GROSSESSE GROSSESSE EXTRA UTERINEEXTRA UTERINE

DR. ZENIBAA

DR . ZERMI

I. INTRODUCTION:I. INTRODUCTION:

1.Définition:1.Définition:

Implantation de l’œuf en Implantation de l’œuf en dehorsdehors de la cavité utérinede la cavité utérine

Au niveau de la trompes, ovaires, Au niveau de la trompes, ovaires, cavité abdominalecavité abdominale

2.Interet:2.Interet: Fréquence Fréquence : en augmentation, vu : en augmentation, vu

la recrudescence des salpingites, la recrudescence des salpingites, le recours à la chirurgie tubaire le recours à la chirurgie tubaire et la contraception par DIUet la contraception par DIU

Gravité :Gravité :

première cause de première cause de mortalité maternellemortalité maternelle au T1au T1

Compromet la fertilité des patientesCompromet la fertilité des patientes

DiagnosticDiagnostic : souvent  : souvent difficiledifficile , basé sur , basé sur le couple B-HCG et écho endovaginalele couple B-HCG et écho endovaginale

La coelioscopie dg n’a plus de placeLa coelioscopie dg n’a plus de place

TraitementTraitement : arsenal thérapeutique  : arsenal thérapeutique large : de l’abstention au trt large : de l’abstention au trt chirurgical radical en passant par le chirurgical radical en passant par le trt médicaltrt médical

II. PHYSIOPATHOLOGIE:II. PHYSIOPATHOLOGIE:a. Rappel physiologique :a. Rappel physiologique :devenir normal de l’œuf fécondédevenir normal de l’œuf fécondé- fécondation au niveau du 1/3 ext. de la - fécondation au niveau du 1/3 ext. de la

trompetrompel’œuf fécondé arrive au niveau de l’utérus en l’œuf fécondé arrive au niveau de l’utérus en

3 à 4j, la zone pellucide avasculaire 3 à 4j, la zone pellucide avasculaire empêche le contact direct avec la empêche le contact direct avec la muqueuse tubairemuqueuse tubaire

il reste libre dans la cavité utérine 2 à 3 il reste libre dans la cavité utérine 2 à 3 joursjours

- au 6jours post ovulatoire, disparition de la - au 6jours post ovulatoire, disparition de la mne pellucide et implantation de l’œuf, mne pellucide et implantation de l’œuf, quelque soit l’endroit ou il se trouvequelque soit l’endroit ou il se trouve

au 10 jours post- ovulatoire : sécrétion d’ au 10 jours post- ovulatoire : sécrétion d’ HCGHCG

Condition du transport tubaireCondition du transport tubaireActivité des cellules ciliées du pavillon Activité des cellules ciliées du pavillon

rabattant l’œuf vers l’ ostiumrabattant l’œuf vers l’ ostiumLiquide tubaire provenant de la Liquide tubaire provenant de la

transsudation vasculaire et des cellules transsudation vasculaire et des cellules épithéliales créant un contre courant épithéliales créant un contre courant gênant la progression de l’œuf.gênant la progression de l’œuf.

Activité musculaire de la trompe et du Activité musculaire de la trompe et du mésosalpinx avec : mésosalpinx avec :

Fibres longitudinales ext. :péristaltisme Fibres longitudinales ext. :péristaltisme faisant progresser l’œuf vers l’isthmefaisant progresser l’œuf vers l’isthme

Fibres circulaires int. :isthmique, véritable Fibres circulaires int. :isthmique, véritable constriction annulaire sous forme de constriction annulaire sous forme de sphinctersphincter

Fibres musculaires du mésosalpinx : Fibres musculaires du mésosalpinx : mouvements pendulairesmouvements pendulaires

