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Indication de la csarienne sur une priode de cinq ans au C.H.U de Bni-Messous

ECHOGRAPHIE DE LA GROSSESSE EXTRA-UTERINECHU ISSAD HASSANI BENI MESSOUSSERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

Docteur Y. Tayebi.

le risque mortel est alors de 1/1 000, le diagnostic est souvent plus prcoce, mais en contrepartie moins rapide. 90 % des GEU diagnostiques par chographie. sensibilit de 85 %, une spcificit de 70 %, une valeur prdictive positive de 73 %, prdictive ngative (VPN) de 87 %.

L'chographie s'intgre la cliniques et la biologiques. toute suspicion de GEU ne doit pas conduire instantanment et trop souvent une clioscopie confirmative,

IntroductionLa voie vaginale amliore la rapidit et la sensibilit du diagnostic, permettant dans plus de 2/3 des cas de dcouvrir la GEU avant la rupture tubaire. Elle permet surtout la quasi-exclusion du diagnostic de GEU si elle localise luf dans la cavit utrine.Lchographiste va rechercher successivement cinq points.Non-visualisation dun sac gestationnel intra-utrin

2) Caduque

3) Corps jaune

4) sac gestationnel typique avec couronne

5) masse chogne htrogne Circonstances diagnostiquescliniques : amnorrhe ou rgles inhabituelles, mtrorragies spia, douleurs pelviennes, tnesme, lipothymies, perception d'une masse latro-utrine sensible. Un taux de -hCG infrieur aux valeurs attendues, entre 5 et 7 SA est suspect.

Les facteurs de risque principaux :-antcdents d'infection gnitale haute, surtout chlamydiae trachomatis,expliquant directement l'augmentation de frquence-chirurgie tubaire (dont la ligature),-antcdent de GEU,-traitements de l'infertilit,-le tabac, -l'ge suprieur 35 ans, -l'exposition au Distilbne, -les pathologies et gestes intra-utrins, les strilets et microprogestatifs.Antcdents et dosages dHCG aide l'chographie.

1) Non-visualisation dun sac gestationnel intra-utrinSigne chographique de certitude

Normalement si -hCG se situe entre 350 et 1 000 UI/ml (et plus).

prsence d'un SG contenant un embryon vivant ou une vsicule vitelline SG est anchogne, ovode, excentr au dbut, mesure environ 8-10 mm

Diagnostic - Smiologie chographiqueL'activit cardiaque: l'embryon mesure 2 4 mm 6 SA.La vsicule vitelline ou ombilicale: double trait puis fine formation anchogne ronde de 2 4 mm, apparat vers 5 SA,

L'uf intra-utrin: la GEU est exclue ou presque

-Couronne trophoblastique hyperchogne avec lintrieur une image liquidienne anchogne de 3 mm de diamtre.-Le sac gestationnel 10 mm.

La VV mesure 2 4 mm, sa dimension reste toujours la mme.

Son absence dfinit son expulsion, si -hCG ne dcroissent pas, cest un signe de GEU. Sa prsence, des taux persistants GIU non volutive, trop petite pour tre vue.

Endomtre apparat comme un ddoublement de la ligne de vacuit.

la ligne de vacuit est respecte (caduque prsente)

partir de 4 mm d'paisseur: il est entour d'un double anneau dcidual correspondant aux deux caduques, ovulaire et paritale, produisant 2 lignes chogniques distinctes concentriques; Parfois visible ds 2-3 mm de diamtre, le sac est toujours repr entre 5 et 10 mm, et fait alors saillie dans la cavit. La valeur prdictive ngative 97 %, quand l'endomtre dpasse 5 mm. 2) La caduque

La constatation d'une vacuit utrine pour un taux de -hCG > 1500 UI/l doit fortement faire voquer l'existence d'une grossesse extra-utrine.La vacuit utrine est un signe dont l'intrt varie avec l'ge gestationnel: importance de -hCG (seuil de la visibilit du sac):

-hCG suprieur 300 UI/ml , GIU peut tre vue EEV, 2 500 mUI/ml par voie abdominale

entre 500 et 1 000 UI/ml 50%.et vue systmatiquement au-del de 1 000-1 500 UI/ml. Au-del de 3 000 UI/ml, l'embryon est normalement reprable, avec AC prsents si > 10 000 UI/ml.

2) La caduqueaspect d'endomtre en phase lutaleendomtre dcidualis, pais (plus de 10 mm), piriforme et chogne, endomtre fin, de moins de 5 mm, hyperchogne, peu en accord avec une grossesse, mais plus compatible avec une GEU qu'avec une GIU prcoce ;

La vacuit utrine est un signe de grande valeur: si le dosage de -hCG est positif (et persistant) et l'chographie ne montre ni masse annexielle distincte des ovaires, ni panchement, ni sac gestationnel.

