bloqueos perifericos
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Dr A Martiacutenez Navas 113
COMPLICACIONES EN LOS BLOQUEOS PERIFEacuteRICOS DEL M
INFERIOR Dr A Martiacutenez Navas
Hospital de Valme SEVILLA
Introduccioacuten
En los uacuteltimos antildeos se ha producido un aumento en el intereacutes de los
anestesioacutelogos por la anestesia locorregional en general y por los bloqueos
nerviosos perifeacutericos (BNP) en particular Esto puede estar relacionado con la
disponibilidad de nuevos faacutermacos y de materiales asiacute como con la existencia de
evidencias cientiacuteficas que relacionan los BNP con un mejor control del dolor 1-3
reduccioacuten en la incidencia de naacuteuseas y voacutemitos 34 23 y en la estancia hospitalaria
con la obtencioacuten de mejores resultados quiruacutergicos 5 y una mayor satisfaccioacuten del
paciente 36 Esto ha favorecido el aumento en el nuacutemero de BNP realizados en los
uacuteltimos antildeos y puede conllevar un incremento en la frecuencia de aparicioacuten de
complicaciones relacionadas con estas teacutecnicas
Las bases de datos bibliograacuteficas nos pueden ayudar a aproximarnos al
conocimiento que existe en la actualidad sobre complicaciones en el aacutembito de los
BNP La buacutesqueda bibliograacutefica en Pubmed (wwwpubmedcom)7 Biblioteca
Cochrane Plus (wwwcochraneorg) 8 y Healthgate (wwwhealthgatecom) 9 limitada
en el periacuteodo de tiempo comprendido entre el 1 de enero del antildeo 2000 y el 15 de
octubre del antildeo 2005 empleando como palabras claves ldquocomplication and peripheral
nerve blockrdquo ldquocomplication and peripheral block anaesthesiardquo y ldquocomplication and
plexus anaesthesiardquo dio como resultados 178 109 y 145 artiacuteculos respectivamente
Cuando la buacutesqueda fue limitada a revisiones ensayos cliacutenicos y estudios
controlados randomizados el nuacutemero de artiacuteculos se redujo a 11 20 y 10
respectivamente en la primera buacutesqueda 0 8 y 6 respectivamente en la segunda
buacutesqueda y a 10 40 y 16 respectivamente en la tercera buacutesqueda Un anaacutelisis
detallado puso de manifiesto un nuacutemero reducido de artiacuteculos (2 revisiones 1
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ensayo cliacutenico y 0 estudios controlados randomizados) con las complicaciones de
los BNP como tema central Si bien los principales artiacuteculos encontrados en la
revisioacuten bibliograacutefica estaacuten resumidos en la tabla 1 el contenido de este manuscrito
estaacute basado fundamentalmente en las publicaciones de Auroy y col 1011 Fanelli y col 12 Hadzic y col 13 y Borgeat y col 1415
Incidencia de complicaciones Actualmente la incidencia global de complicaciones relacionadas con la
praacutectica de los BNP es baja y oscila entre 0 y 5 siendo comunicadas con mayor
frecuencia tras bloqueos del plexo braquial que tras bloqueos de la extremidad
inferior 13 Esto puede estar relacionado con el hecho de que el bloqueo del plexo
braquial es una de las teacutecnicas maacutes prevalente en la praacutectica cliacutenica y con algunas
variaciones anatoacutemicas del plexo braquial sobre todo a nivel axilar En general las
complicaciones de los BNP pueden ser agrupadas en cinco categoriacuteas principales
neuropatiacutea perifeacuterica convulsiones insuficiencia respiratoria parada cardiacuteaca y
muerte 1011
Un estudio publicado por Auroy y col 11 intenta determinar la incidencia de
complicaciones producidas por la anestesia locorregional en general y por los BNP
en particular a partir de una declaracioacuten prospectiva de todas las teacutecnicas
regionales desarrolladas por anestesioacutelogos franceses Actualmente en Espantildea los
anestesioacutelogos contamos con una paacutegina web ( 16wwwsosalrspaincom) en la que
comunicar posibles complicaciones relacionadas con la praacutectica de BNP y que
ademaacutes nos ofrece la opinioacuten de expertos sobre eacutestas SOS-ALR Espantildea 16 estaacute en
funcionamiento desde noviembre de 2002 con la finalidad de favorecer la divulgacioacuten
de la anestesia locorregional centrando su atencioacuten en las incidencias derivadas de
la aplicacioacuten de las teacutecnicas locorregionales El equipo de SOS-ALR Espantildea 16
dirigido por el Dr Luis Aliaga Font y coordinado por el Dr Juan Carlos Tornero
Tornero estaacute formado por anestesioacutelogos de diferentes hospitales espantildeoles
especialmente interesados y formados en anestesia locorregional
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Auroy y cols 11 en un periacuteodo de 10 meses registraron 50223 BNP Las
complicaciones comunicadas y su relacioacuten con las diferentes teacutecnicas fueron las
siguientes
En la extremidad superior
- 4 casos de neuropatiacutea 1 tras un bloqueo interescaleacutenico
(2910000) 2 tras un bloqueo axilar (1810000) y 1 tras un
bloqueo mediohumeral (1410000)
- 3 casos de convulsiones 1 tras un bloqueo supraclavicular
(5310000) 1 tras un bloqueo axilar (0910000) y 1 tras un
bloqueo mediohumeral (1410000)
En la extremidad inferior
- 8 casos de neuropatiacutea 3 tras un bloqueo femoral (2910000)
2 tras un bloqueo ciaacutetico proximal (2410000) y 3 tras un
bloqueo ciaacutetico popliacuteteo (31510000)
- 3 casos de convulsiones 1 tras un bloqueo del plexo lumbar
por viacutea posterior (25410000) y 2 tras un bloqueo ciaacutetico
proximal (2410000)
- 2 casos de insuficiencia respiratoria tras un bloqueo del plexo
lumbar por viacutea posterior (50810000)
- 1 caso de parada cardiacuteaca tras un bloqueo del plexo lumbar
por viacutea posterior (25410000)
- 1 caso de muerte tras un bloqueo del plexo lumbar por viacutea
posterior (25410000)
Si bien los autores no tienen la seguridad de que todas las complicaciones
hayan sido comunicadas siacute consideran que este estudio 11 pudo ser uacutetil para un
mejor registro de eacutestas Su principal aportacioacuten fue la comunicacioacuten de una elevada
(8010000) incidencia de complicaciones severas en relacioacuten con el bloqueo del
plexo lumbar por viacutea posterior
La etiologiacutea de las complicaciones de los BNP es frecuentemente
multifactorial 17-20 Eacutestas pueden estar producidas por la cirugiacutea enfermedades
subyacentes y otros factores ademaacutes de por el propio bloqueo nervioso12141920
Shah y col 21 han comunicado recientemente un caso de lesioacuten permanente del
nervio ciaacutetico tras un bloqueo mediante un abordaje anterior en el que se determinoacute
que la lesioacuten producida en el nervio ciaacutetico fue a nivel del muslo coincidiendo con el
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sitio de insercioacuten de la aguja Un anaacutelisis de las demandas relacionadas con las
lesiones nerviosas y la anestesia puso de manifiesto una asociacioacuten con la
anestesia general en el 61 de los casos y con la anestesia regional en el 39 22
Los autores de este anaacutelisis pensaron que estas lesiones se produjeron sobre todo
por compresioacuten y elongacioacuten del nervio o plexo en una posicioacuten determinada del
paciente Las lesiones nerviosas perifeacutericas tras anestesia general suelen afectar al
nervio cubital y plexo braquial mientras que las lesiones del plexo lumbosacro
suelen ocurrir tras bloqueo del neuroeje 22
Son diversas las incoacutegnitas en relacioacuten con la incidencia de complicaciones
producidas por los BNP que se intentaraacuten esclarecer a lo largo de esta revisioacuten
Tipos de lesioacuten nerviosa
23Actualmente se reconocen tres tipos diferentes de lesioacuten nerviosa perifeacuterica
1) Neuropraxia o contusioacuten axonal representa una agresioacuten neural de
grado medio que es reversible y se manifiesta en la
electroneuromiografiacutea mediante un descenso en la velocidad de
conduccioacuten nerviosa En eacutesta no se produce degeneracioacuten neuronal
perifeacuterica siendo la recuperacioacuten total y raacutepida
2) Axonotmesis o interrupcioacuten del axoacuten ocurre cuando el axoacuten sufre
una alteracioacuten en su continuidad con preservacioacuten del tejido
conectivo de soporte (epineuro) Los fenoacutemenos de regeneracioacuten
comienzan despueacutes de 6 semanas a una velocidad de 1-2 mm24
horas Generalmente la recuperacioacuten es maacutes favorable en
pacientes sanos y joacutevenes asiacute como en casos de lesiones distales
Este tipo de lesioacuten se asocia frecuentemente con compresioacuten
relacionada con la posicioacuten del paciente elongacioacuten nerviosa y
toxicidad de faacutermacos o concentracioacuten elevada de anesteacutesico local
3) Neurotmesis o interrupcioacuten del fasciacuteculo representa el grado mayor
de afectacioacuten nerviosa y consiste en una afectacioacuten completa de
todas las estructuras de soporte conectivo Se produce una
disrupcioacuten y separacioacuten de los extremos del nervio lesionado Este
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tipo de lesioacuten tiene mal pronoacutestico en cuanto a la recuperacioacuten
completa del nervio ya que eacutesta es incompleta
Complicaciones NEUROPATIacuteAS
Aunque las lesiones nerviosas son comuacutenmente relacionadas con los BNP
actualmente pueden ser maacutes frecuente tras anestesia general y bloqueos centrales 14182324 La lesioacuten nerviosa del plexo braquial es una complicacioacuten bien reconocida
de los bloqueos realizados a este nivel 1418-202324 Su incidencia es variable y se ha
estimado entre un 0 y superior a un 5 1425 Generalmente la neuropatiacutea
perifeacuterica es atribuida al propio bloqueo si bien esta idea fue desafiada por Selander
y col 26 que indicaron que otros factores pueden ser responsables de la lesioacuten
nerviosa Su etiologiacutea es frecuentemente multifactorial 17-20 Una proporcioacuten
relativamente pequentildea de las secuelas neuroloacutegicas postoperatorias son causadas
soacutelo por los BNP Por ejemplo la incidencia de neuropraxia transitoria del plexo
braquial puede llegar a ser hasta del 30 tras artroscopia de hombro siendo el
nervio musculocutaacuteneo el componente del plexo braquial maacutes vulnerable Esto ha
sido atribuido a diversos factores quiruacutergicos como distensioacuten articular traccioacuten
excesiva y extravasacioacuten de fluido durante la cirugiacutea Es bien conocido que la
relevancia cliacutenica de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa puede aparecer dos o tres
semanas despueacutes de la realizacioacuten del bloqueo nervioso lo cual dependeraacute de la
formacioacuten de edema perineural microhematoma y un proceso inflamatorio que
pueden explicar la demora en la aparicioacuten de los siacutentomas 26 De los 12 casos
comunicados por Auroy y col 11 4 ocurrieron en la extremidad superior (1 tras un
bloqueo interescaleacutenico 2 en relacioacuten con un bloqueo axilar y 1 despueacutes de un
bloqueo mediohumeral) y 8 tuvieron lugar en la extremidad inferior (3 tras un
bloqueo femoral 2 despueacutes de un bloqueo ciaacutetico proximal y 3 en relacioacuten con un
bloqueo ciaacutetico popliacuteteo) De estos 12 casos 7 presentaron secuelas despueacutes de 6
meses y en 9 pacientes la teacutecnica fue realizada mediante neuroestimulacioacuten de los
cuales 2 refirieron parestesia durante la manipulacioacuten con la aguja y en 3 pacientes
se emplearon intensidades de estimulacioacuten inferiores a las habituales
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Urban y col 27 en un estudio prospectivo observacional realizado en 508
pacientes que recibieron un bloqueo interescaleacutenico (n=266) o un bloqueo axilar
(n=242) para cirugiacutea de la extremidad superior determinaron una incidencia de
parestesia postoperatoria posterior a un bloqueo interescaleacutenico en el 9 (24266)
que descendioacute a un 3 (8266) dos semanas despueacutes En el grupo de pacientes que
recibieron un bloqueo axilar la incidencia de parestesia postoperatoria fue superior
del 19 (46242)
En general las complicaciones nerviosas tras un BNP no son estudiadas de
forma prospectiva mediante electroneuromiografiacutea Eacuteste es un meacutetodo que mide los
cambios en un nervio perifeacuterico por combinacioacuten de la electromiografiacutea de un
muacutesculo con la estimulacioacuten eleacutectrica del tronco nervioso que contiene las fibras
nerviosas que llegan hasta ese muacutesculo En este sentido Borgeat y col 14 realizaron
una electromiografiacutea a 50 pacientes sometidos a un bloqueo interescaleacutenico ante la
sospecha de lesioacuten nerviosa De ellos 31 tuvieron un registro normal y todos los
pacientes se recuperaron completamente al final del periacuteodo de estudio que duroacute 9
meses Es difiacutecil explicar las razones de la persistencia de las parestesias-
disestesias en estos pacientes ya que la electroneuromiografiacutea no puso de
manifiesto disminucioacuten de la velocidad de conduccioacuten que es uno de los signos maacutes
precoces de la neuropraxia la forma menos severa de lesioacuten nerviosa Realmente
no es conocido si esto representa alguna forma de traumatismo quiruacutergico o puede
ser secundario a la posicioacuten del paciente Las complicaciones registradas a medio y
largo plazo fueron siacutendrome de compresioacuten cubital 15 (8521)28 siacutendrome de
tunel carpiano 08 (4521) neuropatiacutea del plexo braquial 02 (1521) plexopatiacutea
severa 02 (1521) y siacutendrome de dolor regional complejo 1 (5521)29 Estas
complicaciones deben ser tenidas en cuenta tras un bloqueo interescaleacutenico ante la
presencia de parestesias disestesias o dolor no relacionado con la cirugiacutea ya que
su diagnoacutestico precoz puede ser determinante en la obtencioacuten de los mejores
resultados terapeacuteuticos
Fanelli y col 12 en un estudio multiceacutentrico observacional en el que se
incluyeron 3996 BNP determinaron una incidencia de disfuncioacuten neuroloacutegica en la
extremidad intervenida durante el primer mes tras la cirugiacutea del 17 (69 casos) La
completa recuperacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica se evidencioacute en todos los pacientes
en los tres primeros meses posteriores a la intervencioacuten excepto en un caso Dicho
paciente refirioacute dolor y disestesia en la cara anterior del muslo y peacuterdida de fuerza en
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el cuaacutedriceps femoral durante 25 semanas tras la realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes
un estudio electrofisioloacutegico realizado tres meses despueacutes de la intervencioacuten puso
de manifiesto una lesioacuten del nervio perifeacuterico en la distribucioacuten del nervio femoral En
este estudio 12 la incidencia relativa de disfuncioacuten neuroloacutegica fue mayor en
pacientes sometidos a un bloqueo interescaleacutenico que en los que se sometieron a un
bloqueo axilar La incidencia fue similar en aquellos que se sometieron a un bloqueo
femoral o a un bloqueo ciaacutetico De los diferentes factores analizados soacutelo la presioacuten
del torniquete neumaacutetico de isquemia se relacionoacute con un incremento significativo en
el riesgo de lesioacuten nerviosa transitoria cuando la presioacuten de inflado fue superior a
400 mmHg El torniquete neumaacutetico de isquemia para producir un campo quiruacutergico
libre de sangre es ampliamente utilizado en la praacutectica cliacutenica Makitie y col 30
estudiaron las velocidades de conduccioacuten nerviosa y motora en el nervio ciaacutetico de la
rata entre 1 y 90 diacuteas despueacutes de periacuteodos de isquemia comprendidos entre 1 y 6
horas Observaron una ligera disminucioacuten de la velocidad de conduccioacuten motora
durante el primer diacutea a partir de 1 oacute 2 horas de isquemia y un bloqueo completo de
la conduccioacuten entre 3 y 6 horas de isquemia La disminucioacuten en la velocidad de
conduccioacuten nerviosa se observoacute primero tras 2 horas de isquemia y un bloqueo
completo de eacutesta se registroacute entre 4 y 6 horas de isquemia Tanto la velocidad de
conduccioacuten nerviosa como la velocidad de conduccioacuten motora se normalizaron a los
90 diacuteas Otros autores han puesto de manifiesto que presiones comprendidas entre
250 y 500 mmHg no producen bloqueo en la conduccioacuten nerviosa 31 y que entre 50 y
200 mmHg de presioacuten se producen alteraciones en la permeabilidad microvascular
del nervio perifeacuterico sobre todo en el margen de compresioacuten 32 lo cual produce
edema e incremento en la presioacuten de fluido endoneural dificultando la nutricioacuten
tisular Estos cambios pueden relacionarse con alteraciones cliacutenicas y retraso en la
recuperacioacuten postoperatoria tras cirugiacutea en una extremidad con torniquete de
isquemia inflado a una presioacuten elevada
TOXICIDAD SISTEacuteMICA CONVULSIONES
Para minimizar el riesgo de toxicidad sisteacutemica por anesteacutesico local se debe
administrar la dosis de anesteacutesico maacutes pequentildea que asegure un adecuado bloqueo
nervioso asiacute como descartar una inyeccioacuten intravascular Algunos autores cifran
esta incidencia entre 39 y 11 por 10000 casos 10 En los maacutes de 50000 BNP
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11comunicados por Auroy y col se registraron 6 casos de toxicidad sisteacutemica por
anesteacutesico local que se manifestaron en el sistema nervioso central mediante
convulsiones 3 de ellos ocurrieron en relacioacuten con bloqueos del plexo braquial (1
tras un bloqueo supraclavicular 1 despueacutes de un bloqueo axilar y 1 tras la
realizacioacuten de un bloqueo mediohumeral) y 3 ocurrieron en relacioacuten con bloqueos de
la extremidad inferior (1 tras un bloqueo del plexo lumbar por viacutea posterior y 2
despueacutes de un bloqueo del nervio ciaacutetico proximal) 33Brown y col comunicaron una incidencia de convulsiones tras anestesia del
plexo braquial del 02 similar a la referida por Borgeat y col 14 en relacioacuten con el
bloqueo del plexo braquial a nivel interescaleacutenico
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Las complicaciones respiratorias relacionadas con los BNP se han
comunicado con muy poca frecuencia Borgeat y col 14 en un estudio en el que
incluyeron 521 pacientes sometidos a bloqueo interescaleacutenico determinaron una
incidencia de neumotoacuterax del 02 (1 caso) y en el estudio de Auroy y col 11 se
registraron 2 casos de insuficiencia respiratoria en relacioacuten con un bloqueo del plexo
lumbar por viacutea posterior de los cuales un caso se vio favorecido por la existencia de
obesidad moacuterbida en el paciente que lo sufrioacute El bloqueo interescaleacutenico se
relaciona con una incidencia muy elevada de paraacutelisis freacutenica ipsilateral Urmey y col 34 pusieron de manifiesto mediante ultrasonografiacutea una incidencia del 100 Es por
ello por lo cual el abordaje bilateral del plexo braquial a nivel interescaleacutenico se
considera contraindicado Un abordaje supraclavicular del plexo braquial lo
constituye el bloqueo interesternocleidomastoideo descrito por Pham-Dang y col 35
en 1997 En este estudio realizado en 150 pacientes la incidencia registrada de
bloqueo ipsilateral del nervio freacutenico fue del 60 siendo en todos los casos
asintomaacutetica
PARADA CARDIacuteACA
11En el estudio de Auroy y col se registroacute un caso de parada cardiacuteaca con
resultado de muerte tras un bloqueo del plexo lumbar por viacutea posterior
Inmediatamente antes de la parada se pudo objetivar un nivel de bloqueo sensitivo
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superior a la segunda veacutertebra toraacutecica y midriasis bilateral que se pusieron en
relacioacuten con una difusioacuten cefaacutelica del anesteacutesico local a nivel de los espacios
epidural o subaracnoideo Esto puede producirse cuando la inyeccioacuten se realiza en
un punto proacuteximo a la salida de las raiacuteces nerviosas por los foraacutemenes
intervertebrales
Neuroestimulacioacuten y complicaciones
Si bien una razoacuten importante que apoya el uso de la neuroestimulacioacuten en la
realizacioacuten de los BNP es el menor riesgo de provocar un traumatismo nervioso la
verdadera incidencia de complicaciones neuroloacutegicas tras un BNP realizado con
neuroestimulacioacuten auacuten no se conoce con exactitud El neuroestimulador se ha
convertido en un elemento esencial para la praacutectica moderna de BNP 3637 En
oposicioacuten al meacutetodo claacutesico de la parestesia 38 representa una forma de objetivar la
posicioacuten relativa de la aguja respecto del nervio No precisa la colaboracioacuten del
paciente y hace maacutes confortable la teacutecnica para el paciente De esta forma la
observacioacuten de la respuesta motora deseada a una intensidad de estimulacioacuten
superior a 02 mA e inferior a 05 mA puede asegurar una correcta localizacioacuten de la
aguja con pocas molestias para el paciente 38 Auacuten no hay evidencias cientiacuteficas de
que la teacutecnica con neuroestimulacioacuten sea superior a la teacutecnica claacutesica de la
parestesia Sin embargo en la mayoriacutea de publicaciones sobre BNP la teacutecnica
empleada para su realizacioacuten es la neuroestimulacioacuten 38-42 La teacutecnica claacutesica busca
la parestesia en el 100 de los casos mientras que la neuroestimulacioacuten produce
parestesia accidentalmente en un porcentaje de casos (15-30) que dependeraacute de
muchas variables entre las que se encuentra la experiencia del anestesioacutelogo Las
parestesias no son inocuas para el nervio 43 Estaacute ampliamente extendido que la
observacioacuten de una respuesta motora deseada a una intensidad de estimulacioacuten
baja se corresponde con una iacutentima relacioacuten entre la aguja y el nervio y por lo tanto
con una mayor tasa de eacutexitos Sin embargo esto es controvertido ya que una
escasa distancia entre la aguja y el nervio puede ser maacutes perjudicial que beneficioso 44 Deben evitarse respuestas motoras con una intensidad de estimulacioacuten inferior a
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02 mA ya que intensidades tan bajas indican casi un contacto entre la punta de la
aguja y el nervio o bien puede indicar una inyeccioacuten intraneural si la aguja se ubicoacute
dentro del tejido adiposo del epineuro En esta situacioacuten es necesario retirar
lentamente la aguja hasta que la respuesta motora deseada se observe en un rango
de intensidad comprendido entre 02 mA y 05 mA
Puncioacuten muacuteltiple y complicaciones
La teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple proporciona una tasa de eacutexitos superior a la teacutecnica
de inyeccioacuten uacutenica 4546 Sin embargo la retirada y cambios en la direccioacuten de la
aguja para la obtencioacuten de muacuteltiples respuestas motoras podriacutea incrementar no soacutelo
las molestias del paciente sino tambieacuten el riesgo de traumatismo neural y la
incidencia de complicaciones neuroloacutegicas 12 Probablemente el traumatismo
mecaacutenico durante la realizacioacuten del bloqueo sea el factor que maacutes frecuente se
relaciona con la lesioacuten neuroloacutegica Poco se conoce sobre coacutemo evitar o reconocer
la insercioacuten de la aguja en un nervio o una inyeccioacuten intraneural Sin embargo
evidencias experimentales 4748 sugieren que la localizacioacuten intraneural de la aguja
se asocia con una resistencia en su avance y que la inyeccioacuten intraneural se
relaciona con un incremento en la presioacuten de la inyeccioacuten 4748 Estos estudios ponen
de manifiesto que presiones de inyeccioacuten superiores a 19-20 psi pueden conllevar
un riesgo de inyeccioacuten intraneural Por lo tanto para una amplia variedad de
bloqueos velocidades de inyeccioacuten inferiores a 20 mlmin generan presiones
significativamente inferiores Fanelli y col 12 en un estudio multiceacutentrico en el que
incluyeron alrededor de 4000 BNP con teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple observoacute una
incidencia de lesioacuten neuroloacutegica del 17 similar a la registrada por Selander y col 26
en una serie de maacutes de 500 BNP realizados con teacutecnica de inyeccioacuten uacutenica Estos
uacuteltimos encontraron un 19 de pacientes que desarrollaron siacutentomas neuroloacutegicos
en las tres primeras semanas del postoperatorio con una duracioacuten media de los
siacutentomas de diez meses
Bisel y complicaciones
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43Reina y cols estudiaron la interaccioacuten de los biseles de las agujas y de los
fasciacuteculos del nervio ciaacutetico humano durante una hipoteacutetica parestesia Seguacuten los
autores las parestesias pueden aparecer cuando la aguja se introduce a partir de
03-04 mm de profundidad y su punta rompe el perineuro penetrando en el
fasciacuteculo A 1 mm de profundidad la lesioacuten seraacute mayor con agujas de bisel corto que
con agujas de bisel largo Por tanto las parestesias pueden desencadenarse por
compresioacuten fascicular con lesioacuten superficial que afectaraacute soacutelo al epineuro y sin
alteraciones futuras o con rotura del perineuro que se asociaraacute a una alteracioacuten de
la barrera hemato-nerviosa
La mayoriacutea de los expertos coinciden en que las agujas de bisel corto (30ordm-
45ordm) producen menos lesioacuten nerviosa durante la realizacioacuten de un BNP que las
agujas de bisel largo Selander y col 49 establecieron que el riesgo de perforar un
fasciacuteculo nervioso es significativamente menor cuando se emplea una aguja de bisel
corto Sin embargo Rice y Mac Mahon 50 pusieron de manifiesto que una vez que la
aguja ha penetrado el fasciacuteculo nervioso el traumatismo nervioso es mayor cuando
se emplea una aguja de bisel corto En la actualidad las agujas empleadas con
mayor frecuencia son las de bisel corto
Cateacuteter y complicaciones
Son diversos los artiacuteculos publicados que refrendan la utilidad de los cateacuteteres para
prolongar la analgesia en el periacuteodo postoperatorio 51-57 Si bien el riesgo de
complicaciones neuroloacutegicas relacionadas con el bloqueo axilar de dosis uacutenica ha
sido bien establecido (02-19) la seguridad del bloqueo axilar continuo es
relativamente desconocida 27 58 Bergman y col en una revisioacuten retrospectiva de 405
cateacuteteres axilares registraron 4 casos de complicaciones neuroloacutegicas (neuropraxia)
de los cuales en 2 de ellos la etiologiacutea de la lesioacuten nerviosa no se relacionoacute con la
teacutecnica anesteacutesica Ademaacutes se registraron dos casos de toxicidad neuroloacutegica del
sistema nervioso central por anesteacutesico local que se manifestaron con siacutentomas
precomiciales que no progresaron a convulsiones generalizadas ni a cardiotoxicidad
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Tambieacuten se comunicoacute un caso de fragmentacioacuten del cateacuteter quedando eacuteste retenido
y un caso de infeccioacuten en el punto de entrada del cateacuteter en la axila Este paciente
era portador de un siacutendrome de dolor regional complejo y durante el procedimiento
no se le administroacute profilaxis antibioacutetica Grant y col 59 publicaron un estudio en el
que incluyeron 228 pacientes a quienes se les colocoacute un cateacuteter para tratamiento del
dolor postoperatorio durante 24 horas tras cirugiacutea mayor ambulatoria La localizacioacuten
maacutes frecuente en general del cateacuteter fue a nivel interescaleacutenico mientras que la
localizacioacuten maacutes frecuente en la extremidad inferior fue a nivel del plexo lumbar
posterior y ciaacutetico No registraron ninguacuten caso de complicacioacuten aguda o efecto
adverso neuroloacutegico relacionado con el cateacuteter en las primeras 24 horas ni 7 diacuteas
despueacutes de su colocacioacuten Borgeat y col 14 pusieron de manifiesto que la colocacioacuten
de un cateacuteter interescaleacutenico se asocia con una incidencia de complicaciones
agudas y croacutenicas severas del 04 y que el hecho de colocar un cateacuteter no
incrementa la incidencia de complicaciones En la extremidad inferior Cuvillon y col 60 valoraron 211 cateacuteteres femorales y registraron cambios neuroloacutegicos en un
paciente 24 horas despueacutes de haber iniciado la perfusioacuten de anesteacutesico local Los
siacutentomas desaparecieron 3 horas tras la suspensioacuten de la perfusioacuten y los niveles
plasmaacuteticos de anesteacutesico local fueron normales Ademaacutes registraron un caso de
paresia del nervio femoral (04) sin deacuteficit motor 6 semanas despueacutes de la
colocacioacuten del cateacuteter que se resolvioacute despueacutes de un antildeo
Toxicidad de los AL
23Todos los anesteacutesicos locales son potencialmente neurotoacutexicos De hecho es
conocido que la administracioacuten de anesteacutesicos locales a una concentracioacuten elevada
asiacute como su inyeccioacuten intraneural especialmente cuando se administra junto con
epinefrina pueden provocar un dantildeo severo del nervio 61 La asociacioacuten de
vasoconstrictor al anesteacutesico local se deberiacutea evitar en un BNP en el cual se produjo
una parestesia para evitar los efectos deleteacutereos de la vasoconstriccioacuten sobre los
axones posiblemente dantildeados El papel crucial de la concentracioacuten del anesteacutesico
local en el bloqueo nervioso perifeacuterico ha sido confirmado por Nakamura y col 62 La
administracioacuten de vasoconstrictor junto al anesteacutesico local puede reducir el flujo
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sanguiacuteneo del nervio Se ha demostrado que la epinefrina 1100000 reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio un 35 63 La epinefrina a la vez que reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio facilita la penetracioacuten del anesteacutesico local en eacuteste Esta
accioacuten dual puede ser beneficiosa en ocasiones si bien en determinadas
condiciones puede potenciar la neurotoxicidad del anesteacutesico local 23
Reduccioacuten de los riesgos
Son diversas las medidas que se pueden adoptar con la finalidad de reducir el
riesgo de complicaciones tras un BNP como pusieron de manifiesto Wikinski y col 64 en el antildeo 1999
Maacutes recientemente se han publicado en wwwnysoracom las
recomendaciones de A Hadzic del New York School of Regional Anesthesia para
reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la praacutectica de BNP 13
- Emplear siempre una teacutecnica aseacuteptica
- Usar agujas aisladas eleacutectricamente de bisel corto y de una
longitud adecuada para la teacutecnica que se va a realizar asiacute
como un neuroestimulador que funcione correctamente y que
detecte una desconexioacuten en el circuito
- Realizar maniobras de avance y retirada de la aguja de forma
lenta
- Administrar el anesteacutesico local de manera fraccionada (3-5 ml)
y lenta realizando aspiraciones frecuentes evitando
inyecciones forzadas a una elevada presioacuten y velocidad
- Evitar la aparicioacuten de parestesia coincidiendo con la inyeccioacuten
del anesteacutesico local
- Emplear los anesteacutesicos locales de forma racional ajustando el
volumen la concentracioacuten y la dosis total al paciente y al tipo
de cirugiacutea
- Evitar la realizacioacuten de BNP en pacientes anestesiados asiacute
como la repeticioacuten de un BNP previamente fallido
Dr A Martiacutenez Navas 126
- Evitar punciones sobre nervios que se veraacuten sometidos al
efecto de la isquemia durante la cirugiacutea ya que eacutesta antildeadiraacute
una evolucioacuten maacutes toacuterpida a la posible lesioacuten traumaacutetica
Actualmente se estaacuten desarrollando teacutecnicas de imagen para asistir la
praacutectica de BNP e intentar aumentar la tasa de eacutexitos y reducir la incidencia
de complicaciones La teacutecnica de imagen no invasiva maacutes segura es la
ultrasonografiacutea Los ultrasonidos son maacutes uacutetiles en zonas superficiales con
poca profundidad donde los nervios estaacuten proacuteximos a los vasos sanguiacuteneos
En algunos casos esta teacutecnica se emplea como complemento de la
neuroestimulacioacuten
Recientemente Borgeat 15 ha publicado los principios para evitar la
lesioacuten nerviosa relacionada con la anestesia regional y el algoritmo que los
anestesioacutelogos debemos seguir ante la sospecha de una lesioacuten nerviosa
relacionada con la anestesia Borgeat 15 considera esencial la elaboracioacuten de
un protocolo en el que se puedan registrar los nervios estimulados la
intensidad miacutenima de corriente a la que se observoacute la respuesta motora la
duracioacuten del impulso asiacute como la aparicioacuten de dolor o parestesia durante la
realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes considera que el registro de estos datos
puede ser muy uacutetil en caso de demandas judiciales En este sentido en
nuestro hospital desde hace 5 antildeos disponemos de una hoja de bloqueos
que se cumplimenta con la realizacioacuten de cada bloqueo en la que ademaacutes de
variables relacionadas con la teacutecnica se incluyen otras relacionadas con la
valoracioacuten postoperatoria de los bloqueos sensitivo-motor y la analgesia Los
datos registrados son incluidos en una base de datos
Diagnoacutestico y Tratamiento DIAGNOacuteSTICO Debemos sospechar la existencia de una lesioacuten nerviosa tras un BNP cuando
un deacuteficit motor yo sensitivo permanece maacutes tiempo del esperado por la duracioacuten
del anesteacutesico local empleado A partir de ese momento se deben investigar todas
Dr A Martiacutenez Navas 127
las causas que puedan explicar dicho deacuteficit Para realizar un diagnoacutestico adecuado
de la lesioacuten se debe tener en consideracioacuten
Documentacioacuten del bloqueo los BNP realizados deben quedar perfectamente
documentados de forma que siempre queden reflejados los siguientes datos15 tipo
de aguja paraacutemetros de neuroestimulacioacuten parestesia o dolor con la inyeccioacuten del
anesteacutesico presioacuten de inyeccioacuten dificultad en la puncioacutenhellipEstos datos pueden ser
de utilidad para el anestesioacutelogo u otro especialista de cara al conocimiento de la
etiologiacutea de la lesioacuten y por lo tanto a la puesta en marcha de un procedimiento
diagnoacutestico y terapeacuteuticos adecuados
Cliacutenica los siacutentomas se manifiestan una vez que el bloqueo ha revertido
generalmente en las primeras 24 horas cuando se ha realizado una teacutecnica de dosis
uacutenica Las parestesias son una complicacioacuten tardiacutea que aparece tras la recuperacioacuten
sensitivo-motora del bloqueo La mayoriacutea de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa son
transitorios y tienen una incidencia maacutexima en la segunda semana desapareciendo
en el 95 de los casos en 6 semanas y en el 99 de los casos en los 9 meses tras
la realizacioacuten de la teacutecnica1420 La severidad y duracioacuten de los siacutentomas dependen
de la gravedad de la lesioacuten y pueden ir desde un leve e intermitente hormigueo
durante varias semanas hasta parestesias dolorosas y persistentes dolor
neuropaacutetico y deacuteficit motor ysensitivo durante meses o antildeos pudiendo desarrollarse
una distrofia simpaacutetica refleja
Pruebas complementarias los test diagnoacutesticos actualmente disponibles son
- Estudios de conduccioacuten nerviosa y electromiografiacutea la
Sociedad Francesa de anestesiologiacutea recomienda realizar los estudios
electrofisioloacutegicos en los tres primeros diacuteas tras la realizacioacuten de la
teacutecnica anesteacutesica independientemente de que confirmen o no la
existencia de lesioacuten nerviosa y asiacute sirven de referencia de la situacioacuten
basal del paciente Existen pacientes con lesiones subcliacutenicas que se
ponen de manifiesto una vez realizado el bloqueo de forma correcta y
otros que presentan una neuropatiacutea de base siendo importante en
estos casos saber si ya teniacutea lesioacuten previamente a la realizacioacuten del
bloqueo
Los estudios electrofisioloacutegicos son importantes para definir la
base neurogeacutenica de la manifestacioacuten cliacutenica y ayudar a la localizacioacuten
de la lesioacuten Los estudios de conduccioacuten nerviosa evaluacutean la amplitud y
Dr A Martiacutenez Navas 128
velocidad de conduccioacuten de las fibras mieliacutenicas Cambios en la
amplitud se relacionan con el grado de lesioacuten axonal y los cambios en
la velocidad de conduccioacuten con dantildeos en la mielina No estaacute indicada
su realizacioacuten si el paciente se queja soacutelo de dolor ya que esta teacutecnica
soacutelo evaluacutea fibras mieliacutenicas y no las fibras amieliacutenicas que son las que
transmiten el dolor
Si el estudio inicial es normal xiste una alta probabilidad de que
la lesioacuten sea una neuropraxia que se resolveraacute con el paso del tiempo
En este caso se debe seguir un control evolutivo para confirmar la
mejoriacutea cliacutenica del paciente En caso de persistencia o empeoramiento
de los siacutentomas se debe repetir el estudio en 4-6 semasa
Un estudio de conduccioacuten anormal detecta la presencia de
lesioacuten mientras que la electromiografiacutea puede localizar el sitio de la
lesioacuten en un punto especiacutefico del nervio
Una tercera electromiografiacutea a los 3 meses de la lesioacuten valora la
reinervacioacuten y tiene valor pronoacutestico La recuperacioacuten nerviosa estaacute
comprometida si 18 meses despueacutes de una lesioacuten no se apreciam
signos de recuperacioacuten en la electromiografiacutea
- Ultrasonidos de alta frecuencia permite identificar cambios
morfoloacutegicos en los nervios perifeacutericos Se emplea para evaluar roturas
nerviosas y procesos inflamatorios yo compresivos de los nervios
perifeacutericos
- Resonancia magneacutetica nuclear proporciona informacioacuten de alta
calidad sobre compresiones nerviosas inflamaciones traumas
neuropatiacuteas sisteacutemicas o recuperacioacuten de los nervios en estados
patoloacutegicos La neurografiacutea con resonancia magneacutetica detecta
alteraciones en las primeras 24 horas tras la lesioacuten siendo
probablemente la forma maacutes precoz de deteccioacuten de lesioacuten nerviosa
TRATAMIENTO El mejor tratamiento para las lesiones nerviosas recundarias a BNP es la
prevencioacuten
Dr A Martiacutenez Navas 129
Conclusiones
En los uacuteltimos antildeos se han producido importantes avances en el campo de la
anestesia regional y de los BNP cateacuteteres estimuladores aplicacioacuten de teacutecnicas de
imagen en la realizacioacuten de BNP entre otros Sin embargo la posibilidad de producir
una complicacioacuten cuando se realizan estas teacutecnicas aunque baja siempre debe ser
tenida en cuenta65 (Tabla 1) En este sentido la aplicacioacuten de las recomendaciones
proporcionadas por los expertos de New York School of Regional Anestesia 13
adquiere gran relevancia Consideramos un aspecto interesante el seguimiento de
los pacientes sometidos a BNP con la finalidad de diagnosticar precozmente
posibles complicaciones relacionadas con estas teacutecnicas y poner en marcha
algoritmos como el proporcionado por Borgeat 15 y medidas terapeacuteuticas
encaminadas a su resolucioacuten Ademaacutes dicho seguimiento puede contribuir a un
conocimiento maacutes exacto de su verdadera incidencia Es de esperar que en los
proacuteximos antildeos con la aplicacioacuten de las nuevas teacutecnicas y el empleo de nuevo
material (agujas cateacuteteres y neuroestimuladores) la incidencia de complicaciones
relacionadas con los BNP llegue a ser auacuten maacutes baja
Tabla 1 Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Bibliografiacutea AUTORES PACIENTES BLOQUEOS COMPLICACIONES ESTUDIOS
Neuropatiacutea 12 50223 Bloqueos
Auroy 11 Convulsiones 6 Prospectivo observacional BIE BAX MH Insuficiencia Respiratoria 2
Parada Cardiacuteaca 1 SC F CP BP PLP Muerte 1 SCC 8 Prospectivo observacional 14 STC 4 NPB 1 Borgeat 521 BIE Plexopatiacutea severa 1 SDRC 5
3996 BloqueosFanelli 12
Ensayo Multiceacutentrico BIE 171 DNT 68 BAX 1650 DNP 1 C-F 2175 508 Bloqueos
Urban 27 Parestesia postoperatoria Prospectivo observacional BIE 266 BIE 24
BAX 46 BAX 242 Neuropraxia 4 405 BloqueosBergman58 Revisioacuten retrospectiva Toxicidad Neuroloacutegica SNC 2 Cateacuteteres BAX Rotura cateacuteter 1
228 Cateacuteteres 59Grant Prospectivo observacional Ninguna BIE PLP C Cuvillon 60 Prospectivo observacional 211 Cateacuteteres F Paresia femoral 1
Hipoestesia 16 Candido 20 Prospectivo observacional 693 BIE Parestesia 4
Disestesia 11 Shah 21 Caso cliacutenico 1 Ciaacutetico Anterior Lesioacuten permanente
BIE interescaleacutenico BAX axilar MH mediohumeral SC supraclavicular F femoral CP ciaacutetico proximal BP popliacuteteo PLP plexo
lumbar posterior SCC siacutendrome compresioacuten cubital STC siacutendrome tunel carpiano NPB neuropatiacutea plexo braquial SDRC siacutendrome
dolor regional complejo DNT deacuteficit neuroloacutegico transitorio DNP deacuteficit neuroloacutegico permanente C ciaacutetico
Dr A Martiacutenez Navas 130
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55 Ortiz de la Tabla Gonzaacutelez R Vaacutezquez Gutieacuterrez T Martiacutenez Navas A Echevarriacutea Moreno M
Bloqueo interesternocleidomastoideo continuo y bloqueo mediohumeral para anestesia de
fractura de hombro y antebrazo contralateral Rev Esp Anestesiol Reanim 200552(3)181-182
56 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous lateral popliteal
block with stimulating catheters Acta Anaesthesiol Scand 200549(2)261-263
57 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous peripheral nerve
blockade in lower extremity surgery Acta Anaesthesiol Scand 200549(8)1048-1055
58 Bergman BD Hebe JR Kent J Horlocker TT Neurologic complications of 405 consecutive
continuous axillary catheters Anesth Analg 200396(1)247-252
59 Grant SA Nielsen KG Greengrass RA Steele SM Klein SM Continuous peripheral nerve
block for ambulatory surgery Reg Anesth Pain Med 200126(3)209-214
60 Cuvillon P Ripart J Lalourcey L Veyrat E LrsquoHermite J Boisson C et al The continuous femoral
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64 Wikinski JA Bollini C Complicaciones neuroloacutegicas de la anestesia regional perifeacuterica y central
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65 A Martiacutenez Navas Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Rev Esp Anestesiol
Reanim 200653237-248
Dr A Martiacutenez Navas 134
Notas
Dr A Martiacutenez Navas 135
Dr A Martiacutenez Navas 114
ensayo cliacutenico y 0 estudios controlados randomizados) con las complicaciones de
los BNP como tema central Si bien los principales artiacuteculos encontrados en la
revisioacuten bibliograacutefica estaacuten resumidos en la tabla 1 el contenido de este manuscrito
estaacute basado fundamentalmente en las publicaciones de Auroy y col 1011 Fanelli y col 12 Hadzic y col 13 y Borgeat y col 1415
Incidencia de complicaciones Actualmente la incidencia global de complicaciones relacionadas con la
praacutectica de los BNP es baja y oscila entre 0 y 5 siendo comunicadas con mayor
frecuencia tras bloqueos del plexo braquial que tras bloqueos de la extremidad
inferior 13 Esto puede estar relacionado con el hecho de que el bloqueo del plexo
braquial es una de las teacutecnicas maacutes prevalente en la praacutectica cliacutenica y con algunas
variaciones anatoacutemicas del plexo braquial sobre todo a nivel axilar En general las
complicaciones de los BNP pueden ser agrupadas en cinco categoriacuteas principales
neuropatiacutea perifeacuterica convulsiones insuficiencia respiratoria parada cardiacuteaca y
muerte 1011
Un estudio publicado por Auroy y col 11 intenta determinar la incidencia de
complicaciones producidas por la anestesia locorregional en general y por los BNP
en particular a partir de una declaracioacuten prospectiva de todas las teacutecnicas
regionales desarrolladas por anestesioacutelogos franceses Actualmente en Espantildea los
anestesioacutelogos contamos con una paacutegina web ( 16wwwsosalrspaincom) en la que
comunicar posibles complicaciones relacionadas con la praacutectica de BNP y que
ademaacutes nos ofrece la opinioacuten de expertos sobre eacutestas SOS-ALR Espantildea 16 estaacute en
funcionamiento desde noviembre de 2002 con la finalidad de favorecer la divulgacioacuten
de la anestesia locorregional centrando su atencioacuten en las incidencias derivadas de
la aplicacioacuten de las teacutecnicas locorregionales El equipo de SOS-ALR Espantildea 16
dirigido por el Dr Luis Aliaga Font y coordinado por el Dr Juan Carlos Tornero
Tornero estaacute formado por anestesioacutelogos de diferentes hospitales espantildeoles
especialmente interesados y formados en anestesia locorregional
Dr A Martiacutenez Navas 115
Auroy y cols 11 en un periacuteodo de 10 meses registraron 50223 BNP Las
complicaciones comunicadas y su relacioacuten con las diferentes teacutecnicas fueron las
siguientes
En la extremidad superior
- 4 casos de neuropatiacutea 1 tras un bloqueo interescaleacutenico
(2910000) 2 tras un bloqueo axilar (1810000) y 1 tras un
bloqueo mediohumeral (1410000)
- 3 casos de convulsiones 1 tras un bloqueo supraclavicular
(5310000) 1 tras un bloqueo axilar (0910000) y 1 tras un
bloqueo mediohumeral (1410000)
En la extremidad inferior
- 8 casos de neuropatiacutea 3 tras un bloqueo femoral (2910000)
2 tras un bloqueo ciaacutetico proximal (2410000) y 3 tras un
bloqueo ciaacutetico popliacuteteo (31510000)
- 3 casos de convulsiones 1 tras un bloqueo del plexo lumbar
por viacutea posterior (25410000) y 2 tras un bloqueo ciaacutetico
proximal (2410000)
- 2 casos de insuficiencia respiratoria tras un bloqueo del plexo
lumbar por viacutea posterior (50810000)
- 1 caso de parada cardiacuteaca tras un bloqueo del plexo lumbar
por viacutea posterior (25410000)
- 1 caso de muerte tras un bloqueo del plexo lumbar por viacutea
posterior (25410000)
Si bien los autores no tienen la seguridad de que todas las complicaciones
hayan sido comunicadas siacute consideran que este estudio 11 pudo ser uacutetil para un
mejor registro de eacutestas Su principal aportacioacuten fue la comunicacioacuten de una elevada
(8010000) incidencia de complicaciones severas en relacioacuten con el bloqueo del
plexo lumbar por viacutea posterior