Rôle du sphincter isthmique :Rôle du sphincter isthmique : en post ovulatoire immédiat :en post ovulatoire immédiat :augmentation des œstrogènes → augmentation des œstrogènes →

augmentation teneur en PGF2 fermeture augmentation teneur en PGF2 fermeture de l’isthmede l’isthme

augmentation du flux tubaireaugmentation du flux tubairediminution de l’activité des cellules ciliésdiminution de l’activité des cellules ciliés l’œuf jeune séjourne 72h au niveau de la l’œuf jeune séjourne 72h au niveau de la

jonction ampullo - isthmiquejonction ampullo - isthmique a la fin de j3 post ovulatoire :a la fin de j3 post ovulatoire :l’œuf franchit l’isthme grâce à l’œuf franchit l’isthme grâce à

l’augmentation de la progestérone→ l’augmentation de la progestérone→ augmentation de PGE→ ouvertureaugmentation de PGE→ ouverture

diminution du flux liquidediminution du flux liquideaugmentation de l’activité des cellules ciliéesaugmentation de l’activité des cellules ciliées

b. Etiopathogénie:b. Etiopathogénie: b.1 :théorie etiopathogéniqueb.1 :théorie etiopathogénique1.retard de captation ovulaire :1.retard de captation ovulaire : la fécondation s’effectue dans la cavité la fécondation s’effectue dans la cavité

péritonéale → nidation avant l’arrivée dans péritonéale → nidation avant l’arrivée dans la cavité utérinela cavité utérine

2.retard de transport de l’œuf2.retard de transport de l’œuf-Séquelle d’infection spécifique ou non -Séquelle d’infection spécifique ou non

spécifiques:spécifiques:Limitation de mobilité tubaire par adhérence Limitation de mobilité tubaire par adhérence

ou fibrose de paroi tubaireou fibrose de paroi tubaireDéciliation de la muqueuse tubaireDéciliation de la muqueuse tubaireSynéchie intra tubaireSynéchie intra tubaire-Autres lésions tubaires: diverticule -Autres lésions tubaires: diverticule

congénital, crypte glandulaire congénital, crypte glandulaire d’endométriose, fibrome, kysted’endométriose, fibrome, kyste

3.reflux tubaire3.reflux tubaire

Théorie décrite en 63 :Théorie décrite en 63 :

sous l’effet de perturbation sous l’effet de perturbation hormonale, le blastocyste est hormonale, le blastocyste est renvoyé dans la trompe 6 à 7 j renvoyé dans la trompe 6 à 7 j après l’ovulation à une date ou le après l’ovulation à une date ou le trophoblaste est un tissu trophoblaste est un tissu particulièrement agressif : ce qui particulièrement agressif : ce qui explique la GEU après FIVexplique la GEU après FIV

b.2. FDR et étiologiesb.2. FDR et étiologiesInfection à chlamydia trachomatis Infection à chlamydia trachomatis

responsable de séquelles inflammatoireresponsable de séquelles inflammatoireTabagisme actif ou passif par diminution Tabagisme actif ou passif par diminution

de l’activité contractile des trompesde l’activité contractile des trompesEndométriose tubaireEndométriose tubaireTuberculose génitaleTuberculose génitaleCauses iatrogènes :Causes iatrogènes : -Chirurgie tubaire : chirurgie -Chirurgie tubaire : chirurgie

conservatrice de GEU, chirurgie de la conservatrice de GEU, chirurgie de la stérilité tubaire : anastomose TT sur stérilité tubaire : anastomose TT sur trompe sainetrompe saine

-Contraception hormonale : pilule -Contraception hormonale : pilule micro dosée : action inhibitrice sur les micro dosée : action inhibitrice sur les contractions membranairecontractions membranaire

-Pilule du lendemain : teneur -Pilule du lendemain : teneur augmentée en œstrogène augmentée en œstrogène spasmolytique au niveau de spasmolytique au niveau de l’isthmel’isthme

-DIU : x 10 le risque de GEU-DIU : x 10 le risque de GEU

-Inducteurs de l’ovulation et -Inducteurs de l’ovulation et PMA :perturbation PMA :perturbation hormonale( clomid) puis de reflux hormonale( clomid) puis de reflux tubaire, la gravité de PMA réside tubaire, la gravité de PMA réside dans le fait que 1% des grossesse dans le fait que 1% des grossesse obtenues sont hétérotopiquesobtenues sont hétérotopiques

