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ournal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (2008) 37, 200—203

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

AS CLINIQUE

upture utérine spontanée sur utérus sain pendante travail : à propos d’un cas et revue de la littératurepontaneous uterine rupture of an unscarred uterusuring labor: Case report and review of the literature

. Fatfoutaa,∗, S. Villeroy de Galhaub, J. Dietscha, E. Eicherc, D. Perrina

Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier Francois-Maillot, 31, avenue Albert-de-Briey, 54150 Briey, FranceMaternité régionale de Nancy, 10, rue du docteur-Heydenreich, 54042 Nancy cedex, FranceService de pédiatrie, centre hospitalier Francois-Maillot, 31, avenue Albert-de-Briey, 54150 Briey, France

ecu le 27 avril 2007 ; avis du comité de lecture le 13 juillet 2007; définitivement accepté le 12 septembre 2007isponible sur Internet le 7 novembre 2007

MOTS CLÉSRupture utérine ;Complicationsobstétricales del’accouchement

Résumé La rupture utérine en cours de travail est une complication obstétricale grave mettanten jeu les pronostics vitaux maternels et fœtaux et le devenir obstétrical des patientes enl’absence de diagnostic et de prise en charge immédiate. Elle survient majoritairement sur unutérus cicatriciel et reste anecdotique sur un utérus sain. Nous rapportons le cas d’une ruptureutérine sur utérus sain survenue dans notre service chez une deuxième pare de 32 ans aprèsun travail déclenché par la séquence prostaglandine intravaginale et ocytocine intraveineuse.Notre attitude thérapeutique est confrontée aux données de la littérature.© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSSummary Uterine rupture during labor is a serious and uncommon obstetrical complicationthat can lead to severe prognosis for the mother and her child if not immediately diagnosed

Uterine rupture;Obstetric laborcomplications

and treated. Most spontaneous uterine ruptures occur during labor in parturients with a scar-red uterus and are much rarer on an unscarred uterus. We report the case of a uterine ruptureon unscarred uterus to a 32 year-old woman after a labor induced by intravaginal prostaglan-din and intravenous ocytocine injection. Our management is compared with the data fromliterature.

© 2007 Elsevier Masson SAS. Tou

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : ifatfouta@gmail.com (I. Fatfouta).

368-2315/$ — see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droitsoi:10.1016/j.jgyn.2007.09.006

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Rupture utérine spontanée sur utérus sain pendant le travai

Introduction

La rupture utérine est une complication rare, grave etpotentiellement létale pour la mère et son fœtus. Elle doitêtre évoquée en urgence afin d’assurer une prise en chargeoptimale.

Nous rapportons le cas d’une rupture utérine spontanéesur utérus non cicatriciel, survenu dans notre service. Nousdiscuterons les signes d’appel clinique, les facteurs de risqueet les différentes options thérapeutiques pouvant être misesen œuvre et confronterons notre prise en charge aux don-nées de la littérature.

Cas clinique

Une femme de 32 ans, deuxième pare, quatrième geste s’estprésentée en octobre 2006 à 37 semaines d’aménorrhée (SA)et un jour pour déclenchement de son travail. Ses anté-cédents obstétricaux comportaient deux fausses couchesspontanées sans curetage utérin en mai et septembre 2002et sans contraception d’intervalle, et un accouchement nor-mal à terme d’un enfant de 3450 g, après un travail rapidede deux heures dirigé avec ocytocine en septembre 2004.

La grossesse actuelle a été marquée à 28 SA parune menace d’accouchement prématurée d’évolutionfavorable avec nifédipine et phloroglucinol. Une cortico-thérapie par bêtaméthasone avait été associée de principe.L’échographie chronologique à 32 SA avait montré un pla-centa antérieur à distance du col.