La etiologiacutea de las complicaciones de los BNP es frecuentemente
multifactorial 17-20 Eacutestas pueden estar producidas por la cirugiacutea enfermedades
subyacentes y otros factores ademaacutes de por el propio bloqueo nervioso12141920
Shah y col 21 han comunicado recientemente un caso de lesioacuten permanente del
nervio ciaacutetico tras un bloqueo mediante un abordaje anterior en el que se determinoacute
que la lesioacuten producida en el nervio ciaacutetico fue a nivel del muslo coincidiendo con el
Dr A Martiacutenez Navas 116
sitio de insercioacuten de la aguja Un anaacutelisis de las demandas relacionadas con las
lesiones nerviosas y la anestesia puso de manifiesto una asociacioacuten con la
anestesia general en el 61 de los casos y con la anestesia regional en el 39 22
Los autores de este anaacutelisis pensaron que estas lesiones se produjeron sobre todo
por compresioacuten y elongacioacuten del nervio o plexo en una posicioacuten determinada del
paciente Las lesiones nerviosas perifeacutericas tras anestesia general suelen afectar al
nervio cubital y plexo braquial mientras que las lesiones del plexo lumbosacro
suelen ocurrir tras bloqueo del neuroeje 22
Son diversas las incoacutegnitas en relacioacuten con la incidencia de complicaciones
producidas por los BNP que se intentaraacuten esclarecer a lo largo de esta revisioacuten
Tipos de lesioacuten nerviosa
23Actualmente se reconocen tres tipos diferentes de lesioacuten nerviosa perifeacuterica
1) Neuropraxia o contusioacuten axonal representa una agresioacuten neural de
grado medio que es reversible y se manifiesta en la
electroneuromiografiacutea mediante un descenso en la velocidad de
conduccioacuten nerviosa En eacutesta no se produce degeneracioacuten neuronal
perifeacuterica siendo la recuperacioacuten total y raacutepida
2) Axonotmesis o interrupcioacuten del axoacuten ocurre cuando el axoacuten sufre
una alteracioacuten en su continuidad con preservacioacuten del tejido
conectivo de soporte (epineuro) Los fenoacutemenos de regeneracioacuten
comienzan despueacutes de 6 semanas a una velocidad de 1-2 mm24
horas Generalmente la recuperacioacuten es maacutes favorable en
pacientes sanos y joacutevenes asiacute como en casos de lesiones distales
Este tipo de lesioacuten se asocia frecuentemente con compresioacuten
relacionada con la posicioacuten del paciente elongacioacuten nerviosa y
toxicidad de faacutermacos o concentracioacuten elevada de anesteacutesico local
3) Neurotmesis o interrupcioacuten del fasciacuteculo representa el grado mayor
de afectacioacuten nerviosa y consiste en una afectacioacuten completa de
todas las estructuras de soporte conectivo Se produce una
disrupcioacuten y separacioacuten de los extremos del nervio lesionado Este
Dr A Martiacutenez Navas 117
tipo de lesioacuten tiene mal pronoacutestico en cuanto a la recuperacioacuten
completa del nervio ya que eacutesta es incompleta
Complicaciones NEUROPATIacuteAS
Aunque las lesiones nerviosas son comuacutenmente relacionadas con los BNP
actualmente pueden ser maacutes frecuente tras anestesia general y bloqueos centrales 14182324 La lesioacuten nerviosa del plexo braquial es una complicacioacuten bien reconocida
de los bloqueos realizados a este nivel 1418-202324 Su incidencia es variable y se ha
estimado entre un 0 y superior a un 5 1425 Generalmente la neuropatiacutea
perifeacuterica es atribuida al propio bloqueo si bien esta idea fue desafiada por Selander
y col 26 que indicaron que otros factores pueden ser responsables de la lesioacuten
nerviosa Su etiologiacutea es frecuentemente multifactorial 17-20 Una proporcioacuten
relativamente pequentildea de las secuelas neuroloacutegicas postoperatorias son causadas
soacutelo por los BNP Por ejemplo la incidencia de neuropraxia transitoria del plexo
braquial puede llegar a ser hasta del 30 tras artroscopia de hombro siendo el
nervio musculocutaacuteneo el componente del plexo braquial maacutes vulnerable Esto ha
sido atribuido a diversos factores quiruacutergicos como distensioacuten articular traccioacuten
excesiva y extravasacioacuten de fluido durante la cirugiacutea Es bien conocido que la
relevancia cliacutenica de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa puede aparecer dos o tres
semanas despueacutes de la realizacioacuten del bloqueo nervioso lo cual dependeraacute de la
formacioacuten de edema perineural microhematoma y un proceso inflamatorio que
pueden explicar la demora en la aparicioacuten de los siacutentomas 26 De los 12 casos
comunicados por Auroy y col 11 4 ocurrieron en la extremidad superior (1 tras un
bloqueo interescaleacutenico 2 en relacioacuten con un bloqueo axilar y 1 despueacutes de un
bloqueo mediohumeral) y 8 tuvieron lugar en la extremidad inferior (3 tras un
bloqueo femoral 2 despueacutes de un bloqueo ciaacutetico proximal y 3 en relacioacuten con un
bloqueo ciaacutetico popliacuteteo) De estos 12 casos 7 presentaron secuelas despueacutes de 6
meses y en 9 pacientes la teacutecnica fue realizada mediante neuroestimulacioacuten de los
cuales 2 refirieron parestesia durante la manipulacioacuten con la aguja y en 3 pacientes
se emplearon intensidades de estimulacioacuten inferiores a las habituales
Dr A Martiacutenez Navas 118
Urban y col 27 en un estudio prospectivo observacional realizado en 508
pacientes que recibieron un bloqueo interescaleacutenico (n=266) o un bloqueo axilar
(n=242) para cirugiacutea de la extremidad superior determinaron una incidencia de
parestesia postoperatoria posterior a un bloqueo interescaleacutenico en el 9 (24266)
que descendioacute a un 3 (8266) dos semanas despueacutes En el grupo de pacientes que
recibieron un bloqueo axilar la incidencia de parestesia postoperatoria fue superior
del 19 (46242)
En general las complicaciones nerviosas tras un BNP no son estudiadas de
forma prospectiva mediante electroneuromiografiacutea Eacuteste es un meacutetodo que mide los
cambios en un nervio perifeacuterico por combinacioacuten de la electromiografiacutea de un
muacutesculo con la estimulacioacuten eleacutectrica del tronco nervioso que contiene las fibras
nerviosas que llegan hasta ese muacutesculo En este sentido Borgeat y col 14 realizaron
una electromiografiacutea a 50 pacientes sometidos a un bloqueo interescaleacutenico ante la
sospecha de lesioacuten nerviosa De ellos 31 tuvieron un registro normal y todos los
pacientes se recuperaron completamente al final del periacuteodo de estudio que duroacute 9
meses Es difiacutecil explicar las razones de la persistencia de las parestesias-
disestesias en estos pacientes ya que la electroneuromiografiacutea no puso de
manifiesto disminucioacuten de la velocidad de conduccioacuten que es uno de los signos maacutes
precoces de la neuropraxia la forma menos severa de lesioacuten nerviosa Realmente
no es conocido si esto representa alguna forma de traumatismo quiruacutergico o puede
ser secundario a la posicioacuten del paciente Las complicaciones registradas a medio y
largo plazo fueron siacutendrome de compresioacuten cubital 15 (8521)28 siacutendrome de
tunel carpiano 08 (4521) neuropatiacutea del plexo braquial 02 (1521) plexopatiacutea
severa 02 (1521) y siacutendrome de dolor regional complejo 1 (5521)29 Estas
complicaciones deben ser tenidas en cuenta tras un bloqueo interescaleacutenico ante la
presencia de parestesias disestesias o dolor no relacionado con la cirugiacutea ya que
su diagnoacutestico precoz puede ser determinante en la obtencioacuten de los mejores
resultados terapeacuteuticos
Fanelli y col 12 en un estudio multiceacutentrico observacional en el que se
incluyeron 3996 BNP determinaron una incidencia de disfuncioacuten neuroloacutegica en la
extremidad intervenida durante el primer mes tras la cirugiacutea del 17 (69 casos) La
completa recuperacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica se evidencioacute en todos los pacientes
en los tres primeros meses posteriores a la intervencioacuten excepto en un caso Dicho
paciente refirioacute dolor y disestesia en la cara anterior del muslo y peacuterdida de fuerza en
Dr A Martiacutenez Navas 119
el cuaacutedriceps femoral durante 25 semanas tras la realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes
un estudio electrofisioloacutegico realizado tres meses despueacutes de la intervencioacuten puso
de manifiesto una lesioacuten del nervio perifeacuterico en la distribucioacuten del nervio femoral En
este estudio 12 la incidencia relativa de disfuncioacuten neuroloacutegica fue mayor en
pacientes sometidos a un bloqueo interescaleacutenico que en los que se sometieron a un
bloqueo axilar La incidencia fue similar en aquellos que se sometieron a un bloqueo
femoral o a un bloqueo ciaacutetico De los diferentes factores analizados soacutelo la presioacuten
del torniquete neumaacutetico de isquemia se relacionoacute con un incremento significativo en
el riesgo de lesioacuten nerviosa transitoria cuando la presioacuten de inflado fue superior a
400 mmHg El torniquete neumaacutetico de isquemia para producir un campo quiruacutergico
libre de sangre es ampliamente utilizado en la praacutectica cliacutenica Makitie y col 30
estudiaron las velocidades de conduccioacuten nerviosa y motora en el nervio ciaacutetico de la
rata entre 1 y 90 diacuteas despueacutes de periacuteodos de isquemia comprendidos entre 1 y 6
horas Observaron una ligera disminucioacuten de la velocidad de conduccioacuten motora
durante el primer diacutea a partir de 1 oacute 2 horas de isquemia y un bloqueo completo de
la conduccioacuten entre 3 y 6 horas de isquemia La disminucioacuten en la velocidad de
conduccioacuten nerviosa se observoacute primero tras 2 horas de isquemia y un bloqueo
completo de eacutesta se registroacute entre 4 y 6 horas de isquemia Tanto la velocidad de
conduccioacuten nerviosa como la velocidad de conduccioacuten motora se normalizaron a los
90 diacuteas Otros autores han puesto de manifiesto que presiones comprendidas entre
250 y 500 mmHg no producen bloqueo en la conduccioacuten nerviosa 31 y que entre 50 y
200 mmHg de presioacuten se producen alteraciones en la permeabilidad microvascular
del nervio perifeacuterico sobre todo en el margen de compresioacuten 32 lo cual produce
edema e incremento en la presioacuten de fluido endoneural dificultando la nutricioacuten
tisular Estos cambios pueden relacionarse con alteraciones cliacutenicas y retraso en la
recuperacioacuten postoperatoria tras cirugiacutea en una extremidad con torniquete de
isquemia inflado a una presioacuten elevada
TOXICIDAD SISTEacuteMICA CONVULSIONES
Para minimizar el riesgo de toxicidad sisteacutemica por anesteacutesico local se debe
administrar la dosis de anesteacutesico maacutes pequentildea que asegure un adecuado bloqueo
nervioso asiacute como descartar una inyeccioacuten intravascular Algunos autores cifran
esta incidencia entre 39 y 11 por 10000 casos 10 En los maacutes de 50000 BNP
Dr A Martiacutenez Navas 120
11comunicados por Auroy y col se registraron 6 casos de toxicidad sisteacutemica por
anesteacutesico local que se manifestaron en el sistema nervioso central mediante
convulsiones 3 de ellos ocurrieron en relacioacuten con bloqueos del plexo braquial (1
tras un bloqueo supraclavicular 1 despueacutes de un bloqueo axilar y 1 tras la
realizacioacuten de un bloqueo mediohumeral) y 3 ocurrieron en relacioacuten con bloqueos de
la extremidad inferior (1 tras un bloqueo del plexo lumbar por viacutea posterior y 2
despueacutes de un bloqueo del nervio ciaacutetico proximal) 33Brown y col comunicaron una incidencia de convulsiones tras anestesia del
plexo braquial del 02 similar a la referida por Borgeat y col 14 en relacioacuten con el
bloqueo del plexo braquial a nivel interescaleacutenico
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Las complicaciones respiratorias relacionadas con los BNP se han
comunicado con muy poca frecuencia Borgeat y col 14 en un estudio en el que
incluyeron 521 pacientes sometidos a bloqueo interescaleacutenico determinaron una
incidencia de neumotoacuterax del 02 (1 caso) y en el estudio de Auroy y col 11 se
registraron 2 casos de insuficiencia respiratoria en relacioacuten con un bloqueo del plexo
lumbar por viacutea posterior de los cuales un caso se vio favorecido por la existencia de
obesidad moacuterbida en el paciente que lo sufrioacute El bloqueo interescaleacutenico se
relaciona con una incidencia muy elevada de paraacutelisis freacutenica ipsilateral Urmey y col 34 pusieron de manifiesto mediante ultrasonografiacutea una incidencia del 100 Es por
ello por lo cual el abordaje bilateral del plexo braquial a nivel interescaleacutenico se
considera contraindicado Un abordaje supraclavicular del plexo braquial lo
constituye el bloqueo interesternocleidomastoideo descrito por Pham-Dang y col 35
en 1997 En este estudio realizado en 150 pacientes la incidencia registrada de
bloqueo ipsilateral del nervio freacutenico fue del 60 siendo en todos los casos
asintomaacutetica
PARADA CARDIacuteACA
11En el estudio de Auroy y col se registroacute un caso de parada cardiacuteaca con
resultado de muerte tras un bloqueo del plexo lumbar por viacutea posterior
Inmediatamente antes de la parada se pudo objetivar un nivel de bloqueo sensitivo
Dr A Martiacutenez Navas 121
superior a la segunda veacutertebra toraacutecica y midriasis bilateral que se pusieron en
relacioacuten con una difusioacuten cefaacutelica del anesteacutesico local a nivel de los espacios
epidural o subaracnoideo Esto puede producirse cuando la inyeccioacuten se realiza en
un punto proacuteximo a la salida de las raiacuteces nerviosas por los foraacutemenes
intervertebrales
Neuroestimulacioacuten y complicaciones
Si bien una razoacuten importante que apoya el uso de la neuroestimulacioacuten en la
realizacioacuten de los BNP es el menor riesgo de provocar un traumatismo nervioso la
verdadera incidencia de complicaciones neuroloacutegicas tras un BNP realizado con
neuroestimulacioacuten auacuten no se conoce con exactitud El neuroestimulador se ha
convertido en un elemento esencial para la praacutectica moderna de BNP 3637 En
oposicioacuten al meacutetodo claacutesico de la parestesia 38 representa una forma de objetivar la
posicioacuten relativa de la aguja respecto del nervio No precisa la colaboracioacuten del
paciente y hace maacutes confortable la teacutecnica para el paciente De esta forma la
observacioacuten de la respuesta motora deseada a una intensidad de estimulacioacuten
superior a 02 mA e inferior a 05 mA puede asegurar una correcta localizacioacuten de la
aguja con pocas molestias para el paciente 38 Auacuten no hay evidencias cientiacuteficas de
que la teacutecnica con neuroestimulacioacuten sea superior a la teacutecnica claacutesica de la
parestesia Sin embargo en la mayoriacutea de publicaciones sobre BNP la teacutecnica
empleada para su realizacioacuten es la neuroestimulacioacuten 38-42 La teacutecnica claacutesica busca
la parestesia en el 100 de los casos mientras que la neuroestimulacioacuten produce
parestesia accidentalmente en un porcentaje de casos (15-30) que dependeraacute de
muchas variables entre las que se encuentra la experiencia del anestesioacutelogo Las
parestesias no son inocuas para el nervio 43 Estaacute ampliamente extendido que la
observacioacuten de una respuesta motora deseada a una intensidad de estimulacioacuten
baja se corresponde con una iacutentima relacioacuten entre la aguja y el nervio y por lo tanto
con una mayor tasa de eacutexitos Sin embargo esto es controvertido ya que una
escasa distancia entre la aguja y el nervio puede ser maacutes perjudicial que beneficioso 44 Deben evitarse respuestas motoras con una intensidad de estimulacioacuten inferior a
Dr A Martiacutenez Navas 122
02 mA ya que intensidades tan bajas indican casi un contacto entre la punta de la
aguja y el nervio o bien puede indicar una inyeccioacuten intraneural si la aguja se ubicoacute
dentro del tejido adiposo del epineuro En esta situacioacuten es necesario retirar
lentamente la aguja hasta que la respuesta motora deseada se observe en un rango
de intensidad comprendido entre 02 mA y 05 mA
Puncioacuten muacuteltiple y complicaciones
La teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple proporciona una tasa de eacutexitos superior a la teacutecnica
de inyeccioacuten uacutenica 4546 Sin embargo la retirada y cambios en la direccioacuten de la
aguja para la obtencioacuten de muacuteltiples respuestas motoras podriacutea incrementar no soacutelo
las molestias del paciente sino tambieacuten el riesgo de traumatismo neural y la
incidencia de complicaciones neuroloacutegicas 12 Probablemente el traumatismo
mecaacutenico durante la realizacioacuten del bloqueo sea el factor que maacutes frecuente se
relaciona con la lesioacuten neuroloacutegica Poco se conoce sobre coacutemo evitar o reconocer
la insercioacuten de la aguja en un nervio o una inyeccioacuten intraneural Sin embargo
evidencias experimentales 4748 sugieren que la localizacioacuten intraneural de la aguja
se asocia con una resistencia en su avance y que la inyeccioacuten intraneural se
relaciona con un incremento en la presioacuten de la inyeccioacuten 4748 Estos estudios ponen
de manifiesto que presiones de inyeccioacuten superiores a 19-20 psi pueden conllevar
un riesgo de inyeccioacuten intraneural Por lo tanto para una amplia variedad de
bloqueos velocidades de inyeccioacuten inferiores a 20 mlmin generan presiones
significativamente inferiores Fanelli y col 12 en un estudio multiceacutentrico en el que
incluyeron alrededor de 4000 BNP con teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple observoacute una
incidencia de lesioacuten neuroloacutegica del 17 similar a la registrada por Selander y col 26
en una serie de maacutes de 500 BNP realizados con teacutecnica de inyeccioacuten uacutenica Estos
uacuteltimos encontraron un 19 de pacientes que desarrollaron siacutentomas neuroloacutegicos
en las tres primeras semanas del postoperatorio con una duracioacuten media de los
siacutentomas de diez meses
Bisel y complicaciones
Dr A Martiacutenez Navas 123
43Reina y cols estudiaron la interaccioacuten de los biseles de las agujas y de los
fasciacuteculos del nervio ciaacutetico humano durante una hipoteacutetica parestesia Seguacuten los
autores las parestesias pueden aparecer cuando la aguja se introduce a partir de
03-04 mm de profundidad y su punta rompe el perineuro penetrando en el
fasciacuteculo A 1 mm de profundidad la lesioacuten seraacute mayor con agujas de bisel corto que
con agujas de bisel largo Por tanto las parestesias pueden desencadenarse por
compresioacuten fascicular con lesioacuten superficial que afectaraacute soacutelo al epineuro y sin
alteraciones futuras o con rotura del perineuro que se asociaraacute a una alteracioacuten de
la barrera hemato-nerviosa
La mayoriacutea de los expertos coinciden en que las agujas de bisel corto (30ordm-
45ordm) producen menos lesioacuten nerviosa durante la realizacioacuten de un BNP que las
agujas de bisel largo Selander y col 49 establecieron que el riesgo de perforar un
fasciacuteculo nervioso es significativamente menor cuando se emplea una aguja de bisel
corto Sin embargo Rice y Mac Mahon 50 pusieron de manifiesto que una vez que la
aguja ha penetrado el fasciacuteculo nervioso el traumatismo nervioso es mayor cuando
se emplea una aguja de bisel corto En la actualidad las agujas empleadas con
mayor frecuencia son las de bisel corto
Cateacuteter y complicaciones
Son diversos los artiacuteculos publicados que refrendan la utilidad de los cateacuteteres para
prolongar la analgesia en el periacuteodo postoperatorio 51-57 Si bien el riesgo de
complicaciones neuroloacutegicas relacionadas con el bloqueo axilar de dosis uacutenica ha
sido bien establecido (02-19) la seguridad del bloqueo axilar continuo es
relativamente desconocida 27 58 Bergman y col en una revisioacuten retrospectiva de 405
cateacuteteres axilares registraron 4 casos de complicaciones neuroloacutegicas (neuropraxia)
de los cuales en 2 de ellos la etiologiacutea de la lesioacuten nerviosa no se relacionoacute con la
teacutecnica anesteacutesica Ademaacutes se registraron dos casos de toxicidad neuroloacutegica del
sistema nervioso central por anesteacutesico local que se manifestaron con siacutentomas
precomiciales que no progresaron a convulsiones generalizadas ni a cardiotoxicidad
Dr A Martiacutenez Navas 124
Tambieacuten se comunicoacute un caso de fragmentacioacuten del cateacuteter quedando eacuteste retenido
y un caso de infeccioacuten en el punto de entrada del cateacuteter en la axila Este paciente
era portador de un siacutendrome de dolor regional complejo y durante el procedimiento
no se le administroacute profilaxis antibioacutetica Grant y col 59 publicaron un estudio en el
que incluyeron 228 pacientes a quienes se les colocoacute un cateacuteter para tratamiento del
dolor postoperatorio durante 24 horas tras cirugiacutea mayor ambulatoria La localizacioacuten
maacutes frecuente en general del cateacuteter fue a nivel interescaleacutenico mientras que la
localizacioacuten maacutes frecuente en la extremidad inferior fue a nivel del plexo lumbar
posterior y ciaacutetico No registraron ninguacuten caso de complicacioacuten aguda o efecto
adverso neuroloacutegico relacionado con el cateacuteter en las primeras 24 horas ni 7 diacuteas
despueacutes de su colocacioacuten Borgeat y col 14 pusieron de manifiesto que la colocacioacuten
de un cateacuteter interescaleacutenico se asocia con una incidencia de complicaciones
agudas y croacutenicas severas del 04 y que el hecho de colocar un cateacuteter no
incrementa la incidencia de complicaciones En la extremidad inferior Cuvillon y col 60 valoraron 211 cateacuteteres femorales y registraron cambios neuroloacutegicos en un
paciente 24 horas despueacutes de haber iniciado la perfusioacuten de anesteacutesico local Los
siacutentomas desaparecieron 3 horas tras la suspensioacuten de la perfusioacuten y los niveles
plasmaacuteticos de anesteacutesico local fueron normales Ademaacutes registraron un caso de
paresia del nervio femoral (04) sin deacuteficit motor 6 semanas despueacutes de la
colocacioacuten del cateacuteter que se resolvioacute despueacutes de un antildeo
Toxicidad de los AL
23Todos los anesteacutesicos locales son potencialmente neurotoacutexicos De hecho es
conocido que la administracioacuten de anesteacutesicos locales a una concentracioacuten elevada
asiacute como su inyeccioacuten intraneural especialmente cuando se administra junto con
epinefrina pueden provocar un dantildeo severo del nervio 61 La asociacioacuten de
vasoconstrictor al anesteacutesico local se deberiacutea evitar en un BNP en el cual se produjo
una parestesia para evitar los efectos deleteacutereos de la vasoconstriccioacuten sobre los
axones posiblemente dantildeados El papel crucial de la concentracioacuten del anesteacutesico
local en el bloqueo nervioso perifeacuterico ha sido confirmado por Nakamura y col 62 La
administracioacuten de vasoconstrictor junto al anesteacutesico local puede reducir el flujo
Dr A Martiacutenez Navas 125
sanguiacuteneo del nervio Se ha demostrado que la epinefrina 1100000 reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio un 35 63 La epinefrina a la vez que reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio facilita la penetracioacuten del anesteacutesico local en eacuteste Esta
accioacuten dual puede ser beneficiosa en ocasiones si bien en determinadas
condiciones puede potenciar la neurotoxicidad del anesteacutesico local 23
Reduccioacuten de los riesgos
Son diversas las medidas que se pueden adoptar con la finalidad de reducir el
riesgo de complicaciones tras un BNP como pusieron de manifiesto Wikinski y col 64 en el antildeo 1999
Maacutes recientemente se han publicado en wwwnysoracom las
recomendaciones de A Hadzic del New York School of Regional Anesthesia para
reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la praacutectica de BNP 13
- Emplear siempre una teacutecnica aseacuteptica
- Usar agujas aisladas eleacutectricamente de bisel corto y de una
longitud adecuada para la teacutecnica que se va a realizar asiacute
como un neuroestimulador que funcione correctamente y que
detecte una desconexioacuten en el circuito
- Realizar maniobras de avance y retirada de la aguja de forma
lenta
- Administrar el anesteacutesico local de manera fraccionada (3-5 ml)
y lenta realizando aspiraciones frecuentes evitando
inyecciones forzadas a una elevada presioacuten y velocidad
- Evitar la aparicioacuten de parestesia coincidiendo con la inyeccioacuten
del anesteacutesico local
- Emplear los anesteacutesicos locales de forma racional ajustando el
volumen la concentracioacuten y la dosis total al paciente y al tipo
de cirugiacutea
- Evitar la realizacioacuten de BNP en pacientes anestesiados asiacute
como la repeticioacuten de un BNP previamente fallido
Dr A Martiacutenez Navas 126
- Evitar punciones sobre nervios que se veraacuten sometidos al
efecto de la isquemia durante la cirugiacutea ya que eacutesta antildeadiraacute
una evolucioacuten maacutes toacuterpida a la posible lesioacuten traumaacutetica
Actualmente se estaacuten desarrollando teacutecnicas de imagen para asistir la
praacutectica de BNP e intentar aumentar la tasa de eacutexitos y reducir la incidencia
de complicaciones La teacutecnica de imagen no invasiva maacutes segura es la
ultrasonografiacutea Los ultrasonidos son maacutes uacutetiles en zonas superficiales con
poca profundidad donde los nervios estaacuten proacuteximos a los vasos sanguiacuteneos
En algunos casos esta teacutecnica se emplea como complemento de la
neuroestimulacioacuten
Recientemente Borgeat 15 ha publicado los principios para evitar la
lesioacuten nerviosa relacionada con la anestesia regional y el algoritmo que los
anestesioacutelogos debemos seguir ante la sospecha de una lesioacuten nerviosa
relacionada con la anestesia Borgeat 15 considera esencial la elaboracioacuten de
un protocolo en el que se puedan registrar los nervios estimulados la
intensidad miacutenima de corriente a la que se observoacute la respuesta motora la
duracioacuten del impulso asiacute como la aparicioacuten de dolor o parestesia durante la
realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes considera que el registro de estos datos
puede ser muy uacutetil en caso de demandas judiciales En este sentido en
nuestro hospital desde hace 5 antildeos disponemos de una hoja de bloqueos
que se cumplimenta con la realizacioacuten de cada bloqueo en la que ademaacutes de
variables relacionadas con la teacutecnica se incluyen otras relacionadas con la
valoracioacuten postoperatoria de los bloqueos sensitivo-motor y la analgesia Los
datos registrados son incluidos en una base de datos
Diagnoacutestico y Tratamiento DIAGNOacuteSTICO Debemos sospechar la existencia de una lesioacuten nerviosa tras un BNP cuando
un deacuteficit motor yo sensitivo permanece maacutes tiempo del esperado por la duracioacuten
del anesteacutesico local empleado A partir de ese momento se deben investigar todas
Dr A Martiacutenez Navas 127
las causas que puedan explicar dicho deacuteficit Para realizar un diagnoacutestico adecuado
de la lesioacuten se debe tener en consideracioacuten
Documentacioacuten del bloqueo los BNP realizados deben quedar perfectamente
documentados de forma que siempre queden reflejados los siguientes datos15 tipo
de aguja paraacutemetros de neuroestimulacioacuten parestesia o dolor con la inyeccioacuten del
anesteacutesico presioacuten de inyeccioacuten dificultad en la puncioacutenhellipEstos datos pueden ser
de utilidad para el anestesioacutelogo u otro especialista de cara al conocimiento de la
etiologiacutea de la lesioacuten y por lo tanto a la puesta en marcha de un procedimiento
diagnoacutestico y terapeacuteuticos adecuados
Cliacutenica los siacutentomas se manifiestan una vez que el bloqueo ha revertido
generalmente en las primeras 24 horas cuando se ha realizado una teacutecnica de dosis
uacutenica Las parestesias son una complicacioacuten tardiacutea que aparece tras la recuperacioacuten
sensitivo-motora del bloqueo La mayoriacutea de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa son
transitorios y tienen una incidencia maacutexima en la segunda semana desapareciendo
en el 95 de los casos en 6 semanas y en el 99 de los casos en los 9 meses tras
la realizacioacuten de la teacutecnica1420 La severidad y duracioacuten de los siacutentomas dependen
de la gravedad de la lesioacuten y pueden ir desde un leve e intermitente hormigueo
durante varias semanas hasta parestesias dolorosas y persistentes dolor
neuropaacutetico y deacuteficit motor ysensitivo durante meses o antildeos pudiendo desarrollarse
una distrofia simpaacutetica refleja
Pruebas complementarias los test diagnoacutesticos actualmente disponibles son
- Estudios de conduccioacuten nerviosa y electromiografiacutea la
Sociedad Francesa de anestesiologiacutea recomienda realizar los estudios
electrofisioloacutegicos en los tres primeros diacuteas tras la realizacioacuten de la
teacutecnica anesteacutesica independientemente de que confirmen o no la
existencia de lesioacuten nerviosa y asiacute sirven de referencia de la situacioacuten
basal del paciente Existen pacientes con lesiones subcliacutenicas que se
ponen de manifiesto una vez realizado el bloqueo de forma correcta y
otros que presentan una neuropatiacutea de base siendo importante en
estos casos saber si ya teniacutea lesioacuten previamente a la realizacioacuten del
bloqueo
Los estudios electrofisioloacutegicos son importantes para definir la
base neurogeacutenica de la manifestacioacuten cliacutenica y ayudar a la localizacioacuten
de la lesioacuten Los estudios de conduccioacuten nerviosa evaluacutean la amplitud y
Dr A Martiacutenez Navas 128
velocidad de conduccioacuten de las fibras mieliacutenicas Cambios en la
amplitud se relacionan con el grado de lesioacuten axonal y los cambios en
la velocidad de conduccioacuten con dantildeos en la mielina No estaacute indicada
su realizacioacuten si el paciente se queja soacutelo de dolor ya que esta teacutecnica
soacutelo evaluacutea fibras mieliacutenicas y no las fibras amieliacutenicas que son las que
transmiten el dolor
Si el estudio inicial es normal xiste una alta probabilidad de que
la lesioacuten sea una neuropraxia que se resolveraacute con el paso del tiempo
En este caso se debe seguir un control evolutivo para confirmar la
mejoriacutea cliacutenica del paciente En caso de persistencia o empeoramiento
de los siacutentomas se debe repetir el estudio en 4-6 semasa
Un estudio de conduccioacuten anormal detecta la presencia de
lesioacuten mientras que la electromiografiacutea puede localizar el sitio de la
lesioacuten en un punto especiacutefico del nervio
Una tercera electromiografiacutea a los 3 meses de la lesioacuten valora la
reinervacioacuten y tiene valor pronoacutestico La recuperacioacuten nerviosa estaacute
comprometida si 18 meses despueacutes de una lesioacuten no se apreciam
signos de recuperacioacuten en la electromiografiacutea
- Ultrasonidos de alta frecuencia permite identificar cambios
morfoloacutegicos en los nervios perifeacutericos Se emplea para evaluar roturas
nerviosas y procesos inflamatorios yo compresivos de los nervios
perifeacutericos
- Resonancia magneacutetica nuclear proporciona informacioacuten de alta
calidad sobre compresiones nerviosas inflamaciones traumas
neuropatiacuteas sisteacutemicas o recuperacioacuten de los nervios en estados
patoloacutegicos La neurografiacutea con resonancia magneacutetica detecta
alteraciones en las primeras 24 horas tras la lesioacuten siendo
probablemente la forma maacutes precoz de deteccioacuten de lesioacuten nerviosa
TRATAMIENTO El mejor tratamiento para las lesiones nerviosas recundarias a BNP es la
prevencioacuten
Dr A Martiacutenez Navas 129
Conclusiones
En los uacuteltimos antildeos se han producido importantes avances en el campo de la
anestesia regional y de los BNP cateacuteteres estimuladores aplicacioacuten de teacutecnicas de
imagen en la realizacioacuten de BNP entre otros Sin embargo la posibilidad de producir
una complicacioacuten cuando se realizan estas teacutecnicas aunque baja siempre debe ser
tenida en cuenta65 (Tabla 1) En este sentido la aplicacioacuten de las recomendaciones
proporcionadas por los expertos de New York School of Regional Anestesia 13
adquiere gran relevancia Consideramos un aspecto interesante el seguimiento de
los pacientes sometidos a BNP con la finalidad de diagnosticar precozmente
posibles complicaciones relacionadas con estas teacutecnicas y poner en marcha
algoritmos como el proporcionado por Borgeat 15 y medidas terapeacuteuticas
encaminadas a su resolucioacuten Ademaacutes dicho seguimiento puede contribuir a un
conocimiento maacutes exacto de su verdadera incidencia Es de esperar que en los
proacuteximos antildeos con la aplicacioacuten de las nuevas teacutecnicas y el empleo de nuevo
material (agujas cateacuteteres y neuroestimuladores) la incidencia de complicaciones
relacionadas con los BNP llegue a ser auacuten maacutes baja
Tabla 1 Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Bibliografiacutea AUTORES PACIENTES BLOQUEOS COMPLICACIONES ESTUDIOS
Neuropatiacutea 12 50223 Bloqueos
Auroy 11 Convulsiones 6 Prospectivo observacional BIE BAX MH Insuficiencia Respiratoria 2
Parada Cardiacuteaca 1 SC F CP BP PLP Muerte 1 SCC 8 Prospectivo observacional 14 STC 4 NPB 1 Borgeat 521 BIE Plexopatiacutea severa 1 SDRC 5
3996 BloqueosFanelli 12
Ensayo Multiceacutentrico BIE 171 DNT 68 BAX 1650 DNP 1 C-F 2175 508 Bloqueos
Urban 27 Parestesia postoperatoria Prospectivo observacional BIE 266 BIE 24
BAX 46 BAX 242 Neuropraxia 4 405 BloqueosBergman58 Revisioacuten retrospectiva Toxicidad Neuroloacutegica SNC 2 Cateacuteteres BAX Rotura cateacuteter 1
228 Cateacuteteres 59Grant Prospectivo observacional Ninguna BIE PLP C Cuvillon 60 Prospectivo observacional 211 Cateacuteteres F Paresia femoral 1
Hipoestesia 16 Candido 20 Prospectivo observacional 693 BIE Parestesia 4
Disestesia 11 Shah 21 Caso cliacutenico 1 Ciaacutetico Anterior Lesioacuten permanente
BIE interescaleacutenico BAX axilar MH mediohumeral SC supraclavicular F femoral CP ciaacutetico proximal BP popliacuteteo PLP plexo
lumbar posterior SCC siacutendrome compresioacuten cubital STC siacutendrome tunel carpiano NPB neuropatiacutea plexo braquial SDRC siacutendrome
dolor regional complejo DNT deacuteficit neuroloacutegico transitorio DNP deacuteficit neuroloacutegico permanente C ciaacutetico
Dr A Martiacutenez Navas 130
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Dr A Martiacutenez Navas 134
Notas
Dr A Martiacutenez Navas 135
Dr A Martiacutenez Navas 115
Auroy y cols 11 en un periacuteodo de 10 meses registraron 50223 BNP Las
complicaciones comunicadas y su relacioacuten con las diferentes teacutecnicas fueron las
siguientes
En la extremidad superior
- 4 casos de neuropatiacutea 1 tras un bloqueo interescaleacutenico
(2910000) 2 tras un bloqueo axilar (1810000) y 1 tras un
bloqueo mediohumeral (1410000)
- 3 casos de convulsiones 1 tras un bloqueo supraclavicular
(5310000) 1 tras un bloqueo axilar (0910000) y 1 tras un
bloqueo mediohumeral (1410000)
En la extremidad inferior
- 8 casos de neuropatiacutea 3 tras un bloqueo femoral (2910000)
2 tras un bloqueo ciaacutetico proximal (2410000) y 3 tras un
bloqueo ciaacutetico popliacuteteo (31510000)
- 3 casos de convulsiones 1 tras un bloqueo del plexo lumbar
por viacutea posterior (25410000) y 2 tras un bloqueo ciaacutetico
proximal (2410000)
- 2 casos de insuficiencia respiratoria tras un bloqueo del plexo
lumbar por viacutea posterior (50810000)
- 1 caso de parada cardiacuteaca tras un bloqueo del plexo lumbar
por viacutea posterior (25410000)
- 1 caso de muerte tras un bloqueo del plexo lumbar por viacutea
posterior (25410000)
Si bien los autores no tienen la seguridad de que todas las complicaciones
hayan sido comunicadas siacute consideran que este estudio 11 pudo ser uacutetil para un
mejor registro de eacutestas Su principal aportacioacuten fue la comunicacioacuten de una elevada
(8010000) incidencia de complicaciones severas en relacioacuten con el bloqueo del
plexo lumbar por viacutea posterior
La etiologiacutea de las complicaciones de los BNP es frecuentemente
multifactorial 17-20 Eacutestas pueden estar producidas por la cirugiacutea enfermedades
subyacentes y otros factores ademaacutes de por el propio bloqueo nervioso12141920
Shah y col 21 han comunicado recientemente un caso de lesioacuten permanente del
nervio ciaacutetico tras un bloqueo mediante un abordaje anterior en el que se determinoacute
que la lesioacuten producida en el nervio ciaacutetico fue a nivel del muslo coincidiendo con el
Dr A Martiacutenez Navas 116
sitio de insercioacuten de la aguja Un anaacutelisis de las demandas relacionadas con las
lesiones nerviosas y la anestesia puso de manifiesto una asociacioacuten con la
anestesia general en el 61 de los casos y con la anestesia regional en el 39 22
Los autores de este anaacutelisis pensaron que estas lesiones se produjeron sobre todo
por compresioacuten y elongacioacuten del nervio o plexo en una posicioacuten determinada del
paciente Las lesiones nerviosas perifeacutericas tras anestesia general suelen afectar al
nervio cubital y plexo braquial mientras que las lesiones del plexo lumbosacro
suelen ocurrir tras bloqueo del neuroeje 22
Son diversas las incoacutegnitas en relacioacuten con la incidencia de complicaciones
producidas por los BNP que se intentaraacuten esclarecer a lo largo de esta revisioacuten
Tipos de lesioacuten nerviosa
23Actualmente se reconocen tres tipos diferentes de lesioacuten nerviosa perifeacuterica
1) Neuropraxia o contusioacuten axonal representa una agresioacuten neural de
grado medio que es reversible y se manifiesta en la
electroneuromiografiacutea mediante un descenso en la velocidad de
conduccioacuten nerviosa En eacutesta no se produce degeneracioacuten neuronal
perifeacuterica siendo la recuperacioacuten total y raacutepida
2) Axonotmesis o interrupcioacuten del axoacuten ocurre cuando el axoacuten sufre
una alteracioacuten en su continuidad con preservacioacuten del tejido
conectivo de soporte (epineuro) Los fenoacutemenos de regeneracioacuten
comienzan despueacutes de 6 semanas a una velocidad de 1-2 mm24
horas Generalmente la recuperacioacuten es maacutes favorable en
pacientes sanos y joacutevenes asiacute como en casos de lesiones distales
Este tipo de lesioacuten se asocia frecuentemente con compresioacuten
relacionada con la posicioacuten del paciente elongacioacuten nerviosa y
toxicidad de faacutermacos o concentracioacuten elevada de anesteacutesico local
3) Neurotmesis o interrupcioacuten del fasciacuteculo representa el grado mayor
de afectacioacuten nerviosa y consiste en una afectacioacuten completa de
todas las estructuras de soporte conectivo Se produce una
disrupcioacuten y separacioacuten de los extremos del nervio lesionado Este
Dr A Martiacutenez Navas 117
tipo de lesioacuten tiene mal pronoacutestico en cuanto a la recuperacioacuten
completa del nervio ya que eacutesta es incompleta
Complicaciones NEUROPATIacuteAS
Aunque las lesiones nerviosas son comuacutenmente relacionadas con los BNP
actualmente pueden ser maacutes frecuente tras anestesia general y bloqueos centrales 14182324 La lesioacuten nerviosa del plexo braquial es una complicacioacuten bien reconocida
de los bloqueos realizados a este nivel 1418-202324 Su incidencia es variable y se ha
estimado entre un 0 y superior a un 5 1425 Generalmente la neuropatiacutea
perifeacuterica es atribuida al propio bloqueo si bien esta idea fue desafiada por Selander
y col 26 que indicaron que otros factores pueden ser responsables de la lesioacuten
nerviosa Su etiologiacutea es frecuentemente multifactorial 17-20 Una proporcioacuten
relativamente pequentildea de las secuelas neuroloacutegicas postoperatorias son causadas
soacutelo por los BNP Por ejemplo la incidencia de neuropraxia transitoria del plexo
braquial puede llegar a ser hasta del 30 tras artroscopia de hombro siendo el
nervio musculocutaacuteneo el componente del plexo braquial maacutes vulnerable Esto ha
sido atribuido a diversos factores quiruacutergicos como distensioacuten articular traccioacuten
excesiva y extravasacioacuten de fluido durante la cirugiacutea Es bien conocido que la
relevancia cliacutenica de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa puede aparecer dos o tres
semanas despueacutes de la realizacioacuten del bloqueo nervioso lo cual dependeraacute de la
formacioacuten de edema perineural microhematoma y un proceso inflamatorio que
pueden explicar la demora en la aparicioacuten de los siacutentomas 26 De los 12 casos
comunicados por Auroy y col 11 4 ocurrieron en la extremidad superior (1 tras un
bloqueo interescaleacutenico 2 en relacioacuten con un bloqueo axilar y 1 despueacutes de un
bloqueo mediohumeral) y 8 tuvieron lugar en la extremidad inferior (3 tras un
bloqueo femoral 2 despueacutes de un bloqueo ciaacutetico proximal y 3 en relacioacuten con un
bloqueo ciaacutetico popliacuteteo) De estos 12 casos 7 presentaron secuelas despueacutes de 6
meses y en 9 pacientes la teacutecnica fue realizada mediante neuroestimulacioacuten de los
cuales 2 refirieron parestesia durante la manipulacioacuten con la aguja y en 3 pacientes
se emplearon intensidades de estimulacioacuten inferiores a las habituales
Dr A Martiacutenez Navas 118
Urban y col 27 en un estudio prospectivo observacional realizado en 508
pacientes que recibieron un bloqueo interescaleacutenico (n=266) o un bloqueo axilar
(n=242) para cirugiacutea de la extremidad superior determinaron una incidencia de
parestesia postoperatoria posterior a un bloqueo interescaleacutenico en el 9 (24266)
que descendioacute a un 3 (8266) dos semanas despueacutes En el grupo de pacientes que
recibieron un bloqueo axilar la incidencia de parestesia postoperatoria fue superior
del 19 (46242)
En general las complicaciones nerviosas tras un BNP no son estudiadas de
forma prospectiva mediante electroneuromiografiacutea Eacuteste es un meacutetodo que mide los
cambios en un nervio perifeacuterico por combinacioacuten de la electromiografiacutea de un
muacutesculo con la estimulacioacuten eleacutectrica del tronco nervioso que contiene las fibras
nerviosas que llegan hasta ese muacutesculo En este sentido Borgeat y col 14 realizaron
una electromiografiacutea a 50 pacientes sometidos a un bloqueo interescaleacutenico ante la
sospecha de lesioacuten nerviosa De ellos 31 tuvieron un registro normal y todos los
pacientes se recuperaron completamente al final del periacuteodo de estudio que duroacute 9
meses Es difiacutecil explicar las razones de la persistencia de las parestesias-
disestesias en estos pacientes ya que la electroneuromiografiacutea no puso de
manifiesto disminucioacuten de la velocidad de conduccioacuten que es uno de los signos maacutes
precoces de la neuropraxia la forma menos severa de lesioacuten nerviosa Realmente
no es conocido si esto representa alguna forma de traumatismo quiruacutergico o puede
ser secundario a la posicioacuten del paciente Las complicaciones registradas a medio y
largo plazo fueron siacutendrome de compresioacuten cubital 15 (8521)28 siacutendrome de
tunel carpiano 08 (4521) neuropatiacutea del plexo braquial 02 (1521) plexopatiacutea
severa 02 (1521) y siacutendrome de dolor regional complejo 1 (5521)29 Estas
complicaciones deben ser tenidas en cuenta tras un bloqueo interescaleacutenico ante la
presencia de parestesias disestesias o dolor no relacionado con la cirugiacutea ya que
su diagnoacutestico precoz puede ser determinante en la obtencioacuten de los mejores
resultados terapeacuteuticos
Fanelli y col 12 en un estudio multiceacutentrico observacional en el que se
incluyeron 3996 BNP determinaron una incidencia de disfuncioacuten neuroloacutegica en la
extremidad intervenida durante el primer mes tras la cirugiacutea del 17 (69 casos) La
completa recuperacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica se evidencioacute en todos los pacientes
en los tres primeros meses posteriores a la intervencioacuten excepto en un caso Dicho
paciente refirioacute dolor y disestesia en la cara anterior del muslo y peacuterdida de fuerza en
Dr A Martiacutenez Navas 119
el cuaacutedriceps femoral durante 25 semanas tras la realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes
un estudio electrofisioloacutegico realizado tres meses despueacutes de la intervencioacuten puso
de manifiesto una lesioacuten del nervio perifeacuterico en la distribucioacuten del nervio femoral En
este estudio 12 la incidencia relativa de disfuncioacuten neuroloacutegica fue mayor en
pacientes sometidos a un bloqueo interescaleacutenico que en los que se sometieron a un
bloqueo axilar La incidencia fue similar en aquellos que se sometieron a un bloqueo
femoral o a un bloqueo ciaacutetico De los diferentes factores analizados soacutelo la presioacuten
del torniquete neumaacutetico de isquemia se relacionoacute con un incremento significativo en
el riesgo de lesioacuten nerviosa transitoria cuando la presioacuten de inflado fue superior a
400 mmHg El torniquete neumaacutetico de isquemia para producir un campo quiruacutergico
libre de sangre es ampliamente utilizado en la praacutectica cliacutenica Makitie y col 30
estudiaron las velocidades de conduccioacuten nerviosa y motora en el nervio ciaacutetico de la
rata entre 1 y 90 diacuteas despueacutes de periacuteodos de isquemia comprendidos entre 1 y 6
horas Observaron una ligera disminucioacuten de la velocidad de conduccioacuten motora
durante el primer diacutea a partir de 1 oacute 2 horas de isquemia y un bloqueo completo de
la conduccioacuten entre 3 y 6 horas de isquemia La disminucioacuten en la velocidad de
conduccioacuten nerviosa se observoacute primero tras 2 horas de isquemia y un bloqueo
completo de eacutesta se registroacute entre 4 y 6 horas de isquemia Tanto la velocidad de
conduccioacuten nerviosa como la velocidad de conduccioacuten motora se normalizaron a los
90 diacuteas Otros autores han puesto de manifiesto que presiones comprendidas entre