-Exposition in utero au distilbène-Exposition in utero au distilbène

III. LOCALISATION :III. LOCALISATION :

Dans la grande majorité des cas 98% Dans la grande majorité des cas 98% sont sont tubairestubaires , 78% , 78% ampullaireampullaire, , cette portion élastique et large cette portion élastique et large permet une évolution plus longuepermet une évolution plus longue

20% sont isthmiques se révèlent 20% sont isthmiques se révèlent plus précocement , rarement plus précocement , rarement interstielinterstiel

Plus rarement la GEU est Plus rarement la GEU est abdominale, ovarienne, d’évolution abdominale, ovarienne, d’évolution prolongée parfois jusqu’à termeprolongée parfois jusqu’à terme

IV. CLINIQUEIV. CLINIQUEA. forme typique GEU ampullaire jeune non A. forme typique GEU ampullaire jeune non

rompuerompue 1. motif de consultation :1. motif de consultation : retard de règleretard de règle métrorragies minimes distillantes sépiamétrorragies minimes distillantes sépiadouleur pelvienne à type de pesanteur vers douleur pelvienne à type de pesanteur vers

les OGE ; souvent unilatéralles OGE ; souvent unilatéral vertige, lipothymie ; parfois tendance vertige, lipothymie ; parfois tendance

syncopalesyncopalemétrorragie sans aménorrhée avec FDR , métrorragie sans aménorrhée avec FDR ,

évoquer la GEUévoquer la GEUl’interrogatoire recherchera les FDRl’interrogatoire recherchera les FDR2. signes physiques :2. signes physiques :signes généraux :l’examen général(pouls, signes généraux :l’examen général(pouls,

température, TA)est souvent normaltempérature, TA)est souvent normal

Signes physiques :à la palpation : douleur Signes physiques :à la palpation : douleur provoquée au niveau de la FID ou provoquée au niveau de la FID ou hypogastrehypogastre

Spéculum : col violacé gravide, Spéculum : col violacé gravide, saignement endo utérinsaignement endo utérin

TV combiné au PA : classiquement TV combiné au PA : classiquement retrouve un utérus de taille plus petite retrouve un utérus de taille plus petite que ne le voudrai l’aménorrhée , une que ne le voudrai l’aménorrhée , une masse latéro utérine sensible masse latéro utérine sensible indépendante de l’utérus, mal limitée : indépendante de l’utérus, mal limitée : petite chose de mandorpetite chose de mandor

B. formes trompeuses :B. formes trompeuses :

1.forme pseudo abortive1.forme pseudo abortive :  :

cette forme mime une fausse cette forme mime une fausse couche, avec métrorragie couche, avec métrorragie abondante et coliques expulsivesabondante et coliques expulsives

Dg redressé à l’ anapathDg redressé à l’ anapath

2.Forme pseudo-salpingitique2.Forme pseudo-salpingitique : :

Associe: douleurs pelviennes, Associe: douleurs pelviennes, hyperthermie , masse latéro hyperthermie , masse latéro utérine fixée et douloureuse , sans utérine fixée et douloureuse , sans leucorrhée ni cerviciteleucorrhée ni cervicite

Examen : FNS + hyperleucocytoseExamen : FNS + hyperleucocytose

C. formes cliniquesC. formes cliniques :  : 1. Formes compliquées :1. Formes compliquées : GEU rompues GEU rompues : : état de choc hemoragiqueétat de choc hemoragiqueAvec inondation péritonéaleAvec inondation péritonéaleSignes généraux : pouls filant, Signes généraux : pouls filant,

tachycardie, TA imprenable, trouble de tachycardie, TA imprenable, trouble de la conscience la conscience

Signes fonctionnel : douleur brutale, Signes fonctionnel : douleur brutale, syncopalesyncopale