À 36 SA un bilan biologique a montré une thrombopénieisolée à 91 000 par millimètre cube. La patiente a été hos-pitalisée et traitée par corticoïdes. Un nouveau contrôle à37 SA et un jour a montré un taux plaquettaire à 110 000par millimètre cube. Le score de Bishop étant de 2, nousavons déclenché le travail par la pose d’un dispositif intra-vaginal de dinoprostone 10 mg à 14 h 00. Il a été retiréen début de travail à 0 h 30. La patiente a présenté descontractions utérines régulières, toutes les trois minutesà la tocographie externe et un col dilaté à 3 cm. Nous nedisposions pas de possibilité de monitorage interne. Uneanalgésie péridurale a été installée suivie d’une amnioto-mie. À une 1 h 30, une perfusion d’ocytocine à la seringueélectrique a été mise en place car la dilatation était inchan-gée. Le protocole a été le suivant : 5 UI dans 500 ml desérum glucosé à 5 % au rythme de trois gouttes/minute, soit1,5 mUI/minute en augmentant d’1 mUI/minute toutes les20 minutes. À 2 h 40, la patiente a présenté des douleurslombopelviennes droites continues associées à des métror-ragies de sang rouge. L’enregistrement externe du rythmecardiaque fœtal a montré des décélérations précoces et latocographie externe, une hypercinésie à six contractionsutérines toutes les dix minutes sans hypertonie décelable. Letoucher vaginal a objectivé une dilatation à 8 cm et une pré-sentation occipito-iliaque gauche antérieure. Les constantescardiorespiratoires maternelles étaient normales. La perfu-sion d’ocytocine a été interrompue. À deux heures quarante,

le toucher vaginal a montré une dilatation complète du colutérin avec une présentation engagée en occipitopubien auniveau +2 sur la ligne de Hodge associée à une quasi dis-parition des contractions utérines, une bradycardie fœtalesévère d’installation brutale non réversible à 60—80 batte-

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propos d’un cas et revue de la littérature 201

ents par minute et un rythme à oscillations minimes. Laatiente était alors hémodynamiquement stable.

Devant l’urgence vitale et l’engagement du bébé,’extraction fœtale a immédiatement été réalisée par unepplication de vacuum extractor (Kiwi Omnicup, Clinicalnnovations, UK). Les derniers efforts expulsifs demandésla mère, ont permis en sept minutes de donner naissanceun enfant de 2460 g. Celui-ci a présenté une souffrance

œtale aiguë avec un score d’Apgar de 4, 6 et 8 à une, cinqt dix minutes de vie, une acidose mixte avec un pH à 7,09,ne pCO2 à 1,83 mmol/l et des bicarbonates à 17,8 mmol/lune heure de vie. Il a rapidement récupéré avec une nor-alisation de tous les paramètres biologiques, les lactatesassant de 10 mmol/l à une heure de vie à 1,24 mmol/l à sixeures. L’examen neurologique était normal.

La délivrance artificielle du placenta a mis en évidencee qui semblait être une déchirure du cul-de-sac postérieuru vagin. Une réfection sous valves a dans un premier tempsté tentée, mais l’hémorragie persistante a fait réaliser uneévision utérine qui a objectivé la localisation corporéale dea rupture.

La patiente, en état de choc, a alors bénéficié d’uneéanimation et d’un transfert immédiat au bloc opératoireour la réalisation d’une laparotomie par incision type Pfan-enstiel qui constatait une rupture corporéale de la faceostérieure de l’utérus étendue au vagin, à l’isthme et àa corne gauche. L’origine du saignement était la rupture’un vaisseau cervicovaginal qui a fait l’objet d’une liga-ure. Un hémopéritoine fut retrouvé et la perte sanguinestimée à trois litres. L’étendue des lésions, son âge eton souhait d’une grossesse ultérieure, nous ont amenésréaliser une reconstruction utérine. Dans les suites opé-

atoires, le bilan de la patiente a montré une anémie à,4 g/dl d’hémoglobine et un hématocrite à 28 % corrigésar la transfusion de deux culots globulaires relayés d’uneerfusion d’hydroxyde ferrique. La patiente et son enfantnt quitté le service après dix jours d’hospitalisation.