250 y 500 mmHg no producen bloqueo en la conduccioacuten nerviosa 31 y que entre 50 y
200 mmHg de presioacuten se producen alteraciones en la permeabilidad microvascular
del nervio perifeacuterico sobre todo en el margen de compresioacuten 32 lo cual produce
edema e incremento en la presioacuten de fluido endoneural dificultando la nutricioacuten
tisular Estos cambios pueden relacionarse con alteraciones cliacutenicas y retraso en la
recuperacioacuten postoperatoria tras cirugiacutea en una extremidad con torniquete de
isquemia inflado a una presioacuten elevada
TOXICIDAD SISTEacuteMICA CONVULSIONES
Para minimizar el riesgo de toxicidad sisteacutemica por anesteacutesico local se debe
administrar la dosis de anesteacutesico maacutes pequentildea que asegure un adecuado bloqueo
nervioso asiacute como descartar una inyeccioacuten intravascular Algunos autores cifran
esta incidencia entre 39 y 11 por 10000 casos 10 En los maacutes de 50000 BNP
Dr A Martiacutenez Navas 120
11comunicados por Auroy y col se registraron 6 casos de toxicidad sisteacutemica por
anesteacutesico local que se manifestaron en el sistema nervioso central mediante
convulsiones 3 de ellos ocurrieron en relacioacuten con bloqueos del plexo braquial (1
tras un bloqueo supraclavicular 1 despueacutes de un bloqueo axilar y 1 tras la
realizacioacuten de un bloqueo mediohumeral) y 3 ocurrieron en relacioacuten con bloqueos de
la extremidad inferior (1 tras un bloqueo del plexo lumbar por viacutea posterior y 2
despueacutes de un bloqueo del nervio ciaacutetico proximal) 33Brown y col comunicaron una incidencia de convulsiones tras anestesia del
plexo braquial del 02 similar a la referida por Borgeat y col 14 en relacioacuten con el
bloqueo del plexo braquial a nivel interescaleacutenico
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Las complicaciones respiratorias relacionadas con los BNP se han
comunicado con muy poca frecuencia Borgeat y col 14 en un estudio en el que
incluyeron 521 pacientes sometidos a bloqueo interescaleacutenico determinaron una
incidencia de neumotoacuterax del 02 (1 caso) y en el estudio de Auroy y col 11 se
registraron 2 casos de insuficiencia respiratoria en relacioacuten con un bloqueo del plexo
lumbar por viacutea posterior de los cuales un caso se vio favorecido por la existencia de
obesidad moacuterbida en el paciente que lo sufrioacute El bloqueo interescaleacutenico se
relaciona con una incidencia muy elevada de paraacutelisis freacutenica ipsilateral Urmey y col 34 pusieron de manifiesto mediante ultrasonografiacutea una incidencia del 100 Es por
ello por lo cual el abordaje bilateral del plexo braquial a nivel interescaleacutenico se
considera contraindicado Un abordaje supraclavicular del plexo braquial lo
constituye el bloqueo interesternocleidomastoideo descrito por Pham-Dang y col 35
en 1997 En este estudio realizado en 150 pacientes la incidencia registrada de
bloqueo ipsilateral del nervio freacutenico fue del 60 siendo en todos los casos
asintomaacutetica
PARADA CARDIacuteACA
11En el estudio de Auroy y col se registroacute un caso de parada cardiacuteaca con
resultado de muerte tras un bloqueo del plexo lumbar por viacutea posterior
Inmediatamente antes de la parada se pudo objetivar un nivel de bloqueo sensitivo
Dr A Martiacutenez Navas 121
superior a la segunda veacutertebra toraacutecica y midriasis bilateral que se pusieron en
relacioacuten con una difusioacuten cefaacutelica del anesteacutesico local a nivel de los espacios
epidural o subaracnoideo Esto puede producirse cuando la inyeccioacuten se realiza en
un punto proacuteximo a la salida de las raiacuteces nerviosas por los foraacutemenes
intervertebrales
Neuroestimulacioacuten y complicaciones
Si bien una razoacuten importante que apoya el uso de la neuroestimulacioacuten en la
realizacioacuten de los BNP es el menor riesgo de provocar un traumatismo nervioso la
verdadera incidencia de complicaciones neuroloacutegicas tras un BNP realizado con
neuroestimulacioacuten auacuten no se conoce con exactitud El neuroestimulador se ha
convertido en un elemento esencial para la praacutectica moderna de BNP 3637 En
oposicioacuten al meacutetodo claacutesico de la parestesia 38 representa una forma de objetivar la
posicioacuten relativa de la aguja respecto del nervio No precisa la colaboracioacuten del
paciente y hace maacutes confortable la teacutecnica para el paciente De esta forma la
observacioacuten de la respuesta motora deseada a una intensidad de estimulacioacuten
superior a 02 mA e inferior a 05 mA puede asegurar una correcta localizacioacuten de la
aguja con pocas molestias para el paciente 38 Auacuten no hay evidencias cientiacuteficas de
que la teacutecnica con neuroestimulacioacuten sea superior a la teacutecnica claacutesica de la
parestesia Sin embargo en la mayoriacutea de publicaciones sobre BNP la teacutecnica
empleada para su realizacioacuten es la neuroestimulacioacuten 38-42 La teacutecnica claacutesica busca
la parestesia en el 100 de los casos mientras que la neuroestimulacioacuten produce
parestesia accidentalmente en un porcentaje de casos (15-30) que dependeraacute de
muchas variables entre las que se encuentra la experiencia del anestesioacutelogo Las
parestesias no son inocuas para el nervio 43 Estaacute ampliamente extendido que la
observacioacuten de una respuesta motora deseada a una intensidad de estimulacioacuten
baja se corresponde con una iacutentima relacioacuten entre la aguja y el nervio y por lo tanto
con una mayor tasa de eacutexitos Sin embargo esto es controvertido ya que una
escasa distancia entre la aguja y el nervio puede ser maacutes perjudicial que beneficioso 44 Deben evitarse respuestas motoras con una intensidad de estimulacioacuten inferior a
Dr A Martiacutenez Navas 122
02 mA ya que intensidades tan bajas indican casi un contacto entre la punta de la
aguja y el nervio o bien puede indicar una inyeccioacuten intraneural si la aguja se ubicoacute
dentro del tejido adiposo del epineuro En esta situacioacuten es necesario retirar
lentamente la aguja hasta que la respuesta motora deseada se observe en un rango
de intensidad comprendido entre 02 mA y 05 mA
Puncioacuten muacuteltiple y complicaciones
La teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple proporciona una tasa de eacutexitos superior a la teacutecnica
de inyeccioacuten uacutenica 4546 Sin embargo la retirada y cambios en la direccioacuten de la
aguja para la obtencioacuten de muacuteltiples respuestas motoras podriacutea incrementar no soacutelo
las molestias del paciente sino tambieacuten el riesgo de traumatismo neural y la
incidencia de complicaciones neuroloacutegicas 12 Probablemente el traumatismo
mecaacutenico durante la realizacioacuten del bloqueo sea el factor que maacutes frecuente se
relaciona con la lesioacuten neuroloacutegica Poco se conoce sobre coacutemo evitar o reconocer
la insercioacuten de la aguja en un nervio o una inyeccioacuten intraneural Sin embargo
evidencias experimentales 4748 sugieren que la localizacioacuten intraneural de la aguja
se asocia con una resistencia en su avance y que la inyeccioacuten intraneural se
relaciona con un incremento en la presioacuten de la inyeccioacuten 4748 Estos estudios ponen
de manifiesto que presiones de inyeccioacuten superiores a 19-20 psi pueden conllevar
un riesgo de inyeccioacuten intraneural Por lo tanto para una amplia variedad de
bloqueos velocidades de inyeccioacuten inferiores a 20 mlmin generan presiones
significativamente inferiores Fanelli y col 12 en un estudio multiceacutentrico en el que
incluyeron alrededor de 4000 BNP con teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple observoacute una
incidencia de lesioacuten neuroloacutegica del 17 similar a la registrada por Selander y col 26
en una serie de maacutes de 500 BNP realizados con teacutecnica de inyeccioacuten uacutenica Estos
uacuteltimos encontraron un 19 de pacientes que desarrollaron siacutentomas neuroloacutegicos
en las tres primeras semanas del postoperatorio con una duracioacuten media de los
siacutentomas de diez meses
Bisel y complicaciones
Dr A Martiacutenez Navas 123
43Reina y cols estudiaron la interaccioacuten de los biseles de las agujas y de los
fasciacuteculos del nervio ciaacutetico humano durante una hipoteacutetica parestesia Seguacuten los
autores las parestesias pueden aparecer cuando la aguja se introduce a partir de
03-04 mm de profundidad y su punta rompe el perineuro penetrando en el
fasciacuteculo A 1 mm de profundidad la lesioacuten seraacute mayor con agujas de bisel corto que
con agujas de bisel largo Por tanto las parestesias pueden desencadenarse por
compresioacuten fascicular con lesioacuten superficial que afectaraacute soacutelo al epineuro y sin
alteraciones futuras o con rotura del perineuro que se asociaraacute a una alteracioacuten de
la barrera hemato-nerviosa
La mayoriacutea de los expertos coinciden en que las agujas de bisel corto (30ordm-
45ordm) producen menos lesioacuten nerviosa durante la realizacioacuten de un BNP que las
agujas de bisel largo Selander y col 49 establecieron que el riesgo de perforar un
fasciacuteculo nervioso es significativamente menor cuando se emplea una aguja de bisel
corto Sin embargo Rice y Mac Mahon 50 pusieron de manifiesto que una vez que la
aguja ha penetrado el fasciacuteculo nervioso el traumatismo nervioso es mayor cuando
se emplea una aguja de bisel corto En la actualidad las agujas empleadas con
mayor frecuencia son las de bisel corto
Cateacuteter y complicaciones
Son diversos los artiacuteculos publicados que refrendan la utilidad de los cateacuteteres para
prolongar la analgesia en el periacuteodo postoperatorio 51-57 Si bien el riesgo de
complicaciones neuroloacutegicas relacionadas con el bloqueo axilar de dosis uacutenica ha
sido bien establecido (02-19) la seguridad del bloqueo axilar continuo es
relativamente desconocida 27 58 Bergman y col en una revisioacuten retrospectiva de 405
cateacuteteres axilares registraron 4 casos de complicaciones neuroloacutegicas (neuropraxia)
de los cuales en 2 de ellos la etiologiacutea de la lesioacuten nerviosa no se relacionoacute con la
teacutecnica anesteacutesica Ademaacutes se registraron dos casos de toxicidad neuroloacutegica del
sistema nervioso central por anesteacutesico local que se manifestaron con siacutentomas
precomiciales que no progresaron a convulsiones generalizadas ni a cardiotoxicidad
Dr A Martiacutenez Navas 124
Tambieacuten se comunicoacute un caso de fragmentacioacuten del cateacuteter quedando eacuteste retenido
y un caso de infeccioacuten en el punto de entrada del cateacuteter en la axila Este paciente
era portador de un siacutendrome de dolor regional complejo y durante el procedimiento
no se le administroacute profilaxis antibioacutetica Grant y col 59 publicaron un estudio en el
que incluyeron 228 pacientes a quienes se les colocoacute un cateacuteter para tratamiento del
dolor postoperatorio durante 24 horas tras cirugiacutea mayor ambulatoria La localizacioacuten
maacutes frecuente en general del cateacuteter fue a nivel interescaleacutenico mientras que la
localizacioacuten maacutes frecuente en la extremidad inferior fue a nivel del plexo lumbar
posterior y ciaacutetico No registraron ninguacuten caso de complicacioacuten aguda o efecto
adverso neuroloacutegico relacionado con el cateacuteter en las primeras 24 horas ni 7 diacuteas
despueacutes de su colocacioacuten Borgeat y col 14 pusieron de manifiesto que la colocacioacuten
de un cateacuteter interescaleacutenico se asocia con una incidencia de complicaciones
agudas y croacutenicas severas del 04 y que el hecho de colocar un cateacuteter no
incrementa la incidencia de complicaciones En la extremidad inferior Cuvillon y col 60 valoraron 211 cateacuteteres femorales y registraron cambios neuroloacutegicos en un
paciente 24 horas despueacutes de haber iniciado la perfusioacuten de anesteacutesico local Los
siacutentomas desaparecieron 3 horas tras la suspensioacuten de la perfusioacuten y los niveles
plasmaacuteticos de anesteacutesico local fueron normales Ademaacutes registraron un caso de
paresia del nervio femoral (04) sin deacuteficit motor 6 semanas despueacutes de la
colocacioacuten del cateacuteter que se resolvioacute despueacutes de un antildeo
Toxicidad de los AL
23Todos los anesteacutesicos locales son potencialmente neurotoacutexicos De hecho es
conocido que la administracioacuten de anesteacutesicos locales a una concentracioacuten elevada
asiacute como su inyeccioacuten intraneural especialmente cuando se administra junto con
epinefrina pueden provocar un dantildeo severo del nervio 61 La asociacioacuten de
vasoconstrictor al anesteacutesico local se deberiacutea evitar en un BNP en el cual se produjo
una parestesia para evitar los efectos deleteacutereos de la vasoconstriccioacuten sobre los
axones posiblemente dantildeados El papel crucial de la concentracioacuten del anesteacutesico
local en el bloqueo nervioso perifeacuterico ha sido confirmado por Nakamura y col 62 La
administracioacuten de vasoconstrictor junto al anesteacutesico local puede reducir el flujo
Dr A Martiacutenez Navas 125
sanguiacuteneo del nervio Se ha demostrado que la epinefrina 1100000 reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio un 35 63 La epinefrina a la vez que reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio facilita la penetracioacuten del anesteacutesico local en eacuteste Esta
accioacuten dual puede ser beneficiosa en ocasiones si bien en determinadas
condiciones puede potenciar la neurotoxicidad del anesteacutesico local 23
Reduccioacuten de los riesgos
Son diversas las medidas que se pueden adoptar con la finalidad de reducir el
riesgo de complicaciones tras un BNP como pusieron de manifiesto Wikinski y col 64 en el antildeo 1999
Maacutes recientemente se han publicado en wwwnysoracom las
recomendaciones de A Hadzic del New York School of Regional Anesthesia para
reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la praacutectica de BNP 13
- Emplear siempre una teacutecnica aseacuteptica
- Usar agujas aisladas eleacutectricamente de bisel corto y de una
longitud adecuada para la teacutecnica que se va a realizar asiacute
como un neuroestimulador que funcione correctamente y que
detecte una desconexioacuten en el circuito
- Realizar maniobras de avance y retirada de la aguja de forma
lenta
- Administrar el anesteacutesico local de manera fraccionada (3-5 ml)
y lenta realizando aspiraciones frecuentes evitando
inyecciones forzadas a una elevada presioacuten y velocidad
- Evitar la aparicioacuten de parestesia coincidiendo con la inyeccioacuten
del anesteacutesico local
- Emplear los anesteacutesicos locales de forma racional ajustando el
volumen la concentracioacuten y la dosis total al paciente y al tipo
de cirugiacutea
- Evitar la realizacioacuten de BNP en pacientes anestesiados asiacute
como la repeticioacuten de un BNP previamente fallido
Dr A Martiacutenez Navas 126
- Evitar punciones sobre nervios que se veraacuten sometidos al
efecto de la isquemia durante la cirugiacutea ya que eacutesta antildeadiraacute
una evolucioacuten maacutes toacuterpida a la posible lesioacuten traumaacutetica
Actualmente se estaacuten desarrollando teacutecnicas de imagen para asistir la
praacutectica de BNP e intentar aumentar la tasa de eacutexitos y reducir la incidencia
de complicaciones La teacutecnica de imagen no invasiva maacutes segura es la
ultrasonografiacutea Los ultrasonidos son maacutes uacutetiles en zonas superficiales con
poca profundidad donde los nervios estaacuten proacuteximos a los vasos sanguiacuteneos
En algunos casos esta teacutecnica se emplea como complemento de la
neuroestimulacioacuten
Recientemente Borgeat 15 ha publicado los principios para evitar la
lesioacuten nerviosa relacionada con la anestesia regional y el algoritmo que los
anestesioacutelogos debemos seguir ante la sospecha de una lesioacuten nerviosa
relacionada con la anestesia Borgeat 15 considera esencial la elaboracioacuten de
un protocolo en el que se puedan registrar los nervios estimulados la
intensidad miacutenima de corriente a la que se observoacute la respuesta motora la
duracioacuten del impulso asiacute como la aparicioacuten de dolor o parestesia durante la
realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes considera que el registro de estos datos
puede ser muy uacutetil en caso de demandas judiciales En este sentido en
nuestro hospital desde hace 5 antildeos disponemos de una hoja de bloqueos
que se cumplimenta con la realizacioacuten de cada bloqueo en la que ademaacutes de
variables relacionadas con la teacutecnica se incluyen otras relacionadas con la
valoracioacuten postoperatoria de los bloqueos sensitivo-motor y la analgesia Los
datos registrados son incluidos en una base de datos
Diagnoacutestico y Tratamiento DIAGNOacuteSTICO Debemos sospechar la existencia de una lesioacuten nerviosa tras un BNP cuando
un deacuteficit motor yo sensitivo permanece maacutes tiempo del esperado por la duracioacuten
del anesteacutesico local empleado A partir de ese momento se deben investigar todas
Dr A Martiacutenez Navas 127
las causas que puedan explicar dicho deacuteficit Para realizar un diagnoacutestico adecuado
de la lesioacuten se debe tener en consideracioacuten
Documentacioacuten del bloqueo los BNP realizados deben quedar perfectamente
documentados de forma que siempre queden reflejados los siguientes datos15 tipo
de aguja paraacutemetros de neuroestimulacioacuten parestesia o dolor con la inyeccioacuten del
anesteacutesico presioacuten de inyeccioacuten dificultad en la puncioacutenhellipEstos datos pueden ser
de utilidad para el anestesioacutelogo u otro especialista de cara al conocimiento de la
etiologiacutea de la lesioacuten y por lo tanto a la puesta en marcha de un procedimiento
diagnoacutestico y terapeacuteuticos adecuados
Cliacutenica los siacutentomas se manifiestan una vez que el bloqueo ha revertido
generalmente en las primeras 24 horas cuando se ha realizado una teacutecnica de dosis
uacutenica Las parestesias son una complicacioacuten tardiacutea que aparece tras la recuperacioacuten
sensitivo-motora del bloqueo La mayoriacutea de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa son
transitorios y tienen una incidencia maacutexima en la segunda semana desapareciendo
en el 95 de los casos en 6 semanas y en el 99 de los casos en los 9 meses tras
la realizacioacuten de la teacutecnica1420 La severidad y duracioacuten de los siacutentomas dependen
de la gravedad de la lesioacuten y pueden ir desde un leve e intermitente hormigueo
durante varias semanas hasta parestesias dolorosas y persistentes dolor
neuropaacutetico y deacuteficit motor ysensitivo durante meses o antildeos pudiendo desarrollarse
una distrofia simpaacutetica refleja
Pruebas complementarias los test diagnoacutesticos actualmente disponibles son
- Estudios de conduccioacuten nerviosa y electromiografiacutea la
Sociedad Francesa de anestesiologiacutea recomienda realizar los estudios
electrofisioloacutegicos en los tres primeros diacuteas tras la realizacioacuten de la
teacutecnica anesteacutesica independientemente de que confirmen o no la
existencia de lesioacuten nerviosa y asiacute sirven de referencia de la situacioacuten
basal del paciente Existen pacientes con lesiones subcliacutenicas que se
ponen de manifiesto una vez realizado el bloqueo de forma correcta y
otros que presentan una neuropatiacutea de base siendo importante en
estos casos saber si ya teniacutea lesioacuten previamente a la realizacioacuten del
bloqueo
Los estudios electrofisioloacutegicos son importantes para definir la
base neurogeacutenica de la manifestacioacuten cliacutenica y ayudar a la localizacioacuten
de la lesioacuten Los estudios de conduccioacuten nerviosa evaluacutean la amplitud y
Dr A Martiacutenez Navas 128
velocidad de conduccioacuten de las fibras mieliacutenicas Cambios en la
amplitud se relacionan con el grado de lesioacuten axonal y los cambios en
la velocidad de conduccioacuten con dantildeos en la mielina No estaacute indicada
su realizacioacuten si el paciente se queja soacutelo de dolor ya que esta teacutecnica
soacutelo evaluacutea fibras mieliacutenicas y no las fibras amieliacutenicas que son las que
transmiten el dolor
Si el estudio inicial es normal xiste una alta probabilidad de que
la lesioacuten sea una neuropraxia que se resolveraacute con el paso del tiempo
En este caso se debe seguir un control evolutivo para confirmar la
mejoriacutea cliacutenica del paciente En caso de persistencia o empeoramiento
de los siacutentomas se debe repetir el estudio en 4-6 semasa
Un estudio de conduccioacuten anormal detecta la presencia de
lesioacuten mientras que la electromiografiacutea puede localizar el sitio de la
lesioacuten en un punto especiacutefico del nervio
Una tercera electromiografiacutea a los 3 meses de la lesioacuten valora la
reinervacioacuten y tiene valor pronoacutestico La recuperacioacuten nerviosa estaacute
comprometida si 18 meses despueacutes de una lesioacuten no se apreciam
signos de recuperacioacuten en la electromiografiacutea
- Ultrasonidos de alta frecuencia permite identificar cambios
morfoloacutegicos en los nervios perifeacutericos Se emplea para evaluar roturas
nerviosas y procesos inflamatorios yo compresivos de los nervios
perifeacutericos
- Resonancia magneacutetica nuclear proporciona informacioacuten de alta
calidad sobre compresiones nerviosas inflamaciones traumas
neuropatiacuteas sisteacutemicas o recuperacioacuten de los nervios en estados
patoloacutegicos La neurografiacutea con resonancia magneacutetica detecta
alteraciones en las primeras 24 horas tras la lesioacuten siendo
probablemente la forma maacutes precoz de deteccioacuten de lesioacuten nerviosa
TRATAMIENTO El mejor tratamiento para las lesiones nerviosas recundarias a BNP es la
prevencioacuten
Dr A Martiacutenez Navas 129
Conclusiones
En los uacuteltimos antildeos se han producido importantes avances en el campo de la
anestesia regional y de los BNP cateacuteteres estimuladores aplicacioacuten de teacutecnicas de
imagen en la realizacioacuten de BNP entre otros Sin embargo la posibilidad de producir
una complicacioacuten cuando se realizan estas teacutecnicas aunque baja siempre debe ser
tenida en cuenta65 (Tabla 1) En este sentido la aplicacioacuten de las recomendaciones
proporcionadas por los expertos de New York School of Regional Anestesia 13
adquiere gran relevancia Consideramos un aspecto interesante el seguimiento de
los pacientes sometidos a BNP con la finalidad de diagnosticar precozmente
posibles complicaciones relacionadas con estas teacutecnicas y poner en marcha
algoritmos como el proporcionado por Borgeat 15 y medidas terapeacuteuticas
encaminadas a su resolucioacuten Ademaacutes dicho seguimiento puede contribuir a un
conocimiento maacutes exacto de su verdadera incidencia Es de esperar que en los
proacuteximos antildeos con la aplicacioacuten de las nuevas teacutecnicas y el empleo de nuevo
material (agujas cateacuteteres y neuroestimuladores) la incidencia de complicaciones
relacionadas con los BNP llegue a ser auacuten maacutes baja
Tabla 1 Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Bibliografiacutea AUTORES PACIENTES BLOQUEOS COMPLICACIONES ESTUDIOS
Neuropatiacutea 12 50223 Bloqueos
Auroy 11 Convulsiones 6 Prospectivo observacional BIE BAX MH Insuficiencia Respiratoria 2
Parada Cardiacuteaca 1 SC F CP BP PLP Muerte 1 SCC 8 Prospectivo observacional 14 STC 4 NPB 1 Borgeat 521 BIE Plexopatiacutea severa 1 SDRC 5
3996 BloqueosFanelli 12
Ensayo Multiceacutentrico BIE 171 DNT 68 BAX 1650 DNP 1 C-F 2175 508 Bloqueos
Urban 27 Parestesia postoperatoria Prospectivo observacional BIE 266 BIE 24
BAX 46 BAX 242 Neuropraxia 4 405 BloqueosBergman58 Revisioacuten retrospectiva Toxicidad Neuroloacutegica SNC 2 Cateacuteteres BAX Rotura cateacuteter 1
228 Cateacuteteres 59Grant Prospectivo observacional Ninguna BIE PLP C Cuvillon 60 Prospectivo observacional 211 Cateacuteteres F Paresia femoral 1
Hipoestesia 16 Candido 20 Prospectivo observacional 693 BIE Parestesia 4
Disestesia 11 Shah 21 Caso cliacutenico 1 Ciaacutetico Anterior Lesioacuten permanente
BIE interescaleacutenico BAX axilar MH mediohumeral SC supraclavicular F femoral CP ciaacutetico proximal BP popliacuteteo PLP plexo
lumbar posterior SCC siacutendrome compresioacuten cubital STC siacutendrome tunel carpiano NPB neuropatiacutea plexo braquial SDRC siacutendrome
dolor regional complejo DNT deacuteficit neuroloacutegico transitorio DNP deacuteficit neuroloacutegico permanente C ciaacutetico
Dr A Martiacutenez Navas 130
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Dr A Martiacutenez Navas 134
Notas
Dr A Martiacutenez Navas 135
Dr A Martiacutenez Navas 116
sitio de insercioacuten de la aguja Un anaacutelisis de las demandas relacionadas con las
lesiones nerviosas y la anestesia puso de manifiesto una asociacioacuten con la
anestesia general en el 61 de los casos y con la anestesia regional en el 39 22
Los autores de este anaacutelisis pensaron que estas lesiones se produjeron sobre todo
por compresioacuten y elongacioacuten del nervio o plexo en una posicioacuten determinada del
paciente Las lesiones nerviosas perifeacutericas tras anestesia general suelen afectar al
nervio cubital y plexo braquial mientras que las lesiones del plexo lumbosacro
suelen ocurrir tras bloqueo del neuroeje 22
Son diversas las incoacutegnitas en relacioacuten con la incidencia de complicaciones
producidas por los BNP que se intentaraacuten esclarecer a lo largo de esta revisioacuten
Tipos de lesioacuten nerviosa
23Actualmente se reconocen tres tipos diferentes de lesioacuten nerviosa perifeacuterica
1) Neuropraxia o contusioacuten axonal representa una agresioacuten neural de
grado medio que es reversible y se manifiesta en la
electroneuromiografiacutea mediante un descenso en la velocidad de
conduccioacuten nerviosa En eacutesta no se produce degeneracioacuten neuronal
perifeacuterica siendo la recuperacioacuten total y raacutepida
2) Axonotmesis o interrupcioacuten del axoacuten ocurre cuando el axoacuten sufre
una alteracioacuten en su continuidad con preservacioacuten del tejido
conectivo de soporte (epineuro) Los fenoacutemenos de regeneracioacuten
comienzan despueacutes de 6 semanas a una velocidad de 1-2 mm24
horas Generalmente la recuperacioacuten es maacutes favorable en
pacientes sanos y joacutevenes asiacute como en casos de lesiones distales
Este tipo de lesioacuten se asocia frecuentemente con compresioacuten
relacionada con la posicioacuten del paciente elongacioacuten nerviosa y
toxicidad de faacutermacos o concentracioacuten elevada de anesteacutesico local
3) Neurotmesis o interrupcioacuten del fasciacuteculo representa el grado mayor
de afectacioacuten nerviosa y consiste en una afectacioacuten completa de
todas las estructuras de soporte conectivo Se produce una
disrupcioacuten y separacioacuten de los extremos del nervio lesionado Este
Dr A Martiacutenez Navas 117
tipo de lesioacuten tiene mal pronoacutestico en cuanto a la recuperacioacuten
completa del nervio ya que eacutesta es incompleta
Complicaciones NEUROPATIacuteAS
Aunque las lesiones nerviosas son comuacutenmente relacionadas con los BNP
actualmente pueden ser maacutes frecuente tras anestesia general y bloqueos centrales 14182324 La lesioacuten nerviosa del plexo braquial es una complicacioacuten bien reconocida
de los bloqueos realizados a este nivel 1418-202324 Su incidencia es variable y se ha
estimado entre un 0 y superior a un 5 1425 Generalmente la neuropatiacutea
perifeacuterica es atribuida al propio bloqueo si bien esta idea fue desafiada por Selander
y col 26 que indicaron que otros factores pueden ser responsables de la lesioacuten
nerviosa Su etiologiacutea es frecuentemente multifactorial 17-20 Una proporcioacuten
relativamente pequentildea de las secuelas neuroloacutegicas postoperatorias son causadas
soacutelo por los BNP Por ejemplo la incidencia de neuropraxia transitoria del plexo
braquial puede llegar a ser hasta del 30 tras artroscopia de hombro siendo el
nervio musculocutaacuteneo el componente del plexo braquial maacutes vulnerable Esto ha
sido atribuido a diversos factores quiruacutergicos como distensioacuten articular traccioacuten
excesiva y extravasacioacuten de fluido durante la cirugiacutea Es bien conocido que la
relevancia cliacutenica de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa puede aparecer dos o tres
semanas despueacutes de la realizacioacuten del bloqueo nervioso lo cual dependeraacute de la
formacioacuten de edema perineural microhematoma y un proceso inflamatorio que
pueden explicar la demora en la aparicioacuten de los siacutentomas 26 De los 12 casos
comunicados por Auroy y col 11 4 ocurrieron en la extremidad superior (1 tras un
bloqueo interescaleacutenico 2 en relacioacuten con un bloqueo axilar y 1 despueacutes de un
bloqueo mediohumeral) y 8 tuvieron lugar en la extremidad inferior (3 tras un
bloqueo femoral 2 despueacutes de un bloqueo ciaacutetico proximal y 3 en relacioacuten con un
bloqueo ciaacutetico popliacuteteo) De estos 12 casos 7 presentaron secuelas despueacutes de 6
meses y en 9 pacientes la teacutecnica fue realizada mediante neuroestimulacioacuten de los
cuales 2 refirieron parestesia durante la manipulacioacuten con la aguja y en 3 pacientes
se emplearon intensidades de estimulacioacuten inferiores a las habituales
Dr A Martiacutenez Navas 118
Urban y col 27 en un estudio prospectivo observacional realizado en 508
pacientes que recibieron un bloqueo interescaleacutenico (n=266) o un bloqueo axilar
(n=242) para cirugiacutea de la extremidad superior determinaron una incidencia de
parestesia postoperatoria posterior a un bloqueo interescaleacutenico en el 9 (24266)
que descendioacute a un 3 (8266) dos semanas despueacutes En el grupo de pacientes que
recibieron un bloqueo axilar la incidencia de parestesia postoperatoria fue superior
del 19 (46242)
En general las complicaciones nerviosas tras un BNP no son estudiadas de
forma prospectiva mediante electroneuromiografiacutea Eacuteste es un meacutetodo que mide los
cambios en un nervio perifeacuterico por combinacioacuten de la electromiografiacutea de un
muacutesculo con la estimulacioacuten eleacutectrica del tronco nervioso que contiene las fibras
nerviosas que llegan hasta ese muacutesculo En este sentido Borgeat y col 14 realizaron
una electromiografiacutea a 50 pacientes sometidos a un bloqueo interescaleacutenico ante la
sospecha de lesioacuten nerviosa De ellos 31 tuvieron un registro normal y todos los
pacientes se recuperaron completamente al final del periacuteodo de estudio que duroacute 9
meses Es difiacutecil explicar las razones de la persistencia de las parestesias-
disestesias en estos pacientes ya que la electroneuromiografiacutea no puso de
manifiesto disminucioacuten de la velocidad de conduccioacuten que es uno de los signos maacutes
precoces de la neuropraxia la forma menos severa de lesioacuten nerviosa Realmente
no es conocido si esto representa alguna forma de traumatismo quiruacutergico o puede
ser secundario a la posicioacuten del paciente Las complicaciones registradas a medio y
largo plazo fueron siacutendrome de compresioacuten cubital 15 (8521)28 siacutendrome de
tunel carpiano 08 (4521) neuropatiacutea del plexo braquial 02 (1521) plexopatiacutea
severa 02 (1521) y siacutendrome de dolor regional complejo 1 (5521)29 Estas
complicaciones deben ser tenidas en cuenta tras un bloqueo interescaleacutenico ante la
presencia de parestesias disestesias o dolor no relacionado con la cirugiacutea ya que
su diagnoacutestico precoz puede ser determinante en la obtencioacuten de los mejores
resultados terapeacuteuticos
Fanelli y col 12 en un estudio multiceacutentrico observacional en el que se
incluyeron 3996 BNP determinaron una incidencia de disfuncioacuten neuroloacutegica en la
extremidad intervenida durante el primer mes tras la cirugiacutea del 17 (69 casos) La
completa recuperacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica se evidencioacute en todos los pacientes
en los tres primeros meses posteriores a la intervencioacuten excepto en un caso Dicho
paciente refirioacute dolor y disestesia en la cara anterior del muslo y peacuterdida de fuerza en
Dr A Martiacutenez Navas 119
el cuaacutedriceps femoral durante 25 semanas tras la realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes
un estudio electrofisioloacutegico realizado tres meses despueacutes de la intervencioacuten puso
de manifiesto una lesioacuten del nervio perifeacuterico en la distribucioacuten del nervio femoral En
este estudio 12 la incidencia relativa de disfuncioacuten neuroloacutegica fue mayor en
pacientes sometidos a un bloqueo interescaleacutenico que en los que se sometieron a un
bloqueo axilar La incidencia fue similar en aquellos que se sometieron a un bloqueo
femoral o a un bloqueo ciaacutetico De los diferentes factores analizados soacutelo la presioacuten
del torniquete neumaacutetico de isquemia se relacionoacute con un incremento significativo en
el riesgo de lesioacuten nerviosa transitoria cuando la presioacuten de inflado fue superior a
400 mmHg El torniquete neumaacutetico de isquemia para producir un campo quiruacutergico
libre de sangre es ampliamente utilizado en la praacutectica cliacutenica Makitie y col 30
estudiaron las velocidades de conduccioacuten nerviosa y motora en el nervio ciaacutetico de la
rata entre 1 y 90 diacuteas despueacutes de periacuteodos de isquemia comprendidos entre 1 y 6
horas Observaron una ligera disminucioacuten de la velocidad de conduccioacuten motora
durante el primer diacutea a partir de 1 oacute 2 horas de isquemia y un bloqueo completo de
la conduccioacuten entre 3 y 6 horas de isquemia La disminucioacuten en la velocidad de
conduccioacuten nerviosa se observoacute primero tras 2 horas de isquemia y un bloqueo
completo de eacutesta se registroacute entre 4 y 6 horas de isquemia Tanto la velocidad de
conduccioacuten nerviosa como la velocidad de conduccioacuten motora se normalizaron a los
90 diacuteas Otros autores han puesto de manifiesto que presiones comprendidas entre
250 y 500 mmHg no producen bloqueo en la conduccioacuten nerviosa 31 y que entre 50 y
200 mmHg de presioacuten se producen alteraciones en la permeabilidad microvascular
del nervio perifeacuterico sobre todo en el margen de compresioacuten 32 lo cual produce
edema e incremento en la presioacuten de fluido endoneural dificultando la nutricioacuten
tisular Estos cambios pueden relacionarse con alteraciones cliacutenicas y retraso en la
recuperacioacuten postoperatoria tras cirugiacutea en una extremidad con torniquete de
isquemia inflado a una presioacuten elevada
TOXICIDAD SISTEacuteMICA CONVULSIONES
Para minimizar el riesgo de toxicidad sisteacutemica por anesteacutesico local se debe
administrar la dosis de anesteacutesico maacutes pequentildea que asegure un adecuado bloqueo
nervioso asiacute como descartar una inyeccioacuten intravascular Algunos autores cifran
esta incidencia entre 39 y 11 por 10000 casos 10 En los maacutes de 50000 BNP
Dr A Martiacutenez Navas 120
11comunicados por Auroy y col se registraron 6 casos de toxicidad sisteacutemica por
anesteacutesico local que se manifestaron en el sistema nervioso central mediante
convulsiones 3 de ellos ocurrieron en relacioacuten con bloqueos del plexo braquial (1
tras un bloqueo supraclavicular 1 despueacutes de un bloqueo axilar y 1 tras la
realizacioacuten de un bloqueo mediohumeral) y 3 ocurrieron en relacioacuten con bloqueos de
la extremidad inferior (1 tras un bloqueo del plexo lumbar por viacutea posterior y 2
despueacutes de un bloqueo del nervio ciaacutetico proximal) 33Brown y col comunicaron una incidencia de convulsiones tras anestesia del
plexo braquial del 02 similar a la referida por Borgeat y col 14 en relacioacuten con el
bloqueo del plexo braquial a nivel interescaleacutenico
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Las complicaciones respiratorias relacionadas con los BNP se han
comunicado con muy poca frecuencia Borgeat y col 14 en un estudio en el que
incluyeron 521 pacientes sometidos a bloqueo interescaleacutenico determinaron una
incidencia de neumotoacuterax del 02 (1 caso) y en el estudio de Auroy y col 11 se
registraron 2 casos de insuficiencia respiratoria en relacioacuten con un bloqueo del plexo
lumbar por viacutea posterior de los cuales un caso se vio favorecido por la existencia de
obesidad moacuterbida en el paciente que lo sufrioacute El bloqueo interescaleacutenico se
relaciona con una incidencia muy elevada de paraacutelisis freacutenica ipsilateral Urmey y col 34 pusieron de manifiesto mediante ultrasonografiacutea una incidencia del 100 Es por
ello por lo cual el abordaje bilateral del plexo braquial a nivel interescaleacutenico se
considera contraindicado Un abordaje supraclavicular del plexo braquial lo
constituye el bloqueo interesternocleidomastoideo descrito por Pham-Dang y col 35
en 1997 En este estudio realizado en 150 pacientes la incidencia registrada de
bloqueo ipsilateral del nervio freacutenico fue del 60 siendo en todos los casos
asintomaacutetica
PARADA CARDIacuteACA
11En el estudio de Auroy y col se registroacute un caso de parada cardiacuteaca con
resultado de muerte tras un bloqueo del plexo lumbar por viacutea posterior
Inmediatamente antes de la parada se pudo objetivar un nivel de bloqueo sensitivo
Dr A Martiacutenez Navas 121
superior a la segunda veacutertebra toraacutecica y midriasis bilateral que se pusieron en
relacioacuten con una difusioacuten cefaacutelica del anesteacutesico local a nivel de los espacios
epidural o subaracnoideo Esto puede producirse cuando la inyeccioacuten se realiza en
un punto proacuteximo a la salida de las raiacuteces nerviosas por los foraacutemenes
intervertebrales
Neuroestimulacioacuten y complicaciones
Si bien una razoacuten importante que apoya el uso de la neuroestimulacioacuten en la
realizacioacuten de los BNP es el menor riesgo de provocar un traumatismo nervioso la
verdadera incidencia de complicaciones neuroloacutegicas tras un BNP realizado con
neuroestimulacioacuten auacuten no se conoce con exactitud El neuroestimulador se ha
convertido en un elemento esencial para la praacutectica moderna de BNP 3637 En
oposicioacuten al meacutetodo claacutesico de la parestesia 38 representa una forma de objetivar la
posicioacuten relativa de la aguja respecto del nervio No precisa la colaboracioacuten del
paciente y hace maacutes confortable la teacutecnica para el paciente De esta forma la
observacioacuten de la respuesta motora deseada a una intensidad de estimulacioacuten
superior a 02 mA e inferior a 05 mA puede asegurar una correcta localizacioacuten de la
aguja con pocas molestias para el paciente 38 Auacuten no hay evidencias cientiacuteficas de
que la teacutecnica con neuroestimulacioacuten sea superior a la teacutecnica claacutesica de la
parestesia Sin embargo en la mayoriacutea de publicaciones sobre BNP la teacutecnica
empleada para su realizacioacuten es la neuroestimulacioacuten 38-42 La teacutecnica claacutesica busca
la parestesia en el 100 de los casos mientras que la neuroestimulacioacuten produce
parestesia accidentalmente en un porcentaje de casos (15-30) que dependeraacute de
muchas variables entre las que se encuentra la experiencia del anestesioacutelogo Las
parestesias no son inocuas para el nervio 43 Estaacute ampliamente extendido que la
observacioacuten de una respuesta motora deseada a una intensidad de estimulacioacuten
baja se corresponde con una iacutentima relacioacuten entre la aguja y el nervio y por lo tanto
con una mayor tasa de eacutexitos Sin embargo esto es controvertido ya que una
escasa distancia entre la aguja y el nervio puede ser maacutes perjudicial que beneficioso 44 Deben evitarse respuestas motoras con una intensidad de estimulacioacuten inferior a
Dr A Martiacutenez Navas 122
02 mA ya que intensidades tan bajas indican casi un contacto entre la punta de la
aguja y el nervio o bien puede indicar una inyeccioacuten intraneural si la aguja se ubicoacute
dentro del tejido adiposo del epineuro En esta situacioacuten es necesario retirar
lentamente la aguja hasta que la respuesta motora deseada se observe en un rango
de intensidad comprendido entre 02 mA y 05 mA
Puncioacuten muacuteltiple y complicaciones
La teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple proporciona una tasa de eacutexitos superior a la teacutecnica
de inyeccioacuten uacutenica 4546 Sin embargo la retirada y cambios en la direccioacuten de la
aguja para la obtencioacuten de muacuteltiples respuestas motoras podriacutea incrementar no soacutelo
las molestias del paciente sino tambieacuten el riesgo de traumatismo neural y la
incidencia de complicaciones neuroloacutegicas 12 Probablemente el traumatismo
mecaacutenico durante la realizacioacuten del bloqueo sea el factor que maacutes frecuente se
relaciona con la lesioacuten neuroloacutegica Poco se conoce sobre coacutemo evitar o reconocer
la insercioacuten de la aguja en un nervio o una inyeccioacuten intraneural Sin embargo
evidencias experimentales 4748 sugieren que la localizacioacuten intraneural de la aguja
se asocia con una resistencia en su avance y que la inyeccioacuten intraneural se
relaciona con un incremento en la presioacuten de la inyeccioacuten 4748 Estos estudios ponen
de manifiesto que presiones de inyeccioacuten superiores a 19-20 psi pueden conllevar
un riesgo de inyeccioacuten intraneural Por lo tanto para una amplia variedad de
bloqueos velocidades de inyeccioacuten inferiores a 20 mlmin generan presiones
significativamente inferiores Fanelli y col 12 en un estudio multiceacutentrico en el que
incluyeron alrededor de 4000 BNP con teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple observoacute una
incidencia de lesioacuten neuroloacutegica del 17 similar a la registrada por Selander y col 26
en una serie de maacutes de 500 BNP realizados con teacutecnica de inyeccioacuten uacutenica Estos
uacuteltimos encontraron un 19 de pacientes que desarrollaron siacutentomas neuroloacutegicos
en las tres primeras semanas del postoperatorio con una duracioacuten media de los
siacutentomas de diez meses
Bisel y complicaciones
Dr A Martiacutenez Navas 123
43Reina y cols estudiaron la interaccioacuten de los biseles de las agujas y de los
fasciacuteculos del nervio ciaacutetico humano durante una hipoteacutetica parestesia Seguacuten los
autores las parestesias pueden aparecer cuando la aguja se introduce a partir de
03-04 mm de profundidad y su punta rompe el perineuro penetrando en el
fasciacuteculo A 1 mm de profundidad la lesioacuten seraacute mayor con agujas de bisel corto que
con agujas de bisel largo Por tanto las parestesias pueden desencadenarse por
compresioacuten fascicular con lesioacuten superficial que afectaraacute soacutelo al epineuro y sin
alteraciones futuras o con rotura del perineuro que se asociaraacute a una alteracioacuten de
la barrera hemato-nerviosa
La mayoriacutea de los expertos coinciden en que las agujas de bisel corto (30ordm-
45ordm) producen menos lesioacuten nerviosa durante la realizacioacuten de un BNP que las
agujas de bisel largo Selander y col 49 establecieron que el riesgo de perforar un
fasciacuteculo nervioso es significativamente menor cuando se emplea una aguja de bisel
corto Sin embargo Rice y Mac Mahon 50 pusieron de manifiesto que una vez que la
aguja ha penetrado el fasciacuteculo nervioso el traumatismo nervioso es mayor cuando
se emplea una aguja de bisel corto En la actualidad las agujas empleadas con
mayor frecuencia son las de bisel corto
Cateacuteter y complicaciones
Son diversos los artiacuteculos publicados que refrendan la utilidad de los cateacuteteres para
prolongar la analgesia en el periacuteodo postoperatorio 51-57 Si bien el riesgo de
complicaciones neuroloacutegicas relacionadas con el bloqueo axilar de dosis uacutenica ha
sido bien establecido (02-19) la seguridad del bloqueo axilar continuo es
relativamente desconocida 27 58 Bergman y col en una revisioacuten retrospectiva de 405
cateacuteteres axilares registraron 4 casos de complicaciones neuroloacutegicas (neuropraxia)
de los cuales en 2 de ellos la etiologiacutea de la lesioacuten nerviosa no se relacionoacute con la
teacutecnica anesteacutesica Ademaacutes se registraron dos casos de toxicidad neuroloacutegica del
sistema nervioso central por anesteacutesico local que se manifestaron con siacutentomas
precomiciales que no progresaron a convulsiones generalizadas ni a cardiotoxicidad
Dr A Martiacutenez Navas 124
Tambieacuten se comunicoacute un caso de fragmentacioacuten del cateacuteter quedando eacuteste retenido
y un caso de infeccioacuten en el punto de entrada del cateacuteter en la axila Este paciente
era portador de un siacutendrome de dolor regional complejo y durante el procedimiento
no se le administroacute profilaxis antibioacutetica Grant y col 59 publicaron un estudio en el
que incluyeron 228 pacientes a quienes se les colocoacute un cateacuteter para tratamiento del
dolor postoperatorio durante 24 horas tras cirugiacutea mayor ambulatoria La localizacioacuten
maacutes frecuente en general del cateacuteter fue a nivel interescaleacutenico mientras que la
localizacioacuten maacutes frecuente en la extremidad inferior fue a nivel del plexo lumbar
posterior y ciaacutetico No registraron ninguacuten caso de complicacioacuten aguda o efecto
adverso neuroloacutegico relacionado con el cateacuteter en las primeras 24 horas ni 7 diacuteas
despueacutes de su colocacioacuten Borgeat y col 14 pusieron de manifiesto que la colocacioacuten
de un cateacuteter interescaleacutenico se asocia con una incidencia de complicaciones
agudas y croacutenicas severas del 04 y que el hecho de colocar un cateacuteter no
incrementa la incidencia de complicaciones En la extremidad inferior Cuvillon y col 60 valoraron 211 cateacuteteres femorales y registraron cambios neuroloacutegicos en un
paciente 24 horas despueacutes de haber iniciado la perfusioacuten de anesteacutesico local Los