Signes physique : syndrome péritonéal Signes physique : syndrome péritonéal net avec abdomen hyper algique, net avec abdomen hyper algique, défense, cri du douglas au TVdéfense, cri du douglas au TV

Culdocentèse : sang noir incoagulableCuldocentèse : sang noir incoagulable

ABRT tubo abdominal : ABRT tubo abdominal :

Signes fonctionnels : douleur pelvienne, Signes fonctionnels : douleur pelvienne, métrorragie, vertigesmétrorragie, vertiges

Signes d’anémie et signes de résorption Signes d’anémie et signes de résorption sanguine ( sub ictère, fébricule)sanguine ( sub ictère, fébricule)

Signes physique :masse latéro utérine Signes physique :masse latéro utérine importanteimportante

Cul de sac de douglas : sensible et Cul de sac de douglas : sensible et empâtéempâté

Coelio : trompe volumineuse, violacée Coelio : trompe volumineuse, violacée avec un pavillon qui accouche de avec un pavillon qui accouche de caillots de sangcaillots de sang

Hématocèle : GEU chronique :Hématocèle : GEU chronique :Signes fonctionnels : douleur Signes fonctionnels : douleur

abdominale exacérbée à la marche, abdominale exacérbée à la marche, à la miction et à la défécation avec à la miction et à la défécation avec épreinte et ténesmeépreinte et ténesme

Signes physique :TV+PA : Signes physique :TV+PA : volumineuse masse à limite volumineuse masse à limite imprécise, sensible, de consistance imprécise, sensible, de consistance variable comblant le douglasvariable comblant le douglas

L’hématocèle semble survenir après L’hématocèle semble survenir après une rupture tubaire à bas bruit ou une rupture tubaire à bas bruit ou un ABRT tubo abdominalun ABRT tubo abdominal

NB : dans un cas sur deux les B HCG NB : dans un cas sur deux les B HCG sont négatifssont négatifs

2.Formes selon la localisation de la 2.Formes selon la localisation de la GEU : GEU :

Grossesse ovarienne : dg difficile, le plus svt Grossesse ovarienne : dg difficile, le plus svt anapathanapath

Grossesse isthmique : rupture précoce, Grossesse isthmique : rupture précoce, cataclysmiquecataclysmique

Grossesse interstitiel : rupture tardiveGrossesse interstitiel : rupture tardive Grossesse infundibulaire : ABRT Grossesse infundibulaire : ABRT

tuboabdominaltuboabdominal Grossesse intra abdominale : douleur avec Grossesse intra abdominale : douleur avec

météorisme important , arrivée à terme : météorisme important , arrivée à terme : faux travail, svt mort fœtalefaux travail, svt mort fœtale

l’évolution se fait soit vers les complications : l’évolution se fait soit vers les complications : occlusion, infections, soit lithopédionocclusion, infections, soit lithopédion

Grossesse cervicale: rare; de mauvais Grossesse cervicale: rare; de mauvais pronostic pronostic

3. Autres formes:3. Autres formes:

Forme hétérotopiqueForme hétérotopique : rarement  : rarement spontanées, + fréquentes si FIV, spontanées, + fréquentes si FIV, le traitement est compliqué par le traitement est compliqué par soucis de préserver la GIUsoucis de préserver la GIU

GEU après hystérectomieGEU après hystérectomie : des les  : des les jours qui suivent mais aussi des jours qui suivent mais aussi des années après hystérectomieannées après hystérectomie

GEU bilatéraleGEU bilatérale : doit être évoquée  : doit être évoquée si échec au traitement chirurgicalsi échec au traitement chirurgical

V. PARACLINIQUE :V. PARACLINIQUE :1.Dosage quantitatif de l’ HCG :1.Dosage quantitatif de l’ HCG :Plus que le taux , c’est la cinétique des B Plus que le taux , c’est la cinétique des B