iscussion

a rupture utérine complète est une solution de continuitéransfixiant le mur utérin, ainsi que du feuillet périto-éal adjacent pouvant survenir de manière spontanée dans5 % des cas ou traumatique, faisant suite à un choc, uneanœuvre obstétricale ou instrumentale. La lumière uté-

ine communique alors avec la cavité péritonéale. Sonncidence en France, que l’utérus soit cicatriciel ou non, eststimée selon les séries entre 1/1000 et 1/2000 naissancest atteint 1/100 dans les pays en voie de développement1,2]. Sur utérus non cicatriciel, sa fréquence est estiméentre 1/17 000 et 20 000 accouchements [3]. On note quearmi les ruptures spontanées, 17 % apparaissent avant leébut du travail. La majorité des cas de rupture publiésont survenus en fin de grossesse ou pendant le travail [1,4].a topographie peut être segmentaire et, notamment infé-ieure, lieu de prédilection lors du travail, ou corporéale,our les ruptures survenant avant le travail [1]. Les dispari-

és importantes des taux de mortalité fœtale (6,57—67,5 %)elon les études reflètent des situations peu comparablesans le temps (de 1978 à 2004), dans le lieu (Amérique,urope, Afrique), dans le type de rupture (complète ou non)t selon les antécédents obstétricaux (utérus cicatriciel ou

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Tableau 1 Facteurs de risque de rupture utérine.Table 1 Risk factors of uterine rupture.

Cicatrice utérineCésarienneMyomectomieSalpingectomieInfection pelvienneVentrofixationCuretage utérinUtéroplastieRésection de corne utérineChirurgie prénataleMultiparité2,8 enfantsDystocies mécaniquesDystocies fœtauxpelviennesMalprésentations (transverse, siège)HydrocéphaliePharmacologieOcytocineProstaglandineMisoprostolManœuvresForcepsVacuum extractorVersionTraumatismes externesAnomalie d insertion placentairePlacenta praeviaPlacenta percretaMalformation utérineUni ou bicorne

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Travail longConditions socioéconomiques défavorables

on) [1,3,4]. Il semblait admis que le taux de mortalitéœtale était plus élevé sur utérus non cicatriciel [3]. Pourertains auteurs cette différence peut s’expliquer par le faitue la rupture est inattendue dans ce groupe et plus rapi-ement suspectée dans l’autre [4]. D’autres estiment que’est l’absence de zone de faiblesse préexistante commene cicatrice antérieure, qui est à l’origine de cet écart,a déchirure se réalise de novo et ne suit alors aucun trajetréexistant et peut gagner alors des organes avoisinants [4].éanmoins, une étude du même auteur en 2004 faisait état’un taux de mortalité périnatale variant de 18,5 à 26,9 %,espectivement sur utérus sain et cicatriciel, concluant à’absence de différence significative entre les deux groupes.a même conclusion fut portée concernant la mortalitéaternelle.Les facteurs de risques de rupture utérine spontanée sont

ombreux (Tableau 1) [1,2,4—6].L’accumulation de ces facteurs chez les patientes des

ays en voie de développement ainsi que le niveaue moindre surveillance médicale expliquent sans doute

’incidence plus élevée des ruptures utérines spontanéesans ces régions du monde [2].

Notre patiente présentait également des facteurs deisque : l’induction du travail par prostaglandine et ocyto-ine puis l’extraction par vacuum extractor.

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I. Fatfouta et al.

Dans notre observation, nous pourrions donc incriminere déclenchement thérapeutique du travail.

L’utilisation de prostaglandines pour le déclenchementrtificiel du travail chez les patientes avec antécédent deicatrice utérine est contre-indiquée, car clairement asso-iée à une augmentation du risque de rupture. Certainsuteurs ont conclu que c’était la séquence prostaglandineuivie d’ocytocine dans le travail induit qui pouvait êtrencriminée [4—6].