siacutentomas desaparecieron 3 horas tras la suspensioacuten de la perfusioacuten y los niveles
plasmaacuteticos de anesteacutesico local fueron normales Ademaacutes registraron un caso de
paresia del nervio femoral (04) sin deacuteficit motor 6 semanas despueacutes de la
colocacioacuten del cateacuteter que se resolvioacute despueacutes de un antildeo
Toxicidad de los AL
23Todos los anesteacutesicos locales son potencialmente neurotoacutexicos De hecho es
conocido que la administracioacuten de anesteacutesicos locales a una concentracioacuten elevada
asiacute como su inyeccioacuten intraneural especialmente cuando se administra junto con
epinefrina pueden provocar un dantildeo severo del nervio 61 La asociacioacuten de
vasoconstrictor al anesteacutesico local se deberiacutea evitar en un BNP en el cual se produjo
una parestesia para evitar los efectos deleteacutereos de la vasoconstriccioacuten sobre los
axones posiblemente dantildeados El papel crucial de la concentracioacuten del anesteacutesico
local en el bloqueo nervioso perifeacuterico ha sido confirmado por Nakamura y col 62 La
administracioacuten de vasoconstrictor junto al anesteacutesico local puede reducir el flujo
Dr A Martiacutenez Navas 125
sanguiacuteneo del nervio Se ha demostrado que la epinefrina 1100000 reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio un 35 63 La epinefrina a la vez que reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio facilita la penetracioacuten del anesteacutesico local en eacuteste Esta
accioacuten dual puede ser beneficiosa en ocasiones si bien en determinadas
condiciones puede potenciar la neurotoxicidad del anesteacutesico local 23
Reduccioacuten de los riesgos
Son diversas las medidas que se pueden adoptar con la finalidad de reducir el
riesgo de complicaciones tras un BNP como pusieron de manifiesto Wikinski y col 64 en el antildeo 1999
Maacutes recientemente se han publicado en wwwnysoracom las
recomendaciones de A Hadzic del New York School of Regional Anesthesia para
reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la praacutectica de BNP 13
- Emplear siempre una teacutecnica aseacuteptica
- Usar agujas aisladas eleacutectricamente de bisel corto y de una
longitud adecuada para la teacutecnica que se va a realizar asiacute
como un neuroestimulador que funcione correctamente y que
detecte una desconexioacuten en el circuito
- Realizar maniobras de avance y retirada de la aguja de forma
lenta
- Administrar el anesteacutesico local de manera fraccionada (3-5 ml)
y lenta realizando aspiraciones frecuentes evitando
inyecciones forzadas a una elevada presioacuten y velocidad
- Evitar la aparicioacuten de parestesia coincidiendo con la inyeccioacuten
del anesteacutesico local
- Emplear los anesteacutesicos locales de forma racional ajustando el
volumen la concentracioacuten y la dosis total al paciente y al tipo
de cirugiacutea
- Evitar la realizacioacuten de BNP en pacientes anestesiados asiacute
como la repeticioacuten de un BNP previamente fallido
Dr A Martiacutenez Navas 126
- Evitar punciones sobre nervios que se veraacuten sometidos al
efecto de la isquemia durante la cirugiacutea ya que eacutesta antildeadiraacute
una evolucioacuten maacutes toacuterpida a la posible lesioacuten traumaacutetica
Actualmente se estaacuten desarrollando teacutecnicas de imagen para asistir la
praacutectica de BNP e intentar aumentar la tasa de eacutexitos y reducir la incidencia
de complicaciones La teacutecnica de imagen no invasiva maacutes segura es la
ultrasonografiacutea Los ultrasonidos son maacutes uacutetiles en zonas superficiales con
poca profundidad donde los nervios estaacuten proacuteximos a los vasos sanguiacuteneos
En algunos casos esta teacutecnica se emplea como complemento de la
neuroestimulacioacuten
Recientemente Borgeat 15 ha publicado los principios para evitar la
lesioacuten nerviosa relacionada con la anestesia regional y el algoritmo que los
anestesioacutelogos debemos seguir ante la sospecha de una lesioacuten nerviosa
relacionada con la anestesia Borgeat 15 considera esencial la elaboracioacuten de
un protocolo en el que se puedan registrar los nervios estimulados la
intensidad miacutenima de corriente a la que se observoacute la respuesta motora la
duracioacuten del impulso asiacute como la aparicioacuten de dolor o parestesia durante la
realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes considera que el registro de estos datos
puede ser muy uacutetil en caso de demandas judiciales En este sentido en
nuestro hospital desde hace 5 antildeos disponemos de una hoja de bloqueos
que se cumplimenta con la realizacioacuten de cada bloqueo en la que ademaacutes de
variables relacionadas con la teacutecnica se incluyen otras relacionadas con la
valoracioacuten postoperatoria de los bloqueos sensitivo-motor y la analgesia Los
datos registrados son incluidos en una base de datos
Diagnoacutestico y Tratamiento DIAGNOacuteSTICO Debemos sospechar la existencia de una lesioacuten nerviosa tras un BNP cuando
un deacuteficit motor yo sensitivo permanece maacutes tiempo del esperado por la duracioacuten
del anesteacutesico local empleado A partir de ese momento se deben investigar todas
Dr A Martiacutenez Navas 127
las causas que puedan explicar dicho deacuteficit Para realizar un diagnoacutestico adecuado
de la lesioacuten se debe tener en consideracioacuten
Documentacioacuten del bloqueo los BNP realizados deben quedar perfectamente
documentados de forma que siempre queden reflejados los siguientes datos15 tipo
de aguja paraacutemetros de neuroestimulacioacuten parestesia o dolor con la inyeccioacuten del
anesteacutesico presioacuten de inyeccioacuten dificultad en la puncioacutenhellipEstos datos pueden ser
de utilidad para el anestesioacutelogo u otro especialista de cara al conocimiento de la
etiologiacutea de la lesioacuten y por lo tanto a la puesta en marcha de un procedimiento
diagnoacutestico y terapeacuteuticos adecuados
Cliacutenica los siacutentomas se manifiestan una vez que el bloqueo ha revertido
generalmente en las primeras 24 horas cuando se ha realizado una teacutecnica de dosis
uacutenica Las parestesias son una complicacioacuten tardiacutea que aparece tras la recuperacioacuten
sensitivo-motora del bloqueo La mayoriacutea de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa son
transitorios y tienen una incidencia maacutexima en la segunda semana desapareciendo
en el 95 de los casos en 6 semanas y en el 99 de los casos en los 9 meses tras
la realizacioacuten de la teacutecnica1420 La severidad y duracioacuten de los siacutentomas dependen
de la gravedad de la lesioacuten y pueden ir desde un leve e intermitente hormigueo
durante varias semanas hasta parestesias dolorosas y persistentes dolor
neuropaacutetico y deacuteficit motor ysensitivo durante meses o antildeos pudiendo desarrollarse
una distrofia simpaacutetica refleja
Pruebas complementarias los test diagnoacutesticos actualmente disponibles son
- Estudios de conduccioacuten nerviosa y electromiografiacutea la
Sociedad Francesa de anestesiologiacutea recomienda realizar los estudios
electrofisioloacutegicos en los tres primeros diacuteas tras la realizacioacuten de la
teacutecnica anesteacutesica independientemente de que confirmen o no la
existencia de lesioacuten nerviosa y asiacute sirven de referencia de la situacioacuten
basal del paciente Existen pacientes con lesiones subcliacutenicas que se
ponen de manifiesto una vez realizado el bloqueo de forma correcta y
otros que presentan una neuropatiacutea de base siendo importante en
estos casos saber si ya teniacutea lesioacuten previamente a la realizacioacuten del
bloqueo
Los estudios electrofisioloacutegicos son importantes para definir la
base neurogeacutenica de la manifestacioacuten cliacutenica y ayudar a la localizacioacuten
de la lesioacuten Los estudios de conduccioacuten nerviosa evaluacutean la amplitud y
Dr A Martiacutenez Navas 128
velocidad de conduccioacuten de las fibras mieliacutenicas Cambios en la
amplitud se relacionan con el grado de lesioacuten axonal y los cambios en
la velocidad de conduccioacuten con dantildeos en la mielina No estaacute indicada
su realizacioacuten si el paciente se queja soacutelo de dolor ya que esta teacutecnica
soacutelo evaluacutea fibras mieliacutenicas y no las fibras amieliacutenicas que son las que
transmiten el dolor
Si el estudio inicial es normal xiste una alta probabilidad de que
la lesioacuten sea una neuropraxia que se resolveraacute con el paso del tiempo
En este caso se debe seguir un control evolutivo para confirmar la
mejoriacutea cliacutenica del paciente En caso de persistencia o empeoramiento
de los siacutentomas se debe repetir el estudio en 4-6 semasa
Un estudio de conduccioacuten anormal detecta la presencia de
lesioacuten mientras que la electromiografiacutea puede localizar el sitio de la
lesioacuten en un punto especiacutefico del nervio
Una tercera electromiografiacutea a los 3 meses de la lesioacuten valora la
reinervacioacuten y tiene valor pronoacutestico La recuperacioacuten nerviosa estaacute
comprometida si 18 meses despueacutes de una lesioacuten no se apreciam
signos de recuperacioacuten en la electromiografiacutea
- Ultrasonidos de alta frecuencia permite identificar cambios
morfoloacutegicos en los nervios perifeacutericos Se emplea para evaluar roturas
nerviosas y procesos inflamatorios yo compresivos de los nervios
perifeacutericos
- Resonancia magneacutetica nuclear proporciona informacioacuten de alta
calidad sobre compresiones nerviosas inflamaciones traumas
neuropatiacuteas sisteacutemicas o recuperacioacuten de los nervios en estados
patoloacutegicos La neurografiacutea con resonancia magneacutetica detecta
alteraciones en las primeras 24 horas tras la lesioacuten siendo
probablemente la forma maacutes precoz de deteccioacuten de lesioacuten nerviosa
TRATAMIENTO El mejor tratamiento para las lesiones nerviosas recundarias a BNP es la
prevencioacuten
Dr A Martiacutenez Navas 129
Conclusiones
En los uacuteltimos antildeos se han producido importantes avances en el campo de la
anestesia regional y de los BNP cateacuteteres estimuladores aplicacioacuten de teacutecnicas de
imagen en la realizacioacuten de BNP entre otros Sin embargo la posibilidad de producir
una complicacioacuten cuando se realizan estas teacutecnicas aunque baja siempre debe ser
tenida en cuenta65 (Tabla 1) En este sentido la aplicacioacuten de las recomendaciones
proporcionadas por los expertos de New York School of Regional Anestesia 13
adquiere gran relevancia Consideramos un aspecto interesante el seguimiento de
los pacientes sometidos a BNP con la finalidad de diagnosticar precozmente
posibles complicaciones relacionadas con estas teacutecnicas y poner en marcha
algoritmos como el proporcionado por Borgeat 15 y medidas terapeacuteuticas
encaminadas a su resolucioacuten Ademaacutes dicho seguimiento puede contribuir a un
conocimiento maacutes exacto de su verdadera incidencia Es de esperar que en los
proacuteximos antildeos con la aplicacioacuten de las nuevas teacutecnicas y el empleo de nuevo
material (agujas cateacuteteres y neuroestimuladores) la incidencia de complicaciones
relacionadas con los BNP llegue a ser auacuten maacutes baja
Tabla 1 Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Bibliografiacutea AUTORES PACIENTES BLOQUEOS COMPLICACIONES ESTUDIOS
Neuropatiacutea 12 50223 Bloqueos
Auroy 11 Convulsiones 6 Prospectivo observacional BIE BAX MH Insuficiencia Respiratoria 2
Parada Cardiacuteaca 1 SC F CP BP PLP Muerte 1 SCC 8 Prospectivo observacional 14 STC 4 NPB 1 Borgeat 521 BIE Plexopatiacutea severa 1 SDRC 5
3996 BloqueosFanelli 12
Ensayo Multiceacutentrico BIE 171 DNT 68 BAX 1650 DNP 1 C-F 2175 508 Bloqueos
Urban 27 Parestesia postoperatoria Prospectivo observacional BIE 266 BIE 24
BAX 46 BAX 242 Neuropraxia 4 405 BloqueosBergman58 Revisioacuten retrospectiva Toxicidad Neuroloacutegica SNC 2 Cateacuteteres BAX Rotura cateacuteter 1
228 Cateacuteteres 59Grant Prospectivo observacional Ninguna BIE PLP C Cuvillon 60 Prospectivo observacional 211 Cateacuteteres F Paresia femoral 1
Hipoestesia 16 Candido 20 Prospectivo observacional 693 BIE Parestesia 4
Disestesia 11 Shah 21 Caso cliacutenico 1 Ciaacutetico Anterior Lesioacuten permanente
BIE interescaleacutenico BAX axilar MH mediohumeral SC supraclavicular F femoral CP ciaacutetico proximal BP popliacuteteo PLP plexo
lumbar posterior SCC siacutendrome compresioacuten cubital STC siacutendrome tunel carpiano NPB neuropatiacutea plexo braquial SDRC siacutendrome
dolor regional complejo DNT deacuteficit neuroloacutegico transitorio DNP deacuteficit neuroloacutegico permanente C ciaacutetico
Dr A Martiacutenez Navas 130
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55 Ortiz de la Tabla Gonzaacutelez R Vaacutezquez Gutieacuterrez T Martiacutenez Navas A Echevarriacutea Moreno M
Bloqueo interesternocleidomastoideo continuo y bloqueo mediohumeral para anestesia de
fractura de hombro y antebrazo contralateral Rev Esp Anestesiol Reanim 200552(3)181-182
56 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous lateral popliteal
block with stimulating catheters Acta Anaesthesiol Scand 200549(2)261-263
57 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous peripheral nerve
blockade in lower extremity surgery Acta Anaesthesiol Scand 200549(8)1048-1055
58 Bergman BD Hebe JR Kent J Horlocker TT Neurologic complications of 405 consecutive
continuous axillary catheters Anesth Analg 200396(1)247-252
59 Grant SA Nielsen KG Greengrass RA Steele SM Klein SM Continuous peripheral nerve
block for ambulatory surgery Reg Anesth Pain Med 200126(3)209-214
60 Cuvillon P Ripart J Lalourcey L Veyrat E LrsquoHermite J Boisson C et al The continuous femoral
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adverse effects Anesth Analg 200193(4)1045-1049
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Dr A Martiacutenez Navas 134
Notas
Dr A Martiacutenez Navas 135
Dr A Martiacutenez Navas 117
tipo de lesioacuten tiene mal pronoacutestico en cuanto a la recuperacioacuten
completa del nervio ya que eacutesta es incompleta
Complicaciones NEUROPATIacuteAS
Aunque las lesiones nerviosas son comuacutenmente relacionadas con los BNP
actualmente pueden ser maacutes frecuente tras anestesia general y bloqueos centrales 14182324 La lesioacuten nerviosa del plexo braquial es una complicacioacuten bien reconocida
de los bloqueos realizados a este nivel 1418-202324 Su incidencia es variable y se ha
estimado entre un 0 y superior a un 5 1425 Generalmente la neuropatiacutea
perifeacuterica es atribuida al propio bloqueo si bien esta idea fue desafiada por Selander
y col 26 que indicaron que otros factores pueden ser responsables de la lesioacuten
nerviosa Su etiologiacutea es frecuentemente multifactorial 17-20 Una proporcioacuten
relativamente pequentildea de las secuelas neuroloacutegicas postoperatorias son causadas
soacutelo por los BNP Por ejemplo la incidencia de neuropraxia transitoria del plexo
braquial puede llegar a ser hasta del 30 tras artroscopia de hombro siendo el
nervio musculocutaacuteneo el componente del plexo braquial maacutes vulnerable Esto ha
sido atribuido a diversos factores quiruacutergicos como distensioacuten articular traccioacuten
excesiva y extravasacioacuten de fluido durante la cirugiacutea Es bien conocido que la
relevancia cliacutenica de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa puede aparecer dos o tres
semanas despueacutes de la realizacioacuten del bloqueo nervioso lo cual dependeraacute de la
formacioacuten de edema perineural microhematoma y un proceso inflamatorio que
pueden explicar la demora en la aparicioacuten de los siacutentomas 26 De los 12 casos
comunicados por Auroy y col 11 4 ocurrieron en la extremidad superior (1 tras un
bloqueo interescaleacutenico 2 en relacioacuten con un bloqueo axilar y 1 despueacutes de un
bloqueo mediohumeral) y 8 tuvieron lugar en la extremidad inferior (3 tras un
bloqueo femoral 2 despueacutes de un bloqueo ciaacutetico proximal y 3 en relacioacuten con un
bloqueo ciaacutetico popliacuteteo) De estos 12 casos 7 presentaron secuelas despueacutes de 6
meses y en 9 pacientes la teacutecnica fue realizada mediante neuroestimulacioacuten de los
cuales 2 refirieron parestesia durante la manipulacioacuten con la aguja y en 3 pacientes
se emplearon intensidades de estimulacioacuten inferiores a las habituales
Dr A Martiacutenez Navas 118
Urban y col 27 en un estudio prospectivo observacional realizado en 508
pacientes que recibieron un bloqueo interescaleacutenico (n=266) o un bloqueo axilar
(n=242) para cirugiacutea de la extremidad superior determinaron una incidencia de
parestesia postoperatoria posterior a un bloqueo interescaleacutenico en el 9 (24266)
que descendioacute a un 3 (8266) dos semanas despueacutes En el grupo de pacientes que
recibieron un bloqueo axilar la incidencia de parestesia postoperatoria fue superior
del 19 (46242)
En general las complicaciones nerviosas tras un BNP no son estudiadas de
forma prospectiva mediante electroneuromiografiacutea Eacuteste es un meacutetodo que mide los
cambios en un nervio perifeacuterico por combinacioacuten de la electromiografiacutea de un
muacutesculo con la estimulacioacuten eleacutectrica del tronco nervioso que contiene las fibras
nerviosas que llegan hasta ese muacutesculo En este sentido Borgeat y col 14 realizaron
una electromiografiacutea a 50 pacientes sometidos a un bloqueo interescaleacutenico ante la
sospecha de lesioacuten nerviosa De ellos 31 tuvieron un registro normal y todos los
pacientes se recuperaron completamente al final del periacuteodo de estudio que duroacute 9
meses Es difiacutecil explicar las razones de la persistencia de las parestesias-
disestesias en estos pacientes ya que la electroneuromiografiacutea no puso de
manifiesto disminucioacuten de la velocidad de conduccioacuten que es uno de los signos maacutes
precoces de la neuropraxia la forma menos severa de lesioacuten nerviosa Realmente
no es conocido si esto representa alguna forma de traumatismo quiruacutergico o puede
ser secundario a la posicioacuten del paciente Las complicaciones registradas a medio y
largo plazo fueron siacutendrome de compresioacuten cubital 15 (8521)28 siacutendrome de
tunel carpiano 08 (4521) neuropatiacutea del plexo braquial 02 (1521) plexopatiacutea
severa 02 (1521) y siacutendrome de dolor regional complejo 1 (5521)29 Estas
complicaciones deben ser tenidas en cuenta tras un bloqueo interescaleacutenico ante la
presencia de parestesias disestesias o dolor no relacionado con la cirugiacutea ya que
su diagnoacutestico precoz puede ser determinante en la obtencioacuten de los mejores
resultados terapeacuteuticos
Fanelli y col 12 en un estudio multiceacutentrico observacional en el que se
incluyeron 3996 BNP determinaron una incidencia de disfuncioacuten neuroloacutegica en la
extremidad intervenida durante el primer mes tras la cirugiacutea del 17 (69 casos) La
completa recuperacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica se evidencioacute en todos los pacientes
en los tres primeros meses posteriores a la intervencioacuten excepto en un caso Dicho
paciente refirioacute dolor y disestesia en la cara anterior del muslo y peacuterdida de fuerza en
Dr A Martiacutenez Navas 119
el cuaacutedriceps femoral durante 25 semanas tras la realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes
un estudio electrofisioloacutegico realizado tres meses despueacutes de la intervencioacuten puso
de manifiesto una lesioacuten del nervio perifeacuterico en la distribucioacuten del nervio femoral En
este estudio 12 la incidencia relativa de disfuncioacuten neuroloacutegica fue mayor en
pacientes sometidos a un bloqueo interescaleacutenico que en los que se sometieron a un
bloqueo axilar La incidencia fue similar en aquellos que se sometieron a un bloqueo
femoral o a un bloqueo ciaacutetico De los diferentes factores analizados soacutelo la presioacuten
del torniquete neumaacutetico de isquemia se relacionoacute con un incremento significativo en
el riesgo de lesioacuten nerviosa transitoria cuando la presioacuten de inflado fue superior a
400 mmHg El torniquete neumaacutetico de isquemia para producir un campo quiruacutergico
libre de sangre es ampliamente utilizado en la praacutectica cliacutenica Makitie y col 30
estudiaron las velocidades de conduccioacuten nerviosa y motora en el nervio ciaacutetico de la
rata entre 1 y 90 diacuteas despueacutes de periacuteodos de isquemia comprendidos entre 1 y 6
horas Observaron una ligera disminucioacuten de la velocidad de conduccioacuten motora
durante el primer diacutea a partir de 1 oacute 2 horas de isquemia y un bloqueo completo de
la conduccioacuten entre 3 y 6 horas de isquemia La disminucioacuten en la velocidad de
conduccioacuten nerviosa se observoacute primero tras 2 horas de isquemia y un bloqueo
completo de eacutesta se registroacute entre 4 y 6 horas de isquemia Tanto la velocidad de
conduccioacuten nerviosa como la velocidad de conduccioacuten motora se normalizaron a los
90 diacuteas Otros autores han puesto de manifiesto que presiones comprendidas entre
250 y 500 mmHg no producen bloqueo en la conduccioacuten nerviosa 31 y que entre 50 y
200 mmHg de presioacuten se producen alteraciones en la permeabilidad microvascular
del nervio perifeacuterico sobre todo en el margen de compresioacuten 32 lo cual produce
edema e incremento en la presioacuten de fluido endoneural dificultando la nutricioacuten
tisular Estos cambios pueden relacionarse con alteraciones cliacutenicas y retraso en la
recuperacioacuten postoperatoria tras cirugiacutea en una extremidad con torniquete de
isquemia inflado a una presioacuten elevada
TOXICIDAD SISTEacuteMICA CONVULSIONES
Para minimizar el riesgo de toxicidad sisteacutemica por anesteacutesico local se debe
administrar la dosis de anesteacutesico maacutes pequentildea que asegure un adecuado bloqueo
nervioso asiacute como descartar una inyeccioacuten intravascular Algunos autores cifran
esta incidencia entre 39 y 11 por 10000 casos 10 En los maacutes de 50000 BNP
Dr A Martiacutenez Navas 120
11comunicados por Auroy y col se registraron 6 casos de toxicidad sisteacutemica por
anesteacutesico local que se manifestaron en el sistema nervioso central mediante
convulsiones 3 de ellos ocurrieron en relacioacuten con bloqueos del plexo braquial (1
tras un bloqueo supraclavicular 1 despueacutes de un bloqueo axilar y 1 tras la
realizacioacuten de un bloqueo mediohumeral) y 3 ocurrieron en relacioacuten con bloqueos de
la extremidad inferior (1 tras un bloqueo del plexo lumbar por viacutea posterior y 2
despueacutes de un bloqueo del nervio ciaacutetico proximal) 33Brown y col comunicaron una incidencia de convulsiones tras anestesia del
plexo braquial del 02 similar a la referida por Borgeat y col 14 en relacioacuten con el
bloqueo del plexo braquial a nivel interescaleacutenico
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Las complicaciones respiratorias relacionadas con los BNP se han
comunicado con muy poca frecuencia Borgeat y col 14 en un estudio en el que
incluyeron 521 pacientes sometidos a bloqueo interescaleacutenico determinaron una
incidencia de neumotoacuterax del 02 (1 caso) y en el estudio de Auroy y col 11 se
registraron 2 casos de insuficiencia respiratoria en relacioacuten con un bloqueo del plexo
lumbar por viacutea posterior de los cuales un caso se vio favorecido por la existencia de
obesidad moacuterbida en el paciente que lo sufrioacute El bloqueo interescaleacutenico se
relaciona con una incidencia muy elevada de paraacutelisis freacutenica ipsilateral Urmey y col 34 pusieron de manifiesto mediante ultrasonografiacutea una incidencia del 100 Es por
ello por lo cual el abordaje bilateral del plexo braquial a nivel interescaleacutenico se
considera contraindicado Un abordaje supraclavicular del plexo braquial lo
constituye el bloqueo interesternocleidomastoideo descrito por Pham-Dang y col 35
en 1997 En este estudio realizado en 150 pacientes la incidencia registrada de
bloqueo ipsilateral del nervio freacutenico fue del 60 siendo en todos los casos
asintomaacutetica
PARADA CARDIacuteACA
11En el estudio de Auroy y col se registroacute un caso de parada cardiacuteaca con
resultado de muerte tras un bloqueo del plexo lumbar por viacutea posterior
Inmediatamente antes de la parada se pudo objetivar un nivel de bloqueo sensitivo
Dr A Martiacutenez Navas 121
superior a la segunda veacutertebra toraacutecica y midriasis bilateral que se pusieron en
relacioacuten con una difusioacuten cefaacutelica del anesteacutesico local a nivel de los espacios
epidural o subaracnoideo Esto puede producirse cuando la inyeccioacuten se realiza en
un punto proacuteximo a la salida de las raiacuteces nerviosas por los foraacutemenes
intervertebrales
Neuroestimulacioacuten y complicaciones
Si bien una razoacuten importante que apoya el uso de la neuroestimulacioacuten en la
realizacioacuten de los BNP es el menor riesgo de provocar un traumatismo nervioso la
verdadera incidencia de complicaciones neuroloacutegicas tras un BNP realizado con
neuroestimulacioacuten auacuten no se conoce con exactitud El neuroestimulador se ha
convertido en un elemento esencial para la praacutectica moderna de BNP 3637 En
oposicioacuten al meacutetodo claacutesico de la parestesia 38 representa una forma de objetivar la
posicioacuten relativa de la aguja respecto del nervio No precisa la colaboracioacuten del
paciente y hace maacutes confortable la teacutecnica para el paciente De esta forma la
observacioacuten de la respuesta motora deseada a una intensidad de estimulacioacuten
superior a 02 mA e inferior a 05 mA puede asegurar una correcta localizacioacuten de la
aguja con pocas molestias para el paciente 38 Auacuten no hay evidencias cientiacuteficas de
que la teacutecnica con neuroestimulacioacuten sea superior a la teacutecnica claacutesica de la
parestesia Sin embargo en la mayoriacutea de publicaciones sobre BNP la teacutecnica
empleada para su realizacioacuten es la neuroestimulacioacuten 38-42 La teacutecnica claacutesica busca
la parestesia en el 100 de los casos mientras que la neuroestimulacioacuten produce
parestesia accidentalmente en un porcentaje de casos (15-30) que dependeraacute de
muchas variables entre las que se encuentra la experiencia del anestesioacutelogo Las
parestesias no son inocuas para el nervio 43 Estaacute ampliamente extendido que la
observacioacuten de una respuesta motora deseada a una intensidad de estimulacioacuten
baja se corresponde con una iacutentima relacioacuten entre la aguja y el nervio y por lo tanto
con una mayor tasa de eacutexitos Sin embargo esto es controvertido ya que una
escasa distancia entre la aguja y el nervio puede ser maacutes perjudicial que beneficioso 44 Deben evitarse respuestas motoras con una intensidad de estimulacioacuten inferior a
Dr A Martiacutenez Navas 122
02 mA ya que intensidades tan bajas indican casi un contacto entre la punta de la
aguja y el nervio o bien puede indicar una inyeccioacuten intraneural si la aguja se ubicoacute
dentro del tejido adiposo del epineuro En esta situacioacuten es necesario retirar
lentamente la aguja hasta que la respuesta motora deseada se observe en un rango
de intensidad comprendido entre 02 mA y 05 mA
Puncioacuten muacuteltiple y complicaciones
La teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple proporciona una tasa de eacutexitos superior a la teacutecnica
de inyeccioacuten uacutenica 4546 Sin embargo la retirada y cambios en la direccioacuten de la
aguja para la obtencioacuten de muacuteltiples respuestas motoras podriacutea incrementar no soacutelo
las molestias del paciente sino tambieacuten el riesgo de traumatismo neural y la
incidencia de complicaciones neuroloacutegicas 12 Probablemente el traumatismo
mecaacutenico durante la realizacioacuten del bloqueo sea el factor que maacutes frecuente se
relaciona con la lesioacuten neuroloacutegica Poco se conoce sobre coacutemo evitar o reconocer
la insercioacuten de la aguja en un nervio o una inyeccioacuten intraneural Sin embargo
evidencias experimentales 4748 sugieren que la localizacioacuten intraneural de la aguja
se asocia con una resistencia en su avance y que la inyeccioacuten intraneural se
relaciona con un incremento en la presioacuten de la inyeccioacuten 4748 Estos estudios ponen
de manifiesto que presiones de inyeccioacuten superiores a 19-20 psi pueden conllevar
un riesgo de inyeccioacuten intraneural Por lo tanto para una amplia variedad de
bloqueos velocidades de inyeccioacuten inferiores a 20 mlmin generan presiones
significativamente inferiores Fanelli y col 12 en un estudio multiceacutentrico en el que
incluyeron alrededor de 4000 BNP con teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple observoacute una
incidencia de lesioacuten neuroloacutegica del 17 similar a la registrada por Selander y col 26
en una serie de maacutes de 500 BNP realizados con teacutecnica de inyeccioacuten uacutenica Estos
uacuteltimos encontraron un 19 de pacientes que desarrollaron siacutentomas neuroloacutegicos
en las tres primeras semanas del postoperatorio con una duracioacuten media de los
siacutentomas de diez meses
Bisel y complicaciones
Dr A Martiacutenez Navas 123
43Reina y cols estudiaron la interaccioacuten de los biseles de las agujas y de los
fasciacuteculos del nervio ciaacutetico humano durante una hipoteacutetica parestesia Seguacuten los
autores las parestesias pueden aparecer cuando la aguja se introduce a partir de
03-04 mm de profundidad y su punta rompe el perineuro penetrando en el
fasciacuteculo A 1 mm de profundidad la lesioacuten seraacute mayor con agujas de bisel corto que
con agujas de bisel largo Por tanto las parestesias pueden desencadenarse por
compresioacuten fascicular con lesioacuten superficial que afectaraacute soacutelo al epineuro y sin
alteraciones futuras o con rotura del perineuro que se asociaraacute a una alteracioacuten de
la barrera hemato-nerviosa
La mayoriacutea de los expertos coinciden en que las agujas de bisel corto (30ordm-
45ordm) producen menos lesioacuten nerviosa durante la realizacioacuten de un BNP que las
agujas de bisel largo Selander y col 49 establecieron que el riesgo de perforar un
fasciacuteculo nervioso es significativamente menor cuando se emplea una aguja de bisel
corto Sin embargo Rice y Mac Mahon 50 pusieron de manifiesto que una vez que la
aguja ha penetrado el fasciacuteculo nervioso el traumatismo nervioso es mayor cuando
se emplea una aguja de bisel corto En la actualidad las agujas empleadas con
mayor frecuencia son las de bisel corto
Cateacuteter y complicaciones
Son diversos los artiacuteculos publicados que refrendan la utilidad de los cateacuteteres para
prolongar la analgesia en el periacuteodo postoperatorio 51-57 Si bien el riesgo de
complicaciones neuroloacutegicas relacionadas con el bloqueo axilar de dosis uacutenica ha
sido bien establecido (02-19) la seguridad del bloqueo axilar continuo es
relativamente desconocida 27 58 Bergman y col en una revisioacuten retrospectiva de 405
cateacuteteres axilares registraron 4 casos de complicaciones neuroloacutegicas (neuropraxia)
de los cuales en 2 de ellos la etiologiacutea de la lesioacuten nerviosa no se relacionoacute con la
teacutecnica anesteacutesica Ademaacutes se registraron dos casos de toxicidad neuroloacutegica del
sistema nervioso central por anesteacutesico local que se manifestaron con siacutentomas
precomiciales que no progresaron a convulsiones generalizadas ni a cardiotoxicidad
Dr A Martiacutenez Navas 124
Tambieacuten se comunicoacute un caso de fragmentacioacuten del cateacuteter quedando eacuteste retenido
y un caso de infeccioacuten en el punto de entrada del cateacuteter en la axila Este paciente
era portador de un siacutendrome de dolor regional complejo y durante el procedimiento
no se le administroacute profilaxis antibioacutetica Grant y col 59 publicaron un estudio en el
que incluyeron 228 pacientes a quienes se les colocoacute un cateacuteter para tratamiento del
dolor postoperatorio durante 24 horas tras cirugiacutea mayor ambulatoria La localizacioacuten
maacutes frecuente en general del cateacuteter fue a nivel interescaleacutenico mientras que la
localizacioacuten maacutes frecuente en la extremidad inferior fue a nivel del plexo lumbar
posterior y ciaacutetico No registraron ninguacuten caso de complicacioacuten aguda o efecto
adverso neuroloacutegico relacionado con el cateacuteter en las primeras 24 horas ni 7 diacuteas
despueacutes de su colocacioacuten Borgeat y col 14 pusieron de manifiesto que la colocacioacuten
de un cateacuteter interescaleacutenico se asocia con una incidencia de complicaciones
agudas y croacutenicas severas del 04 y que el hecho de colocar un cateacuteter no
incrementa la incidencia de complicaciones En la extremidad inferior Cuvillon y col 60 valoraron 211 cateacuteteres femorales y registraron cambios neuroloacutegicos en un
paciente 24 horas despueacutes de haber iniciado la perfusioacuten de anesteacutesico local Los
siacutentomas desaparecieron 3 horas tras la suspensioacuten de la perfusioacuten y los niveles
plasmaacuteticos de anesteacutesico local fueron normales Ademaacutes registraron un caso de
paresia del nervio femoral (04) sin deacuteficit motor 6 semanas despueacutes de la
colocacioacuten del cateacuteter que se resolvioacute despueacutes de un antildeo
Toxicidad de los AL
23Todos los anesteacutesicos locales son potencialmente neurotoacutexicos De hecho es
conocido que la administracioacuten de anesteacutesicos locales a una concentracioacuten elevada
asiacute como su inyeccioacuten intraneural especialmente cuando se administra junto con
epinefrina pueden provocar un dantildeo severo del nervio 61 La asociacioacuten de
vasoconstrictor al anesteacutesico local se deberiacutea evitar en un BNP en el cual se produjo
una parestesia para evitar los efectos deleteacutereos de la vasoconstriccioacuten sobre los
axones posiblemente dantildeados El papel crucial de la concentracioacuten del anesteacutesico
local en el bloqueo nervioso perifeacuterico ha sido confirmado por Nakamura y col 62 La
administracioacuten de vasoconstrictor junto al anesteacutesico local puede reducir el flujo
Dr A Martiacutenez Navas 125
sanguiacuteneo del nervio Se ha demostrado que la epinefrina 1100000 reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio un 35 63 La epinefrina a la vez que reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio facilita la penetracioacuten del anesteacutesico local en eacuteste Esta
accioacuten dual puede ser beneficiosa en ocasiones si bien en determinadas
condiciones puede potenciar la neurotoxicidad del anesteacutesico local 23
Reduccioacuten de los riesgos
Son diversas las medidas que se pueden adoptar con la finalidad de reducir el
riesgo de complicaciones tras un BNP como pusieron de manifiesto Wikinski y col 64 en el antildeo 1999
Maacutes recientemente se han publicado en wwwnysoracom las
recomendaciones de A Hadzic del New York School of Regional Anesthesia para
reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la praacutectica de BNP 13
- Emplear siempre una teacutecnica aseacuteptica
- Usar agujas aisladas eleacutectricamente de bisel corto y de una
longitud adecuada para la teacutecnica que se va a realizar asiacute
como un neuroestimulador que funcione correctamente y que
detecte una desconexioacuten en el circuito
- Realizar maniobras de avance y retirada de la aguja de forma
lenta
- Administrar el anesteacutesico local de manera fraccionada (3-5 ml)
y lenta realizando aspiraciones frecuentes evitando
inyecciones forzadas a una elevada presioacuten y velocidad
- Evitar la aparicioacuten de parestesia coincidiendo con la inyeccioacuten
del anesteacutesico local
- Emplear los anesteacutesicos locales de forma racional ajustando el
volumen la concentracioacuten y la dosis total al paciente y al tipo
de cirugiacutea
- Evitar la realizacioacuten de BNP en pacientes anestesiados asiacute
como la repeticioacuten de un BNP previamente fallido
Dr A Martiacutenez Navas 126
- Evitar punciones sobre nervios que se veraacuten sometidos al
efecto de la isquemia durante la cirugiacutea ya que eacutesta antildeadiraacute
una evolucioacuten maacutes toacuterpida a la posible lesioacuten traumaacutetica
Actualmente se estaacuten desarrollando teacutecnicas de imagen para asistir la
praacutectica de BNP e intentar aumentar la tasa de eacutexitos y reducir la incidencia
de complicaciones La teacutecnica de imagen no invasiva maacutes segura es la
ultrasonografiacutea Los ultrasonidos son maacutes uacutetiles en zonas superficiales con
poca profundidad donde los nervios estaacuten proacuteximos a los vasos sanguiacuteneos
En algunos casos esta teacutecnica se emplea como complemento de la
neuroestimulacioacuten
Recientemente Borgeat 15 ha publicado los principios para evitar la
lesioacuten nerviosa relacionada con la anestesia regional y el algoritmo que los
anestesioacutelogos debemos seguir ante la sospecha de una lesioacuten nerviosa
relacionada con la anestesia Borgeat 15 considera esencial la elaboracioacuten de
un protocolo en el que se puedan registrar los nervios estimulados la
intensidad miacutenima de corriente a la que se observoacute la respuesta motora la
duracioacuten del impulso asiacute como la aparicioacuten de dolor o parestesia durante la
realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes considera que el registro de estos datos
puede ser muy uacutetil en caso de demandas judiciales En este sentido en
nuestro hospital desde hace 5 antildeos disponemos de una hoja de bloqueos
que se cumplimenta con la realizacioacuten de cada bloqueo en la que ademaacutes de
variables relacionadas con la teacutecnica se incluyen otras relacionadas con la
valoracioacuten postoperatoria de los bloqueos sensitivo-motor y la analgesia Los
datos registrados son incluidos en una base de datos
Diagnoacutestico y Tratamiento DIAGNOacuteSTICO Debemos sospechar la existencia de una lesioacuten nerviosa tras un BNP cuando
un deacuteficit motor yo sensitivo permanece maacutes tiempo del esperado por la duracioacuten
del anesteacutesico local empleado A partir de ese momento se deben investigar todas
Dr A Martiacutenez Navas 127
las causas que puedan explicar dicho deacuteficit Para realizar un diagnoacutestico adecuado
de la lesioacuten se debe tener en consideracioacuten
Documentacioacuten del bloqueo los BNP realizados deben quedar perfectamente
documentados de forma que siempre queden reflejados los siguientes datos15 tipo
de aguja paraacutemetros de neuroestimulacioacuten parestesia o dolor con la inyeccioacuten del
anesteacutesico presioacuten de inyeccioacuten dificultad en la puncioacutenhellipEstos datos pueden ser
de utilidad para el anestesioacutelogo u otro especialista de cara al conocimiento de la
etiologiacutea de la lesioacuten y por lo tanto a la puesta en marcha de un procedimiento
diagnoacutestico y terapeacuteuticos adecuados
Cliacutenica los siacutentomas se manifiestan una vez que el bloqueo ha revertido
generalmente en las primeras 24 horas cuando se ha realizado una teacutecnica de dosis
uacutenica Las parestesias son una complicacioacuten tardiacutea que aparece tras la recuperacioacuten
sensitivo-motora del bloqueo La mayoriacutea de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa son
transitorios y tienen una incidencia maacutexima en la segunda semana desapareciendo
en el 95 de los casos en 6 semanas y en el 99 de los casos en los 9 meses tras
la realizacioacuten de la teacutecnica1420 La severidad y duracioacuten de los siacutentomas dependen
de la gravedad de la lesioacuten y pueden ir desde un leve e intermitente hormigueo
durante varias semanas hasta parestesias dolorosas y persistentes dolor
neuropaacutetico y deacuteficit motor ysensitivo durante meses o antildeos pudiendo desarrollarse
una distrofia simpaacutetica refleja
Pruebas complementarias los test diagnoacutesticos actualmente disponibles son
- Estudios de conduccioacuten nerviosa y electromiografiacutea la
Sociedad Francesa de anestesiologiacutea recomienda realizar los estudios
electrofisioloacutegicos en los tres primeros diacuteas tras la realizacioacuten de la
teacutecnica anesteacutesica independientemente de que confirmen o no la
existencia de lesioacuten nerviosa y asiacute sirven de referencia de la situacioacuten
basal del paciente Existen pacientes con lesiones subcliacutenicas que se
ponen de manifiesto una vez realizado el bloqueo de forma correcta y
otros que presentan una neuropatiacutea de base siendo importante en
estos casos saber si ya teniacutea lesioacuten previamente a la realizacioacuten del
bloqueo
Los estudios electrofisioloacutegicos son importantes para definir la
base neurogeacutenica de la manifestacioacuten cliacutenica y ayudar a la localizacioacuten
de la lesioacuten Los estudios de conduccioacuten nerviosa evaluacutean la amplitud y
Dr A Martiacutenez Navas 128
velocidad de conduccioacuten de las fibras mieliacutenicas Cambios en la
amplitud se relacionan con el grado de lesioacuten axonal y los cambios en
la velocidad de conduccioacuten con dantildeos en la mielina No estaacute indicada
su realizacioacuten si el paciente se queja soacutelo de dolor ya que esta teacutecnica
soacutelo evaluacutea fibras mieliacutenicas y no las fibras amieliacutenicas que son las que
transmiten el dolor
Si el estudio inicial es normal xiste una alta probabilidad de que
la lesioacuten sea una neuropraxia que se resolveraacute con el paso del tiempo
En este caso se debe seguir un control evolutivo para confirmar la
mejoriacutea cliacutenica del paciente En caso de persistencia o empeoramiento
de los siacutentomas se debe repetir el estudio en 4-6 semasa
Un estudio de conduccioacuten anormal detecta la presencia de
lesioacuten mientras que la electromiografiacutea puede localizar el sitio de la
lesioacuten en un punto especiacutefico del nervio
Una tercera electromiografiacutea a los 3 meses de la lesioacuten valora la
reinervacioacuten y tiene valor pronoacutestico La recuperacioacuten nerviosa estaacute
comprometida si 18 meses despueacutes de una lesioacuten no se apreciam
signos de recuperacioacuten en la electromiografiacutea
- Ultrasonidos de alta frecuencia permite identificar cambios
morfoloacutegicos en los nervios perifeacutericos Se emplea para evaluar roturas
nerviosas y procesos inflamatorios yo compresivos de los nervios
perifeacutericos
- Resonancia magneacutetica nuclear proporciona informacioacuten de alta
calidad sobre compresiones nerviosas inflamaciones traumas
neuropatiacuteas sisteacutemicas o recuperacioacuten de los nervios en estados
patoloacutegicos La neurografiacutea con resonancia magneacutetica detecta
alteraciones en las primeras 24 horas tras la lesioacuten siendo
probablemente la forma maacutes precoz de deteccioacuten de lesioacuten nerviosa
TRATAMIENTO El mejor tratamiento para las lesiones nerviosas recundarias a BNP es la
prevencioacuten
Dr A Martiacutenez Navas 129
Conclusiones
En los uacuteltimos antildeos se han producido importantes avances en el campo de la
anestesia regional y de los BNP cateacuteteres estimuladores aplicacioacuten de teacutecnicas de
imagen en la realizacioacuten de BNP entre otros Sin embargo la posibilidad de producir
una complicacioacuten cuando se realizan estas teacutecnicas aunque baja siempre debe ser
tenida en cuenta65 (Tabla 1) En este sentido la aplicacioacuten de las recomendaciones
proporcionadas por los expertos de New York School of Regional Anestesia 13
adquiere gran relevancia Consideramos un aspecto interesante el seguimiento de
los pacientes sometidos a BNP con la finalidad de diagnosticar precozmente
posibles complicaciones relacionadas con estas teacutecnicas y poner en marcha
algoritmos como el proporcionado por Borgeat 15 y medidas terapeacuteuticas
encaminadas a su resolucioacuten Ademaacutes dicho seguimiento puede contribuir a un
conocimiento maacutes exacto de su verdadera incidencia Es de esperar que en los
proacuteximos antildeos con la aplicacioacuten de las nuevas teacutecnicas y el empleo de nuevo
material (agujas cateacuteteres y neuroestimuladores) la incidencia de complicaciones
relacionadas con los BNP llegue a ser auacuten maacutes baja
Tabla 1 Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Bibliografiacutea AUTORES PACIENTES BLOQUEOS COMPLICACIONES ESTUDIOS
Neuropatiacutea 12 50223 Bloqueos
Auroy 11 Convulsiones 6 Prospectivo observacional BIE BAX MH Insuficiencia Respiratoria 2
Parada Cardiacuteaca 1 SC F CP BP PLP Muerte 1 SCC 8 Prospectivo observacional 14 STC 4 NPB 1 Borgeat 521 BIE Plexopatiacutea severa 1 SDRC 5
3996 BloqueosFanelli 12
Ensayo Multiceacutentrico BIE 171 DNT 68 BAX 1650 DNP 1 C-F 2175 508 Bloqueos
Urban 27 Parestesia postoperatoria Prospectivo observacional BIE 266 BIE 24
BAX 46 BAX 242 Neuropraxia 4 405 BloqueosBergman58 Revisioacuten retrospectiva Toxicidad Neuroloacutegica SNC 2 Cateacuteteres BAX Rotura cateacuteter 1
228 Cateacuteteres 59Grant Prospectivo observacional Ninguna BIE PLP C Cuvillon 60 Prospectivo observacional 211 Cateacuteteres F Paresia femoral 1
Hipoestesia 16 Candido 20 Prospectivo observacional 693 BIE Parestesia 4
Disestesia 11 Shah 21 Caso cliacutenico 1 Ciaacutetico Anterior Lesioacuten permanente
BIE interescaleacutenico BAX axilar MH mediohumeral SC supraclavicular F femoral CP ciaacutetico proximal BP popliacuteteo PLP plexo
lumbar posterior SCC siacutendrome compresioacuten cubital STC siacutendrome tunel carpiano NPB neuropatiacutea plexo braquial SDRC siacutendrome
dolor regional complejo DNT deacuteficit neuroloacutegico transitorio DNP deacuteficit neuroloacutegico permanente C ciaacutetico
Dr A Martiacutenez Navas 130
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Dr A Martiacutenez Navas 134
Notas
Dr A Martiacutenez Navas 135
Dr A Martiacutenez Navas 118
Urban y col 27 en un estudio prospectivo observacional realizado en 508
pacientes que recibieron un bloqueo interescaleacutenico (n=266) o un bloqueo axilar