HCG qui a un intérêt diagnosticHCG qui a un intérêt diagnosticLe temps de dédoublement des B HCG est de Le temps de dédoublement des B HCG est de

48h dans la plus part des grossesse 48h dans la plus part des grossesse évolutivesévolutives

Le seuil de discrimination : grâce à l’écho Le seuil de discrimination : grâce à l’écho endovaginale, le diagnostic de GEU est endovaginale, le diagnostic de GEU est porté si une GIU n’est pas visible pour un porté si une GIU n’est pas visible pour un taux de 1500UI taux de 1500UI

En dessous de ce seuil, il faut : En dessous de ce seuil, il faut : -Une diminution de plus de 50% : fausse -Une diminution de plus de 50% : fausse

couche, répéter le taux de B HCG à j2 puis couche, répéter le taux de B HCG à j2 puis j4j4

-Augmentation de + de 50% : GIU possible-Augmentation de + de 50% : GIU possible -Une augmentation ou diminution inférieur à -Une augmentation ou diminution inférieur à

50% : GEU probable50% : GEU probable

Valeur : B HCG et risque de rupture Valeur : B HCG et risque de rupture tubaire : le risque n’est pas lié au taux tubaire : le risque n’est pas lié au taux de B HCG, il peut exister un taux de 10 de B HCG, il peut exister un taux de 10 à 190000 UI/Là 190000 UI/L

2.Progéstéronemie :2.Progéstéronemie :Se distingue des B HCG par : relativement Se distingue des B HCG par : relativement

stable les 8 première semaine de stable les 8 première semaine de grossesse, sa demi vie est courte ( 10 grossesse, sa demi vie est courte ( 10 min)min)

Il est actuellement impossible de Il est actuellement impossible de proposer un seuil qui mette la patiente proposer un seuil qui mette la patiente à l’abris d’une erreur diagnosticà l’abris d’une erreur diagnostic

Marque de vitalité ovulaire ( GEU si Marque de vitalité ovulaire ( GEU si inférieur à 20 ng /ml)inférieur à 20 ng /ml)

3.Écho endovaginale :3.Écho endovaginale : de première intention :de première intention :Signes directs :Signes directs :Masse annéxielle : l’exploration doit Masse annéxielle : l’exploration doit

commencer par le repérage des ovaires commencer par le repérage des ovaires et du corps jauneet du corps jaune

La GEU est situé dans 85% du coté du CJLa GEU est situé dans 85% du coté du CJIl peut s’agir :Il peut s’agir :Un sac gestationnel avec embryon et AC Un sac gestationnel avec embryon et AC

++Sac vide d’écho entouré d’une paroie Sac vide d’écho entouré d’une paroie

épaisseépaisseImage arrondie ou ovalaire anéchogéne Image arrondie ou ovalaire anéchogéne

entouré d’une couronneentouré d’une couronne

Image anéchogéne hétérogène peu Image anéchogéne hétérogène peu spécifique mais très suspecte spécifique mais très suspecte dans le contextedans le contexte

Hématosalpinx : image hétérogène Hématosalpinx : image hétérogène situé dans l’axe de la trompesitué dans l’axe de la trompe

Hématocèle : image anéchogéne , Hématocèle : image anéchogéne , hétérogène complexe située dans hétérogène complexe située dans le douglasle douglas

Signes indirectsSignes indirectsVacuité utérineVacuité utérine : un sac gestationnel intra  : un sac gestationnel intra

utérin est normalement visible à la 5 eme SA utérin est normalement visible à la 5 eme SA en endovaginale pour une seuil à 1500UI/mlen endovaginale pour une seuil à 1500UI/ml

Cependant l’existence d’un SGIU expose à 2 Cependant l’existence d’un SGIU expose à 2 piége qu’il faut savoir éviter :piége qu’il faut savoir éviter :

La grossesse hétérotopiqueLa grossesse hétérotopique Le pseudo sac gestationnel : image Le pseudo sac gestationnel : image

anéchogéne de quelque mm, à limites peu anéchogéne de quelque mm, à limites peu nettes :c est une décidualisation de nettes :c est une décidualisation de l’endomètre et hémorragie endocavitairel’endomètre et hémorragie endocavitaire