Concernant l’ocytocine, les posologies courammentdmises s’échelonnent selon les protocoles de 0,5 àmUI/minute augmentées toutes les 20 minutes à 40inutes avec une excellente tolérance chez les faiblesares (moins de 2,8 enfants) et/ou sans antécédent deicatrice utérine. Le but étant d’entraîner une contrac-ilité utérine adéquate pour la progression du travail.es recommandations actuelles préconisent l’arrêt deeur administration en cas d’utérus hypertonique et’hypercinésie de fréquence [2]. Son utilisation est admiseour diriger le travail chez les patientes ayant un utérusicatriciel à condition que l’indication ait été posée par unbstétricien expérimenté [6].

Les contre-indications comprennent les dystocies,’utérus fragilisé ou trop distendu, l’hypertonie utérine,ouffrance fœtale, toxémie gravidique, placenta prae-ia et les prédispositions à l’embolie amniotique (mortœtale in utéro, hématome rétroplacentaire). Des travauxécents suggèrent qu’il y a une relation directe entre larogression de la dilatation cervicale et la densité deécepteurs myométraux à l’ocytocine. De plus, il existene sensibilité individuelle du myomètre à l’ocytocine,éterminant essentiel dans la réponse à son administration7]. Chez notre patiente, la première grossesse avait aboutiur un travail rapide après mise en route du traitementtérotonique témoignant peut-être de cette hypersensi-ilité thérapeutique. Des études sur des populations plusmportantes pourraient confirmer ou infirmer cette notion,fin de préconiser de nouvelles précautions concernant’utilisation de cette molécule chez les patientes dont laensibilité à cette hormone a été constatée.

D’un point de vue clinique, notre patiente présentait deombreux signes d’appel typiques de la rupture utérine auours du travail. On note l’altération du rythme cardiofœ-al témoignant d’une souffrance fœtale aiguë retrouvé dans0 % des cas [4,5]. L’apparition de ralentissements tardifs ete bradycardie dans les deux heures qui précédent la rup-ure caractérisent le tableau clinique [8]. On retrouve deacon courante la violente douleur pelvienne associée auxétrorragies ainsi qu’une sensation de déchirement, sansu’aucun de ces signes ne soit réellement évocateur [5].es discussions ont été menées quant à l’atténuation desouleurs pelviennes par l’analgésie péridurale, c’est pour-uoi ce signe n’est pas considéré comme fondamental [6].’association des signes bradycardie fœtale et disparitiones contractions utérines considérées comme pathognomo-ique par certains auteurs semble ne pas être retrouvée par’autres. En effet lors d’une étude récente, un cathéter

e pression interne a été posé chez 39 patientes pendanteur rupture utérine et il s’est avéré qu’elles présentaientoutes, soit une hypertonie, soit une tonicité utérine nor-ale [5]. Enfin, il est courant de retrouver un hémopéritoine

vec état de choc [1].

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Rupture utérine spontanée sur utérus sain pendant le travai

Il existe des formes retardées dont le diagnostic doit êtreévoqué en post-partum pour hémorragie de la délivrancenon réversible par l’utilisation d’ocytocine ou pour persis-tance de douleur abdominale [6].

Les principaux diagnostics différentiels obstétricaux àévoquer en urgence sont l’hématome rétroplacentaire avecou sans Hellp syndrome associé ou un décollement du pla-centa normalement inséré pour lequel l’imagerie peut nousorienter [1,9]. Quelque soit l’étiologie évoquée, seule lalaparotomie qui doit être réalisée en urgence apportera unecertitude diagnostique.

Une plaie cervicale ou vaginale sera éliminée par un exa-men gynécologique sous valves [5].

