Infection spontanée du liquide d’ascite

Noemie AUDRENDES anesthésie reanimation

Lyon janvier 2010

Definition

• Péritonite bactérienne spontanée sans foyer infectieux intra abdominal chez un malade atteint de cirrhose ayant une ascite.

Même csq et même Symptomes que SBP

Parfois de résolution spontanée

Physiopathologie

• Cirrhose

Reduction du passage intestinalAnomalie secretion biliaire Anomalies de production IgAMalnutrition

Dilatation vaisseaux muqueuxOedeme lamina propriaHypertrophie musculaireAltération de l’integrité muqueuse

• HTP

Pullulation microbienne

du grele

Augmentation permeabilité

intestinale

Anomalie phagocytoseet du chimiotactisme des PNNDiminution de l’immunité humorale

Deficit immunitaire

Translocation bacterienne

Epidemiologie

• 10 à 30% des patients avec une ascite admis à l’hôpital pour des symptômes en rapport avec l’ascite.

• 70’s: 80 à 100% de mortalité• Aujourd’hui (depuis années 1985) mortalité

20 à 40 % mais:• 40 à 70 % récidivent à 1 an• Survie à 1 an: 30 à 40%

Facteurs favorisants

• Hémorragie digestive• Ttmt endoscopique de VO• C° protéines ds liquide d’ascite < 10g/L• Child pugh élévé• Volume d’ascite important.

Diagnostic- clinique• Symptômes non spécifiques:

– Nausées– Douleurs abdominales– Malaise– Fièvre– Confusion– Encéphalopathie hépatique– Dégradation rapide de la fct rénale sans événement

déclenchant retrouvé.– Complètement asymptomatique.

» Ascitic fluid analysis for diagnosis and monitoring of spontaneous bacteril peritonis, O.Riggio, World J Gastroenterology August 21, 2009.

Quand faire une ponction diagnostic?

• Après toute hospitalisation d’un cirrhotique avec ascite d’apparition récente (même en l’absence d’autre symptôme ou admis pr autre raison)

• Doit être faite et répétée si hémorragie digestive ou encéphalopathie hépatique.

• Signes d’infection, dysfonction rénale, altération inexpliquée de l’état général

Diagnostic- ponction

Diagnostic- ponctionCyto et bioch

• Le gold standard reste controversé.Although an ascitic fluid PMN count greater than 500/mm3 is more specific for the diagnosis of SBP the risk if of not treating the few patients with SBP who have an ascites PMN count between 250 and 500 /mm3 is unacceptable

Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonis : a consensus document A. Rimola international ascites club, journal of hepatology 2000

Méthode de comptage

• Méthode de référence: compte manuel mais c’est une procédure « laborieuse » et longue

• Bandelette urinaire : très faible sensibilité: 45, 3%

– Diagnosis acuracy of the multistix 8SG reagent strip in diagnosis of spontaneous bacterial peritonis JB Nousbaum, hepatology mai 2007

• Mesure de la lactoferrine

148 patients inclus, 218 ponction d’ascite et 22 SBP (10%).Cut of d éfini: 240ng/mlSens : 95% et spécificité:97%

Méthode de comptage• Méthode de référence: compte manuel mais c’est une

procédure « laborieuse » et longue

• Bandelette urinaire : très faible sensibilité: 45, 3%– Diagnosis acuracy of the multistix 8SG reagent strip in diagnosis of

spontaneous bacterial peritonis JB Nousbaum, hepatology mai 2007

• Mesure de la lactoferrine

• Automates utilisés pr les NFS– Ascitic fluid analysis for diagnosis and monitoring of spontaneous bacteril

peritonis, O.Riggio, World J Gastroenterology August 21 2009

Si ponction hémorragique on retranche 1 PNN pour 250 GR

Analyse bactériologique

• Cultures (2 organismes/ml)• Ensemencement sur flacons d’hémocultures.

(augmente la sensibilité de 40%)

• Hemocultures (+1/3 cas)• Bacteriologie:

Syndrome hépato rénal• Complication « redoutée », complique 20% des SBP survie

<10%• Spécifique de la cirrhose non liée à une étiologie habituelle (choc,

nephrotox..)

• vasodilatation art splanchnique • Hypovolémie relative• Activation du SRAA, SN sympathique et syst arginine

vasopressine→ diminution du DSR, reabsorption de Na et rétention hydrique

• HTP et IHC jouent un rôle majeur • Facteur déclenchant

» Hepatorenal syndrome, P Ginès, Lancet 2003

Traitement curatif

• Initié après ponction d’ascite et les hémocultures.

• Sans en attendre les résultats bactériologiques.

• Actif sur flore digestive, non nephrotox• Les C3G sont les atb de choix depuis 1985.• Refaire une ponction d’ascite après 48h de

ttmt: Baisse du taux de PNN de 25%

Cefotaxime

• Médicament le mieux étudié• 1985: le céfotaxime est plus efficace que ampicilline +

tobramycine et aucun patient n’a présenté d’ IR.– J.felissart, cefotaxime is more effective than is ampicilin-tobramycin in

cirrhotics with severe infections Hepatology 1985

• 1991:Un traitement de 5 jours est aussi efficace qu’un traitement de 10 jours (taux de guérison: 90%)

– Runyon BA Short course versus long course antibiotic treatment of spontaneous bacterial beritonis. Gastroenterology 1991.

• Même taux de guérison en utilisant 2g/12h que 2g/6h Rimola A. Two different dosages of cefotaxime in the treatment of

spontaneous bacterial peritonis in cirrhosis: results of a prospective randomized multicenter study. Hepatology 1995.

Autres antibiotiques

• Pas de différence à priori pour les autres céphalosporine: Cefonicid, ceftriaxone, ceftizoxime, ceftazidime

• Association à aminoglycoside ou beta lactamase non recommandé en première intention

• Amoxicilline plus ac clavulanique: aussi efficace pas d’effet secondaires moins cher.

Riccart E. Amoxicilin clavulanic acid versus cefotaxime in the therapy of bacterial infections in cirrhotic patients. J Hepatol 2000.

Place de l’antibiothérapie orale

• Utilisation possible de l’ofloxacine PO 400 mg/12h pour les patients qui ont une infection du liquide d’ascite non compliquée: (pas de choc, iléus, hemorragie digestive, encephalopathie hépatique ou taux de créatinémie > 3mg/dl

et n’ayant pas reçu d’antibio prophylaxie.)» Navasa M. Randomized, comparative study of oral

ofloxacin versus intravenous cefotaxime in spontaneous bacterial peritonis gastroenterology 1996

Mais…

Groupe 1 : pas de prophylaxieGroupe 2: prophylaxie

16% 13%

53,6% 77,3%

Epidemiology of severe hospital Acquired infections inPatients with liver cirrhosis: effect of long term administrationOf Norfloxacin, B Campillo, clinical infectious disease, 1998

Place de l’Albumine

Traitement prophylactique

• Hemorragie digestive haute: 20% sont infectés et 50 % vont developper une SBP

• Norfloxacine 400mg x 2 pdt 7jours

• Patients ayant eu 1 épisode de SBP• Bilirubinémie élevée (>2,5mg/dl)• Prot >10: PAS de prophylaxie• Prot<10: ???

• Norfloxacine 400 mg/j

Conclusion

• Affection grave• Svt tournant dans la maladie cirrhotique• Envisager une transplantation après

résolution de l’épisode.• Antibiothérapie par C3G, mais apparition de

résistances…

Merci de votre attention