Se présente comme image médio cavitaire sans Se présente comme image médio cavitaire sans couronne trophoblastiquecouronne trophoblastique

Epenchement péritonéalEpenchement péritonéal : image anéchogéne de  : image anéchogéne de taille variable , le plus souvent limité au taille variable , le plus souvent limité au douglasdouglas

Une écho normale : ne permet pas d’exclure le Une écho normale : ne permet pas d’exclure le diagnostic de GEU quand les BHCG sont diagnostic de GEU quand les BHCG sont positifs, faudra répéter les examenspositifs, faudra répéter les examens

4.Culdocentése :4.Culdocentése :Autrefois pour le diagnostic de l hémoprotéine, Autrefois pour le diagnostic de l hémoprotéine,

actuellement l’échoactuellement l’écho

5.IRM :5.IRM : Semble être la seule technique qui permet de Semble être la seule technique qui permet de

dater l ’hématosalpinxdater l ’hématosalpinxCependant les résultats obtenus à ce jour ne Cependant les résultats obtenus à ce jour ne

permettent pas de justifier son surcoûtpermettent pas de justifier son surcoût

6.Coelioscopie 6.Coelioscopie :: diagnostique : n’est plus diagnostique : n’est plus indispensable pour le diagnostic, intérêt dans indispensable pour le diagnostic, intérêt dans le traitementle traitement

7.Doppler :7.Doppler : dans la GEU augmentation du flux dans la GEU augmentation du flux tubairetubaire

Dans l’endomètre : Dans l’endomètre : si présence de flux artériel : GEU peu probablesi présence de flux artériel : GEU peu probableGIU s’il y diminution des résistance au niveau GIU s’il y diminution des résistance au niveau

des artères utérines spiralées des artères utérines spiralées

TRAITEMENT :TRAITEMENT :

A. objectifs :A. objectifs :Supprimer la GEUSupprimer la GEU

Réduire au max la morbidité thérapeutiqueRéduire au max la morbidité thérapeutique

Limiter les risque de récidivesLimiter les risque de récidives

Préserver la fertilitéPréserver la fertilité

B. moyens :B. moyens :

B.1. Abstention :B.1. Abstention :10 à 25% des GEU guérissent 10 à 25% des GEU guérissent

spontanémentspontanément

Évite la prise en charge erronée des formes Évite la prise en charge erronée des formes présentant une fausse couche spontanéeprésentant une fausse couche spontanée

B.2.Traitement médical :B.2.Traitement médical :Méthotréxate :Méthotréxate :antagoniste de l’acide folique, inhibe la antagoniste de l’acide folique, inhibe la

multiplicationmultiplicationTraitement par injection multiples : 1 mg/kg à Traitement par injection multiples : 1 mg/kg à

j0 j2 j4 j6j0 j2 j4 j6Actuellement peu utilise en raison de sa toxicitéActuellement peu utilise en raison de sa toxicité Traitement par injection unique : 50mg/m2 en Traitement par injection unique : 50mg/m2 en

IM à j1 avec dose de l’ HCG à j4 et à j7 puis IM à j1 avec dose de l’ HCG à j4 et à j7 puis une fois par semaine jusqu’à négativationune fois par semaine jusqu’à négativation

Échec définie si diminution des BHCG de 15 % à Échec définie si diminution des BHCG de 15 % à j7 par rapport à j4j7 par rapport à j4

Une deuxième injection peut être alors réaliséeUne deuxième injection peut être alors réaliséeTraitement par injection in situ de MTX ; Traitement par injection in situ de MTX ;

echoguidé de 100mgechoguidé de 100mgBilan pré thérapeutique : FNSBilan pré thérapeutique : FNSBilan hépatique : TGO TGP BRB phosphatase Bilan hépatique : TGO TGP BRB phosphatase