(n=242) para cirugiacutea de la extremidad superior determinaron una incidencia de
parestesia postoperatoria posterior a un bloqueo interescaleacutenico en el 9 (24266)
que descendioacute a un 3 (8266) dos semanas despueacutes En el grupo de pacientes que
recibieron un bloqueo axilar la incidencia de parestesia postoperatoria fue superior
del 19 (46242)
En general las complicaciones nerviosas tras un BNP no son estudiadas de
forma prospectiva mediante electroneuromiografiacutea Eacuteste es un meacutetodo que mide los
cambios en un nervio perifeacuterico por combinacioacuten de la electromiografiacutea de un
muacutesculo con la estimulacioacuten eleacutectrica del tronco nervioso que contiene las fibras
nerviosas que llegan hasta ese muacutesculo En este sentido Borgeat y col 14 realizaron
una electromiografiacutea a 50 pacientes sometidos a un bloqueo interescaleacutenico ante la
sospecha de lesioacuten nerviosa De ellos 31 tuvieron un registro normal y todos los
pacientes se recuperaron completamente al final del periacuteodo de estudio que duroacute 9
meses Es difiacutecil explicar las razones de la persistencia de las parestesias-
disestesias en estos pacientes ya que la electroneuromiografiacutea no puso de
manifiesto disminucioacuten de la velocidad de conduccioacuten que es uno de los signos maacutes
precoces de la neuropraxia la forma menos severa de lesioacuten nerviosa Realmente
no es conocido si esto representa alguna forma de traumatismo quiruacutergico o puede
ser secundario a la posicioacuten del paciente Las complicaciones registradas a medio y
largo plazo fueron siacutendrome de compresioacuten cubital 15 (8521)28 siacutendrome de
tunel carpiano 08 (4521) neuropatiacutea del plexo braquial 02 (1521) plexopatiacutea
severa 02 (1521) y siacutendrome de dolor regional complejo 1 (5521)29 Estas
complicaciones deben ser tenidas en cuenta tras un bloqueo interescaleacutenico ante la
presencia de parestesias disestesias o dolor no relacionado con la cirugiacutea ya que
su diagnoacutestico precoz puede ser determinante en la obtencioacuten de los mejores
resultados terapeacuteuticos
Fanelli y col 12 en un estudio multiceacutentrico observacional en el que se
incluyeron 3996 BNP determinaron una incidencia de disfuncioacuten neuroloacutegica en la
extremidad intervenida durante el primer mes tras la cirugiacutea del 17 (69 casos) La
completa recuperacioacuten de la funcioacuten neuroloacutegica se evidencioacute en todos los pacientes
en los tres primeros meses posteriores a la intervencioacuten excepto en un caso Dicho
paciente refirioacute dolor y disestesia en la cara anterior del muslo y peacuterdida de fuerza en
Dr A Martiacutenez Navas 119
el cuaacutedriceps femoral durante 25 semanas tras la realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes
un estudio electrofisioloacutegico realizado tres meses despueacutes de la intervencioacuten puso
de manifiesto una lesioacuten del nervio perifeacuterico en la distribucioacuten del nervio femoral En
este estudio 12 la incidencia relativa de disfuncioacuten neuroloacutegica fue mayor en
pacientes sometidos a un bloqueo interescaleacutenico que en los que se sometieron a un
bloqueo axilar La incidencia fue similar en aquellos que se sometieron a un bloqueo
femoral o a un bloqueo ciaacutetico De los diferentes factores analizados soacutelo la presioacuten
del torniquete neumaacutetico de isquemia se relacionoacute con un incremento significativo en
el riesgo de lesioacuten nerviosa transitoria cuando la presioacuten de inflado fue superior a
400 mmHg El torniquete neumaacutetico de isquemia para producir un campo quiruacutergico
libre de sangre es ampliamente utilizado en la praacutectica cliacutenica Makitie y col 30
estudiaron las velocidades de conduccioacuten nerviosa y motora en el nervio ciaacutetico de la
rata entre 1 y 90 diacuteas despueacutes de periacuteodos de isquemia comprendidos entre 1 y 6
horas Observaron una ligera disminucioacuten de la velocidad de conduccioacuten motora
durante el primer diacutea a partir de 1 oacute 2 horas de isquemia y un bloqueo completo de
la conduccioacuten entre 3 y 6 horas de isquemia La disminucioacuten en la velocidad de
conduccioacuten nerviosa se observoacute primero tras 2 horas de isquemia y un bloqueo
completo de eacutesta se registroacute entre 4 y 6 horas de isquemia Tanto la velocidad de
conduccioacuten nerviosa como la velocidad de conduccioacuten motora se normalizaron a los
90 diacuteas Otros autores han puesto de manifiesto que presiones comprendidas entre
250 y 500 mmHg no producen bloqueo en la conduccioacuten nerviosa 31 y que entre 50 y
200 mmHg de presioacuten se producen alteraciones en la permeabilidad microvascular
del nervio perifeacuterico sobre todo en el margen de compresioacuten 32 lo cual produce
edema e incremento en la presioacuten de fluido endoneural dificultando la nutricioacuten
tisular Estos cambios pueden relacionarse con alteraciones cliacutenicas y retraso en la
recuperacioacuten postoperatoria tras cirugiacutea en una extremidad con torniquete de
isquemia inflado a una presioacuten elevada
TOXICIDAD SISTEacuteMICA CONVULSIONES
Para minimizar el riesgo de toxicidad sisteacutemica por anesteacutesico local se debe
administrar la dosis de anesteacutesico maacutes pequentildea que asegure un adecuado bloqueo
nervioso asiacute como descartar una inyeccioacuten intravascular Algunos autores cifran
esta incidencia entre 39 y 11 por 10000 casos 10 En los maacutes de 50000 BNP
Dr A Martiacutenez Navas 120
11comunicados por Auroy y col se registraron 6 casos de toxicidad sisteacutemica por
anesteacutesico local que se manifestaron en el sistema nervioso central mediante
convulsiones 3 de ellos ocurrieron en relacioacuten con bloqueos del plexo braquial (1
tras un bloqueo supraclavicular 1 despueacutes de un bloqueo axilar y 1 tras la
realizacioacuten de un bloqueo mediohumeral) y 3 ocurrieron en relacioacuten con bloqueos de
la extremidad inferior (1 tras un bloqueo del plexo lumbar por viacutea posterior y 2
despueacutes de un bloqueo del nervio ciaacutetico proximal) 33Brown y col comunicaron una incidencia de convulsiones tras anestesia del
plexo braquial del 02 similar a la referida por Borgeat y col 14 en relacioacuten con el
bloqueo del plexo braquial a nivel interescaleacutenico
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Las complicaciones respiratorias relacionadas con los BNP se han
comunicado con muy poca frecuencia Borgeat y col 14 en un estudio en el que
incluyeron 521 pacientes sometidos a bloqueo interescaleacutenico determinaron una
incidencia de neumotoacuterax del 02 (1 caso) y en el estudio de Auroy y col 11 se
registraron 2 casos de insuficiencia respiratoria en relacioacuten con un bloqueo del plexo
lumbar por viacutea posterior de los cuales un caso se vio favorecido por la existencia de
obesidad moacuterbida en el paciente que lo sufrioacute El bloqueo interescaleacutenico se
relaciona con una incidencia muy elevada de paraacutelisis freacutenica ipsilateral Urmey y col 34 pusieron de manifiesto mediante ultrasonografiacutea una incidencia del 100 Es por
ello por lo cual el abordaje bilateral del plexo braquial a nivel interescaleacutenico se
considera contraindicado Un abordaje supraclavicular del plexo braquial lo
constituye el bloqueo interesternocleidomastoideo descrito por Pham-Dang y col 35
en 1997 En este estudio realizado en 150 pacientes la incidencia registrada de
bloqueo ipsilateral del nervio freacutenico fue del 60 siendo en todos los casos
asintomaacutetica
PARADA CARDIacuteACA
11En el estudio de Auroy y col se registroacute un caso de parada cardiacuteaca con
resultado de muerte tras un bloqueo del plexo lumbar por viacutea posterior
Inmediatamente antes de la parada se pudo objetivar un nivel de bloqueo sensitivo
Dr A Martiacutenez Navas 121
superior a la segunda veacutertebra toraacutecica y midriasis bilateral que se pusieron en
relacioacuten con una difusioacuten cefaacutelica del anesteacutesico local a nivel de los espacios
epidural o subaracnoideo Esto puede producirse cuando la inyeccioacuten se realiza en
un punto proacuteximo a la salida de las raiacuteces nerviosas por los foraacutemenes
intervertebrales
Neuroestimulacioacuten y complicaciones
Si bien una razoacuten importante que apoya el uso de la neuroestimulacioacuten en la
realizacioacuten de los BNP es el menor riesgo de provocar un traumatismo nervioso la
verdadera incidencia de complicaciones neuroloacutegicas tras un BNP realizado con
neuroestimulacioacuten auacuten no se conoce con exactitud El neuroestimulador se ha
convertido en un elemento esencial para la praacutectica moderna de BNP 3637 En
oposicioacuten al meacutetodo claacutesico de la parestesia 38 representa una forma de objetivar la
posicioacuten relativa de la aguja respecto del nervio No precisa la colaboracioacuten del
paciente y hace maacutes confortable la teacutecnica para el paciente De esta forma la
observacioacuten de la respuesta motora deseada a una intensidad de estimulacioacuten
superior a 02 mA e inferior a 05 mA puede asegurar una correcta localizacioacuten de la
aguja con pocas molestias para el paciente 38 Auacuten no hay evidencias cientiacuteficas de
que la teacutecnica con neuroestimulacioacuten sea superior a la teacutecnica claacutesica de la
parestesia Sin embargo en la mayoriacutea de publicaciones sobre BNP la teacutecnica
empleada para su realizacioacuten es la neuroestimulacioacuten 38-42 La teacutecnica claacutesica busca
la parestesia en el 100 de los casos mientras que la neuroestimulacioacuten produce
parestesia accidentalmente en un porcentaje de casos (15-30) que dependeraacute de
muchas variables entre las que se encuentra la experiencia del anestesioacutelogo Las
parestesias no son inocuas para el nervio 43 Estaacute ampliamente extendido que la
observacioacuten de una respuesta motora deseada a una intensidad de estimulacioacuten
baja se corresponde con una iacutentima relacioacuten entre la aguja y el nervio y por lo tanto
con una mayor tasa de eacutexitos Sin embargo esto es controvertido ya que una
escasa distancia entre la aguja y el nervio puede ser maacutes perjudicial que beneficioso 44 Deben evitarse respuestas motoras con una intensidad de estimulacioacuten inferior a
Dr A Martiacutenez Navas 122
02 mA ya que intensidades tan bajas indican casi un contacto entre la punta de la
aguja y el nervio o bien puede indicar una inyeccioacuten intraneural si la aguja se ubicoacute
dentro del tejido adiposo del epineuro En esta situacioacuten es necesario retirar
lentamente la aguja hasta que la respuesta motora deseada se observe en un rango
de intensidad comprendido entre 02 mA y 05 mA
Puncioacuten muacuteltiple y complicaciones
La teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple proporciona una tasa de eacutexitos superior a la teacutecnica
de inyeccioacuten uacutenica 4546 Sin embargo la retirada y cambios en la direccioacuten de la
aguja para la obtencioacuten de muacuteltiples respuestas motoras podriacutea incrementar no soacutelo
las molestias del paciente sino tambieacuten el riesgo de traumatismo neural y la
incidencia de complicaciones neuroloacutegicas 12 Probablemente el traumatismo
mecaacutenico durante la realizacioacuten del bloqueo sea el factor que maacutes frecuente se
relaciona con la lesioacuten neuroloacutegica Poco se conoce sobre coacutemo evitar o reconocer
la insercioacuten de la aguja en un nervio o una inyeccioacuten intraneural Sin embargo
evidencias experimentales 4748 sugieren que la localizacioacuten intraneural de la aguja
se asocia con una resistencia en su avance y que la inyeccioacuten intraneural se
relaciona con un incremento en la presioacuten de la inyeccioacuten 4748 Estos estudios ponen
de manifiesto que presiones de inyeccioacuten superiores a 19-20 psi pueden conllevar
un riesgo de inyeccioacuten intraneural Por lo tanto para una amplia variedad de
bloqueos velocidades de inyeccioacuten inferiores a 20 mlmin generan presiones
significativamente inferiores Fanelli y col 12 en un estudio multiceacutentrico en el que
incluyeron alrededor de 4000 BNP con teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple observoacute una
incidencia de lesioacuten neuroloacutegica del 17 similar a la registrada por Selander y col 26
en una serie de maacutes de 500 BNP realizados con teacutecnica de inyeccioacuten uacutenica Estos
uacuteltimos encontraron un 19 de pacientes que desarrollaron siacutentomas neuroloacutegicos
en las tres primeras semanas del postoperatorio con una duracioacuten media de los
siacutentomas de diez meses
Bisel y complicaciones
Dr A Martiacutenez Navas 123
43Reina y cols estudiaron la interaccioacuten de los biseles de las agujas y de los
fasciacuteculos del nervio ciaacutetico humano durante una hipoteacutetica parestesia Seguacuten los
autores las parestesias pueden aparecer cuando la aguja se introduce a partir de
03-04 mm de profundidad y su punta rompe el perineuro penetrando en el
fasciacuteculo A 1 mm de profundidad la lesioacuten seraacute mayor con agujas de bisel corto que
con agujas de bisel largo Por tanto las parestesias pueden desencadenarse por
compresioacuten fascicular con lesioacuten superficial que afectaraacute soacutelo al epineuro y sin
alteraciones futuras o con rotura del perineuro que se asociaraacute a una alteracioacuten de
la barrera hemato-nerviosa
La mayoriacutea de los expertos coinciden en que las agujas de bisel corto (30ordm-
45ordm) producen menos lesioacuten nerviosa durante la realizacioacuten de un BNP que las
agujas de bisel largo Selander y col 49 establecieron que el riesgo de perforar un
fasciacuteculo nervioso es significativamente menor cuando se emplea una aguja de bisel
corto Sin embargo Rice y Mac Mahon 50 pusieron de manifiesto que una vez que la
aguja ha penetrado el fasciacuteculo nervioso el traumatismo nervioso es mayor cuando
se emplea una aguja de bisel corto En la actualidad las agujas empleadas con
mayor frecuencia son las de bisel corto
Cateacuteter y complicaciones
Son diversos los artiacuteculos publicados que refrendan la utilidad de los cateacuteteres para
prolongar la analgesia en el periacuteodo postoperatorio 51-57 Si bien el riesgo de
complicaciones neuroloacutegicas relacionadas con el bloqueo axilar de dosis uacutenica ha
sido bien establecido (02-19) la seguridad del bloqueo axilar continuo es
relativamente desconocida 27 58 Bergman y col en una revisioacuten retrospectiva de 405
cateacuteteres axilares registraron 4 casos de complicaciones neuroloacutegicas (neuropraxia)
de los cuales en 2 de ellos la etiologiacutea de la lesioacuten nerviosa no se relacionoacute con la
teacutecnica anesteacutesica Ademaacutes se registraron dos casos de toxicidad neuroloacutegica del
sistema nervioso central por anesteacutesico local que se manifestaron con siacutentomas
precomiciales que no progresaron a convulsiones generalizadas ni a cardiotoxicidad
Dr A Martiacutenez Navas 124
Tambieacuten se comunicoacute un caso de fragmentacioacuten del cateacuteter quedando eacuteste retenido
y un caso de infeccioacuten en el punto de entrada del cateacuteter en la axila Este paciente
era portador de un siacutendrome de dolor regional complejo y durante el procedimiento
no se le administroacute profilaxis antibioacutetica Grant y col 59 publicaron un estudio en el
que incluyeron 228 pacientes a quienes se les colocoacute un cateacuteter para tratamiento del
dolor postoperatorio durante 24 horas tras cirugiacutea mayor ambulatoria La localizacioacuten
maacutes frecuente en general del cateacuteter fue a nivel interescaleacutenico mientras que la
localizacioacuten maacutes frecuente en la extremidad inferior fue a nivel del plexo lumbar
posterior y ciaacutetico No registraron ninguacuten caso de complicacioacuten aguda o efecto
adverso neuroloacutegico relacionado con el cateacuteter en las primeras 24 horas ni 7 diacuteas
despueacutes de su colocacioacuten Borgeat y col 14 pusieron de manifiesto que la colocacioacuten
de un cateacuteter interescaleacutenico se asocia con una incidencia de complicaciones
agudas y croacutenicas severas del 04 y que el hecho de colocar un cateacuteter no
incrementa la incidencia de complicaciones En la extremidad inferior Cuvillon y col 60 valoraron 211 cateacuteteres femorales y registraron cambios neuroloacutegicos en un
paciente 24 horas despueacutes de haber iniciado la perfusioacuten de anesteacutesico local Los
siacutentomas desaparecieron 3 horas tras la suspensioacuten de la perfusioacuten y los niveles
plasmaacuteticos de anesteacutesico local fueron normales Ademaacutes registraron un caso de
paresia del nervio femoral (04) sin deacuteficit motor 6 semanas despueacutes de la
colocacioacuten del cateacuteter que se resolvioacute despueacutes de un antildeo
Toxicidad de los AL
23Todos los anesteacutesicos locales son potencialmente neurotoacutexicos De hecho es
conocido que la administracioacuten de anesteacutesicos locales a una concentracioacuten elevada
asiacute como su inyeccioacuten intraneural especialmente cuando se administra junto con
epinefrina pueden provocar un dantildeo severo del nervio 61 La asociacioacuten de
vasoconstrictor al anesteacutesico local se deberiacutea evitar en un BNP en el cual se produjo
una parestesia para evitar los efectos deleteacutereos de la vasoconstriccioacuten sobre los
axones posiblemente dantildeados El papel crucial de la concentracioacuten del anesteacutesico
local en el bloqueo nervioso perifeacuterico ha sido confirmado por Nakamura y col 62 La
administracioacuten de vasoconstrictor junto al anesteacutesico local puede reducir el flujo
Dr A Martiacutenez Navas 125
sanguiacuteneo del nervio Se ha demostrado que la epinefrina 1100000 reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio un 35 63 La epinefrina a la vez que reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio facilita la penetracioacuten del anesteacutesico local en eacuteste Esta
accioacuten dual puede ser beneficiosa en ocasiones si bien en determinadas
condiciones puede potenciar la neurotoxicidad del anesteacutesico local 23
Reduccioacuten de los riesgos
Son diversas las medidas que se pueden adoptar con la finalidad de reducir el
riesgo de complicaciones tras un BNP como pusieron de manifiesto Wikinski y col 64 en el antildeo 1999
Maacutes recientemente se han publicado en wwwnysoracom las
recomendaciones de A Hadzic del New York School of Regional Anesthesia para
reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la praacutectica de BNP 13
- Emplear siempre una teacutecnica aseacuteptica
- Usar agujas aisladas eleacutectricamente de bisel corto y de una
longitud adecuada para la teacutecnica que se va a realizar asiacute
como un neuroestimulador que funcione correctamente y que
detecte una desconexioacuten en el circuito
- Realizar maniobras de avance y retirada de la aguja de forma
lenta
- Administrar el anesteacutesico local de manera fraccionada (3-5 ml)
y lenta realizando aspiraciones frecuentes evitando
inyecciones forzadas a una elevada presioacuten y velocidad
- Evitar la aparicioacuten de parestesia coincidiendo con la inyeccioacuten
del anesteacutesico local
- Emplear los anesteacutesicos locales de forma racional ajustando el
volumen la concentracioacuten y la dosis total al paciente y al tipo
de cirugiacutea
- Evitar la realizacioacuten de BNP en pacientes anestesiados asiacute
como la repeticioacuten de un BNP previamente fallido
Dr A Martiacutenez Navas 126
- Evitar punciones sobre nervios que se veraacuten sometidos al
efecto de la isquemia durante la cirugiacutea ya que eacutesta antildeadiraacute
una evolucioacuten maacutes toacuterpida a la posible lesioacuten traumaacutetica
Actualmente se estaacuten desarrollando teacutecnicas de imagen para asistir la
praacutectica de BNP e intentar aumentar la tasa de eacutexitos y reducir la incidencia
de complicaciones La teacutecnica de imagen no invasiva maacutes segura es la
ultrasonografiacutea Los ultrasonidos son maacutes uacutetiles en zonas superficiales con
poca profundidad donde los nervios estaacuten proacuteximos a los vasos sanguiacuteneos
En algunos casos esta teacutecnica se emplea como complemento de la
neuroestimulacioacuten
Recientemente Borgeat 15 ha publicado los principios para evitar la
lesioacuten nerviosa relacionada con la anestesia regional y el algoritmo que los
anestesioacutelogos debemos seguir ante la sospecha de una lesioacuten nerviosa
relacionada con la anestesia Borgeat 15 considera esencial la elaboracioacuten de
un protocolo en el que se puedan registrar los nervios estimulados la
intensidad miacutenima de corriente a la que se observoacute la respuesta motora la
duracioacuten del impulso asiacute como la aparicioacuten de dolor o parestesia durante la
realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes considera que el registro de estos datos
puede ser muy uacutetil en caso de demandas judiciales En este sentido en
nuestro hospital desde hace 5 antildeos disponemos de una hoja de bloqueos
que se cumplimenta con la realizacioacuten de cada bloqueo en la que ademaacutes de
variables relacionadas con la teacutecnica se incluyen otras relacionadas con la
valoracioacuten postoperatoria de los bloqueos sensitivo-motor y la analgesia Los
datos registrados son incluidos en una base de datos
Diagnoacutestico y Tratamiento DIAGNOacuteSTICO Debemos sospechar la existencia de una lesioacuten nerviosa tras un BNP cuando
un deacuteficit motor yo sensitivo permanece maacutes tiempo del esperado por la duracioacuten
del anesteacutesico local empleado A partir de ese momento se deben investigar todas
Dr A Martiacutenez Navas 127
las causas que puedan explicar dicho deacuteficit Para realizar un diagnoacutestico adecuado
de la lesioacuten se debe tener en consideracioacuten
Documentacioacuten del bloqueo los BNP realizados deben quedar perfectamente
documentados de forma que siempre queden reflejados los siguientes datos15 tipo
de aguja paraacutemetros de neuroestimulacioacuten parestesia o dolor con la inyeccioacuten del
anesteacutesico presioacuten de inyeccioacuten dificultad en la puncioacutenhellipEstos datos pueden ser
de utilidad para el anestesioacutelogo u otro especialista de cara al conocimiento de la
etiologiacutea de la lesioacuten y por lo tanto a la puesta en marcha de un procedimiento
diagnoacutestico y terapeacuteuticos adecuados
Cliacutenica los siacutentomas se manifiestan una vez que el bloqueo ha revertido
generalmente en las primeras 24 horas cuando se ha realizado una teacutecnica de dosis
uacutenica Las parestesias son una complicacioacuten tardiacutea que aparece tras la recuperacioacuten
sensitivo-motora del bloqueo La mayoriacutea de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa son
transitorios y tienen una incidencia maacutexima en la segunda semana desapareciendo
en el 95 de los casos en 6 semanas y en el 99 de los casos en los 9 meses tras
la realizacioacuten de la teacutecnica1420 La severidad y duracioacuten de los siacutentomas dependen
de la gravedad de la lesioacuten y pueden ir desde un leve e intermitente hormigueo
durante varias semanas hasta parestesias dolorosas y persistentes dolor
neuropaacutetico y deacuteficit motor ysensitivo durante meses o antildeos pudiendo desarrollarse
una distrofia simpaacutetica refleja
Pruebas complementarias los test diagnoacutesticos actualmente disponibles son
- Estudios de conduccioacuten nerviosa y electromiografiacutea la
Sociedad Francesa de anestesiologiacutea recomienda realizar los estudios
electrofisioloacutegicos en los tres primeros diacuteas tras la realizacioacuten de la
teacutecnica anesteacutesica independientemente de que confirmen o no la
existencia de lesioacuten nerviosa y asiacute sirven de referencia de la situacioacuten
basal del paciente Existen pacientes con lesiones subcliacutenicas que se
ponen de manifiesto una vez realizado el bloqueo de forma correcta y
otros que presentan una neuropatiacutea de base siendo importante en
estos casos saber si ya teniacutea lesioacuten previamente a la realizacioacuten del
bloqueo
Los estudios electrofisioloacutegicos son importantes para definir la
base neurogeacutenica de la manifestacioacuten cliacutenica y ayudar a la localizacioacuten
de la lesioacuten Los estudios de conduccioacuten nerviosa evaluacutean la amplitud y
Dr A Martiacutenez Navas 128
velocidad de conduccioacuten de las fibras mieliacutenicas Cambios en la
amplitud se relacionan con el grado de lesioacuten axonal y los cambios en
la velocidad de conduccioacuten con dantildeos en la mielina No estaacute indicada
su realizacioacuten si el paciente se queja soacutelo de dolor ya que esta teacutecnica
soacutelo evaluacutea fibras mieliacutenicas y no las fibras amieliacutenicas que son las que
transmiten el dolor
Si el estudio inicial es normal xiste una alta probabilidad de que
la lesioacuten sea una neuropraxia que se resolveraacute con el paso del tiempo
En este caso se debe seguir un control evolutivo para confirmar la
mejoriacutea cliacutenica del paciente En caso de persistencia o empeoramiento
de los siacutentomas se debe repetir el estudio en 4-6 semasa
Un estudio de conduccioacuten anormal detecta la presencia de
lesioacuten mientras que la electromiografiacutea puede localizar el sitio de la
lesioacuten en un punto especiacutefico del nervio
Una tercera electromiografiacutea a los 3 meses de la lesioacuten valora la
reinervacioacuten y tiene valor pronoacutestico La recuperacioacuten nerviosa estaacute
comprometida si 18 meses despueacutes de una lesioacuten no se apreciam
signos de recuperacioacuten en la electromiografiacutea
- Ultrasonidos de alta frecuencia permite identificar cambios
morfoloacutegicos en los nervios perifeacutericos Se emplea para evaluar roturas
nerviosas y procesos inflamatorios yo compresivos de los nervios
perifeacutericos
- Resonancia magneacutetica nuclear proporciona informacioacuten de alta
calidad sobre compresiones nerviosas inflamaciones traumas
neuropatiacuteas sisteacutemicas o recuperacioacuten de los nervios en estados
patoloacutegicos La neurografiacutea con resonancia magneacutetica detecta
alteraciones en las primeras 24 horas tras la lesioacuten siendo
probablemente la forma maacutes precoz de deteccioacuten de lesioacuten nerviosa
TRATAMIENTO El mejor tratamiento para las lesiones nerviosas recundarias a BNP es la
prevencioacuten
Dr A Martiacutenez Navas 129
Conclusiones
En los uacuteltimos antildeos se han producido importantes avances en el campo de la
anestesia regional y de los BNP cateacuteteres estimuladores aplicacioacuten de teacutecnicas de
imagen en la realizacioacuten de BNP entre otros Sin embargo la posibilidad de producir
una complicacioacuten cuando se realizan estas teacutecnicas aunque baja siempre debe ser
tenida en cuenta65 (Tabla 1) En este sentido la aplicacioacuten de las recomendaciones
proporcionadas por los expertos de New York School of Regional Anestesia 13
adquiere gran relevancia Consideramos un aspecto interesante el seguimiento de
los pacientes sometidos a BNP con la finalidad de diagnosticar precozmente
posibles complicaciones relacionadas con estas teacutecnicas y poner en marcha
algoritmos como el proporcionado por Borgeat 15 y medidas terapeacuteuticas
encaminadas a su resolucioacuten Ademaacutes dicho seguimiento puede contribuir a un
conocimiento maacutes exacto de su verdadera incidencia Es de esperar que en los
proacuteximos antildeos con la aplicacioacuten de las nuevas teacutecnicas y el empleo de nuevo
material (agujas cateacuteteres y neuroestimuladores) la incidencia de complicaciones
relacionadas con los BNP llegue a ser auacuten maacutes baja
Tabla 1 Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Bibliografiacutea AUTORES PACIENTES BLOQUEOS COMPLICACIONES ESTUDIOS
Neuropatiacutea 12 50223 Bloqueos
Auroy 11 Convulsiones 6 Prospectivo observacional BIE BAX MH Insuficiencia Respiratoria 2
Parada Cardiacuteaca 1 SC F CP BP PLP Muerte 1 SCC 8 Prospectivo observacional 14 STC 4 NPB 1 Borgeat 521 BIE Plexopatiacutea severa 1 SDRC 5
3996 BloqueosFanelli 12
Ensayo Multiceacutentrico BIE 171 DNT 68 BAX 1650 DNP 1 C-F 2175 508 Bloqueos
Urban 27 Parestesia postoperatoria Prospectivo observacional BIE 266 BIE 24
BAX 46 BAX 242 Neuropraxia 4 405 BloqueosBergman58 Revisioacuten retrospectiva Toxicidad Neuroloacutegica SNC 2 Cateacuteteres BAX Rotura cateacuteter 1
228 Cateacuteteres 59Grant Prospectivo observacional Ninguna BIE PLP C Cuvillon 60 Prospectivo observacional 211 Cateacuteteres F Paresia femoral 1
Hipoestesia 16 Candido 20 Prospectivo observacional 693 BIE Parestesia 4
Disestesia 11 Shah 21 Caso cliacutenico 1 Ciaacutetico Anterior Lesioacuten permanente
BIE interescaleacutenico BAX axilar MH mediohumeral SC supraclavicular F femoral CP ciaacutetico proximal BP popliacuteteo PLP plexo
lumbar posterior SCC siacutendrome compresioacuten cubital STC siacutendrome tunel carpiano NPB neuropatiacutea plexo braquial SDRC siacutendrome
dolor regional complejo DNT deacuteficit neuroloacutegico transitorio DNP deacuteficit neuroloacutegico permanente C ciaacutetico
Dr A Martiacutenez Navas 130
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55 Ortiz de la Tabla Gonzaacutelez R Vaacutezquez Gutieacuterrez T Martiacutenez Navas A Echevarriacutea Moreno M
Bloqueo interesternocleidomastoideo continuo y bloqueo mediohumeral para anestesia de
fractura de hombro y antebrazo contralateral Rev Esp Anestesiol Reanim 200552(3)181-182
56 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous lateral popliteal
block with stimulating catheters Acta Anaesthesiol Scand 200549(2)261-263
57 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous peripheral nerve
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Dr A Martiacutenez Navas 134
Notas
Dr A Martiacutenez Navas 135
Dr A Martiacutenez Navas 119
el cuaacutedriceps femoral durante 25 semanas tras la realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes
un estudio electrofisioloacutegico realizado tres meses despueacutes de la intervencioacuten puso
de manifiesto una lesioacuten del nervio perifeacuterico en la distribucioacuten del nervio femoral En
este estudio 12 la incidencia relativa de disfuncioacuten neuroloacutegica fue mayor en
pacientes sometidos a un bloqueo interescaleacutenico que en los que se sometieron a un
bloqueo axilar La incidencia fue similar en aquellos que se sometieron a un bloqueo
femoral o a un bloqueo ciaacutetico De los diferentes factores analizados soacutelo la presioacuten
del torniquete neumaacutetico de isquemia se relacionoacute con un incremento significativo en
el riesgo de lesioacuten nerviosa transitoria cuando la presioacuten de inflado fue superior a
400 mmHg El torniquete neumaacutetico de isquemia para producir un campo quiruacutergico
libre de sangre es ampliamente utilizado en la praacutectica cliacutenica Makitie y col 30
estudiaron las velocidades de conduccioacuten nerviosa y motora en el nervio ciaacutetico de la
rata entre 1 y 90 diacuteas despueacutes de periacuteodos de isquemia comprendidos entre 1 y 6
horas Observaron una ligera disminucioacuten de la velocidad de conduccioacuten motora
durante el primer diacutea a partir de 1 oacute 2 horas de isquemia y un bloqueo completo de
la conduccioacuten entre 3 y 6 horas de isquemia La disminucioacuten en la velocidad de
conduccioacuten nerviosa se observoacute primero tras 2 horas de isquemia y un bloqueo
completo de eacutesta se registroacute entre 4 y 6 horas de isquemia Tanto la velocidad de
conduccioacuten nerviosa como la velocidad de conduccioacuten motora se normalizaron a los
90 diacuteas Otros autores han puesto de manifiesto que presiones comprendidas entre
250 y 500 mmHg no producen bloqueo en la conduccioacuten nerviosa 31 y que entre 50 y
200 mmHg de presioacuten se producen alteraciones en la permeabilidad microvascular
del nervio perifeacuterico sobre todo en el margen de compresioacuten 32 lo cual produce
edema e incremento en la presioacuten de fluido endoneural dificultando la nutricioacuten
tisular Estos cambios pueden relacionarse con alteraciones cliacutenicas y retraso en la
recuperacioacuten postoperatoria tras cirugiacutea en una extremidad con torniquete de
isquemia inflado a una presioacuten elevada
TOXICIDAD SISTEacuteMICA CONVULSIONES
Para minimizar el riesgo de toxicidad sisteacutemica por anesteacutesico local se debe
administrar la dosis de anesteacutesico maacutes pequentildea que asegure un adecuado bloqueo
nervioso asiacute como descartar una inyeccioacuten intravascular Algunos autores cifran
esta incidencia entre 39 y 11 por 10000 casos 10 En los maacutes de 50000 BNP
Dr A Martiacutenez Navas 120
11comunicados por Auroy y col se registraron 6 casos de toxicidad sisteacutemica por
anesteacutesico local que se manifestaron en el sistema nervioso central mediante
convulsiones 3 de ellos ocurrieron en relacioacuten con bloqueos del plexo braquial (1
tras un bloqueo supraclavicular 1 despueacutes de un bloqueo axilar y 1 tras la
realizacioacuten de un bloqueo mediohumeral) y 3 ocurrieron en relacioacuten con bloqueos de
la extremidad inferior (1 tras un bloqueo del plexo lumbar por viacutea posterior y 2
despueacutes de un bloqueo del nervio ciaacutetico proximal) 33Brown y col comunicaron una incidencia de convulsiones tras anestesia del
plexo braquial del 02 similar a la referida por Borgeat y col 14 en relacioacuten con el
bloqueo del plexo braquial a nivel interescaleacutenico
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Las complicaciones respiratorias relacionadas con los BNP se han
comunicado con muy poca frecuencia Borgeat y col 14 en un estudio en el que
incluyeron 521 pacientes sometidos a bloqueo interescaleacutenico determinaron una
incidencia de neumotoacuterax del 02 (1 caso) y en el estudio de Auroy y col 11 se
registraron 2 casos de insuficiencia respiratoria en relacioacuten con un bloqueo del plexo
lumbar por viacutea posterior de los cuales un caso se vio favorecido por la existencia de
obesidad moacuterbida en el paciente que lo sufrioacute El bloqueo interescaleacutenico se
relaciona con una incidencia muy elevada de paraacutelisis freacutenica ipsilateral Urmey y col 34 pusieron de manifiesto mediante ultrasonografiacutea una incidencia del 100 Es por
ello por lo cual el abordaje bilateral del plexo braquial a nivel interescaleacutenico se
considera contraindicado Un abordaje supraclavicular del plexo braquial lo
constituye el bloqueo interesternocleidomastoideo descrito por Pham-Dang y col 35
en 1997 En este estudio realizado en 150 pacientes la incidencia registrada de
bloqueo ipsilateral del nervio freacutenico fue del 60 siendo en todos los casos
asintomaacutetica
PARADA CARDIacuteACA
11En el estudio de Auroy y col se registroacute un caso de parada cardiacuteaca con
resultado de muerte tras un bloqueo del plexo lumbar por viacutea posterior
Inmediatamente antes de la parada se pudo objetivar un nivel de bloqueo sensitivo
Dr A Martiacutenez Navas 121
superior a la segunda veacutertebra toraacutecica y midriasis bilateral que se pusieron en
relacioacuten con una difusioacuten cefaacutelica del anesteacutesico local a nivel de los espacios
epidural o subaracnoideo Esto puede producirse cuando la inyeccioacuten se realiza en
un punto proacuteximo a la salida de las raiacuteces nerviosas por los foraacutemenes
intervertebrales
Neuroestimulacioacuten y complicaciones
Si bien una razoacuten importante que apoya el uso de la neuroestimulacioacuten en la
realizacioacuten de los BNP es el menor riesgo de provocar un traumatismo nervioso la
verdadera incidencia de complicaciones neuroloacutegicas tras un BNP realizado con
neuroestimulacioacuten auacuten no se conoce con exactitud El neuroestimulador se ha
convertido en un elemento esencial para la praacutectica moderna de BNP 3637 En
oposicioacuten al meacutetodo claacutesico de la parestesia 38 representa una forma de objetivar la
posicioacuten relativa de la aguja respecto del nervio No precisa la colaboracioacuten del
paciente y hace maacutes confortable la teacutecnica para el paciente De esta forma la
observacioacuten de la respuesta motora deseada a una intensidad de estimulacioacuten
superior a 02 mA e inferior a 05 mA puede asegurar una correcta localizacioacuten de la
aguja con pocas molestias para el paciente 38 Auacuten no hay evidencias cientiacuteficas de
que la teacutecnica con neuroestimulacioacuten sea superior a la teacutecnica claacutesica de la
parestesia Sin embargo en la mayoriacutea de publicaciones sobre BNP la teacutecnica
empleada para su realizacioacuten es la neuroestimulacioacuten 38-42 La teacutecnica claacutesica busca
la parestesia en el 100 de los casos mientras que la neuroestimulacioacuten produce
parestesia accidentalmente en un porcentaje de casos (15-30) que dependeraacute de
muchas variables entre las que se encuentra la experiencia del anestesioacutelogo Las
parestesias no son inocuas para el nervio 43 Estaacute ampliamente extendido que la
observacioacuten de una respuesta motora deseada a una intensidad de estimulacioacuten
baja se corresponde con una iacutentima relacioacuten entre la aguja y el nervio y por lo tanto
con una mayor tasa de eacutexitos Sin embargo esto es controvertido ya que una
escasa distancia entre la aguja y el nervio puede ser maacutes perjudicial que beneficioso 44 Deben evitarse respuestas motoras con una intensidad de estimulacioacuten inferior a
Dr A Martiacutenez Navas 122
02 mA ya que intensidades tan bajas indican casi un contacto entre la punta de la
aguja y el nervio o bien puede indicar una inyeccioacuten intraneural si la aguja se ubicoacute
dentro del tejido adiposo del epineuro En esta situacioacuten es necesario retirar
lentamente la aguja hasta que la respuesta motora deseada se observe en un rango
de intensidad comprendido entre 02 mA y 05 mA
Puncioacuten muacuteltiple y complicaciones
La teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple proporciona una tasa de eacutexitos superior a la teacutecnica
de inyeccioacuten uacutenica 4546 Sin embargo la retirada y cambios en la direccioacuten de la
aguja para la obtencioacuten de muacuteltiples respuestas motoras podriacutea incrementar no soacutelo
las molestias del paciente sino tambieacuten el riesgo de traumatismo neural y la
incidencia de complicaciones neuroloacutegicas 12 Probablemente el traumatismo
mecaacutenico durante la realizacioacuten del bloqueo sea el factor que maacutes frecuente se
relaciona con la lesioacuten neuroloacutegica Poco se conoce sobre coacutemo evitar o reconocer
la insercioacuten de la aguja en un nervio o una inyeccioacuten intraneural Sin embargo
evidencias experimentales 4748 sugieren que la localizacioacuten intraneural de la aguja
se asocia con una resistencia en su avance y que la inyeccioacuten intraneural se
relaciona con un incremento en la presioacuten de la inyeccioacuten 4748 Estos estudios ponen
de manifiesto que presiones de inyeccioacuten superiores a 19-20 psi pueden conllevar
un riesgo de inyeccioacuten intraneural Por lo tanto para una amplia variedad de
bloqueos velocidades de inyeccioacuten inferiores a 20 mlmin generan presiones
significativamente inferiores Fanelli y col 12 en un estudio multiceacutentrico en el que
incluyeron alrededor de 4000 BNP con teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple observoacute una
incidencia de lesioacuten neuroloacutegica del 17 similar a la registrada por Selander y col 26
en una serie de maacutes de 500 BNP realizados con teacutecnica de inyeccioacuten uacutenica Estos
uacuteltimos encontraron un 19 de pacientes que desarrollaron siacutentomas neuroloacutegicos
en las tres primeras semanas del postoperatorio con una duracioacuten media de los
siacutentomas de diez meses
Bisel y complicaciones
Dr A Martiacutenez Navas 123
43Reina y cols estudiaron la interaccioacuten de los biseles de las agujas y de los
fasciacuteculos del nervio ciaacutetico humano durante una hipoteacutetica parestesia Seguacuten los
autores las parestesias pueden aparecer cuando la aguja se introduce a partir de
03-04 mm de profundidad y su punta rompe el perineuro penetrando en el
fasciacuteculo A 1 mm de profundidad la lesioacuten seraacute mayor con agujas de bisel corto que
con agujas de bisel largo Por tanto las parestesias pueden desencadenarse por
compresioacuten fascicular con lesioacuten superficial que afectaraacute soacutelo al epineuro y sin
alteraciones futuras o con rotura del perineuro que se asociaraacute a una alteracioacuten de
la barrera hemato-nerviosa
La mayoriacutea de los expertos coinciden en que las agujas de bisel corto (30ordm-
45ordm) producen menos lesioacuten nerviosa durante la realizacioacuten de un BNP que las
agujas de bisel largo Selander y col 49 establecieron que el riesgo de perforar un
fasciacuteculo nervioso es significativamente menor cuando se emplea una aguja de bisel
corto Sin embargo Rice y Mac Mahon 50 pusieron de manifiesto que una vez que la
aguja ha penetrado el fasciacuteculo nervioso el traumatismo nervioso es mayor cuando
se emplea una aguja de bisel corto En la actualidad las agujas empleadas con
mayor frecuencia son las de bisel corto
Cateacuteter y complicaciones
Son diversos los artiacuteculos publicados que refrendan la utilidad de los cateacuteteres para
prolongar la analgesia en el periacuteodo postoperatorio 51-57 Si bien el riesgo de
complicaciones neuroloacutegicas relacionadas con el bloqueo axilar de dosis uacutenica ha
sido bien establecido (02-19) la seguridad del bloqueo axilar continuo es
relativamente desconocida 27 58 Bergman y col en una revisioacuten retrospectiva de 405
cateacuteteres axilares registraron 4 casos de complicaciones neuroloacutegicas (neuropraxia)
de los cuales en 2 de ellos la etiologiacutea de la lesioacuten nerviosa no se relacionoacute con la
teacutecnica anesteacutesica Ademaacutes se registraron dos casos de toxicidad neuroloacutegica del
sistema nervioso central por anesteacutesico local que se manifestaron con siacutentomas
precomiciales que no progresaron a convulsiones generalizadas ni a cardiotoxicidad
Dr A Martiacutenez Navas 124
Tambieacuten se comunicoacute un caso de fragmentacioacuten del cateacuteter quedando eacuteste retenido
y un caso de infeccioacuten en el punto de entrada del cateacuteter en la axila Este paciente
era portador de un siacutendrome de dolor regional complejo y durante el procedimiento
no se le administroacute profilaxis antibioacutetica Grant y col 59 publicaron un estudio en el
que incluyeron 228 pacientes a quienes se les colocoacute un cateacuteter para tratamiento del
dolor postoperatorio durante 24 horas tras cirugiacutea mayor ambulatoria La localizacioacuten
maacutes frecuente en general del cateacuteter fue a nivel interescaleacutenico mientras que la
localizacioacuten maacutes frecuente en la extremidad inferior fue a nivel del plexo lumbar
posterior y ciaacutetico No registraron ninguacuten caso de complicacioacuten aguda o efecto
adverso neuroloacutegico relacionado con el cateacuteter en las primeras 24 horas ni 7 diacuteas
despueacutes de su colocacioacuten Borgeat y col 14 pusieron de manifiesto que la colocacioacuten
de un cateacuteter interescaleacutenico se asocia con una incidencia de complicaciones
agudas y croacutenicas severas del 04 y que el hecho de colocar un cateacuteter no
incrementa la incidencia de complicaciones En la extremidad inferior Cuvillon y col 60 valoraron 211 cateacuteteres femorales y registraron cambios neuroloacutegicos en un
paciente 24 horas despueacutes de haber iniciado la perfusioacuten de anesteacutesico local Los
siacutentomas desaparecieron 3 horas tras la suspensioacuten de la perfusioacuten y los niveles
plasmaacuteticos de anesteacutesico local fueron normales Ademaacutes registraron un caso de
paresia del nervio femoral (04) sin deacuteficit motor 6 semanas despueacutes de la
colocacioacuten del cateacuteter que se resolvioacute despueacutes de un antildeo
Toxicidad de los AL
23Todos los anesteacutesicos locales son potencialmente neurotoacutexicos De hecho es
conocido que la administracioacuten de anesteacutesicos locales a una concentracioacuten elevada
asiacute como su inyeccioacuten intraneural especialmente cuando se administra junto con
epinefrina pueden provocar un dantildeo severo del nervio 61 La asociacioacuten de
vasoconstrictor al anesteacutesico local se deberiacutea evitar en un BNP en el cual se produjo
una parestesia para evitar los efectos deleteacutereos de la vasoconstriccioacuten sobre los
axones posiblemente dantildeados El papel crucial de la concentracioacuten del anesteacutesico
local en el bloqueo nervioso perifeacuterico ha sido confirmado por Nakamura y col 62 La
administracioacuten de vasoconstrictor junto al anesteacutesico local puede reducir el flujo
Dr A Martiacutenez Navas 125
sanguiacuteneo del nervio Se ha demostrado que la epinefrina 1100000 reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio un 35 63 La epinefrina a la vez que reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio facilita la penetracioacuten del anesteacutesico local en eacuteste Esta
accioacuten dual puede ser beneficiosa en ocasiones si bien en determinadas
condiciones puede potenciar la neurotoxicidad del anesteacutesico local 23
Reduccioacuten de los riesgos
Son diversas las medidas que se pueden adoptar con la finalidad de reducir el
riesgo de complicaciones tras un BNP como pusieron de manifiesto Wikinski y col 64 en el antildeo 1999
Maacutes recientemente se han publicado en wwwnysoracom las
recomendaciones de A Hadzic del New York School of Regional Anesthesia para
reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la praacutectica de BNP 13
- Emplear siempre una teacutecnica aseacuteptica
- Usar agujas aisladas eleacutectricamente de bisel corto y de una
longitud adecuada para la teacutecnica que se va a realizar asiacute
como un neuroestimulador que funcione correctamente y que
detecte una desconexioacuten en el circuito
- Realizar maniobras de avance y retirada de la aguja de forma
lenta
