menos adherencias con

respecto a la laparotomía por su menor trauma

quirúrgico, menor exposición a la hipotermia, menor

contacto con el talco de los guantes y la menor

probabilidad de isquemia intestinal transitoria

TECNICAS QUIRURGICAS

La plicatura de asas entre sí y con su

respectivo mesenterio de noble

plicatura transmesentérica

Con colocacion de sonda de cantor o baker

Lavado peritoneal intraoperatorio

El cristaloide más empleado para el lavado de la cavidad es la solución salina al 0.9% pero el lactato ringer es el más recomendado por ser una solución con mayor capacidad buffer .

Sin embargo, los cristaloides se han revaluado como agentes de prevención por los siguientes planteamientos:

Son reabsorbidos por el peritoneo rápidamente, en menos de 36 horas .

La remesotelización del peritoneo se lleva a cabo en 5 a 8 días.

Prevención de depósitos de fibrina

Está dirigida para impedir la formación de

depósitos de fibrina que interfieran con los

mediadores inflamatorios. Se han empleado

anticoagulantes y agentes antiinflamatorios sin

resultado exitoso

Separación de superficies

Este tratamiento consiste en la separación de

las superficies que se quieren mantener

separadas mediante un elemento mecánico.

Se ha utilizado la instilación intraabdominal de

dextran, silicona, povidine, vaselina, aceite

mineral y parafina líquida.

Lubricación de las superficies

La fosfatidilcolina soluble facilita la presencia

de una capa de fosfolípidos que actúa como

lubricante interasas y que ha demostrado

experimentalmente reducir la formación de

adherencias intraperitoneales

AUMENTO DE LA ACTIVIDAD FIBRINOLÍTICA

PERITONEAL

Se ha empleado un activador de plasminógeno

tisular recombinante, experimentalmente con éxito,

para aumentar la actividad fibrinolítica que

normalmente ocurre en el reparo peritoneal

Disminución del daño de membrana

Se han empleado agentes antioxidantes tales

como vitamina E y azul de metileno con el fin de

disminuir al máximo la presencia de radicales libres

que conducen a un daño mayor de la membrana

celular

MÉTODOS DE BARRERA PARA LA PREVENCIÓN DE

ADHERENCIAS

Se describen dos tipos de barreras: de tejido endógeno, como

injertos de epiplón, injertos peritoneales o de membranas

fetales,

Barreras de material exógeno como

Gelatina, plástico, gel fotopolime-rizable (Flowgel®),

membranas de Gore-Tex®, hojas de caucho, membrana de

celulosa oxidizada (Interceed®) y membrana de

carboximetilcelulosa con hialuronato sódico (Sepra-film®)

Este compuesto es reabsorbible, biocompatible, no

tóxico no inmunogénico, no se desnaturaliza con la

presencia de sangre y no requiere sutura para su

fijación.

Su método de aplicación requiere desprender una

hoja protectora que trae adherida en el momento

de su aplicación al tejido, el cual debe estar lo más

seco posible . También se torna en gel al cabo de 8

a 12 horas después de su aplicación y se absorbe

en un lapso de 28 a 32 días

Seprafilm® es un método de barrera para la

prevención de adherencias visceroparietales en

cirugía abdominal aprobado por la F.D.A (70), con

un buen rango de eficacia y una probabilidad baja

de complicaciones, que lo convierte de esta

manera, en una alternativa útil por el momento

OBJETIVOS

Nuestro objetivo ha sido evaluar la utilidad del

contraste radiologico en los cuadros de OIA como

factor predictivo de la necesidad de cirugia

MATERIALES Y METODOS

Estudio prospectivo desde enero de 1999 a

diciembre del 2001, de 100 pacientes con criterios

de OIA radiologico.

Se les administro 50 cc de contrste baritado diluido

al 5% realizando rx a las 4,8,16 y 24 horas

CONCLUSIONES

Como conclusión, el uso precoz del contraste

radiológico (bario diluido) en pacientes que

presentan obstrucción intestinal de causa

adherencial puede predecir de una manera más

eficaz y precoz la necesidad de cirugía,con la

consecuente disminución de estancia hospitalaria y

potencial morbilidad de una cirugía tardía.

Gracias……………