TP TP

Effets secondaires :Effets secondaires :Accidents graves : myelotoxicitéAccidents graves : myelotoxicitéHépato toxicitéHépato toxicitéFibrose secondaireFibrose secondaireAccidents mineurs : conjonctivite, Accidents mineurs : conjonctivite,

diarrhée, nausée, vomissements, diarrhée, nausée, vomissements, cytolyse hépatique, cystitecytolyse hépatique, cystite

Autres actuellement Autres actuellement abondonéesabondonées :injection in situ de :injection in situ de

PGF2 PGF2 Chlorure de K+Chlorure de K+Glucose hyper osmotique à 50% Glucose hyper osmotique à 50%

B.3.Traitement chirurgicaleB.3.Traitement chirurgicale comprend toujours deux temps : toilette comprend toujours deux temps : toilette

péritonéale et exploration pelviennepéritonéale et exploration pelvienne 2 modalités2 modalités : :Laparotomie Laparotomie ::-indiqué si :-indiqué si :État hémodynamique instableÉtat hémodynamique instableCI à la coelio (patiente multi opérée, risque de CI à la coelio (patiente multi opérée, risque de

syndrome adhérentiel majeur, technique non syndrome adhérentiel majeur, technique non maîtrisée par l’opérateur)maîtrisée par l’opérateur)

-Modalité : -Modalité : conservateur :conservateur : salpingotomie salpingotomieExpression tubaireExpression tubaireRésection tubaire segmentaireRésection tubaire segmentaireRadical :Radical :SalpingectomieSalpingectomieAnnexectomie : si GEU ovarienne ; on favorise Annexectomie : si GEU ovarienne ; on favorise

la résection partiellela résection partielle

Cœlio chirurgieCœlio chirurgie : actuellement trt de  : actuellement trt de référence de la GEU: Deux modalités :référence de la GEU: Deux modalités :

Conservateur: Salpingotomie réalisée à la Conservateur: Salpingotomie réalisée à la mono polairemono polaire

Radicale : Salpingectomie réalisée à la Radicale : Salpingectomie réalisée à la bipolairebipolaire

Surveillance du trt chirurgical Surveillance du trt chirurgical ::

Traitement conservateur avec risque de Traitement conservateur avec risque de persistance du trophoblaste :en Post op. : persistance du trophoblaste :en Post op. : BHCG 48h après : si diminution 15% : BHCG 48h après : si diminution 15% : arrêter la surveillance, si persistance : MTXarrêter la surveillance, si persistance : MTX

Traitement radical : inutile sauf si greffe Traitement radical : inutile sauf si greffe trophoblastique péritonéale observée, trophoblastique péritonéale observée, BHCG 15 J après interventionBHCG 15 J après intervention

C. INDICATION ET CONTRE INDICATIONC. INDICATION ET CONTRE INDICATIONAbstention Abstention :indication: :indication: patiente pauci symptomatiquepatiente pauci symptomatiqueMasse inférieur à 3 cmMasse inférieur à 3 cmGEU non évolutiveGEU non évolutiveB HCG inf à 1000uiB HCG inf à 1000uiDécroissance spontanée des B HCGDécroissance spontanée des B HCG

Traitement médical :Traitement médical :Contre indicationsContre indications : :Absence de compliance au suiviAbsence de compliance au suiviÉtat hémodynamique instableÉtat hémodynamique instableATCD de GEU homolatéralATCD de GEU homolatéralEpenchement extra pelvien à l’échoEpenchement extra pelvien à l’échoCI au MTX : anomalie du bilan hépatique, du bilan rénal, CI au MTX : anomalie du bilan hépatique, du bilan rénal,

thrombopénie inf à 100000, leucopénie inf à 2000, thrombopénie inf à 100000, leucopénie inf à 2000, anémieanémie