- Administrar el anesteacutesico local de manera fraccionada (3-5 ml)
y lenta realizando aspiraciones frecuentes evitando
inyecciones forzadas a una elevada presioacuten y velocidad
- Evitar la aparicioacuten de parestesia coincidiendo con la inyeccioacuten
del anesteacutesico local
- Emplear los anesteacutesicos locales de forma racional ajustando el
volumen la concentracioacuten y la dosis total al paciente y al tipo
de cirugiacutea
- Evitar la realizacioacuten de BNP en pacientes anestesiados asiacute
como la repeticioacuten de un BNP previamente fallido
Dr A Martiacutenez Navas 126
- Evitar punciones sobre nervios que se veraacuten sometidos al
efecto de la isquemia durante la cirugiacutea ya que eacutesta antildeadiraacute
una evolucioacuten maacutes toacuterpida a la posible lesioacuten traumaacutetica
Actualmente se estaacuten desarrollando teacutecnicas de imagen para asistir la
praacutectica de BNP e intentar aumentar la tasa de eacutexitos y reducir la incidencia
de complicaciones La teacutecnica de imagen no invasiva maacutes segura es la
ultrasonografiacutea Los ultrasonidos son maacutes uacutetiles en zonas superficiales con
poca profundidad donde los nervios estaacuten proacuteximos a los vasos sanguiacuteneos
En algunos casos esta teacutecnica se emplea como complemento de la
neuroestimulacioacuten
Recientemente Borgeat 15 ha publicado los principios para evitar la
lesioacuten nerviosa relacionada con la anestesia regional y el algoritmo que los
anestesioacutelogos debemos seguir ante la sospecha de una lesioacuten nerviosa
relacionada con la anestesia Borgeat 15 considera esencial la elaboracioacuten de
un protocolo en el que se puedan registrar los nervios estimulados la
intensidad miacutenima de corriente a la que se observoacute la respuesta motora la
duracioacuten del impulso asiacute como la aparicioacuten de dolor o parestesia durante la
realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes considera que el registro de estos datos
puede ser muy uacutetil en caso de demandas judiciales En este sentido en
nuestro hospital desde hace 5 antildeos disponemos de una hoja de bloqueos
que se cumplimenta con la realizacioacuten de cada bloqueo en la que ademaacutes de
variables relacionadas con la teacutecnica se incluyen otras relacionadas con la
valoracioacuten postoperatoria de los bloqueos sensitivo-motor y la analgesia Los
datos registrados son incluidos en una base de datos
Diagnoacutestico y Tratamiento DIAGNOacuteSTICO Debemos sospechar la existencia de una lesioacuten nerviosa tras un BNP cuando
un deacuteficit motor yo sensitivo permanece maacutes tiempo del esperado por la duracioacuten
del anesteacutesico local empleado A partir de ese momento se deben investigar todas
Dr A Martiacutenez Navas 127
las causas que puedan explicar dicho deacuteficit Para realizar un diagnoacutestico adecuado
de la lesioacuten se debe tener en consideracioacuten
Documentacioacuten del bloqueo los BNP realizados deben quedar perfectamente
documentados de forma que siempre queden reflejados los siguientes datos15 tipo
de aguja paraacutemetros de neuroestimulacioacuten parestesia o dolor con la inyeccioacuten del
anesteacutesico presioacuten de inyeccioacuten dificultad en la puncioacutenhellipEstos datos pueden ser
de utilidad para el anestesioacutelogo u otro especialista de cara al conocimiento de la
etiologiacutea de la lesioacuten y por lo tanto a la puesta en marcha de un procedimiento
diagnoacutestico y terapeacuteuticos adecuados
Cliacutenica los siacutentomas se manifiestan una vez que el bloqueo ha revertido
generalmente en las primeras 24 horas cuando se ha realizado una teacutecnica de dosis
uacutenica Las parestesias son una complicacioacuten tardiacutea que aparece tras la recuperacioacuten
sensitivo-motora del bloqueo La mayoriacutea de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa son
transitorios y tienen una incidencia maacutexima en la segunda semana desapareciendo
en el 95 de los casos en 6 semanas y en el 99 de los casos en los 9 meses tras
la realizacioacuten de la teacutecnica1420 La severidad y duracioacuten de los siacutentomas dependen
de la gravedad de la lesioacuten y pueden ir desde un leve e intermitente hormigueo
durante varias semanas hasta parestesias dolorosas y persistentes dolor
neuropaacutetico y deacuteficit motor ysensitivo durante meses o antildeos pudiendo desarrollarse
una distrofia simpaacutetica refleja
Pruebas complementarias los test diagnoacutesticos actualmente disponibles son
- Estudios de conduccioacuten nerviosa y electromiografiacutea la
Sociedad Francesa de anestesiologiacutea recomienda realizar los estudios
electrofisioloacutegicos en los tres primeros diacuteas tras la realizacioacuten de la
teacutecnica anesteacutesica independientemente de que confirmen o no la
existencia de lesioacuten nerviosa y asiacute sirven de referencia de la situacioacuten
basal del paciente Existen pacientes con lesiones subcliacutenicas que se
ponen de manifiesto una vez realizado el bloqueo de forma correcta y
otros que presentan una neuropatiacutea de base siendo importante en
estos casos saber si ya teniacutea lesioacuten previamente a la realizacioacuten del
bloqueo
Los estudios electrofisioloacutegicos son importantes para definir la
base neurogeacutenica de la manifestacioacuten cliacutenica y ayudar a la localizacioacuten
de la lesioacuten Los estudios de conduccioacuten nerviosa evaluacutean la amplitud y
Dr A Martiacutenez Navas 128
velocidad de conduccioacuten de las fibras mieliacutenicas Cambios en la
amplitud se relacionan con el grado de lesioacuten axonal y los cambios en
la velocidad de conduccioacuten con dantildeos en la mielina No estaacute indicada
su realizacioacuten si el paciente se queja soacutelo de dolor ya que esta teacutecnica
soacutelo evaluacutea fibras mieliacutenicas y no las fibras amieliacutenicas que son las que
transmiten el dolor
Si el estudio inicial es normal xiste una alta probabilidad de que
la lesioacuten sea una neuropraxia que se resolveraacute con el paso del tiempo
En este caso se debe seguir un control evolutivo para confirmar la
mejoriacutea cliacutenica del paciente En caso de persistencia o empeoramiento
de los siacutentomas se debe repetir el estudio en 4-6 semasa
Un estudio de conduccioacuten anormal detecta la presencia de
lesioacuten mientras que la electromiografiacutea puede localizar el sitio de la
lesioacuten en un punto especiacutefico del nervio
Una tercera electromiografiacutea a los 3 meses de la lesioacuten valora la
reinervacioacuten y tiene valor pronoacutestico La recuperacioacuten nerviosa estaacute
comprometida si 18 meses despueacutes de una lesioacuten no se apreciam
signos de recuperacioacuten en la electromiografiacutea
- Ultrasonidos de alta frecuencia permite identificar cambios
morfoloacutegicos en los nervios perifeacutericos Se emplea para evaluar roturas
nerviosas y procesos inflamatorios yo compresivos de los nervios
perifeacutericos
- Resonancia magneacutetica nuclear proporciona informacioacuten de alta
calidad sobre compresiones nerviosas inflamaciones traumas
neuropatiacuteas sisteacutemicas o recuperacioacuten de los nervios en estados
patoloacutegicos La neurografiacutea con resonancia magneacutetica detecta
alteraciones en las primeras 24 horas tras la lesioacuten siendo
probablemente la forma maacutes precoz de deteccioacuten de lesioacuten nerviosa
TRATAMIENTO El mejor tratamiento para las lesiones nerviosas recundarias a BNP es la
prevencioacuten
Dr A Martiacutenez Navas 129
Conclusiones
En los uacuteltimos antildeos se han producido importantes avances en el campo de la
anestesia regional y de los BNP cateacuteteres estimuladores aplicacioacuten de teacutecnicas de
imagen en la realizacioacuten de BNP entre otros Sin embargo la posibilidad de producir
una complicacioacuten cuando se realizan estas teacutecnicas aunque baja siempre debe ser
tenida en cuenta65 (Tabla 1) En este sentido la aplicacioacuten de las recomendaciones
proporcionadas por los expertos de New York School of Regional Anestesia 13
adquiere gran relevancia Consideramos un aspecto interesante el seguimiento de
los pacientes sometidos a BNP con la finalidad de diagnosticar precozmente
posibles complicaciones relacionadas con estas teacutecnicas y poner en marcha
algoritmos como el proporcionado por Borgeat 15 y medidas terapeacuteuticas
encaminadas a su resolucioacuten Ademaacutes dicho seguimiento puede contribuir a un
conocimiento maacutes exacto de su verdadera incidencia Es de esperar que en los
proacuteximos antildeos con la aplicacioacuten de las nuevas teacutecnicas y el empleo de nuevo
material (agujas cateacuteteres y neuroestimuladores) la incidencia de complicaciones
relacionadas con los BNP llegue a ser auacuten maacutes baja
Tabla 1 Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Bibliografiacutea AUTORES PACIENTES BLOQUEOS COMPLICACIONES ESTUDIOS
Neuropatiacutea 12 50223 Bloqueos
Auroy 11 Convulsiones 6 Prospectivo observacional BIE BAX MH Insuficiencia Respiratoria 2
Parada Cardiacuteaca 1 SC F CP BP PLP Muerte 1 SCC 8 Prospectivo observacional 14 STC 4 NPB 1 Borgeat 521 BIE Plexopatiacutea severa 1 SDRC 5
3996 BloqueosFanelli 12
Ensayo Multiceacutentrico BIE 171 DNT 68 BAX 1650 DNP 1 C-F 2175 508 Bloqueos
Urban 27 Parestesia postoperatoria Prospectivo observacional BIE 266 BIE 24
BAX 46 BAX 242 Neuropraxia 4 405 BloqueosBergman58 Revisioacuten retrospectiva Toxicidad Neuroloacutegica SNC 2 Cateacuteteres BAX Rotura cateacuteter 1
228 Cateacuteteres 59Grant Prospectivo observacional Ninguna BIE PLP C Cuvillon 60 Prospectivo observacional 211 Cateacuteteres F Paresia femoral 1
Hipoestesia 16 Candido 20 Prospectivo observacional 693 BIE Parestesia 4
Disestesia 11 Shah 21 Caso cliacutenico 1 Ciaacutetico Anterior Lesioacuten permanente
BIE interescaleacutenico BAX axilar MH mediohumeral SC supraclavicular F femoral CP ciaacutetico proximal BP popliacuteteo PLP plexo
lumbar posterior SCC siacutendrome compresioacuten cubital STC siacutendrome tunel carpiano NPB neuropatiacutea plexo braquial SDRC siacutendrome
dolor regional complejo DNT deacuteficit neuroloacutegico transitorio DNP deacuteficit neuroloacutegico permanente C ciaacutetico
Dr A Martiacutenez Navas 130
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57 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous peripheral nerve
blockade in lower extremity surgery Acta Anaesthesiol Scand 200549(8)1048-1055
58 Bergman BD Hebe JR Kent J Horlocker TT Neurologic complications of 405 consecutive
continuous axillary catheters Anesth Analg 200396(1)247-252
59 Grant SA Nielsen KG Greengrass RA Steele SM Klein SM Continuous peripheral nerve
block for ambulatory surgery Reg Anesth Pain Med 200126(3)209-214
60 Cuvillon P Ripart J Lalourcey L Veyrat E LrsquoHermite J Boisson C et al The continuous femoral
nerve block catheter for postoperative analgesia bacterial colonization infectious rate and
adverse effects Anesth Analg 200193(4)1045-1049
61 Selander D Neurotoxicity of local anesthetics animal data Reg Anesth 199318(6)461-468
62 Nakamura T Popitz-Bergez F Birknes J Strichartz GR The critical role of concentration for
lidocaine block of peripheral nerve in vivo studies of function and drug uptake in the rat
Anesthesiology 200399(5)1189-1197
63 Partridge BL The effect of local anesthetics and epinephrine on rat sciatic nerve blood flow
Anesthesiology 199175(2)243-250
64 Wikinski JA Bollini C Complicaciones neuroloacutegicas de la anestesia regional perifeacuterica y central
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65 A Martiacutenez Navas Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Rev Esp Anestesiol
Reanim 200653237-248
Dr A Martiacutenez Navas 134
Notas
Dr A Martiacutenez Navas 135
Dr A Martiacutenez Navas 120
11comunicados por Auroy y col se registraron 6 casos de toxicidad sisteacutemica por
anesteacutesico local que se manifestaron en el sistema nervioso central mediante
convulsiones 3 de ellos ocurrieron en relacioacuten con bloqueos del plexo braquial (1
tras un bloqueo supraclavicular 1 despueacutes de un bloqueo axilar y 1 tras la
realizacioacuten de un bloqueo mediohumeral) y 3 ocurrieron en relacioacuten con bloqueos de
la extremidad inferior (1 tras un bloqueo del plexo lumbar por viacutea posterior y 2
despueacutes de un bloqueo del nervio ciaacutetico proximal) 33Brown y col comunicaron una incidencia de convulsiones tras anestesia del
plexo braquial del 02 similar a la referida por Borgeat y col 14 en relacioacuten con el
bloqueo del plexo braquial a nivel interescaleacutenico
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Las complicaciones respiratorias relacionadas con los BNP se han
comunicado con muy poca frecuencia Borgeat y col 14 en un estudio en el que
incluyeron 521 pacientes sometidos a bloqueo interescaleacutenico determinaron una
incidencia de neumotoacuterax del 02 (1 caso) y en el estudio de Auroy y col 11 se
registraron 2 casos de insuficiencia respiratoria en relacioacuten con un bloqueo del plexo
lumbar por viacutea posterior de los cuales un caso se vio favorecido por la existencia de
obesidad moacuterbida en el paciente que lo sufrioacute El bloqueo interescaleacutenico se
relaciona con una incidencia muy elevada de paraacutelisis freacutenica ipsilateral Urmey y col 34 pusieron de manifiesto mediante ultrasonografiacutea una incidencia del 100 Es por
ello por lo cual el abordaje bilateral del plexo braquial a nivel interescaleacutenico se
considera contraindicado Un abordaje supraclavicular del plexo braquial lo
constituye el bloqueo interesternocleidomastoideo descrito por Pham-Dang y col 35
en 1997 En este estudio realizado en 150 pacientes la incidencia registrada de
bloqueo ipsilateral del nervio freacutenico fue del 60 siendo en todos los casos
asintomaacutetica
PARADA CARDIacuteACA
11En el estudio de Auroy y col se registroacute un caso de parada cardiacuteaca con
resultado de muerte tras un bloqueo del plexo lumbar por viacutea posterior
Inmediatamente antes de la parada se pudo objetivar un nivel de bloqueo sensitivo
Dr A Martiacutenez Navas 121
superior a la segunda veacutertebra toraacutecica y midriasis bilateral que se pusieron en
relacioacuten con una difusioacuten cefaacutelica del anesteacutesico local a nivel de los espacios
epidural o subaracnoideo Esto puede producirse cuando la inyeccioacuten se realiza en
un punto proacuteximo a la salida de las raiacuteces nerviosas por los foraacutemenes
intervertebrales
Neuroestimulacioacuten y complicaciones
Si bien una razoacuten importante que apoya el uso de la neuroestimulacioacuten en la
realizacioacuten de los BNP es el menor riesgo de provocar un traumatismo nervioso la
verdadera incidencia de complicaciones neuroloacutegicas tras un BNP realizado con
neuroestimulacioacuten auacuten no se conoce con exactitud El neuroestimulador se ha
convertido en un elemento esencial para la praacutectica moderna de BNP 3637 En
oposicioacuten al meacutetodo claacutesico de la parestesia 38 representa una forma de objetivar la
posicioacuten relativa de la aguja respecto del nervio No precisa la colaboracioacuten del
paciente y hace maacutes confortable la teacutecnica para el paciente De esta forma la
observacioacuten de la respuesta motora deseada a una intensidad de estimulacioacuten
superior a 02 mA e inferior a 05 mA puede asegurar una correcta localizacioacuten de la
aguja con pocas molestias para el paciente 38 Auacuten no hay evidencias cientiacuteficas de
que la teacutecnica con neuroestimulacioacuten sea superior a la teacutecnica claacutesica de la
parestesia Sin embargo en la mayoriacutea de publicaciones sobre BNP la teacutecnica
empleada para su realizacioacuten es la neuroestimulacioacuten 38-42 La teacutecnica claacutesica busca
la parestesia en el 100 de los casos mientras que la neuroestimulacioacuten produce
parestesia accidentalmente en un porcentaje de casos (15-30) que dependeraacute de
muchas variables entre las que se encuentra la experiencia del anestesioacutelogo Las
parestesias no son inocuas para el nervio 43 Estaacute ampliamente extendido que la
observacioacuten de una respuesta motora deseada a una intensidad de estimulacioacuten
baja se corresponde con una iacutentima relacioacuten entre la aguja y el nervio y por lo tanto
con una mayor tasa de eacutexitos Sin embargo esto es controvertido ya que una
escasa distancia entre la aguja y el nervio puede ser maacutes perjudicial que beneficioso 44 Deben evitarse respuestas motoras con una intensidad de estimulacioacuten inferior a
Dr A Martiacutenez Navas 122
02 mA ya que intensidades tan bajas indican casi un contacto entre la punta de la
aguja y el nervio o bien puede indicar una inyeccioacuten intraneural si la aguja se ubicoacute
dentro del tejido adiposo del epineuro En esta situacioacuten es necesario retirar
lentamente la aguja hasta que la respuesta motora deseada se observe en un rango
de intensidad comprendido entre 02 mA y 05 mA
Puncioacuten muacuteltiple y complicaciones
La teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple proporciona una tasa de eacutexitos superior a la teacutecnica
de inyeccioacuten uacutenica 4546 Sin embargo la retirada y cambios en la direccioacuten de la
aguja para la obtencioacuten de muacuteltiples respuestas motoras podriacutea incrementar no soacutelo
las molestias del paciente sino tambieacuten el riesgo de traumatismo neural y la
incidencia de complicaciones neuroloacutegicas 12 Probablemente el traumatismo
mecaacutenico durante la realizacioacuten del bloqueo sea el factor que maacutes frecuente se
relaciona con la lesioacuten neuroloacutegica Poco se conoce sobre coacutemo evitar o reconocer
la insercioacuten de la aguja en un nervio o una inyeccioacuten intraneural Sin embargo
evidencias experimentales 4748 sugieren que la localizacioacuten intraneural de la aguja
se asocia con una resistencia en su avance y que la inyeccioacuten intraneural se
relaciona con un incremento en la presioacuten de la inyeccioacuten 4748 Estos estudios ponen
de manifiesto que presiones de inyeccioacuten superiores a 19-20 psi pueden conllevar
un riesgo de inyeccioacuten intraneural Por lo tanto para una amplia variedad de
bloqueos velocidades de inyeccioacuten inferiores a 20 mlmin generan presiones
significativamente inferiores Fanelli y col 12 en un estudio multiceacutentrico en el que
incluyeron alrededor de 4000 BNP con teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple observoacute una
incidencia de lesioacuten neuroloacutegica del 17 similar a la registrada por Selander y col 26
en una serie de maacutes de 500 BNP realizados con teacutecnica de inyeccioacuten uacutenica Estos
uacuteltimos encontraron un 19 de pacientes que desarrollaron siacutentomas neuroloacutegicos
en las tres primeras semanas del postoperatorio con una duracioacuten media de los
siacutentomas de diez meses
Bisel y complicaciones
Dr A Martiacutenez Navas 123
43Reina y cols estudiaron la interaccioacuten de los biseles de las agujas y de los
fasciacuteculos del nervio ciaacutetico humano durante una hipoteacutetica parestesia Seguacuten los
autores las parestesias pueden aparecer cuando la aguja se introduce a partir de
03-04 mm de profundidad y su punta rompe el perineuro penetrando en el
fasciacuteculo A 1 mm de profundidad la lesioacuten seraacute mayor con agujas de bisel corto que
con agujas de bisel largo Por tanto las parestesias pueden desencadenarse por
compresioacuten fascicular con lesioacuten superficial que afectaraacute soacutelo al epineuro y sin
alteraciones futuras o con rotura del perineuro que se asociaraacute a una alteracioacuten de
la barrera hemato-nerviosa
La mayoriacutea de los expertos coinciden en que las agujas de bisel corto (30ordm-
45ordm) producen menos lesioacuten nerviosa durante la realizacioacuten de un BNP que las
agujas de bisel largo Selander y col 49 establecieron que el riesgo de perforar un
fasciacuteculo nervioso es significativamente menor cuando se emplea una aguja de bisel
corto Sin embargo Rice y Mac Mahon 50 pusieron de manifiesto que una vez que la
aguja ha penetrado el fasciacuteculo nervioso el traumatismo nervioso es mayor cuando
se emplea una aguja de bisel corto En la actualidad las agujas empleadas con
mayor frecuencia son las de bisel corto
Cateacuteter y complicaciones
Son diversos los artiacuteculos publicados que refrendan la utilidad de los cateacuteteres para
prolongar la analgesia en el periacuteodo postoperatorio 51-57 Si bien el riesgo de
complicaciones neuroloacutegicas relacionadas con el bloqueo axilar de dosis uacutenica ha
sido bien establecido (02-19) la seguridad del bloqueo axilar continuo es
relativamente desconocida 27 58 Bergman y col en una revisioacuten retrospectiva de 405
cateacuteteres axilares registraron 4 casos de complicaciones neuroloacutegicas (neuropraxia)
de los cuales en 2 de ellos la etiologiacutea de la lesioacuten nerviosa no se relacionoacute con la
teacutecnica anesteacutesica Ademaacutes se registraron dos casos de toxicidad neuroloacutegica del
sistema nervioso central por anesteacutesico local que se manifestaron con siacutentomas
precomiciales que no progresaron a convulsiones generalizadas ni a cardiotoxicidad
Dr A Martiacutenez Navas 124
Tambieacuten se comunicoacute un caso de fragmentacioacuten del cateacuteter quedando eacuteste retenido
y un caso de infeccioacuten en el punto de entrada del cateacuteter en la axila Este paciente
era portador de un siacutendrome de dolor regional complejo y durante el procedimiento
no se le administroacute profilaxis antibioacutetica Grant y col 59 publicaron un estudio en el
que incluyeron 228 pacientes a quienes se les colocoacute un cateacuteter para tratamiento del
dolor postoperatorio durante 24 horas tras cirugiacutea mayor ambulatoria La localizacioacuten
maacutes frecuente en general del cateacuteter fue a nivel interescaleacutenico mientras que la
localizacioacuten maacutes frecuente en la extremidad inferior fue a nivel del plexo lumbar
posterior y ciaacutetico No registraron ninguacuten caso de complicacioacuten aguda o efecto
adverso neuroloacutegico relacionado con el cateacuteter en las primeras 24 horas ni 7 diacuteas
despueacutes de su colocacioacuten Borgeat y col 14 pusieron de manifiesto que la colocacioacuten
de un cateacuteter interescaleacutenico se asocia con una incidencia de complicaciones
agudas y croacutenicas severas del 04 y que el hecho de colocar un cateacuteter no
incrementa la incidencia de complicaciones En la extremidad inferior Cuvillon y col 60 valoraron 211 cateacuteteres femorales y registraron cambios neuroloacutegicos en un
paciente 24 horas despueacutes de haber iniciado la perfusioacuten de anesteacutesico local Los
siacutentomas desaparecieron 3 horas tras la suspensioacuten de la perfusioacuten y los niveles
plasmaacuteticos de anesteacutesico local fueron normales Ademaacutes registraron un caso de
paresia del nervio femoral (04) sin deacuteficit motor 6 semanas despueacutes de la
colocacioacuten del cateacuteter que se resolvioacute despueacutes de un antildeo
Toxicidad de los AL
23Todos los anesteacutesicos locales son potencialmente neurotoacutexicos De hecho es
conocido que la administracioacuten de anesteacutesicos locales a una concentracioacuten elevada
asiacute como su inyeccioacuten intraneural especialmente cuando se administra junto con
epinefrina pueden provocar un dantildeo severo del nervio 61 La asociacioacuten de
vasoconstrictor al anesteacutesico local se deberiacutea evitar en un BNP en el cual se produjo
una parestesia para evitar los efectos deleteacutereos de la vasoconstriccioacuten sobre los
axones posiblemente dantildeados El papel crucial de la concentracioacuten del anesteacutesico
local en el bloqueo nervioso perifeacuterico ha sido confirmado por Nakamura y col 62 La
administracioacuten de vasoconstrictor junto al anesteacutesico local puede reducir el flujo
Dr A Martiacutenez Navas 125
sanguiacuteneo del nervio Se ha demostrado que la epinefrina 1100000 reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio un 35 63 La epinefrina a la vez que reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio facilita la penetracioacuten del anesteacutesico local en eacuteste Esta
accioacuten dual puede ser beneficiosa en ocasiones si bien en determinadas
condiciones puede potenciar la neurotoxicidad del anesteacutesico local 23
Reduccioacuten de los riesgos
Son diversas las medidas que se pueden adoptar con la finalidad de reducir el
riesgo de complicaciones tras un BNP como pusieron de manifiesto Wikinski y col 64 en el antildeo 1999
Maacutes recientemente se han publicado en wwwnysoracom las
recomendaciones de A Hadzic del New York School of Regional Anesthesia para
reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la praacutectica de BNP 13
- Emplear siempre una teacutecnica aseacuteptica
- Usar agujas aisladas eleacutectricamente de bisel corto y de una
longitud adecuada para la teacutecnica que se va a realizar asiacute
como un neuroestimulador que funcione correctamente y que
detecte una desconexioacuten en el circuito
- Realizar maniobras de avance y retirada de la aguja de forma
lenta
- Administrar el anesteacutesico local de manera fraccionada (3-5 ml)
y lenta realizando aspiraciones frecuentes evitando
inyecciones forzadas a una elevada presioacuten y velocidad
- Evitar la aparicioacuten de parestesia coincidiendo con la inyeccioacuten
del anesteacutesico local
- Emplear los anesteacutesicos locales de forma racional ajustando el
volumen la concentracioacuten y la dosis total al paciente y al tipo
de cirugiacutea
- Evitar la realizacioacuten de BNP en pacientes anestesiados asiacute
como la repeticioacuten de un BNP previamente fallido
Dr A Martiacutenez Navas 126
- Evitar punciones sobre nervios que se veraacuten sometidos al
efecto de la isquemia durante la cirugiacutea ya que eacutesta antildeadiraacute
una evolucioacuten maacutes toacuterpida a la posible lesioacuten traumaacutetica
Actualmente se estaacuten desarrollando teacutecnicas de imagen para asistir la
praacutectica de BNP e intentar aumentar la tasa de eacutexitos y reducir la incidencia
de complicaciones La teacutecnica de imagen no invasiva maacutes segura es la
ultrasonografiacutea Los ultrasonidos son maacutes uacutetiles en zonas superficiales con
poca profundidad donde los nervios estaacuten proacuteximos a los vasos sanguiacuteneos
En algunos casos esta teacutecnica se emplea como complemento de la
neuroestimulacioacuten
Recientemente Borgeat 15 ha publicado los principios para evitar la
lesioacuten nerviosa relacionada con la anestesia regional y el algoritmo que los
anestesioacutelogos debemos seguir ante la sospecha de una lesioacuten nerviosa
relacionada con la anestesia Borgeat 15 considera esencial la elaboracioacuten de
un protocolo en el que se puedan registrar los nervios estimulados la
intensidad miacutenima de corriente a la que se observoacute la respuesta motora la
duracioacuten del impulso asiacute como la aparicioacuten de dolor o parestesia durante la
realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes considera que el registro de estos datos
puede ser muy uacutetil en caso de demandas judiciales En este sentido en
nuestro hospital desde hace 5 antildeos disponemos de una hoja de bloqueos
que se cumplimenta con la realizacioacuten de cada bloqueo en la que ademaacutes de
variables relacionadas con la teacutecnica se incluyen otras relacionadas con la
valoracioacuten postoperatoria de los bloqueos sensitivo-motor y la analgesia Los
datos registrados son incluidos en una base de datos
Diagnoacutestico y Tratamiento DIAGNOacuteSTICO Debemos sospechar la existencia de una lesioacuten nerviosa tras un BNP cuando
un deacuteficit motor yo sensitivo permanece maacutes tiempo del esperado por la duracioacuten
del anesteacutesico local empleado A partir de ese momento se deben investigar todas
Dr A Martiacutenez Navas 127
las causas que puedan explicar dicho deacuteficit Para realizar un diagnoacutestico adecuado
de la lesioacuten se debe tener en consideracioacuten
Documentacioacuten del bloqueo los BNP realizados deben quedar perfectamente
documentados de forma que siempre queden reflejados los siguientes datos15 tipo
de aguja paraacutemetros de neuroestimulacioacuten parestesia o dolor con la inyeccioacuten del
anesteacutesico presioacuten de inyeccioacuten dificultad en la puncioacutenhellipEstos datos pueden ser
de utilidad para el anestesioacutelogo u otro especialista de cara al conocimiento de la
etiologiacutea de la lesioacuten y por lo tanto a la puesta en marcha de un procedimiento
diagnoacutestico y terapeacuteuticos adecuados
Cliacutenica los siacutentomas se manifiestan una vez que el bloqueo ha revertido
generalmente en las primeras 24 horas cuando se ha realizado una teacutecnica de dosis
uacutenica Las parestesias son una complicacioacuten tardiacutea que aparece tras la recuperacioacuten
sensitivo-motora del bloqueo La mayoriacutea de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa son
transitorios y tienen una incidencia maacutexima en la segunda semana desapareciendo
en el 95 de los casos en 6 semanas y en el 99 de los casos en los 9 meses tras
la realizacioacuten de la teacutecnica1420 La severidad y duracioacuten de los siacutentomas dependen
de la gravedad de la lesioacuten y pueden ir desde un leve e intermitente hormigueo
durante varias semanas hasta parestesias dolorosas y persistentes dolor
neuropaacutetico y deacuteficit motor ysensitivo durante meses o antildeos pudiendo desarrollarse
una distrofia simpaacutetica refleja
Pruebas complementarias los test diagnoacutesticos actualmente disponibles son
- Estudios de conduccioacuten nerviosa y electromiografiacutea la
Sociedad Francesa de anestesiologiacutea recomienda realizar los estudios
electrofisioloacutegicos en los tres primeros diacuteas tras la realizacioacuten de la
teacutecnica anesteacutesica independientemente de que confirmen o no la
existencia de lesioacuten nerviosa y asiacute sirven de referencia de la situacioacuten
basal del paciente Existen pacientes con lesiones subcliacutenicas que se
ponen de manifiesto una vez realizado el bloqueo de forma correcta y
otros que presentan una neuropatiacutea de base siendo importante en
estos casos saber si ya teniacutea lesioacuten previamente a la realizacioacuten del
bloqueo
Los estudios electrofisioloacutegicos son importantes para definir la
base neurogeacutenica de la manifestacioacuten cliacutenica y ayudar a la localizacioacuten
de la lesioacuten Los estudios de conduccioacuten nerviosa evaluacutean la amplitud y
Dr A Martiacutenez Navas 128
velocidad de conduccioacuten de las fibras mieliacutenicas Cambios en la
amplitud se relacionan con el grado de lesioacuten axonal y los cambios en
la velocidad de conduccioacuten con dantildeos en la mielina No estaacute indicada
su realizacioacuten si el paciente se queja soacutelo de dolor ya que esta teacutecnica
soacutelo evaluacutea fibras mieliacutenicas y no las fibras amieliacutenicas que son las que
transmiten el dolor
Si el estudio inicial es normal xiste una alta probabilidad de que
la lesioacuten sea una neuropraxia que se resolveraacute con el paso del tiempo
En este caso se debe seguir un control evolutivo para confirmar la
mejoriacutea cliacutenica del paciente En caso de persistencia o empeoramiento
de los siacutentomas se debe repetir el estudio en 4-6 semasa
Un estudio de conduccioacuten anormal detecta la presencia de
lesioacuten mientras que la electromiografiacutea puede localizar el sitio de la
lesioacuten en un punto especiacutefico del nervio
Una tercera electromiografiacutea a los 3 meses de la lesioacuten valora la
reinervacioacuten y tiene valor pronoacutestico La recuperacioacuten nerviosa estaacute
comprometida si 18 meses despueacutes de una lesioacuten no se apreciam
signos de recuperacioacuten en la electromiografiacutea
- Ultrasonidos de alta frecuencia permite identificar cambios
morfoloacutegicos en los nervios perifeacutericos Se emplea para evaluar roturas
nerviosas y procesos inflamatorios yo compresivos de los nervios
perifeacutericos
- Resonancia magneacutetica nuclear proporciona informacioacuten de alta
calidad sobre compresiones nerviosas inflamaciones traumas
neuropatiacuteas sisteacutemicas o recuperacioacuten de los nervios en estados
patoloacutegicos La neurografiacutea con resonancia magneacutetica detecta
alteraciones en las primeras 24 horas tras la lesioacuten siendo
probablemente la forma maacutes precoz de deteccioacuten de lesioacuten nerviosa
TRATAMIENTO El mejor tratamiento para las lesiones nerviosas recundarias a BNP es la
prevencioacuten
Dr A Martiacutenez Navas 129
Conclusiones
En los uacuteltimos antildeos se han producido importantes avances en el campo de la
anestesia regional y de los BNP cateacuteteres estimuladores aplicacioacuten de teacutecnicas de
imagen en la realizacioacuten de BNP entre otros Sin embargo la posibilidad de producir
una complicacioacuten cuando se realizan estas teacutecnicas aunque baja siempre debe ser
tenida en cuenta65 (Tabla 1) En este sentido la aplicacioacuten de las recomendaciones
proporcionadas por los expertos de New York School of Regional Anestesia 13
adquiere gran relevancia Consideramos un aspecto interesante el seguimiento de
los pacientes sometidos a BNP con la finalidad de diagnosticar precozmente
posibles complicaciones relacionadas con estas teacutecnicas y poner en marcha
algoritmos como el proporcionado por Borgeat 15 y medidas terapeacuteuticas
encaminadas a su resolucioacuten Ademaacutes dicho seguimiento puede contribuir a un
conocimiento maacutes exacto de su verdadera incidencia Es de esperar que en los
proacuteximos antildeos con la aplicacioacuten de las nuevas teacutecnicas y el empleo de nuevo
material (agujas cateacuteteres y neuroestimuladores) la incidencia de complicaciones
relacionadas con los BNP llegue a ser auacuten maacutes baja
Tabla 1 Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Bibliografiacutea AUTORES PACIENTES BLOQUEOS COMPLICACIONES ESTUDIOS
Neuropatiacutea 12 50223 Bloqueos
Auroy 11 Convulsiones 6 Prospectivo observacional BIE BAX MH Insuficiencia Respiratoria 2
Parada Cardiacuteaca 1 SC F CP BP PLP Muerte 1 SCC 8 Prospectivo observacional 14 STC 4 NPB 1 Borgeat 521 BIE Plexopatiacutea severa 1 SDRC 5
3996 BloqueosFanelli 12
Ensayo Multiceacutentrico BIE 171 DNT 68 BAX 1650 DNP 1 C-F 2175 508 Bloqueos
Urban 27 Parestesia postoperatoria Prospectivo observacional BIE 266 BIE 24
BAX 46 BAX 242 Neuropraxia 4 405 BloqueosBergman58 Revisioacuten retrospectiva Toxicidad Neuroloacutegica SNC 2 Cateacuteteres BAX Rotura cateacuteter 1
228 Cateacuteteres 59Grant Prospectivo observacional Ninguna BIE PLP C Cuvillon 60 Prospectivo observacional 211 Cateacuteteres F Paresia femoral 1
Hipoestesia 16 Candido 20 Prospectivo observacional 693 BIE Parestesia 4
Disestesia 11 Shah 21 Caso cliacutenico 1 Ciaacutetico Anterior Lesioacuten permanente
BIE interescaleacutenico BAX axilar MH mediohumeral SC supraclavicular F femoral CP ciaacutetico proximal BP popliacuteteo PLP plexo
lumbar posterior SCC siacutendrome compresioacuten cubital STC siacutendrome tunel carpiano NPB neuropatiacutea plexo braquial SDRC siacutendrome
dolor regional complejo DNT deacuteficit neuroloacutegico transitorio DNP deacuteficit neuroloacutegico permanente C ciaacutetico
Dr A Martiacutenez Navas 130
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fractura de hombro y antebrazo contralateral Rev Esp Anestesiol Reanim 200552(3)181-182
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Dr A Martiacutenez Navas 134
Notas
Dr A Martiacutenez Navas 135
Dr A Martiacutenez Navas 121
superior a la segunda veacutertebra toraacutecica y midriasis bilateral que se pusieron en
relacioacuten con una difusioacuten cefaacutelica del anesteacutesico local a nivel de los espacios
epidural o subaracnoideo Esto puede producirse cuando la inyeccioacuten se realiza en
un punto proacuteximo a la salida de las raiacuteces nerviosas por los foraacutemenes
intervertebrales
Neuroestimulacioacuten y complicaciones
Si bien una razoacuten importante que apoya el uso de la neuroestimulacioacuten en la
realizacioacuten de los BNP es el menor riesgo de provocar un traumatismo nervioso la
verdadera incidencia de complicaciones neuroloacutegicas tras un BNP realizado con
neuroestimulacioacuten auacuten no se conoce con exactitud El neuroestimulador se ha
convertido en un elemento esencial para la praacutectica moderna de BNP 3637 En
oposicioacuten al meacutetodo claacutesico de la parestesia 38 representa una forma de objetivar la
posicioacuten relativa de la aguja respecto del nervio No precisa la colaboracioacuten del
paciente y hace maacutes confortable la teacutecnica para el paciente De esta forma la
observacioacuten de la respuesta motora deseada a una intensidad de estimulacioacuten
superior a 02 mA e inferior a 05 mA puede asegurar una correcta localizacioacuten de la
aguja con pocas molestias para el paciente 38 Auacuten no hay evidencias cientiacuteficas de
que la teacutecnica con neuroestimulacioacuten sea superior a la teacutecnica claacutesica de la
parestesia Sin embargo en la mayoriacutea de publicaciones sobre BNP la teacutecnica
empleada para su realizacioacuten es la neuroestimulacioacuten 38-42 La teacutecnica claacutesica busca
la parestesia en el 100 de los casos mientras que la neuroestimulacioacuten produce
parestesia accidentalmente en un porcentaje de casos (15-30) que dependeraacute de
muchas variables entre las que se encuentra la experiencia del anestesioacutelogo Las
parestesias no son inocuas para el nervio 43 Estaacute ampliamente extendido que la
observacioacuten de una respuesta motora deseada a una intensidad de estimulacioacuten
baja se corresponde con una iacutentima relacioacuten entre la aguja y el nervio y por lo tanto
con una mayor tasa de eacutexitos Sin embargo esto es controvertido ya que una
escasa distancia entre la aguja y el nervio puede ser maacutes perjudicial que beneficioso 44 Deben evitarse respuestas motoras con una intensidad de estimulacioacuten inferior a
Dr A Martiacutenez Navas 122
02 mA ya que intensidades tan bajas indican casi un contacto entre la punta de la
aguja y el nervio o bien puede indicar una inyeccioacuten intraneural si la aguja se ubicoacute
dentro del tejido adiposo del epineuro En esta situacioacuten es necesario retirar
lentamente la aguja hasta que la respuesta motora deseada se observe en un rango
de intensidad comprendido entre 02 mA y 05 mA
Puncioacuten muacuteltiple y complicaciones
La teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple proporciona una tasa de eacutexitos superior a la teacutecnica
de inyeccioacuten uacutenica 4546 Sin embargo la retirada y cambios en la direccioacuten de la
aguja para la obtencioacuten de muacuteltiples respuestas motoras podriacutea incrementar no soacutelo
las molestias del paciente sino tambieacuten el riesgo de traumatismo neural y la
incidencia de complicaciones neuroloacutegicas 12 Probablemente el traumatismo
mecaacutenico durante la realizacioacuten del bloqueo sea el factor que maacutes frecuente se
relaciona con la lesioacuten neuroloacutegica Poco se conoce sobre coacutemo evitar o reconocer
la insercioacuten de la aguja en un nervio o una inyeccioacuten intraneural Sin embargo
evidencias experimentales 4748 sugieren que la localizacioacuten intraneural de la aguja
se asocia con una resistencia en su avance y que la inyeccioacuten intraneural se
relaciona con un incremento en la presioacuten de la inyeccioacuten 4748 Estos estudios ponen
de manifiesto que presiones de inyeccioacuten superiores a 19-20 psi pueden conllevar
un riesgo de inyeccioacuten intraneural Por lo tanto para una amplia variedad de
bloqueos velocidades de inyeccioacuten inferiores a 20 mlmin generan presiones
significativamente inferiores Fanelli y col 12 en un estudio multiceacutentrico en el que
incluyeron alrededor de 4000 BNP con teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple observoacute una
incidencia de lesioacuten neuroloacutegica del 17 similar a la registrada por Selander y col 26
en una serie de maacutes de 500 BNP realizados con teacutecnica de inyeccioacuten uacutenica Estos
uacuteltimos encontraron un 19 de pacientes que desarrollaron siacutentomas neuroloacutegicos
en las tres primeras semanas del postoperatorio con una duracioacuten media de los
siacutentomas de diez meses
Bisel y complicaciones
Dr A Martiacutenez Navas 123
43Reina y cols estudiaron la interaccioacuten de los biseles de las agujas y de los
fasciacuteculos del nervio ciaacutetico humano durante una hipoteacutetica parestesia Seguacuten los
autores las parestesias pueden aparecer cuando la aguja se introduce a partir de
03-04 mm de profundidad y su punta rompe el perineuro penetrando en el
fasciacuteculo A 1 mm de profundidad la lesioacuten seraacute mayor con agujas de bisel corto que
con agujas de bisel largo Por tanto las parestesias pueden desencadenarse por
compresioacuten fascicular con lesioacuten superficial que afectaraacute soacutelo al epineuro y sin
alteraciones futuras o con rotura del perineuro que se asociaraacute a una alteracioacuten de
la barrera hemato-nerviosa
La mayoriacutea de los expertos coinciden en que las agujas de bisel corto (30ordm-
45ordm) producen menos lesioacuten nerviosa durante la realizacioacuten de un BNP que las
agujas de bisel largo Selander y col 49 establecieron que el riesgo de perforar un
fasciacuteculo nervioso es significativamente menor cuando se emplea una aguja de bisel
corto Sin embargo Rice y Mac Mahon 50 pusieron de manifiesto que una vez que la
aguja ha penetrado el fasciacuteculo nervioso el traumatismo nervioso es mayor cuando
se emplea una aguja de bisel corto En la actualidad las agujas empleadas con
mayor frecuencia son las de bisel corto
Cateacuteter y complicaciones
Son diversos los artiacuteculos publicados que refrendan la utilidad de los cateacuteteres para
prolongar la analgesia en el periacuteodo postoperatorio 51-57 Si bien el riesgo de
complicaciones neuroloacutegicas relacionadas con el bloqueo axilar de dosis uacutenica ha
sido bien establecido (02-19) la seguridad del bloqueo axilar continuo es
relativamente desconocida 27 58 Bergman y col en una revisioacuten retrospectiva de 405
cateacuteteres axilares registraron 4 casos de complicaciones neuroloacutegicas (neuropraxia)
de los cuales en 2 de ellos la etiologiacutea de la lesioacuten nerviosa no se relacionoacute con la
teacutecnica anesteacutesica Ademaacutes se registraron dos casos de toxicidad neuroloacutegica del
sistema nervioso central por anesteacutesico local que se manifestaron con siacutentomas
precomiciales que no progresaron a convulsiones generalizadas ni a cardiotoxicidad
Dr A Martiacutenez Navas 124
Tambieacuten se comunicoacute un caso de fragmentacioacuten del cateacuteter quedando eacuteste retenido
y un caso de infeccioacuten en el punto de entrada del cateacuteter en la axila Este paciente
era portador de un siacutendrome de dolor regional complejo y durante el procedimiento
no se le administroacute profilaxis antibioacutetica Grant y col 59 publicaron un estudio en el
que incluyeron 228 pacientes a quienes se les colocoacute un cateacuteter para tratamiento del
dolor postoperatorio durante 24 horas tras cirugiacutea mayor ambulatoria La localizacioacuten
maacutes frecuente en general del cateacuteter fue a nivel interescaleacutenico mientras que la
localizacioacuten maacutes frecuente en la extremidad inferior fue a nivel del plexo lumbar
posterior y ciaacutetico No registraron ninguacuten caso de complicacioacuten aguda o efecto
adverso neuroloacutegico relacionado con el cateacuteter en las primeras 24 horas ni 7 diacuteas
despueacutes de su colocacioacuten Borgeat y col 14 pusieron de manifiesto que la colocacioacuten
de un cateacuteter interescaleacutenico se asocia con una incidencia de complicaciones
agudas y croacutenicas severas del 04 y que el hecho de colocar un cateacuteter no
incrementa la incidencia de complicaciones En la extremidad inferior Cuvillon y col 60 valoraron 211 cateacuteteres femorales y registraron cambios neuroloacutegicos en un
paciente 24 horas despueacutes de haber iniciado la perfusioacuten de anesteacutesico local Los
siacutentomas desaparecieron 3 horas tras la suspensioacuten de la perfusioacuten y los niveles
plasmaacuteticos de anesteacutesico local fueron normales Ademaacutes registraron un caso de
paresia del nervio femoral (04) sin deacuteficit motor 6 semanas despueacutes de la
colocacioacuten del cateacuteter que se resolvioacute despueacutes de un antildeo
Toxicidad de los AL
23Todos los anesteacutesicos locales son potencialmente neurotoacutexicos De hecho es
conocido que la administracioacuten de anesteacutesicos locales a una concentracioacuten elevada
asiacute como su inyeccioacuten intraneural especialmente cuando se administra junto con
epinefrina pueden provocar un dantildeo severo del nervio 61 La asociacioacuten de
vasoconstrictor al anesteacutesico local se deberiacutea evitar en un BNP en el cual se produjo
una parestesia para evitar los efectos deleteacutereos de la vasoconstriccioacuten sobre los
axones posiblemente dantildeados El papel crucial de la concentracioacuten del anesteacutesico
local en el bloqueo nervioso perifeacuterico ha sido confirmado por Nakamura y col 62 La
administracioacuten de vasoconstrictor junto al anesteacutesico local puede reducir el flujo
Dr A Martiacutenez Navas 125
sanguiacuteneo del nervio Se ha demostrado que la epinefrina 1100000 reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio un 35 63 La epinefrina a la vez que reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio facilita la penetracioacuten del anesteacutesico local en eacuteste Esta
accioacuten dual puede ser beneficiosa en ocasiones si bien en determinadas
condiciones puede potenciar la neurotoxicidad del anesteacutesico local 23
Reduccioacuten de los riesgos
Son diversas las medidas que se pueden adoptar con la finalidad de reducir el