< 2000 UI/ml, il n existe aucune diffrence d'paisseur significative entre GEU et FCS. Signes utrins: exclure la GIU 2) La caduqueImage de pseudo-sac (anneau dcidual intra-utrin) argument pour une GEU,

A. sac gestationnel de six SA excentrique (flche). B. En revanche, un pseudo-sac (flche) chez une patiente avec une grossesse ectopique reprsentant une collection de sang ou de liquide collect dans la cavit utrine.3) Un corps jaune ovarienLa GEU est presque toujours son voisinage immdiat. Masse annexielle anormale moins de 1 cm de lovaireMasse latro-utrine (GEU)

Image d'un sac gestationnel typique extra-utrin confusion avec un kyste du corps jaune. image en cocarde correspond la dilatation tubaire. sensibilit de 65 %, spcificit de 99,5 %;

masse non kystique: hmatosalpinx, chogne et htrogne. masse prolabe dans le Douglas, peut tre confondue avec lovaireLe reprage des ovaires est donc essentielSoit l'uf est extra-utrin et la GEU est affirme : signe directaccole en arrire de l'utrus, risque de la situer dans la cavit par un examen trop rapide. la prsence de BC laisse aucun doute 15 %, vsicule ombilicale typique: cho dense dans le sac, peut tre pris pour un embryon,4) sac gestationnel typique avec couronnetrophoblastique et lacune centrale, visualisation de la vsicule vitelline voire de lembryon ;Soit l'uf est intra-utrin et la GIU est affirme

Image chographique montrant une grossesse extra-utrine avec la prsence d'u sac gestationnel contenant un embryon de 12 mm de longueur cranio-caudale (7 semaines d'amnorrhe et 3 Jour) avec une activit cardiaque bien prsente, taux de HCG plasmatique est de 62 000 UI/l.

la clioscopie, il s'agit d'une grossesse extra-utrine tubaire non rompue et dveloppe dans la portion moyenne et distale de trompe droite. un hmatosalpinx.Hmatocle: masse htrogne distance de lovaire ou en arrire de listhme.

Lhmopritoine est souvent minime mais peut devenir un facteur pjoratif sil est important ou sil volue dun examen un autre.5) masse chogne htrogne: masse non kystique:

correspond:Le reprage des ovaires est donc essentiel

Grossesse extra-utrine tubaire : hmatosalpinx volumineux en pr-rupture Grossesse de 5 semaines d'amnorrhe.

30 % , dans le cul-de-sac de Douglas, les rgions pri-annexielles homo ou contro-latrales, le fond utrin, mais souvent aussi les gouttires parito-coliques. La voie vaginale pour les petites quantits pelviennes, La voie abdominale pour les panchements abondantsl'utrus et ses annexes baignent dans un liquide anchogne

GEU 95 fois sur 100 si associationune masse annexielle et des HCG positives, l'panchementLe diagnostic se pose avec un abcs, des rgles, une ovulation, une torsion d'annex, la rupture d'un kyste, mais les HCG seront gnralement ngatives. L'hmorragie d'un corps jaune dans une GIU dbutante ou avorte, ou l'hyperstimulation sont bien plus trompeuses.

EPANCHEMENT PERITONEAL

panchent abondant, trompe flottante.non significative en matire de GEUartres endomtriales avec index de rsistance faibles (< 0,6) et vitesses leves (> 20 cm/s).

L'absence de flux artriel au contraire une valeur prdictive positive (VPP) de 51 % en faveur d'une GEU.

En Doppler la grossesse est ou tait intra-utrine mais l'utrus vide :la GIU au dbut est trop petite pour tre dtectable ou certaine.

si le taux initial est infrieur 1000, le diagnostic reste incertain: -grossesse normale au dbut la plus probable, -fausse-couche trs prcoce, -GEU. Les difficults :obsit, rtroversion, EEV impossible, pelvis cicatriciel, etc.la grossesse est extra-utrine mais l'utrus ne semble pas vide (fausses imagesde GIU) :pseudo-sac (anneau dcidual intra-utrin) argument pour une GEU,pseudo-fausse-couche. Le principal diagnostic diffrentiel de la GEU est eneffet la grossesse arrte prcoce ou la FCS dbutante. images micro-kystiques intra-muqueuses, pathologies associes concernant la cavit : fibromes sous-muqueux en ncrobiose, foyers d'adnomyose, synchies, polype, etc. Des flux artriels de basse rsistance font croire une GIU dbutante;Les difficults :Mme si l'chographie est normale, le risque de GEU est encore de 8 28 %. on peut s'appuyer alors sur le taux de HCG (publication) :suprieur 1500 et l'utrus clairement vide, le diagnostic est trs probable le confirmer par une ultime chographie 1 ou 2 jours plus tard;

s'il est infrieur 1000-1500, en-de du seuil de dtection de la plupart des GIU, rpter l'chographie si apparition d'un sac intra-utrin typique GEU exclue. rpter le dosage des -hCG dont le temps de doublement est normalement de 48 heures jusqu' 8 SA. Cintiques : Notion de dlai et d'expectativeUn score peut tre tabli pour dcider dune thrapeutique

beta HCG infrieures 5 000 ou 10 000 UI/ml. Traitement mdical le mthotrexatepour des scores infrieurs 13. russite de 70% 90%. Si le sac gestationnel est visible, une seule injection de MTX 1 mg/kg in situ est admise, sous chographie transvaginale et sans anesthsie pralable. Si le sac gestationnel nest pas visible ou difficilement accessible, linjection de MTX se fait enintramusculaire la dose de 1,5 mg/kg.

La surveillance: dosage des -hCG, slvent dabord jusqu 40% de leur taux initial avant de dcrotre. Puis une diminution de plus de 30% des taux initiaux ; une surveillance tous les 8 10 jours est suffisante jusqu la ngativation des taux.

Le contrle chographique est ncessaire en cas de nouveaux signes cliniques ou de stagnation, voire daugmentatio