Indication du TRT médicalIndication du TRT médical : :GEU pauci symptomatiqueGEU pauci symptomatiqueGEU non visible à l’échoGEU non visible à l’échoGEU peu évolutive : AC négative, B HCG inf à 5000UI/l ; GEU peu évolutive : AC négative, B HCG inf à 5000UI/l ;

hémoperitoine inf à 100mlhémoperitoine inf à 100mlCas particulier : GEU sur trompe unique, GEU interstitielleCas particulier : GEU sur trompe unique, GEU interstitielleScore de Fernandez inf ou égale à 13Score de Fernandez inf ou égale à 13

11 22 33

Terme en JTerme en J > 49> 49 ≤≤4949 ≤≤4242

B HCGB HCG ≤ ≤ 10001000 ≤≤50005000 >5000>5000

progesteronprogesteronemieemie

≤ ≤ 0505 ≤≤1010 >10>10

douleursdouleurs 0000 ProvoquéProvoquéee

spontanéspontanéee

hematosalpihematosalpinxnx

≤≤0101 ≤≤0303 >03>03

hémoperitoihémoperitoinene

≤≤1010 ≤≤100100 >100>100SCORE DE FERNANDEZ

Traitement chirurgical :Traitement chirurgical :Indication :Indication :Rupture tubaireRupture tubaireGEU active ( B HCG sup. à 10.000, AC positive)GEU active ( B HCG sup. à 10.000, AC positive)GEU hétérotopiqueGEU hétérotopiquePatiente non compliantePatiente non complianteRécidive homolatérale de GEURécidive homolatérale de GEUSi coelio diagnostic est nécessaireSi coelio diagnostic est nécessaireIndication de Salpingectomie :Indication de Salpingectomie :Saignement incontrôlableSaignement incontrôlableRécidive homolatérale de GEURécidive homolatérale de GEUFemme ne désirant plus de grossesseFemme ne désirant plus de grossesseHématosalpinx sup. à 6 cmHématosalpinx sup. à 6 cmTrompe controlatérale saineTrompe controlatérale saineIndication du traitement conservateurIndication du traitement conservateurFemme jeune nulligesteFemme jeune nulligesteTrompe gravide permettant une conservationTrompe gravide permettant une conservation

Le score de Le score de BRUHAT BRUHAT peut aider à choisir entre peut aider à choisir entre trt radical et conservateurtrt radical et conservateur

Localisation:Localisation: Pavillon 1Pavillon 1 Ampoule 0Ampoule 0 Isthme 1Isthme 1ATCD :ATCD : Stérilité 2Stérilité 2 GEU 2GEU 2 Plastie tubaire 3Plastie tubaire 3Trompe uniques:Trompe uniques: Salpingectomie ant 2Salpingectomie ant 2 Trompe controlatérale obstruée 2Trompe controlatérale obstruée 2 GEU bilatérale récidivante 1GEU bilatérale récidivante 1 Rupture de la trompe 1Rupture de la trompe 1 Inférieur à 5 : traitement conservateurInférieur à 5 : traitement conservateur Supérieur à 5 : traitement radicaleSupérieur à 5 : traitement radicale

PRONOSTICPRONOSTICLa GEU est une cause de morbidité La GEU est une cause de morbidité

maternellematernelleLa récidive est fréquente avec 30% de La récidive est fréquente avec 30% de

stérilitéstérilitéCONCLUSIONCONCLUSIONLa GEU est de plus en plus La GEU est de plus en plus

fréquente , ,toujours gravefréquente , ,toujours gravePremière cause de mortalité maternelle au Première cause de mortalité maternelle au

T1T1Geneant la fertilité des parentsGeneant la fertilité des parentsSon diagnostic repose sur le couple B HCG Son diagnostic repose sur le couple B HCG

écho endovaginaleécho endovaginaleSa prise en charge est bien codifié elle fait Sa prise en charge est bien codifié elle fait

appel à un large arsenal thérapeutiqueappel à un large arsenal thérapeutiqueActuellement son traitement chirurgical est Actuellement son traitement chirurgical est

coelioscopique sauf CIcoelioscopique sauf CI