riesgo de complicaciones tras un BNP como pusieron de manifiesto Wikinski y col 64 en el antildeo 1999
Maacutes recientemente se han publicado en wwwnysoracom las
recomendaciones de A Hadzic del New York School of Regional Anesthesia para
reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la praacutectica de BNP 13
- Emplear siempre una teacutecnica aseacuteptica
- Usar agujas aisladas eleacutectricamente de bisel corto y de una
longitud adecuada para la teacutecnica que se va a realizar asiacute
como un neuroestimulador que funcione correctamente y que
detecte una desconexioacuten en el circuito
- Realizar maniobras de avance y retirada de la aguja de forma
lenta
- Administrar el anesteacutesico local de manera fraccionada (3-5 ml)
y lenta realizando aspiraciones frecuentes evitando
inyecciones forzadas a una elevada presioacuten y velocidad
- Evitar la aparicioacuten de parestesia coincidiendo con la inyeccioacuten
del anesteacutesico local
- Emplear los anesteacutesicos locales de forma racional ajustando el
volumen la concentracioacuten y la dosis total al paciente y al tipo
de cirugiacutea
- Evitar la realizacioacuten de BNP en pacientes anestesiados asiacute
como la repeticioacuten de un BNP previamente fallido
Dr A Martiacutenez Navas 126
- Evitar punciones sobre nervios que se veraacuten sometidos al
efecto de la isquemia durante la cirugiacutea ya que eacutesta antildeadiraacute
una evolucioacuten maacutes toacuterpida a la posible lesioacuten traumaacutetica
Actualmente se estaacuten desarrollando teacutecnicas de imagen para asistir la
praacutectica de BNP e intentar aumentar la tasa de eacutexitos y reducir la incidencia
de complicaciones La teacutecnica de imagen no invasiva maacutes segura es la
ultrasonografiacutea Los ultrasonidos son maacutes uacutetiles en zonas superficiales con
poca profundidad donde los nervios estaacuten proacuteximos a los vasos sanguiacuteneos
En algunos casos esta teacutecnica se emplea como complemento de la
neuroestimulacioacuten
Recientemente Borgeat 15 ha publicado los principios para evitar la
lesioacuten nerviosa relacionada con la anestesia regional y el algoritmo que los
anestesioacutelogos debemos seguir ante la sospecha de una lesioacuten nerviosa
relacionada con la anestesia Borgeat 15 considera esencial la elaboracioacuten de
un protocolo en el que se puedan registrar los nervios estimulados la
intensidad miacutenima de corriente a la que se observoacute la respuesta motora la
duracioacuten del impulso asiacute como la aparicioacuten de dolor o parestesia durante la
realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes considera que el registro de estos datos
puede ser muy uacutetil en caso de demandas judiciales En este sentido en
nuestro hospital desde hace 5 antildeos disponemos de una hoja de bloqueos
que se cumplimenta con la realizacioacuten de cada bloqueo en la que ademaacutes de
variables relacionadas con la teacutecnica se incluyen otras relacionadas con la
valoracioacuten postoperatoria de los bloqueos sensitivo-motor y la analgesia Los
datos registrados son incluidos en una base de datos
Diagnoacutestico y Tratamiento DIAGNOacuteSTICO Debemos sospechar la existencia de una lesioacuten nerviosa tras un BNP cuando
un deacuteficit motor yo sensitivo permanece maacutes tiempo del esperado por la duracioacuten
del anesteacutesico local empleado A partir de ese momento se deben investigar todas
Dr A Martiacutenez Navas 127
las causas que puedan explicar dicho deacuteficit Para realizar un diagnoacutestico adecuado
de la lesioacuten se debe tener en consideracioacuten
Documentacioacuten del bloqueo los BNP realizados deben quedar perfectamente
documentados de forma que siempre queden reflejados los siguientes datos15 tipo
de aguja paraacutemetros de neuroestimulacioacuten parestesia o dolor con la inyeccioacuten del
anesteacutesico presioacuten de inyeccioacuten dificultad en la puncioacutenhellipEstos datos pueden ser
de utilidad para el anestesioacutelogo u otro especialista de cara al conocimiento de la
etiologiacutea de la lesioacuten y por lo tanto a la puesta en marcha de un procedimiento
diagnoacutestico y terapeacuteuticos adecuados
Cliacutenica los siacutentomas se manifiestan una vez que el bloqueo ha revertido
generalmente en las primeras 24 horas cuando se ha realizado una teacutecnica de dosis
uacutenica Las parestesias son una complicacioacuten tardiacutea que aparece tras la recuperacioacuten
sensitivo-motora del bloqueo La mayoriacutea de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa son
transitorios y tienen una incidencia maacutexima en la segunda semana desapareciendo
en el 95 de los casos en 6 semanas y en el 99 de los casos en los 9 meses tras
la realizacioacuten de la teacutecnica1420 La severidad y duracioacuten de los siacutentomas dependen
de la gravedad de la lesioacuten y pueden ir desde un leve e intermitente hormigueo
durante varias semanas hasta parestesias dolorosas y persistentes dolor
neuropaacutetico y deacuteficit motor ysensitivo durante meses o antildeos pudiendo desarrollarse
una distrofia simpaacutetica refleja
Pruebas complementarias los test diagnoacutesticos actualmente disponibles son
- Estudios de conduccioacuten nerviosa y electromiografiacutea la
Sociedad Francesa de anestesiologiacutea recomienda realizar los estudios
electrofisioloacutegicos en los tres primeros diacuteas tras la realizacioacuten de la
teacutecnica anesteacutesica independientemente de que confirmen o no la
existencia de lesioacuten nerviosa y asiacute sirven de referencia de la situacioacuten
basal del paciente Existen pacientes con lesiones subcliacutenicas que se
ponen de manifiesto una vez realizado el bloqueo de forma correcta y
otros que presentan una neuropatiacutea de base siendo importante en
estos casos saber si ya teniacutea lesioacuten previamente a la realizacioacuten del
bloqueo
Los estudios electrofisioloacutegicos son importantes para definir la
base neurogeacutenica de la manifestacioacuten cliacutenica y ayudar a la localizacioacuten
de la lesioacuten Los estudios de conduccioacuten nerviosa evaluacutean la amplitud y
Dr A Martiacutenez Navas 128
velocidad de conduccioacuten de las fibras mieliacutenicas Cambios en la
amplitud se relacionan con el grado de lesioacuten axonal y los cambios en
la velocidad de conduccioacuten con dantildeos en la mielina No estaacute indicada
su realizacioacuten si el paciente se queja soacutelo de dolor ya que esta teacutecnica
soacutelo evaluacutea fibras mieliacutenicas y no las fibras amieliacutenicas que son las que
transmiten el dolor
Si el estudio inicial es normal xiste una alta probabilidad de que
la lesioacuten sea una neuropraxia que se resolveraacute con el paso del tiempo
En este caso se debe seguir un control evolutivo para confirmar la
mejoriacutea cliacutenica del paciente En caso de persistencia o empeoramiento
de los siacutentomas se debe repetir el estudio en 4-6 semasa
Un estudio de conduccioacuten anormal detecta la presencia de
lesioacuten mientras que la electromiografiacutea puede localizar el sitio de la
lesioacuten en un punto especiacutefico del nervio
Una tercera electromiografiacutea a los 3 meses de la lesioacuten valora la
reinervacioacuten y tiene valor pronoacutestico La recuperacioacuten nerviosa estaacute
comprometida si 18 meses despueacutes de una lesioacuten no se apreciam
signos de recuperacioacuten en la electromiografiacutea
- Ultrasonidos de alta frecuencia permite identificar cambios
morfoloacutegicos en los nervios perifeacutericos Se emplea para evaluar roturas
nerviosas y procesos inflamatorios yo compresivos de los nervios
perifeacutericos
- Resonancia magneacutetica nuclear proporciona informacioacuten de alta
calidad sobre compresiones nerviosas inflamaciones traumas
neuropatiacuteas sisteacutemicas o recuperacioacuten de los nervios en estados
patoloacutegicos La neurografiacutea con resonancia magneacutetica detecta
alteraciones en las primeras 24 horas tras la lesioacuten siendo
probablemente la forma maacutes precoz de deteccioacuten de lesioacuten nerviosa
TRATAMIENTO El mejor tratamiento para las lesiones nerviosas recundarias a BNP es la
prevencioacuten
Dr A Martiacutenez Navas 129
Conclusiones
En los uacuteltimos antildeos se han producido importantes avances en el campo de la
anestesia regional y de los BNP cateacuteteres estimuladores aplicacioacuten de teacutecnicas de
imagen en la realizacioacuten de BNP entre otros Sin embargo la posibilidad de producir
una complicacioacuten cuando se realizan estas teacutecnicas aunque baja siempre debe ser
tenida en cuenta65 (Tabla 1) En este sentido la aplicacioacuten de las recomendaciones
proporcionadas por los expertos de New York School of Regional Anestesia 13
adquiere gran relevancia Consideramos un aspecto interesante el seguimiento de
los pacientes sometidos a BNP con la finalidad de diagnosticar precozmente
posibles complicaciones relacionadas con estas teacutecnicas y poner en marcha
algoritmos como el proporcionado por Borgeat 15 y medidas terapeacuteuticas
encaminadas a su resolucioacuten Ademaacutes dicho seguimiento puede contribuir a un
conocimiento maacutes exacto de su verdadera incidencia Es de esperar que en los
proacuteximos antildeos con la aplicacioacuten de las nuevas teacutecnicas y el empleo de nuevo
material (agujas cateacuteteres y neuroestimuladores) la incidencia de complicaciones
relacionadas con los BNP llegue a ser auacuten maacutes baja
Tabla 1 Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Bibliografiacutea AUTORES PACIENTES BLOQUEOS COMPLICACIONES ESTUDIOS
Neuropatiacutea 12 50223 Bloqueos
Auroy 11 Convulsiones 6 Prospectivo observacional BIE BAX MH Insuficiencia Respiratoria 2
Parada Cardiacuteaca 1 SC F CP BP PLP Muerte 1 SCC 8 Prospectivo observacional 14 STC 4 NPB 1 Borgeat 521 BIE Plexopatiacutea severa 1 SDRC 5
3996 BloqueosFanelli 12
Ensayo Multiceacutentrico BIE 171 DNT 68 BAX 1650 DNP 1 C-F 2175 508 Bloqueos
Urban 27 Parestesia postoperatoria Prospectivo observacional BIE 266 BIE 24
BAX 46 BAX 242 Neuropraxia 4 405 BloqueosBergman58 Revisioacuten retrospectiva Toxicidad Neuroloacutegica SNC 2 Cateacuteteres BAX Rotura cateacuteter 1
228 Cateacuteteres 59Grant Prospectivo observacional Ninguna BIE PLP C Cuvillon 60 Prospectivo observacional 211 Cateacuteteres F Paresia femoral 1
Hipoestesia 16 Candido 20 Prospectivo observacional 693 BIE Parestesia 4
Disestesia 11 Shah 21 Caso cliacutenico 1 Ciaacutetico Anterior Lesioacuten permanente
BIE interescaleacutenico BAX axilar MH mediohumeral SC supraclavicular F femoral CP ciaacutetico proximal BP popliacuteteo PLP plexo
lumbar posterior SCC siacutendrome compresioacuten cubital STC siacutendrome tunel carpiano NPB neuropatiacutea plexo braquial SDRC siacutendrome
dolor regional complejo DNT deacuteficit neuroloacutegico transitorio DNP deacuteficit neuroloacutegico permanente C ciaacutetico
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Notas
Dr A Martiacutenez Navas 135
Dr A Martiacutenez Navas 122
02 mA ya que intensidades tan bajas indican casi un contacto entre la punta de la
aguja y el nervio o bien puede indicar una inyeccioacuten intraneural si la aguja se ubicoacute
dentro del tejido adiposo del epineuro En esta situacioacuten es necesario retirar
lentamente la aguja hasta que la respuesta motora deseada se observe en un rango
de intensidad comprendido entre 02 mA y 05 mA
Puncioacuten muacuteltiple y complicaciones
La teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple proporciona una tasa de eacutexitos superior a la teacutecnica
de inyeccioacuten uacutenica 4546 Sin embargo la retirada y cambios en la direccioacuten de la
aguja para la obtencioacuten de muacuteltiples respuestas motoras podriacutea incrementar no soacutelo
las molestias del paciente sino tambieacuten el riesgo de traumatismo neural y la
incidencia de complicaciones neuroloacutegicas 12 Probablemente el traumatismo
mecaacutenico durante la realizacioacuten del bloqueo sea el factor que maacutes frecuente se
relaciona con la lesioacuten neuroloacutegica Poco se conoce sobre coacutemo evitar o reconocer
la insercioacuten de la aguja en un nervio o una inyeccioacuten intraneural Sin embargo
evidencias experimentales 4748 sugieren que la localizacioacuten intraneural de la aguja
se asocia con una resistencia en su avance y que la inyeccioacuten intraneural se
relaciona con un incremento en la presioacuten de la inyeccioacuten 4748 Estos estudios ponen
de manifiesto que presiones de inyeccioacuten superiores a 19-20 psi pueden conllevar
un riesgo de inyeccioacuten intraneural Por lo tanto para una amplia variedad de
bloqueos velocidades de inyeccioacuten inferiores a 20 mlmin generan presiones
significativamente inferiores Fanelli y col 12 en un estudio multiceacutentrico en el que
incluyeron alrededor de 4000 BNP con teacutecnica de inyeccioacuten muacuteltiple observoacute una
incidencia de lesioacuten neuroloacutegica del 17 similar a la registrada por Selander y col 26
en una serie de maacutes de 500 BNP realizados con teacutecnica de inyeccioacuten uacutenica Estos
uacuteltimos encontraron un 19 de pacientes que desarrollaron siacutentomas neuroloacutegicos
en las tres primeras semanas del postoperatorio con una duracioacuten media de los
siacutentomas de diez meses
Bisel y complicaciones
Dr A Martiacutenez Navas 123
43Reina y cols estudiaron la interaccioacuten de los biseles de las agujas y de los
fasciacuteculos del nervio ciaacutetico humano durante una hipoteacutetica parestesia Seguacuten los
autores las parestesias pueden aparecer cuando la aguja se introduce a partir de
03-04 mm de profundidad y su punta rompe el perineuro penetrando en el
fasciacuteculo A 1 mm de profundidad la lesioacuten seraacute mayor con agujas de bisel corto que
con agujas de bisel largo Por tanto las parestesias pueden desencadenarse por
compresioacuten fascicular con lesioacuten superficial que afectaraacute soacutelo al epineuro y sin
alteraciones futuras o con rotura del perineuro que se asociaraacute a una alteracioacuten de
la barrera hemato-nerviosa
La mayoriacutea de los expertos coinciden en que las agujas de bisel corto (30ordm-
45ordm) producen menos lesioacuten nerviosa durante la realizacioacuten de un BNP que las
agujas de bisel largo Selander y col 49 establecieron que el riesgo de perforar un
fasciacuteculo nervioso es significativamente menor cuando se emplea una aguja de bisel
corto Sin embargo Rice y Mac Mahon 50 pusieron de manifiesto que una vez que la
aguja ha penetrado el fasciacuteculo nervioso el traumatismo nervioso es mayor cuando
se emplea una aguja de bisel corto En la actualidad las agujas empleadas con
mayor frecuencia son las de bisel corto
Cateacuteter y complicaciones
Son diversos los artiacuteculos publicados que refrendan la utilidad de los cateacuteteres para
prolongar la analgesia en el periacuteodo postoperatorio 51-57 Si bien el riesgo de
complicaciones neuroloacutegicas relacionadas con el bloqueo axilar de dosis uacutenica ha
sido bien establecido (02-19) la seguridad del bloqueo axilar continuo es
relativamente desconocida 27 58 Bergman y col en una revisioacuten retrospectiva de 405
cateacuteteres axilares registraron 4 casos de complicaciones neuroloacutegicas (neuropraxia)
de los cuales en 2 de ellos la etiologiacutea de la lesioacuten nerviosa no se relacionoacute con la
teacutecnica anesteacutesica Ademaacutes se registraron dos casos de toxicidad neuroloacutegica del
sistema nervioso central por anesteacutesico local que se manifestaron con siacutentomas
precomiciales que no progresaron a convulsiones generalizadas ni a cardiotoxicidad
Dr A Martiacutenez Navas 124
Tambieacuten se comunicoacute un caso de fragmentacioacuten del cateacuteter quedando eacuteste retenido
y un caso de infeccioacuten en el punto de entrada del cateacuteter en la axila Este paciente
era portador de un siacutendrome de dolor regional complejo y durante el procedimiento
no se le administroacute profilaxis antibioacutetica Grant y col 59 publicaron un estudio en el
que incluyeron 228 pacientes a quienes se les colocoacute un cateacuteter para tratamiento del
dolor postoperatorio durante 24 horas tras cirugiacutea mayor ambulatoria La localizacioacuten
maacutes frecuente en general del cateacuteter fue a nivel interescaleacutenico mientras que la
localizacioacuten maacutes frecuente en la extremidad inferior fue a nivel del plexo lumbar
posterior y ciaacutetico No registraron ninguacuten caso de complicacioacuten aguda o efecto
adverso neuroloacutegico relacionado con el cateacuteter en las primeras 24 horas ni 7 diacuteas
despueacutes de su colocacioacuten Borgeat y col 14 pusieron de manifiesto que la colocacioacuten
de un cateacuteter interescaleacutenico se asocia con una incidencia de complicaciones
agudas y croacutenicas severas del 04 y que el hecho de colocar un cateacuteter no
incrementa la incidencia de complicaciones En la extremidad inferior Cuvillon y col 60 valoraron 211 cateacuteteres femorales y registraron cambios neuroloacutegicos en un
paciente 24 horas despueacutes de haber iniciado la perfusioacuten de anesteacutesico local Los
siacutentomas desaparecieron 3 horas tras la suspensioacuten de la perfusioacuten y los niveles
plasmaacuteticos de anesteacutesico local fueron normales Ademaacutes registraron un caso de
paresia del nervio femoral (04) sin deacuteficit motor 6 semanas despueacutes de la
colocacioacuten del cateacuteter que se resolvioacute despueacutes de un antildeo
Toxicidad de los AL
23Todos los anesteacutesicos locales son potencialmente neurotoacutexicos De hecho es
conocido que la administracioacuten de anesteacutesicos locales a una concentracioacuten elevada
asiacute como su inyeccioacuten intraneural especialmente cuando se administra junto con
epinefrina pueden provocar un dantildeo severo del nervio 61 La asociacioacuten de
vasoconstrictor al anesteacutesico local se deberiacutea evitar en un BNP en el cual se produjo
una parestesia para evitar los efectos deleteacutereos de la vasoconstriccioacuten sobre los
axones posiblemente dantildeados El papel crucial de la concentracioacuten del anesteacutesico
local en el bloqueo nervioso perifeacuterico ha sido confirmado por Nakamura y col 62 La
administracioacuten de vasoconstrictor junto al anesteacutesico local puede reducir el flujo
Dr A Martiacutenez Navas 125
sanguiacuteneo del nervio Se ha demostrado que la epinefrina 1100000 reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio un 35 63 La epinefrina a la vez que reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio facilita la penetracioacuten del anesteacutesico local en eacuteste Esta
accioacuten dual puede ser beneficiosa en ocasiones si bien en determinadas
condiciones puede potenciar la neurotoxicidad del anesteacutesico local 23
Reduccioacuten de los riesgos
Son diversas las medidas que se pueden adoptar con la finalidad de reducir el
riesgo de complicaciones tras un BNP como pusieron de manifiesto Wikinski y col 64 en el antildeo 1999
Maacutes recientemente se han publicado en wwwnysoracom las
recomendaciones de A Hadzic del New York School of Regional Anesthesia para
reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la praacutectica de BNP 13
- Emplear siempre una teacutecnica aseacuteptica
- Usar agujas aisladas eleacutectricamente de bisel corto y de una
longitud adecuada para la teacutecnica que se va a realizar asiacute
como un neuroestimulador que funcione correctamente y que
detecte una desconexioacuten en el circuito
- Realizar maniobras de avance y retirada de la aguja de forma
lenta
- Administrar el anesteacutesico local de manera fraccionada (3-5 ml)
y lenta realizando aspiraciones frecuentes evitando
inyecciones forzadas a una elevada presioacuten y velocidad
- Evitar la aparicioacuten de parestesia coincidiendo con la inyeccioacuten
del anesteacutesico local
- Emplear los anesteacutesicos locales de forma racional ajustando el
volumen la concentracioacuten y la dosis total al paciente y al tipo
de cirugiacutea
- Evitar la realizacioacuten de BNP en pacientes anestesiados asiacute
como la repeticioacuten de un BNP previamente fallido
Dr A Martiacutenez Navas 126
- Evitar punciones sobre nervios que se veraacuten sometidos al
efecto de la isquemia durante la cirugiacutea ya que eacutesta antildeadiraacute
una evolucioacuten maacutes toacuterpida a la posible lesioacuten traumaacutetica
Actualmente se estaacuten desarrollando teacutecnicas de imagen para asistir la
praacutectica de BNP e intentar aumentar la tasa de eacutexitos y reducir la incidencia
de complicaciones La teacutecnica de imagen no invasiva maacutes segura es la
ultrasonografiacutea Los ultrasonidos son maacutes uacutetiles en zonas superficiales con
poca profundidad donde los nervios estaacuten proacuteximos a los vasos sanguiacuteneos
En algunos casos esta teacutecnica se emplea como complemento de la
neuroestimulacioacuten
Recientemente Borgeat 15 ha publicado los principios para evitar la
lesioacuten nerviosa relacionada con la anestesia regional y el algoritmo que los
anestesioacutelogos debemos seguir ante la sospecha de una lesioacuten nerviosa
relacionada con la anestesia Borgeat 15 considera esencial la elaboracioacuten de
un protocolo en el que se puedan registrar los nervios estimulados la
intensidad miacutenima de corriente a la que se observoacute la respuesta motora la
duracioacuten del impulso asiacute como la aparicioacuten de dolor o parestesia durante la
realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes considera que el registro de estos datos
puede ser muy uacutetil en caso de demandas judiciales En este sentido en
nuestro hospital desde hace 5 antildeos disponemos de una hoja de bloqueos
que se cumplimenta con la realizacioacuten de cada bloqueo en la que ademaacutes de
variables relacionadas con la teacutecnica se incluyen otras relacionadas con la
valoracioacuten postoperatoria de los bloqueos sensitivo-motor y la analgesia Los
datos registrados son incluidos en una base de datos
Diagnoacutestico y Tratamiento DIAGNOacuteSTICO Debemos sospechar la existencia de una lesioacuten nerviosa tras un BNP cuando
un deacuteficit motor yo sensitivo permanece maacutes tiempo del esperado por la duracioacuten
del anesteacutesico local empleado A partir de ese momento se deben investigar todas
Dr A Martiacutenez Navas 127
las causas que puedan explicar dicho deacuteficit Para realizar un diagnoacutestico adecuado
de la lesioacuten se debe tener en consideracioacuten
Documentacioacuten del bloqueo los BNP realizados deben quedar perfectamente
documentados de forma que siempre queden reflejados los siguientes datos15 tipo
de aguja paraacutemetros de neuroestimulacioacuten parestesia o dolor con la inyeccioacuten del
anesteacutesico presioacuten de inyeccioacuten dificultad en la puncioacutenhellipEstos datos pueden ser
de utilidad para el anestesioacutelogo u otro especialista de cara al conocimiento de la
etiologiacutea de la lesioacuten y por lo tanto a la puesta en marcha de un procedimiento
diagnoacutestico y terapeacuteuticos adecuados
Cliacutenica los siacutentomas se manifiestan una vez que el bloqueo ha revertido
generalmente en las primeras 24 horas cuando se ha realizado una teacutecnica de dosis
uacutenica Las parestesias son una complicacioacuten tardiacutea que aparece tras la recuperacioacuten
sensitivo-motora del bloqueo La mayoriacutea de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa son
transitorios y tienen una incidencia maacutexima en la segunda semana desapareciendo
en el 95 de los casos en 6 semanas y en el 99 de los casos en los 9 meses tras
la realizacioacuten de la teacutecnica1420 La severidad y duracioacuten de los siacutentomas dependen
de la gravedad de la lesioacuten y pueden ir desde un leve e intermitente hormigueo
durante varias semanas hasta parestesias dolorosas y persistentes dolor
neuropaacutetico y deacuteficit motor ysensitivo durante meses o antildeos pudiendo desarrollarse
una distrofia simpaacutetica refleja
Pruebas complementarias los test diagnoacutesticos actualmente disponibles son
- Estudios de conduccioacuten nerviosa y electromiografiacutea la
Sociedad Francesa de anestesiologiacutea recomienda realizar los estudios
electrofisioloacutegicos en los tres primeros diacuteas tras la realizacioacuten de la
teacutecnica anesteacutesica independientemente de que confirmen o no la
existencia de lesioacuten nerviosa y asiacute sirven de referencia de la situacioacuten
basal del paciente Existen pacientes con lesiones subcliacutenicas que se
ponen de manifiesto una vez realizado el bloqueo de forma correcta y
otros que presentan una neuropatiacutea de base siendo importante en
estos casos saber si ya teniacutea lesioacuten previamente a la realizacioacuten del
bloqueo
Los estudios electrofisioloacutegicos son importantes para definir la
base neurogeacutenica de la manifestacioacuten cliacutenica y ayudar a la localizacioacuten
de la lesioacuten Los estudios de conduccioacuten nerviosa evaluacutean la amplitud y
Dr A Martiacutenez Navas 128
velocidad de conduccioacuten de las fibras mieliacutenicas Cambios en la
amplitud se relacionan con el grado de lesioacuten axonal y los cambios en
la velocidad de conduccioacuten con dantildeos en la mielina No estaacute indicada
su realizacioacuten si el paciente se queja soacutelo de dolor ya que esta teacutecnica
soacutelo evaluacutea fibras mieliacutenicas y no las fibras amieliacutenicas que son las que
transmiten el dolor
Si el estudio inicial es normal xiste una alta probabilidad de que
la lesioacuten sea una neuropraxia que se resolveraacute con el paso del tiempo
En este caso se debe seguir un control evolutivo para confirmar la
mejoriacutea cliacutenica del paciente En caso de persistencia o empeoramiento
de los siacutentomas se debe repetir el estudio en 4-6 semasa
Un estudio de conduccioacuten anormal detecta la presencia de
lesioacuten mientras que la electromiografiacutea puede localizar el sitio de la
lesioacuten en un punto especiacutefico del nervio
Una tercera electromiografiacutea a los 3 meses de la lesioacuten valora la
reinervacioacuten y tiene valor pronoacutestico La recuperacioacuten nerviosa estaacute
comprometida si 18 meses despueacutes de una lesioacuten no se apreciam
signos de recuperacioacuten en la electromiografiacutea
- Ultrasonidos de alta frecuencia permite identificar cambios
morfoloacutegicos en los nervios perifeacutericos Se emplea para evaluar roturas
nerviosas y procesos inflamatorios yo compresivos de los nervios
perifeacutericos
- Resonancia magneacutetica nuclear proporciona informacioacuten de alta
calidad sobre compresiones nerviosas inflamaciones traumas
neuropatiacuteas sisteacutemicas o recuperacioacuten de los nervios en estados
patoloacutegicos La neurografiacutea con resonancia magneacutetica detecta
alteraciones en las primeras 24 horas tras la lesioacuten siendo
probablemente la forma maacutes precoz de deteccioacuten de lesioacuten nerviosa
TRATAMIENTO El mejor tratamiento para las lesiones nerviosas recundarias a BNP es la
prevencioacuten
Dr A Martiacutenez Navas 129
Conclusiones
En los uacuteltimos antildeos se han producido importantes avances en el campo de la
anestesia regional y de los BNP cateacuteteres estimuladores aplicacioacuten de teacutecnicas de
imagen en la realizacioacuten de BNP entre otros Sin embargo la posibilidad de producir
una complicacioacuten cuando se realizan estas teacutecnicas aunque baja siempre debe ser
tenida en cuenta65 (Tabla 1) En este sentido la aplicacioacuten de las recomendaciones
proporcionadas por los expertos de New York School of Regional Anestesia 13
adquiere gran relevancia Consideramos un aspecto interesante el seguimiento de
los pacientes sometidos a BNP con la finalidad de diagnosticar precozmente
posibles complicaciones relacionadas con estas teacutecnicas y poner en marcha
algoritmos como el proporcionado por Borgeat 15 y medidas terapeacuteuticas
encaminadas a su resolucioacuten Ademaacutes dicho seguimiento puede contribuir a un
conocimiento maacutes exacto de su verdadera incidencia Es de esperar que en los
proacuteximos antildeos con la aplicacioacuten de las nuevas teacutecnicas y el empleo de nuevo
material (agujas cateacuteteres y neuroestimuladores) la incidencia de complicaciones
relacionadas con los BNP llegue a ser auacuten maacutes baja
Tabla 1 Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Bibliografiacutea AUTORES PACIENTES BLOQUEOS COMPLICACIONES ESTUDIOS
Neuropatiacutea 12 50223 Bloqueos
Auroy 11 Convulsiones 6 Prospectivo observacional BIE BAX MH Insuficiencia Respiratoria 2
Parada Cardiacuteaca 1 SC F CP BP PLP Muerte 1 SCC 8 Prospectivo observacional 14 STC 4 NPB 1 Borgeat 521 BIE Plexopatiacutea severa 1 SDRC 5
3996 BloqueosFanelli 12
Ensayo Multiceacutentrico BIE 171 DNT 68 BAX 1650 DNP 1 C-F 2175 508 Bloqueos
Urban 27 Parestesia postoperatoria Prospectivo observacional BIE 266 BIE 24
BAX 46 BAX 242 Neuropraxia 4 405 BloqueosBergman58 Revisioacuten retrospectiva Toxicidad Neuroloacutegica SNC 2 Cateacuteteres BAX Rotura cateacuteter 1
228 Cateacuteteres 59Grant Prospectivo observacional Ninguna BIE PLP C Cuvillon 60 Prospectivo observacional 211 Cateacuteteres F Paresia femoral 1
Hipoestesia 16 Candido 20 Prospectivo observacional 693 BIE Parestesia 4
Disestesia 11 Shah 21 Caso cliacutenico 1 Ciaacutetico Anterior Lesioacuten permanente
BIE interescaleacutenico BAX axilar MH mediohumeral SC supraclavicular F femoral CP ciaacutetico proximal BP popliacuteteo PLP plexo
lumbar posterior SCC siacutendrome compresioacuten cubital STC siacutendrome tunel carpiano NPB neuropatiacutea plexo braquial SDRC siacutendrome
dolor regional complejo DNT deacuteficit neuroloacutegico transitorio DNP deacuteficit neuroloacutegico permanente C ciaacutetico
Dr A Martiacutenez Navas 130
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55 Ortiz de la Tabla Gonzaacutelez R Vaacutezquez Gutieacuterrez T Martiacutenez Navas A Echevarriacutea Moreno M
Bloqueo interesternocleidomastoideo continuo y bloqueo mediohumeral para anestesia de
fractura de hombro y antebrazo contralateral Rev Esp Anestesiol Reanim 200552(3)181-182
56 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous lateral popliteal
block with stimulating catheters Acta Anaesthesiol Scand 200549(2)261-263
57 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous peripheral nerve
blockade in lower extremity surgery Acta Anaesthesiol Scand 200549(8)1048-1055
58 Bergman BD Hebe JR Kent J Horlocker TT Neurologic complications of 405 consecutive
continuous axillary catheters Anesth Analg 200396(1)247-252
59 Grant SA Nielsen KG Greengrass RA Steele SM Klein SM Continuous peripheral nerve
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60 Cuvillon P Ripart J Lalourcey L Veyrat E LrsquoHermite J Boisson C et al The continuous femoral
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Dr A Martiacutenez Navas 134
Notas
Dr A Martiacutenez Navas 135
Dr A Martiacutenez Navas 123
43Reina y cols estudiaron la interaccioacuten de los biseles de las agujas y de los
fasciacuteculos del nervio ciaacutetico humano durante una hipoteacutetica parestesia Seguacuten los
autores las parestesias pueden aparecer cuando la aguja se introduce a partir de
03-04 mm de profundidad y su punta rompe el perineuro penetrando en el
fasciacuteculo A 1 mm de profundidad la lesioacuten seraacute mayor con agujas de bisel corto que
con agujas de bisel largo Por tanto las parestesias pueden desencadenarse por
compresioacuten fascicular con lesioacuten superficial que afectaraacute soacutelo al epineuro y sin
alteraciones futuras o con rotura del perineuro que se asociaraacute a una alteracioacuten de
la barrera hemato-nerviosa
La mayoriacutea de los expertos coinciden en que las agujas de bisel corto (30ordm-
45ordm) producen menos lesioacuten nerviosa durante la realizacioacuten de un BNP que las
agujas de bisel largo Selander y col 49 establecieron que el riesgo de perforar un
fasciacuteculo nervioso es significativamente menor cuando se emplea una aguja de bisel
corto Sin embargo Rice y Mac Mahon 50 pusieron de manifiesto que una vez que la
aguja ha penetrado el fasciacuteculo nervioso el traumatismo nervioso es mayor cuando
se emplea una aguja de bisel corto En la actualidad las agujas empleadas con
mayor frecuencia son las de bisel corto
Cateacuteter y complicaciones
Son diversos los artiacuteculos publicados que refrendan la utilidad de los cateacuteteres para
prolongar la analgesia en el periacuteodo postoperatorio 51-57 Si bien el riesgo de
complicaciones neuroloacutegicas relacionadas con el bloqueo axilar de dosis uacutenica ha
sido bien establecido (02-19) la seguridad del bloqueo axilar continuo es
relativamente desconocida 27 58 Bergman y col en una revisioacuten retrospectiva de 405
cateacuteteres axilares registraron 4 casos de complicaciones neuroloacutegicas (neuropraxia)
de los cuales en 2 de ellos la etiologiacutea de la lesioacuten nerviosa no se relacionoacute con la
teacutecnica anesteacutesica Ademaacutes se registraron dos casos de toxicidad neuroloacutegica del
sistema nervioso central por anesteacutesico local que se manifestaron con siacutentomas
precomiciales que no progresaron a convulsiones generalizadas ni a cardiotoxicidad
Dr A Martiacutenez Navas 124
Tambieacuten se comunicoacute un caso de fragmentacioacuten del cateacuteter quedando eacuteste retenido
y un caso de infeccioacuten en el punto de entrada del cateacuteter en la axila Este paciente
era portador de un siacutendrome de dolor regional complejo y durante el procedimiento
no se le administroacute profilaxis antibioacutetica Grant y col 59 publicaron un estudio en el
que incluyeron 228 pacientes a quienes se les colocoacute un cateacuteter para tratamiento del
dolor postoperatorio durante 24 horas tras cirugiacutea mayor ambulatoria La localizacioacuten
maacutes frecuente en general del cateacuteter fue a nivel interescaleacutenico mientras que la
localizacioacuten maacutes frecuente en la extremidad inferior fue a nivel del plexo lumbar
posterior y ciaacutetico No registraron ninguacuten caso de complicacioacuten aguda o efecto
adverso neuroloacutegico relacionado con el cateacuteter en las primeras 24 horas ni 7 diacuteas
despueacutes de su colocacioacuten Borgeat y col 14 pusieron de manifiesto que la colocacioacuten
de un cateacuteter interescaleacutenico se asocia con una incidencia de complicaciones
agudas y croacutenicas severas del 04 y que el hecho de colocar un cateacuteter no
incrementa la incidencia de complicaciones En la extremidad inferior Cuvillon y col 60 valoraron 211 cateacuteteres femorales y registraron cambios neuroloacutegicos en un
paciente 24 horas despueacutes de haber iniciado la perfusioacuten de anesteacutesico local Los
siacutentomas desaparecieron 3 horas tras la suspensioacuten de la perfusioacuten y los niveles
plasmaacuteticos de anesteacutesico local fueron normales Ademaacutes registraron un caso de
paresia del nervio femoral (04) sin deacuteficit motor 6 semanas despueacutes de la
colocacioacuten del cateacuteter que se resolvioacute despueacutes de un antildeo
Toxicidad de los AL
23Todos los anesteacutesicos locales son potencialmente neurotoacutexicos De hecho es
conocido que la administracioacuten de anesteacutesicos locales a una concentracioacuten elevada
asiacute como su inyeccioacuten intraneural especialmente cuando se administra junto con
epinefrina pueden provocar un dantildeo severo del nervio 61 La asociacioacuten de
vasoconstrictor al anesteacutesico local se deberiacutea evitar en un BNP en el cual se produjo
una parestesia para evitar los efectos deleteacutereos de la vasoconstriccioacuten sobre los
axones posiblemente dantildeados El papel crucial de la concentracioacuten del anesteacutesico
local en el bloqueo nervioso perifeacuterico ha sido confirmado por Nakamura y col 62 La
administracioacuten de vasoconstrictor junto al anesteacutesico local puede reducir el flujo
Dr A Martiacutenez Navas 125
sanguiacuteneo del nervio Se ha demostrado que la epinefrina 1100000 reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio un 35 63 La epinefrina a la vez que reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio facilita la penetracioacuten del anesteacutesico local en eacuteste Esta
accioacuten dual puede ser beneficiosa en ocasiones si bien en determinadas
condiciones puede potenciar la neurotoxicidad del anesteacutesico local 23
Reduccioacuten de los riesgos
Son diversas las medidas que se pueden adoptar con la finalidad de reducir el
riesgo de complicaciones tras un BNP como pusieron de manifiesto Wikinski y col 64 en el antildeo 1999
Maacutes recientemente se han publicado en wwwnysoracom las
recomendaciones de A Hadzic del New York School of Regional Anesthesia para
reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la praacutectica de BNP 13
- Emplear siempre una teacutecnica aseacuteptica
- Usar agujas aisladas eleacutectricamente de bisel corto y de una
longitud adecuada para la teacutecnica que se va a realizar asiacute
como un neuroestimulador que funcione correctamente y que
detecte una desconexioacuten en el circuito
- Realizar maniobras de avance y retirada de la aguja de forma
lenta
- Administrar el anesteacutesico local de manera fraccionada (3-5 ml)
y lenta realizando aspiraciones frecuentes evitando
inyecciones forzadas a una elevada presioacuten y velocidad
- Evitar la aparicioacuten de parestesia coincidiendo con la inyeccioacuten
del anesteacutesico local
- Emplear los anesteacutesicos locales de forma racional ajustando el
volumen la concentracioacuten y la dosis total al paciente y al tipo
de cirugiacutea
- Evitar la realizacioacuten de BNP en pacientes anestesiados asiacute
como la repeticioacuten de un BNP previamente fallido
Dr A Martiacutenez Navas 126
- Evitar punciones sobre nervios que se veraacuten sometidos al
efecto de la isquemia durante la cirugiacutea ya que eacutesta antildeadiraacute
una evolucioacuten maacutes toacuterpida a la posible lesioacuten traumaacutetica
Actualmente se estaacuten desarrollando teacutecnicas de imagen para asistir la
praacutectica de BNP e intentar aumentar la tasa de eacutexitos y reducir la incidencia
de complicaciones La teacutecnica de imagen no invasiva maacutes segura es la
ultrasonografiacutea Los ultrasonidos son maacutes uacutetiles en zonas superficiales con
poca profundidad donde los nervios estaacuten proacuteximos a los vasos sanguiacuteneos
En algunos casos esta teacutecnica se emplea como complemento de la
neuroestimulacioacuten
Recientemente Borgeat 15 ha publicado los principios para evitar la
lesioacuten nerviosa relacionada con la anestesia regional y el algoritmo que los
anestesioacutelogos debemos seguir ante la sospecha de una lesioacuten nerviosa
relacionada con la anestesia Borgeat 15 considera esencial la elaboracioacuten de
un protocolo en el que se puedan registrar los nervios estimulados la
intensidad miacutenima de corriente a la que se observoacute la respuesta motora la
duracioacuten del impulso asiacute como la aparicioacuten de dolor o parestesia durante la
realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes considera que el registro de estos datos
puede ser muy uacutetil en caso de demandas judiciales En este sentido en
nuestro hospital desde hace 5 antildeos disponemos de una hoja de bloqueos
que se cumplimenta con la realizacioacuten de cada bloqueo en la que ademaacutes de
variables relacionadas con la teacutecnica se incluyen otras relacionadas con la
valoracioacuten postoperatoria de los bloqueos sensitivo-motor y la analgesia Los
datos registrados son incluidos en una base de datos
Diagnoacutestico y Tratamiento DIAGNOacuteSTICO Debemos sospechar la existencia de una lesioacuten nerviosa tras un BNP cuando
un deacuteficit motor yo sensitivo permanece maacutes tiempo del esperado por la duracioacuten
del anesteacutesico local empleado A partir de ese momento se deben investigar todas
Dr A Martiacutenez Navas 127
las causas que puedan explicar dicho deacuteficit Para realizar un diagnoacutestico adecuado
de la lesioacuten se debe tener en consideracioacuten
Documentacioacuten del bloqueo los BNP realizados deben quedar perfectamente
documentados de forma que siempre queden reflejados los siguientes datos15 tipo
de aguja paraacutemetros de neuroestimulacioacuten parestesia o dolor con la inyeccioacuten del
anesteacutesico presioacuten de inyeccioacuten dificultad en la puncioacutenhellipEstos datos pueden ser
de utilidad para el anestesioacutelogo u otro especialista de cara al conocimiento de la
etiologiacutea de la lesioacuten y por lo tanto a la puesta en marcha de un procedimiento
diagnoacutestico y terapeacuteuticos adecuados
Cliacutenica los siacutentomas se manifiestan una vez que el bloqueo ha revertido
generalmente en las primeras 24 horas cuando se ha realizado una teacutecnica de dosis
uacutenica Las parestesias son una complicacioacuten tardiacutea que aparece tras la recuperacioacuten
sensitivo-motora del bloqueo La mayoriacutea de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa son
transitorios y tienen una incidencia maacutexima en la segunda semana desapareciendo
en el 95 de los casos en 6 semanas y en el 99 de los casos en los 9 meses tras
la realizacioacuten de la teacutecnica1420 La severidad y duracioacuten de los siacutentomas dependen
de la gravedad de la lesioacuten y pueden ir desde un leve e intermitente hormigueo
durante varias semanas hasta parestesias dolorosas y persistentes dolor
neuropaacutetico y deacuteficit motor ysensitivo durante meses o antildeos pudiendo desarrollarse
una distrofia simpaacutetica refleja
Pruebas complementarias los test diagnoacutesticos actualmente disponibles son
- Estudios de conduccioacuten nerviosa y electromiografiacutea la
Sociedad Francesa de anestesiologiacutea recomienda realizar los estudios
electrofisioloacutegicos en los tres primeros diacuteas tras la realizacioacuten de la
teacutecnica anesteacutesica independientemente de que confirmen o no la
existencia de lesioacuten nerviosa y asiacute sirven de referencia de la situacioacuten
basal del paciente Existen pacientes con lesiones subcliacutenicas que se
ponen de manifiesto una vez realizado el bloqueo de forma correcta y
otros que presentan una neuropatiacutea de base siendo importante en
estos casos saber si ya teniacutea lesioacuten previamente a la realizacioacuten del
bloqueo
Los estudios electrofisioloacutegicos son importantes para definir la
base neurogeacutenica de la manifestacioacuten cliacutenica y ayudar a la localizacioacuten
de la lesioacuten Los estudios de conduccioacuten nerviosa evaluacutean la amplitud y
Dr A Martiacutenez Navas 128
velocidad de conduccioacuten de las fibras mieliacutenicas Cambios en la
amplitud se relacionan con el grado de lesioacuten axonal y los cambios en
la velocidad de conduccioacuten con dantildeos en la mielina No estaacute indicada
su realizacioacuten si el paciente se queja soacutelo de dolor ya que esta teacutecnica
soacutelo evaluacutea fibras mieliacutenicas y no las fibras amieliacutenicas que son las que
transmiten el dolor
Si el estudio inicial es normal xiste una alta probabilidad de que
la lesioacuten sea una neuropraxia que se resolveraacute con el paso del tiempo
En este caso se debe seguir un control evolutivo para confirmar la
mejoriacutea cliacutenica del paciente En caso de persistencia o empeoramiento
de los siacutentomas se debe repetir el estudio en 4-6 semasa
Un estudio de conduccioacuten anormal detecta la presencia de
lesioacuten mientras que la electromiografiacutea puede localizar el sitio de la
lesioacuten en un punto especiacutefico del nervio
Una tercera electromiografiacutea a los 3 meses de la lesioacuten valora la
reinervacioacuten y tiene valor pronoacutestico La recuperacioacuten nerviosa estaacute
comprometida si 18 meses despueacutes de una lesioacuten no se apreciam
signos de recuperacioacuten en la electromiografiacutea
- Ultrasonidos de alta frecuencia permite identificar cambios
morfoloacutegicos en los nervios perifeacutericos Se emplea para evaluar roturas
nerviosas y procesos inflamatorios yo compresivos de los nervios
perifeacutericos
- Resonancia magneacutetica nuclear proporciona informacioacuten de alta
calidad sobre compresiones nerviosas inflamaciones traumas
neuropatiacuteas sisteacutemicas o recuperacioacuten de los nervios en estados
patoloacutegicos La neurografiacutea con resonancia magneacutetica detecta
alteraciones en las primeras 24 horas tras la lesioacuten siendo
probablemente la forma maacutes precoz de deteccioacuten de lesioacuten nerviosa
TRATAMIENTO El mejor tratamiento para las lesiones nerviosas recundarias a BNP es la
prevencioacuten
Dr A Martiacutenez Navas 129
Conclusiones
En los uacuteltimos antildeos se han producido importantes avances en el campo de la
anestesia regional y de los BNP cateacuteteres estimuladores aplicacioacuten de teacutecnicas de
imagen en la realizacioacuten de BNP entre otros Sin embargo la posibilidad de producir
una complicacioacuten cuando se realizan estas teacutecnicas aunque baja siempre debe ser
tenida en cuenta65 (Tabla 1) En este sentido la aplicacioacuten de las recomendaciones
proporcionadas por los expertos de New York School of Regional Anestesia 13
adquiere gran relevancia Consideramos un aspecto interesante el seguimiento de
los pacientes sometidos a BNP con la finalidad de diagnosticar precozmente
posibles complicaciones relacionadas con estas teacutecnicas y poner en marcha
algoritmos como el proporcionado por Borgeat 15 y medidas terapeacuteuticas
encaminadas a su resolucioacuten Ademaacutes dicho seguimiento puede contribuir a un
conocimiento maacutes exacto de su verdadera incidencia Es de esperar que en los
proacuteximos antildeos con la aplicacioacuten de las nuevas teacutecnicas y el empleo de nuevo
material (agujas cateacuteteres y neuroestimuladores) la incidencia de complicaciones
relacionadas con los BNP llegue a ser auacuten maacutes baja
Tabla 1 Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Bibliografiacutea AUTORES PACIENTES BLOQUEOS COMPLICACIONES ESTUDIOS