En cas de doute et en l’absence de tout signe péjoratiffœtomaternel, certains auteurs ont proposé la réalisationd’examen complémentaire à condition de ne pas retarderla prise en charge. L’échographie par voie transvaginale estl’examen d’accès le plus aisé et a prouvé son utilité dansle diagnostic [10]. Néanmoins, sa normalité ne permet pasd’exclure le diagnostic. La visualisation d’un hémopéritoinefera discuter soit une hémorragie obstétricale témoignantd’une rupture utérine, soit une hémorragie chirurgicale parune autre rupture vasculaire sous ou intrapéritonéale [1].

L’imagerie par résonance magnétique semblerait plusperformante tout en restant non irradiante, en visua-lisant directement la brèche utérine au contact del’hémopéritoine grâce à son excellente résolution decontraste. Elle n’est cependant pas d’accès aisé en urgence[11].

Concernant notre prise en charge, nous avons réalisél’intervention chirurgicale seulement après avoir réalisél’accouchement par ventouse. En effet, l’enfant étant ensouffrance aiguë et déjà engagé au détroit moyen avec uncol à dilatation complète, il nous est apparu plus efficient deréaliser le sauvetage fœtal immédiatement par l’utilisationd’une ventouse plutôt que d’attendre encore quelquesminutes le transfert au bloc opératoire. La laparotomie asuivi immédiatement après une réanimation maternelle etune délivrance artificielle.

La prise en charge recommandée nécessite tout d’abordune réanimation intensive suivie d’un geste chirurgical quiprend en compte avant tout l’étendue de la lésion, ledésir d’avoir d’autres enfants, l’état général maternel etl’évaluation du risque pour une future grossesse.

Il consiste alors idéalement en un traitement conserva-teur par hystérorraphie. Si la patiente le désire, une ligaturetubaire pourra être réalisée dans un deuxième temps. Dansles situations où une reconstruction parait impossible du faitde l’étendue des lésions, une hystérectomie totale dans lescas extrêmes ou subtotale, sera réalisée. L’hémostase estassurée si nécessaire par une ligature des artères utérinesou ovariennes et surtout hypogastriques. La rétraction uté-rine est stimulée par l’injection intramurale peropératoired’ocytocine ; d’autres suggèrent l’utilisation de sulprostone.[1,4—6].

Par la suite, le risque de récurrence en cas de nou-velle grossesse varie de 4 à 19 % selon les séries [1,5]. Il

est donc nécessaire d’informer parfaitement la patienteet de s’assurer de sa compréhension afin d’instaurer unecontraception efficace et éviter toute grossesse non désirée[12].

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propos d’un cas et revue de la littérature 203

La plupart des auteurs s’accordent à dire que le risquee récurrence est plus élevé sur une cicatrice corporéaleue sur une cicatrice du segment inférieur, évalué de 4 à 9 %ans le premier cas et 0,2 à 1,5 % dans le second [6].

Selon Lim et al., il n’y a aucune raison de contre-indiquerhez la patiente une nouvelle grossesse, à conditions quees mesures de surveillance soient entreprises. Bien qu’il’existe pas de réel consensus sur le suivi, il apparaîtlairement qu’une nouvelle grossesse se soldera par uneésarienne prophylactique. L’âge gestationnel auquel auraieu l’intervention, idéalement à 38 SA, se fera au cas par casn fonction du déroulement des grossesses ultérieures, duype de cicatrice utérine, de l’âge de survenue de la rupturetérine et d’antécédent de travail prématuré [12].

onclusion

a rupture utérine sur utérus non cicatriciel est uneomplication exceptionnelle et grave, qui doit être connuear tout obstétricien et évoquée devant une altération graveu rythme cardiaque fœtal, associée ou non à une hémor-agie et des douleurs pelviennes brutales.

Le traitement utérotonique, très fréquemment utiliséour déclencher ou diriger le travail, est à surveiller étroi-ement chez toutes les patientes et, notamment chez laultipare. La prise en charge de cette pathologie est une

rgence vitale mettant en jeu les pronostics maternel etœtal, ainsi que le devenir obstétrical des patientes.

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