Neuropatiacutea 12 50223 Bloqueos
Auroy 11 Convulsiones 6 Prospectivo observacional BIE BAX MH Insuficiencia Respiratoria 2
Parada Cardiacuteaca 1 SC F CP BP PLP Muerte 1 SCC 8 Prospectivo observacional 14 STC 4 NPB 1 Borgeat 521 BIE Plexopatiacutea severa 1 SDRC 5
3996 BloqueosFanelli 12
Ensayo Multiceacutentrico BIE 171 DNT 68 BAX 1650 DNP 1 C-F 2175 508 Bloqueos
Urban 27 Parestesia postoperatoria Prospectivo observacional BIE 266 BIE 24
BAX 46 BAX 242 Neuropraxia 4 405 BloqueosBergman58 Revisioacuten retrospectiva Toxicidad Neuroloacutegica SNC 2 Cateacuteteres BAX Rotura cateacuteter 1
228 Cateacuteteres 59Grant Prospectivo observacional Ninguna BIE PLP C Cuvillon 60 Prospectivo observacional 211 Cateacuteteres F Paresia femoral 1
Hipoestesia 16 Candido 20 Prospectivo observacional 693 BIE Parestesia 4
Disestesia 11 Shah 21 Caso cliacutenico 1 Ciaacutetico Anterior Lesioacuten permanente
BIE interescaleacutenico BAX axilar MH mediohumeral SC supraclavicular F femoral CP ciaacutetico proximal BP popliacuteteo PLP plexo
lumbar posterior SCC siacutendrome compresioacuten cubital STC siacutendrome tunel carpiano NPB neuropatiacutea plexo braquial SDRC siacutendrome
dolor regional complejo DNT deacuteficit neuroloacutegico transitorio DNP deacuteficit neuroloacutegico permanente C ciaacutetico
Dr A Martiacutenez Navas 130
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52 Ilfeld BM Morey TE Wang RD Enneking FK Continuous popliteal sciatic nerve block for
postoperative pain control a randomized double-blinded placebo controlled study
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53 Di Benedetto P Casati A Bertini L Continuous subgluteus sciatic nerve block after orthopaedic
foot and ankle surgery a comparison of two infusion techniques Reg Anesth Pain Med
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54 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Bloqueo popliacuteteo continuo con
ropivacaiacutena mediante cateacuteter estimulante para analgesia postoperatoria tras cirugiacutea del pie Rev
Esp Anestesiol Reanim 200350(4)188-191
55 Ortiz de la Tabla Gonzaacutelez R Vaacutezquez Gutieacuterrez T Martiacutenez Navas A Echevarriacutea Moreno M
Bloqueo interesternocleidomastoideo continuo y bloqueo mediohumeral para anestesia de
fractura de hombro y antebrazo contralateral Rev Esp Anestesiol Reanim 200552(3)181-182
56 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous lateral popliteal
block with stimulating catheters Acta Anaesthesiol Scand 200549(2)261-263
57 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous peripheral nerve
blockade in lower extremity surgery Acta Anaesthesiol Scand 200549(8)1048-1055
58 Bergman BD Hebe JR Kent J Horlocker TT Neurologic complications of 405 consecutive
continuous axillary catheters Anesth Analg 200396(1)247-252
59 Grant SA Nielsen KG Greengrass RA Steele SM Klein SM Continuous peripheral nerve
block for ambulatory surgery Reg Anesth Pain Med 200126(3)209-214
60 Cuvillon P Ripart J Lalourcey L Veyrat E LrsquoHermite J Boisson C et al The continuous femoral
nerve block catheter for postoperative analgesia bacterial colonization infectious rate and
adverse effects Anesth Analg 200193(4)1045-1049
61 Selander D Neurotoxicity of local anesthetics animal data Reg Anesth 199318(6)461-468
62 Nakamura T Popitz-Bergez F Birknes J Strichartz GR The critical role of concentration for
lidocaine block of peripheral nerve in vivo studies of function and drug uptake in the rat
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63 Partridge BL The effect of local anesthetics and epinephrine on rat sciatic nerve blood flow
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64 Wikinski JA Bollini C Complicaciones neuroloacutegicas de la anestesia regional perifeacuterica y central
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65 A Martiacutenez Navas Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Rev Esp Anestesiol
Reanim 200653237-248
Dr A Martiacutenez Navas 134
Notas
Dr A Martiacutenez Navas 135
Dr A Martiacutenez Navas 124
Tambieacuten se comunicoacute un caso de fragmentacioacuten del cateacuteter quedando eacuteste retenido
y un caso de infeccioacuten en el punto de entrada del cateacuteter en la axila Este paciente
era portador de un siacutendrome de dolor regional complejo y durante el procedimiento
no se le administroacute profilaxis antibioacutetica Grant y col 59 publicaron un estudio en el
que incluyeron 228 pacientes a quienes se les colocoacute un cateacuteter para tratamiento del
dolor postoperatorio durante 24 horas tras cirugiacutea mayor ambulatoria La localizacioacuten
maacutes frecuente en general del cateacuteter fue a nivel interescaleacutenico mientras que la
localizacioacuten maacutes frecuente en la extremidad inferior fue a nivel del plexo lumbar
posterior y ciaacutetico No registraron ninguacuten caso de complicacioacuten aguda o efecto
adverso neuroloacutegico relacionado con el cateacuteter en las primeras 24 horas ni 7 diacuteas
despueacutes de su colocacioacuten Borgeat y col 14 pusieron de manifiesto que la colocacioacuten
de un cateacuteter interescaleacutenico se asocia con una incidencia de complicaciones
agudas y croacutenicas severas del 04 y que el hecho de colocar un cateacuteter no
incrementa la incidencia de complicaciones En la extremidad inferior Cuvillon y col 60 valoraron 211 cateacuteteres femorales y registraron cambios neuroloacutegicos en un
paciente 24 horas despueacutes de haber iniciado la perfusioacuten de anesteacutesico local Los
siacutentomas desaparecieron 3 horas tras la suspensioacuten de la perfusioacuten y los niveles
plasmaacuteticos de anesteacutesico local fueron normales Ademaacutes registraron un caso de
paresia del nervio femoral (04) sin deacuteficit motor 6 semanas despueacutes de la
colocacioacuten del cateacuteter que se resolvioacute despueacutes de un antildeo
Toxicidad de los AL
23Todos los anesteacutesicos locales son potencialmente neurotoacutexicos De hecho es
conocido que la administracioacuten de anesteacutesicos locales a una concentracioacuten elevada
asiacute como su inyeccioacuten intraneural especialmente cuando se administra junto con
epinefrina pueden provocar un dantildeo severo del nervio 61 La asociacioacuten de
vasoconstrictor al anesteacutesico local se deberiacutea evitar en un BNP en el cual se produjo
una parestesia para evitar los efectos deleteacutereos de la vasoconstriccioacuten sobre los
axones posiblemente dantildeados El papel crucial de la concentracioacuten del anesteacutesico
local en el bloqueo nervioso perifeacuterico ha sido confirmado por Nakamura y col 62 La
administracioacuten de vasoconstrictor junto al anesteacutesico local puede reducir el flujo
Dr A Martiacutenez Navas 125
sanguiacuteneo del nervio Se ha demostrado que la epinefrina 1100000 reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio un 35 63 La epinefrina a la vez que reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio facilita la penetracioacuten del anesteacutesico local en eacuteste Esta
accioacuten dual puede ser beneficiosa en ocasiones si bien en determinadas
condiciones puede potenciar la neurotoxicidad del anesteacutesico local 23
Reduccioacuten de los riesgos
Son diversas las medidas que se pueden adoptar con la finalidad de reducir el
riesgo de complicaciones tras un BNP como pusieron de manifiesto Wikinski y col 64 en el antildeo 1999
Maacutes recientemente se han publicado en wwwnysoracom las
recomendaciones de A Hadzic del New York School of Regional Anesthesia para
reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la praacutectica de BNP 13
- Emplear siempre una teacutecnica aseacuteptica
- Usar agujas aisladas eleacutectricamente de bisel corto y de una
longitud adecuada para la teacutecnica que se va a realizar asiacute
como un neuroestimulador que funcione correctamente y que
detecte una desconexioacuten en el circuito
- Realizar maniobras de avance y retirada de la aguja de forma
lenta
- Administrar el anesteacutesico local de manera fraccionada (3-5 ml)
y lenta realizando aspiraciones frecuentes evitando
inyecciones forzadas a una elevada presioacuten y velocidad
- Evitar la aparicioacuten de parestesia coincidiendo con la inyeccioacuten
del anesteacutesico local
- Emplear los anesteacutesicos locales de forma racional ajustando el
volumen la concentracioacuten y la dosis total al paciente y al tipo
de cirugiacutea
- Evitar la realizacioacuten de BNP en pacientes anestesiados asiacute
como la repeticioacuten de un BNP previamente fallido
Dr A Martiacutenez Navas 126
- Evitar punciones sobre nervios que se veraacuten sometidos al
efecto de la isquemia durante la cirugiacutea ya que eacutesta antildeadiraacute
una evolucioacuten maacutes toacuterpida a la posible lesioacuten traumaacutetica
Actualmente se estaacuten desarrollando teacutecnicas de imagen para asistir la
praacutectica de BNP e intentar aumentar la tasa de eacutexitos y reducir la incidencia
de complicaciones La teacutecnica de imagen no invasiva maacutes segura es la
ultrasonografiacutea Los ultrasonidos son maacutes uacutetiles en zonas superficiales con
poca profundidad donde los nervios estaacuten proacuteximos a los vasos sanguiacuteneos
En algunos casos esta teacutecnica se emplea como complemento de la
neuroestimulacioacuten
Recientemente Borgeat 15 ha publicado los principios para evitar la
lesioacuten nerviosa relacionada con la anestesia regional y el algoritmo que los
anestesioacutelogos debemos seguir ante la sospecha de una lesioacuten nerviosa
relacionada con la anestesia Borgeat 15 considera esencial la elaboracioacuten de
un protocolo en el que se puedan registrar los nervios estimulados la
intensidad miacutenima de corriente a la que se observoacute la respuesta motora la
duracioacuten del impulso asiacute como la aparicioacuten de dolor o parestesia durante la
realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes considera que el registro de estos datos
puede ser muy uacutetil en caso de demandas judiciales En este sentido en
nuestro hospital desde hace 5 antildeos disponemos de una hoja de bloqueos
que se cumplimenta con la realizacioacuten de cada bloqueo en la que ademaacutes de
variables relacionadas con la teacutecnica se incluyen otras relacionadas con la
valoracioacuten postoperatoria de los bloqueos sensitivo-motor y la analgesia Los
datos registrados son incluidos en una base de datos
Diagnoacutestico y Tratamiento DIAGNOacuteSTICO Debemos sospechar la existencia de una lesioacuten nerviosa tras un BNP cuando
un deacuteficit motor yo sensitivo permanece maacutes tiempo del esperado por la duracioacuten
del anesteacutesico local empleado A partir de ese momento se deben investigar todas
Dr A Martiacutenez Navas 127
las causas que puedan explicar dicho deacuteficit Para realizar un diagnoacutestico adecuado
de la lesioacuten se debe tener en consideracioacuten
Documentacioacuten del bloqueo los BNP realizados deben quedar perfectamente
documentados de forma que siempre queden reflejados los siguientes datos15 tipo
de aguja paraacutemetros de neuroestimulacioacuten parestesia o dolor con la inyeccioacuten del
anesteacutesico presioacuten de inyeccioacuten dificultad en la puncioacutenhellipEstos datos pueden ser
de utilidad para el anestesioacutelogo u otro especialista de cara al conocimiento de la
etiologiacutea de la lesioacuten y por lo tanto a la puesta en marcha de un procedimiento
diagnoacutestico y terapeacuteuticos adecuados
Cliacutenica los siacutentomas se manifiestan una vez que el bloqueo ha revertido
generalmente en las primeras 24 horas cuando se ha realizado una teacutecnica de dosis
uacutenica Las parestesias son una complicacioacuten tardiacutea que aparece tras la recuperacioacuten
sensitivo-motora del bloqueo La mayoriacutea de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa son
transitorios y tienen una incidencia maacutexima en la segunda semana desapareciendo
en el 95 de los casos en 6 semanas y en el 99 de los casos en los 9 meses tras
la realizacioacuten de la teacutecnica1420 La severidad y duracioacuten de los siacutentomas dependen
de la gravedad de la lesioacuten y pueden ir desde un leve e intermitente hormigueo
durante varias semanas hasta parestesias dolorosas y persistentes dolor
neuropaacutetico y deacuteficit motor ysensitivo durante meses o antildeos pudiendo desarrollarse
una distrofia simpaacutetica refleja
Pruebas complementarias los test diagnoacutesticos actualmente disponibles son
- Estudios de conduccioacuten nerviosa y electromiografiacutea la
Sociedad Francesa de anestesiologiacutea recomienda realizar los estudios
electrofisioloacutegicos en los tres primeros diacuteas tras la realizacioacuten de la
teacutecnica anesteacutesica independientemente de que confirmen o no la
existencia de lesioacuten nerviosa y asiacute sirven de referencia de la situacioacuten
basal del paciente Existen pacientes con lesiones subcliacutenicas que se
ponen de manifiesto una vez realizado el bloqueo de forma correcta y
otros que presentan una neuropatiacutea de base siendo importante en
estos casos saber si ya teniacutea lesioacuten previamente a la realizacioacuten del
bloqueo
Los estudios electrofisioloacutegicos son importantes para definir la
base neurogeacutenica de la manifestacioacuten cliacutenica y ayudar a la localizacioacuten
de la lesioacuten Los estudios de conduccioacuten nerviosa evaluacutean la amplitud y
Dr A Martiacutenez Navas 128
velocidad de conduccioacuten de las fibras mieliacutenicas Cambios en la
amplitud se relacionan con el grado de lesioacuten axonal y los cambios en
la velocidad de conduccioacuten con dantildeos en la mielina No estaacute indicada
su realizacioacuten si el paciente se queja soacutelo de dolor ya que esta teacutecnica
soacutelo evaluacutea fibras mieliacutenicas y no las fibras amieliacutenicas que son las que
transmiten el dolor
Si el estudio inicial es normal xiste una alta probabilidad de que
la lesioacuten sea una neuropraxia que se resolveraacute con el paso del tiempo
En este caso se debe seguir un control evolutivo para confirmar la
mejoriacutea cliacutenica del paciente En caso de persistencia o empeoramiento
de los siacutentomas se debe repetir el estudio en 4-6 semasa
Un estudio de conduccioacuten anormal detecta la presencia de
lesioacuten mientras que la electromiografiacutea puede localizar el sitio de la
lesioacuten en un punto especiacutefico del nervio
Una tercera electromiografiacutea a los 3 meses de la lesioacuten valora la
reinervacioacuten y tiene valor pronoacutestico La recuperacioacuten nerviosa estaacute
comprometida si 18 meses despueacutes de una lesioacuten no se apreciam
signos de recuperacioacuten en la electromiografiacutea
- Ultrasonidos de alta frecuencia permite identificar cambios
morfoloacutegicos en los nervios perifeacutericos Se emplea para evaluar roturas
nerviosas y procesos inflamatorios yo compresivos de los nervios
perifeacutericos
- Resonancia magneacutetica nuclear proporciona informacioacuten de alta
calidad sobre compresiones nerviosas inflamaciones traumas
neuropatiacuteas sisteacutemicas o recuperacioacuten de los nervios en estados
patoloacutegicos La neurografiacutea con resonancia magneacutetica detecta
alteraciones en las primeras 24 horas tras la lesioacuten siendo
probablemente la forma maacutes precoz de deteccioacuten de lesioacuten nerviosa
TRATAMIENTO El mejor tratamiento para las lesiones nerviosas recundarias a BNP es la
prevencioacuten
Dr A Martiacutenez Navas 129
Conclusiones
En los uacuteltimos antildeos se han producido importantes avances en el campo de la
anestesia regional y de los BNP cateacuteteres estimuladores aplicacioacuten de teacutecnicas de
imagen en la realizacioacuten de BNP entre otros Sin embargo la posibilidad de producir
una complicacioacuten cuando se realizan estas teacutecnicas aunque baja siempre debe ser
tenida en cuenta65 (Tabla 1) En este sentido la aplicacioacuten de las recomendaciones
proporcionadas por los expertos de New York School of Regional Anestesia 13
adquiere gran relevancia Consideramos un aspecto interesante el seguimiento de
los pacientes sometidos a BNP con la finalidad de diagnosticar precozmente
posibles complicaciones relacionadas con estas teacutecnicas y poner en marcha
algoritmos como el proporcionado por Borgeat 15 y medidas terapeacuteuticas
encaminadas a su resolucioacuten Ademaacutes dicho seguimiento puede contribuir a un
conocimiento maacutes exacto de su verdadera incidencia Es de esperar que en los
proacuteximos antildeos con la aplicacioacuten de las nuevas teacutecnicas y el empleo de nuevo
material (agujas cateacuteteres y neuroestimuladores) la incidencia de complicaciones
relacionadas con los BNP llegue a ser auacuten maacutes baja
Tabla 1 Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Bibliografiacutea AUTORES PACIENTES BLOQUEOS COMPLICACIONES ESTUDIOS
Neuropatiacutea 12 50223 Bloqueos
Auroy 11 Convulsiones 6 Prospectivo observacional BIE BAX MH Insuficiencia Respiratoria 2
Parada Cardiacuteaca 1 SC F CP BP PLP Muerte 1 SCC 8 Prospectivo observacional 14 STC 4 NPB 1 Borgeat 521 BIE Plexopatiacutea severa 1 SDRC 5
3996 BloqueosFanelli 12
Ensayo Multiceacutentrico BIE 171 DNT 68 BAX 1650 DNP 1 C-F 2175 508 Bloqueos
Urban 27 Parestesia postoperatoria Prospectivo observacional BIE 266 BIE 24
BAX 46 BAX 242 Neuropraxia 4 405 BloqueosBergman58 Revisioacuten retrospectiva Toxicidad Neuroloacutegica SNC 2 Cateacuteteres BAX Rotura cateacuteter 1
228 Cateacuteteres 59Grant Prospectivo observacional Ninguna BIE PLP C Cuvillon 60 Prospectivo observacional 211 Cateacuteteres F Paresia femoral 1
Hipoestesia 16 Candido 20 Prospectivo observacional 693 BIE Parestesia 4
Disestesia 11 Shah 21 Caso cliacutenico 1 Ciaacutetico Anterior Lesioacuten permanente
BIE interescaleacutenico BAX axilar MH mediohumeral SC supraclavicular F femoral CP ciaacutetico proximal BP popliacuteteo PLP plexo
lumbar posterior SCC siacutendrome compresioacuten cubital STC siacutendrome tunel carpiano NPB neuropatiacutea plexo braquial SDRC siacutendrome
dolor regional complejo DNT deacuteficit neuroloacutegico transitorio DNP deacuteficit neuroloacutegico permanente C ciaacutetico
Dr A Martiacutenez Navas 130
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Dr A Martiacutenez Navas 134
Notas
Dr A Martiacutenez Navas 135
Dr A Martiacutenez Navas 125
sanguiacuteneo del nervio Se ha demostrado que la epinefrina 1100000 reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio un 35 63 La epinefrina a la vez que reduce el flujo
sanguiacuteneo en el nervio facilita la penetracioacuten del anesteacutesico local en eacuteste Esta
accioacuten dual puede ser beneficiosa en ocasiones si bien en determinadas
condiciones puede potenciar la neurotoxicidad del anesteacutesico local 23
Reduccioacuten de los riesgos
Son diversas las medidas que se pueden adoptar con la finalidad de reducir el
riesgo de complicaciones tras un BNP como pusieron de manifiesto Wikinski y col 64 en el antildeo 1999
Maacutes recientemente se han publicado en wwwnysoracom las
recomendaciones de A Hadzic del New York School of Regional Anesthesia para
reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la praacutectica de BNP 13
- Emplear siempre una teacutecnica aseacuteptica
- Usar agujas aisladas eleacutectricamente de bisel corto y de una
longitud adecuada para la teacutecnica que se va a realizar asiacute
como un neuroestimulador que funcione correctamente y que
detecte una desconexioacuten en el circuito
- Realizar maniobras de avance y retirada de la aguja de forma
lenta
- Administrar el anesteacutesico local de manera fraccionada (3-5 ml)
y lenta realizando aspiraciones frecuentes evitando
inyecciones forzadas a una elevada presioacuten y velocidad
- Evitar la aparicioacuten de parestesia coincidiendo con la inyeccioacuten
del anesteacutesico local
- Emplear los anesteacutesicos locales de forma racional ajustando el
volumen la concentracioacuten y la dosis total al paciente y al tipo
de cirugiacutea
- Evitar la realizacioacuten de BNP en pacientes anestesiados asiacute
como la repeticioacuten de un BNP previamente fallido
Dr A Martiacutenez Navas 126
- Evitar punciones sobre nervios que se veraacuten sometidos al
efecto de la isquemia durante la cirugiacutea ya que eacutesta antildeadiraacute
una evolucioacuten maacutes toacuterpida a la posible lesioacuten traumaacutetica
Actualmente se estaacuten desarrollando teacutecnicas de imagen para asistir la
praacutectica de BNP e intentar aumentar la tasa de eacutexitos y reducir la incidencia
de complicaciones La teacutecnica de imagen no invasiva maacutes segura es la
ultrasonografiacutea Los ultrasonidos son maacutes uacutetiles en zonas superficiales con
poca profundidad donde los nervios estaacuten proacuteximos a los vasos sanguiacuteneos
En algunos casos esta teacutecnica se emplea como complemento de la
neuroestimulacioacuten
Recientemente Borgeat 15 ha publicado los principios para evitar la
lesioacuten nerviosa relacionada con la anestesia regional y el algoritmo que los
anestesioacutelogos debemos seguir ante la sospecha de una lesioacuten nerviosa
relacionada con la anestesia Borgeat 15 considera esencial la elaboracioacuten de
un protocolo en el que se puedan registrar los nervios estimulados la
intensidad miacutenima de corriente a la que se observoacute la respuesta motora la
duracioacuten del impulso asiacute como la aparicioacuten de dolor o parestesia durante la
realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes considera que el registro de estos datos
puede ser muy uacutetil en caso de demandas judiciales En este sentido en
nuestro hospital desde hace 5 antildeos disponemos de una hoja de bloqueos
que se cumplimenta con la realizacioacuten de cada bloqueo en la que ademaacutes de
variables relacionadas con la teacutecnica se incluyen otras relacionadas con la
valoracioacuten postoperatoria de los bloqueos sensitivo-motor y la analgesia Los
datos registrados son incluidos en una base de datos
Diagnoacutestico y Tratamiento DIAGNOacuteSTICO Debemos sospechar la existencia de una lesioacuten nerviosa tras un BNP cuando
un deacuteficit motor yo sensitivo permanece maacutes tiempo del esperado por la duracioacuten
del anesteacutesico local empleado A partir de ese momento se deben investigar todas
Dr A Martiacutenez Navas 127
las causas que puedan explicar dicho deacuteficit Para realizar un diagnoacutestico adecuado
de la lesioacuten se debe tener en consideracioacuten
Documentacioacuten del bloqueo los BNP realizados deben quedar perfectamente
documentados de forma que siempre queden reflejados los siguientes datos15 tipo
de aguja paraacutemetros de neuroestimulacioacuten parestesia o dolor con la inyeccioacuten del
anesteacutesico presioacuten de inyeccioacuten dificultad en la puncioacutenhellipEstos datos pueden ser
de utilidad para el anestesioacutelogo u otro especialista de cara al conocimiento de la
etiologiacutea de la lesioacuten y por lo tanto a la puesta en marcha de un procedimiento
diagnoacutestico y terapeacuteuticos adecuados
Cliacutenica los siacutentomas se manifiestan una vez que el bloqueo ha revertido
generalmente en las primeras 24 horas cuando se ha realizado una teacutecnica de dosis
uacutenica Las parestesias son una complicacioacuten tardiacutea que aparece tras la recuperacioacuten
sensitivo-motora del bloqueo La mayoriacutea de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa son
transitorios y tienen una incidencia maacutexima en la segunda semana desapareciendo
en el 95 de los casos en 6 semanas y en el 99 de los casos en los 9 meses tras
la realizacioacuten de la teacutecnica1420 La severidad y duracioacuten de los siacutentomas dependen
de la gravedad de la lesioacuten y pueden ir desde un leve e intermitente hormigueo
durante varias semanas hasta parestesias dolorosas y persistentes dolor
neuropaacutetico y deacuteficit motor ysensitivo durante meses o antildeos pudiendo desarrollarse
una distrofia simpaacutetica refleja
Pruebas complementarias los test diagnoacutesticos actualmente disponibles son
- Estudios de conduccioacuten nerviosa y electromiografiacutea la
Sociedad Francesa de anestesiologiacutea recomienda realizar los estudios
electrofisioloacutegicos en los tres primeros diacuteas tras la realizacioacuten de la
teacutecnica anesteacutesica independientemente de que confirmen o no la
existencia de lesioacuten nerviosa y asiacute sirven de referencia de la situacioacuten
basal del paciente Existen pacientes con lesiones subcliacutenicas que se
ponen de manifiesto una vez realizado el bloqueo de forma correcta y
otros que presentan una neuropatiacutea de base siendo importante en
estos casos saber si ya teniacutea lesioacuten previamente a la realizacioacuten del
bloqueo
Los estudios electrofisioloacutegicos son importantes para definir la
base neurogeacutenica de la manifestacioacuten cliacutenica y ayudar a la localizacioacuten
de la lesioacuten Los estudios de conduccioacuten nerviosa evaluacutean la amplitud y
Dr A Martiacutenez Navas 128
velocidad de conduccioacuten de las fibras mieliacutenicas Cambios en la
amplitud se relacionan con el grado de lesioacuten axonal y los cambios en
la velocidad de conduccioacuten con dantildeos en la mielina No estaacute indicada
su realizacioacuten si el paciente se queja soacutelo de dolor ya que esta teacutecnica
soacutelo evaluacutea fibras mieliacutenicas y no las fibras amieliacutenicas que son las que
transmiten el dolor
Si el estudio inicial es normal xiste una alta probabilidad de que
la lesioacuten sea una neuropraxia que se resolveraacute con el paso del tiempo
En este caso se debe seguir un control evolutivo para confirmar la
mejoriacutea cliacutenica del paciente En caso de persistencia o empeoramiento
de los siacutentomas se debe repetir el estudio en 4-6 semasa
Un estudio de conduccioacuten anormal detecta la presencia de
lesioacuten mientras que la electromiografiacutea puede localizar el sitio de la
lesioacuten en un punto especiacutefico del nervio
Una tercera electromiografiacutea a los 3 meses de la lesioacuten valora la
reinervacioacuten y tiene valor pronoacutestico La recuperacioacuten nerviosa estaacute
comprometida si 18 meses despueacutes de una lesioacuten no se apreciam
signos de recuperacioacuten en la electromiografiacutea
- Ultrasonidos de alta frecuencia permite identificar cambios
morfoloacutegicos en los nervios perifeacutericos Se emplea para evaluar roturas
nerviosas y procesos inflamatorios yo compresivos de los nervios
perifeacutericos
- Resonancia magneacutetica nuclear proporciona informacioacuten de alta
calidad sobre compresiones nerviosas inflamaciones traumas
neuropatiacuteas sisteacutemicas o recuperacioacuten de los nervios en estados
patoloacutegicos La neurografiacutea con resonancia magneacutetica detecta
alteraciones en las primeras 24 horas tras la lesioacuten siendo
probablemente la forma maacutes precoz de deteccioacuten de lesioacuten nerviosa
TRATAMIENTO El mejor tratamiento para las lesiones nerviosas recundarias a BNP es la
prevencioacuten
Dr A Martiacutenez Navas 129
Conclusiones
En los uacuteltimos antildeos se han producido importantes avances en el campo de la
anestesia regional y de los BNP cateacuteteres estimuladores aplicacioacuten de teacutecnicas de
imagen en la realizacioacuten de BNP entre otros Sin embargo la posibilidad de producir
una complicacioacuten cuando se realizan estas teacutecnicas aunque baja siempre debe ser
tenida en cuenta65 (Tabla 1) En este sentido la aplicacioacuten de las recomendaciones
proporcionadas por los expertos de New York School of Regional Anestesia 13
adquiere gran relevancia Consideramos un aspecto interesante el seguimiento de
los pacientes sometidos a BNP con la finalidad de diagnosticar precozmente
posibles complicaciones relacionadas con estas teacutecnicas y poner en marcha
algoritmos como el proporcionado por Borgeat 15 y medidas terapeacuteuticas
encaminadas a su resolucioacuten Ademaacutes dicho seguimiento puede contribuir a un
conocimiento maacutes exacto de su verdadera incidencia Es de esperar que en los
proacuteximos antildeos con la aplicacioacuten de las nuevas teacutecnicas y el empleo de nuevo
material (agujas cateacuteteres y neuroestimuladores) la incidencia de complicaciones
relacionadas con los BNP llegue a ser auacuten maacutes baja
Tabla 1 Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Bibliografiacutea AUTORES PACIENTES BLOQUEOS COMPLICACIONES ESTUDIOS
Neuropatiacutea 12 50223 Bloqueos
Auroy 11 Convulsiones 6 Prospectivo observacional BIE BAX MH Insuficiencia Respiratoria 2
Parada Cardiacuteaca 1 SC F CP BP PLP Muerte 1 SCC 8 Prospectivo observacional 14 STC 4 NPB 1 Borgeat 521 BIE Plexopatiacutea severa 1 SDRC 5
3996 BloqueosFanelli 12
Ensayo Multiceacutentrico BIE 171 DNT 68 BAX 1650 DNP 1 C-F 2175 508 Bloqueos
Urban 27 Parestesia postoperatoria Prospectivo observacional BIE 266 BIE 24
BAX 46 BAX 242 Neuropraxia 4 405 BloqueosBergman58 Revisioacuten retrospectiva Toxicidad Neuroloacutegica SNC 2 Cateacuteteres BAX Rotura cateacuteter 1
228 Cateacuteteres 59Grant Prospectivo observacional Ninguna BIE PLP C Cuvillon 60 Prospectivo observacional 211 Cateacuteteres F Paresia femoral 1
Hipoestesia 16 Candido 20 Prospectivo observacional 693 BIE Parestesia 4
Disestesia 11 Shah 21 Caso cliacutenico 1 Ciaacutetico Anterior Lesioacuten permanente
BIE interescaleacutenico BAX axilar MH mediohumeral SC supraclavicular F femoral CP ciaacutetico proximal BP popliacuteteo PLP plexo
lumbar posterior SCC siacutendrome compresioacuten cubital STC siacutendrome tunel carpiano NPB neuropatiacutea plexo braquial SDRC siacutendrome
dolor regional complejo DNT deacuteficit neuroloacutegico transitorio DNP deacuteficit neuroloacutegico permanente C ciaacutetico
Dr A Martiacutenez Navas 130
Bibliografiacutea
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30 Makitie J Teravainen H Peripheral nerve injury and recovery after temporary ischemia Acta
Neuropathol 197737(1)55-63
31 Ochoa J Fowler TJ Gilliatt RW Anatomical changes in peripheral nerves compressed by a
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32 Rydevik BL Lundborg G Permeability of intraneural microvesels and perineurium following
acute graded experimental nerve compression Scand J Plast Reconstr Surg 197711(3)179-
187
33 Brown DL Ramson DM Hall JA Leicht CH Schroeder DR Offord KP Regional anesthesia and
local anesthetic induced systemic toxicity seizure fequency and accompanying cardiovascular
changes Anesth Analg 199581(2)321-328
Dr A Martiacutenez Navas 132
34 Urmey W Talts K Sharrock N One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic paresis
associated with interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosed by ultrasonography
Anesth Analg 199172498-503
35 Pham-Dang C Gunst JP Gouin F Poirier P Touchais S Meunier JF et al A novel
supraclavicular approach to brachial plexus block Anesth Analg 199785(1)111-116
36 Vloka JD Hadzic A Thys DM Peripheral nerve stimulators for regional anesthesia can
generate excessive voltage output with poor ground conection Anesth Analg 200091(5)1306-
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40 Heid FM Jage J Guth M Bauwe N Brambrink M Efficacy of vertical infraclavicular plexus
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Acta Anaesthesiol Scand 200549(5)677-682
41 Rodriacuteguez J Taboada-Muntildeiz M Baacutercena M Aacutelvarez J Median versus musculocutaneous nerve
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ropivacaiacutena mediante cateacuteter estimulante para analgesia postoperatoria tras cirugiacutea del pie Rev
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Bloqueo interesternocleidomastoideo continuo y bloqueo mediohumeral para anestesia de
fractura de hombro y antebrazo contralateral Rev Esp Anestesiol Reanim 200552(3)181-182
56 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous lateral popliteal
block with stimulating catheters Acta Anaesthesiol Scand 200549(2)261-263
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Reanim 200653237-248
Dr A Martiacutenez Navas 134
Notas
Dr A Martiacutenez Navas 135
Dr A Martiacutenez Navas 126
- Evitar punciones sobre nervios que se veraacuten sometidos al
efecto de la isquemia durante la cirugiacutea ya que eacutesta antildeadiraacute
una evolucioacuten maacutes toacuterpida a la posible lesioacuten traumaacutetica
Actualmente se estaacuten desarrollando teacutecnicas de imagen para asistir la
praacutectica de BNP e intentar aumentar la tasa de eacutexitos y reducir la incidencia
de complicaciones La teacutecnica de imagen no invasiva maacutes segura es la
ultrasonografiacutea Los ultrasonidos son maacutes uacutetiles en zonas superficiales con
poca profundidad donde los nervios estaacuten proacuteximos a los vasos sanguiacuteneos
En algunos casos esta teacutecnica se emplea como complemento de la
neuroestimulacioacuten
Recientemente Borgeat 15 ha publicado los principios para evitar la
lesioacuten nerviosa relacionada con la anestesia regional y el algoritmo que los
anestesioacutelogos debemos seguir ante la sospecha de una lesioacuten nerviosa
relacionada con la anestesia Borgeat 15 considera esencial la elaboracioacuten de
un protocolo en el que se puedan registrar los nervios estimulados la
intensidad miacutenima de corriente a la que se observoacute la respuesta motora la
duracioacuten del impulso asiacute como la aparicioacuten de dolor o parestesia durante la
realizacioacuten de la teacutecnica Ademaacutes considera que el registro de estos datos
puede ser muy uacutetil en caso de demandas judiciales En este sentido en
nuestro hospital desde hace 5 antildeos disponemos de una hoja de bloqueos
que se cumplimenta con la realizacioacuten de cada bloqueo en la que ademaacutes de
variables relacionadas con la teacutecnica se incluyen otras relacionadas con la
valoracioacuten postoperatoria de los bloqueos sensitivo-motor y la analgesia Los
datos registrados son incluidos en una base de datos
Diagnoacutestico y Tratamiento DIAGNOacuteSTICO Debemos sospechar la existencia de una lesioacuten nerviosa tras un BNP cuando
un deacuteficit motor yo sensitivo permanece maacutes tiempo del esperado por la duracioacuten
del anesteacutesico local empleado A partir de ese momento se deben investigar todas
Dr A Martiacutenez Navas 127
las causas que puedan explicar dicho deacuteficit Para realizar un diagnoacutestico adecuado
de la lesioacuten se debe tener en consideracioacuten
Documentacioacuten del bloqueo los BNP realizados deben quedar perfectamente
documentados de forma que siempre queden reflejados los siguientes datos15 tipo
de aguja paraacutemetros de neuroestimulacioacuten parestesia o dolor con la inyeccioacuten del
anesteacutesico presioacuten de inyeccioacuten dificultad en la puncioacutenhellipEstos datos pueden ser
de utilidad para el anestesioacutelogo u otro especialista de cara al conocimiento de la
etiologiacutea de la lesioacuten y por lo tanto a la puesta en marcha de un procedimiento
diagnoacutestico y terapeacuteuticos adecuados
Cliacutenica los siacutentomas se manifiestan una vez que el bloqueo ha revertido
generalmente en las primeras 24 horas cuando se ha realizado una teacutecnica de dosis
uacutenica Las parestesias son una complicacioacuten tardiacutea que aparece tras la recuperacioacuten
sensitivo-motora del bloqueo La mayoriacutea de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa son
transitorios y tienen una incidencia maacutexima en la segunda semana desapareciendo
en el 95 de los casos en 6 semanas y en el 99 de los casos en los 9 meses tras
la realizacioacuten de la teacutecnica1420 La severidad y duracioacuten de los siacutentomas dependen
de la gravedad de la lesioacuten y pueden ir desde un leve e intermitente hormigueo
durante varias semanas hasta parestesias dolorosas y persistentes dolor
neuropaacutetico y deacuteficit motor ysensitivo durante meses o antildeos pudiendo desarrollarse
una distrofia simpaacutetica refleja
Pruebas complementarias los test diagnoacutesticos actualmente disponibles son
- Estudios de conduccioacuten nerviosa y electromiografiacutea la
Sociedad Francesa de anestesiologiacutea recomienda realizar los estudios
electrofisioloacutegicos en los tres primeros diacuteas tras la realizacioacuten de la
teacutecnica anesteacutesica independientemente de que confirmen o no la
existencia de lesioacuten nerviosa y asiacute sirven de referencia de la situacioacuten
basal del paciente Existen pacientes con lesiones subcliacutenicas que se
ponen de manifiesto una vez realizado el bloqueo de forma correcta y
otros que presentan una neuropatiacutea de base siendo importante en
estos casos saber si ya teniacutea lesioacuten previamente a la realizacioacuten del
bloqueo
Los estudios electrofisioloacutegicos son importantes para definir la
base neurogeacutenica de la manifestacioacuten cliacutenica y ayudar a la localizacioacuten
de la lesioacuten Los estudios de conduccioacuten nerviosa evaluacutean la amplitud y
Dr A Martiacutenez Navas 128
velocidad de conduccioacuten de las fibras mieliacutenicas Cambios en la
amplitud se relacionan con el grado de lesioacuten axonal y los cambios en
la velocidad de conduccioacuten con dantildeos en la mielina No estaacute indicada
su realizacioacuten si el paciente se queja soacutelo de dolor ya que esta teacutecnica
soacutelo evaluacutea fibras mieliacutenicas y no las fibras amieliacutenicas que son las que
transmiten el dolor
Si el estudio inicial es normal xiste una alta probabilidad de que
la lesioacuten sea una neuropraxia que se resolveraacute con el paso del tiempo
En este caso se debe seguir un control evolutivo para confirmar la
mejoriacutea cliacutenica del paciente En caso de persistencia o empeoramiento
de los siacutentomas se debe repetir el estudio en 4-6 semasa
Un estudio de conduccioacuten anormal detecta la presencia de
lesioacuten mientras que la electromiografiacutea puede localizar el sitio de la
lesioacuten en un punto especiacutefico del nervio
Una tercera electromiografiacutea a los 3 meses de la lesioacuten valora la
reinervacioacuten y tiene valor pronoacutestico La recuperacioacuten nerviosa estaacute
comprometida si 18 meses despueacutes de una lesioacuten no se apreciam
signos de recuperacioacuten en la electromiografiacutea
- Ultrasonidos de alta frecuencia permite identificar cambios
morfoloacutegicos en los nervios perifeacutericos Se emplea para evaluar roturas
nerviosas y procesos inflamatorios yo compresivos de los nervios
perifeacutericos
- Resonancia magneacutetica nuclear proporciona informacioacuten de alta
calidad sobre compresiones nerviosas inflamaciones traumas
neuropatiacuteas sisteacutemicas o recuperacioacuten de los nervios en estados
patoloacutegicos La neurografiacutea con resonancia magneacutetica detecta
alteraciones en las primeras 24 horas tras la lesioacuten siendo
probablemente la forma maacutes precoz de deteccioacuten de lesioacuten nerviosa
TRATAMIENTO El mejor tratamiento para las lesiones nerviosas recundarias a BNP es la
prevencioacuten
Dr A Martiacutenez Navas 129
Conclusiones
En los uacuteltimos antildeos se han producido importantes avances en el campo de la
anestesia regional y de los BNP cateacuteteres estimuladores aplicacioacuten de teacutecnicas de
imagen en la realizacioacuten de BNP entre otros Sin embargo la posibilidad de producir
una complicacioacuten cuando se realizan estas teacutecnicas aunque baja siempre debe ser
tenida en cuenta65 (Tabla 1) En este sentido la aplicacioacuten de las recomendaciones
proporcionadas por los expertos de New York School of Regional Anestesia 13
adquiere gran relevancia Consideramos un aspecto interesante el seguimiento de
los pacientes sometidos a BNP con la finalidad de diagnosticar precozmente
posibles complicaciones relacionadas con estas teacutecnicas y poner en marcha
algoritmos como el proporcionado por Borgeat 15 y medidas terapeacuteuticas
encaminadas a su resolucioacuten Ademaacutes dicho seguimiento puede contribuir a un
conocimiento maacutes exacto de su verdadera incidencia Es de esperar que en los
proacuteximos antildeos con la aplicacioacuten de las nuevas teacutecnicas y el empleo de nuevo
material (agujas cateacuteteres y neuroestimuladores) la incidencia de complicaciones
relacionadas con los BNP llegue a ser auacuten maacutes baja
Tabla 1 Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Bibliografiacutea AUTORES PACIENTES BLOQUEOS COMPLICACIONES ESTUDIOS
Neuropatiacutea 12 50223 Bloqueos
Auroy 11 Convulsiones 6 Prospectivo observacional BIE BAX MH Insuficiencia Respiratoria 2
Parada Cardiacuteaca 1 SC F CP BP PLP Muerte 1 SCC 8 Prospectivo observacional 14 STC 4 NPB 1 Borgeat 521 BIE Plexopatiacutea severa 1 SDRC 5
3996 BloqueosFanelli 12
Ensayo Multiceacutentrico BIE 171 DNT 68 BAX 1650 DNP 1 C-F 2175 508 Bloqueos
Urban 27 Parestesia postoperatoria Prospectivo observacional BIE 266 BIE 24
BAX 46 BAX 242 Neuropraxia 4 405 BloqueosBergman58 Revisioacuten retrospectiva Toxicidad Neuroloacutegica SNC 2 Cateacuteteres BAX Rotura cateacuteter 1
228 Cateacuteteres 59Grant Prospectivo observacional Ninguna BIE PLP C Cuvillon 60 Prospectivo observacional 211 Cateacuteteres F Paresia femoral 1
Hipoestesia 16 Candido 20 Prospectivo observacional 693 BIE Parestesia 4
Disestesia 11 Shah 21 Caso cliacutenico 1 Ciaacutetico Anterior Lesioacuten permanente
BIE interescaleacutenico BAX axilar MH mediohumeral SC supraclavicular F femoral CP ciaacutetico proximal BP popliacuteteo PLP plexo
lumbar posterior SCC siacutendrome compresioacuten cubital STC siacutendrome tunel carpiano NPB neuropatiacutea plexo braquial SDRC siacutendrome
dolor regional complejo DNT deacuteficit neuroloacutegico transitorio DNP deacuteficit neuroloacutegico permanente C ciaacutetico
Dr A Martiacutenez Navas 130
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55 Ortiz de la Tabla Gonzaacutelez R Vaacutezquez Gutieacuterrez T Martiacutenez Navas A Echevarriacutea Moreno M
Bloqueo interesternocleidomastoideo continuo y bloqueo mediohumeral para anestesia de
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56 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous lateral popliteal
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59 Grant SA Nielsen KG Greengrass RA Steele SM Klein SM Continuous peripheral nerve
block for ambulatory surgery Reg Anesth Pain Med 200126(3)209-214
60 Cuvillon P Ripart J Lalourcey L Veyrat E LrsquoHermite J Boisson C et al The continuous femoral
nerve block catheter for postoperative analgesia bacterial colonization infectious rate and
adverse effects Anesth Analg 200193(4)1045-1049
61 Selander D Neurotoxicity of local anesthetics animal data Reg Anesth 199318(6)461-468
62 Nakamura T Popitz-Bergez F Birknes J Strichartz GR The critical role of concentration for
lidocaine block of peripheral nerve in vivo studies of function and drug uptake in the rat
Anesthesiology 200399(5)1189-1197
63 Partridge BL The effect of local anesthetics and epinephrine on rat sciatic nerve blood flow
Anesthesiology 199175(2)243-250
64 Wikinski JA Bollini C Complicaciones neuroloacutegicas de la anestesia regional perifeacuterica y central
Buenos Aires Panamericana1999
65 A Martiacutenez Navas Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Rev Esp Anestesiol
Reanim 200653237-248
Dr A Martiacutenez Navas 134
Notas
Dr A Martiacutenez Navas 135
Dr A Martiacutenez Navas 127
las causas que puedan explicar dicho deacuteficit Para realizar un diagnoacutestico adecuado
de la lesioacuten se debe tener en consideracioacuten
Documentacioacuten del bloqueo los BNP realizados deben quedar perfectamente
documentados de forma que siempre queden reflejados los siguientes datos15 tipo
de aguja paraacutemetros de neuroestimulacioacuten parestesia o dolor con la inyeccioacuten del
anesteacutesico presioacuten de inyeccioacuten dificultad en la puncioacutenhellipEstos datos pueden ser
de utilidad para el anestesioacutelogo u otro especialista de cara al conocimiento de la
etiologiacutea de la lesioacuten y por lo tanto a la puesta en marcha de un procedimiento
diagnoacutestico y terapeacuteuticos adecuados
Cliacutenica los siacutentomas se manifiestan una vez que el bloqueo ha revertido
generalmente en las primeras 24 horas cuando se ha realizado una teacutecnica de dosis
uacutenica Las parestesias son una complicacioacuten tardiacutea que aparece tras la recuperacioacuten
sensitivo-motora del bloqueo La mayoriacutea de los siacutentomas de lesioacuten nerviosa son
transitorios y tienen una incidencia maacutexima en la segunda semana desapareciendo
en el 95 de los casos en 6 semanas y en el 99 de los casos en los 9 meses tras
la realizacioacuten de la teacutecnica1420 La severidad y duracioacuten de los siacutentomas dependen
de la gravedad de la lesioacuten y pueden ir desde un leve e intermitente hormigueo
durante varias semanas hasta parestesias dolorosas y persistentes dolor
neuropaacutetico y deacuteficit motor ysensitivo durante meses o antildeos pudiendo desarrollarse
una distrofia simpaacutetica refleja
Pruebas complementarias los test diagnoacutesticos actualmente disponibles son
- Estudios de conduccioacuten nerviosa y electromiografiacutea la
Sociedad Francesa de anestesiologiacutea recomienda realizar los estudios
electrofisioloacutegicos en los tres primeros diacuteas tras la realizacioacuten de la
teacutecnica anesteacutesica independientemente de que confirmen o no la
existencia de lesioacuten nerviosa y asiacute sirven de referencia de la situacioacuten
basal del paciente Existen pacientes con lesiones subcliacutenicas que se
ponen de manifiesto una vez realizado el bloqueo de forma correcta y
otros que presentan una neuropatiacutea de base siendo importante en
estos casos saber si ya teniacutea lesioacuten previamente a la realizacioacuten del
bloqueo
Los estudios electrofisioloacutegicos son importantes para definir la
base neurogeacutenica de la manifestacioacuten cliacutenica y ayudar a la localizacioacuten
de la lesioacuten Los estudios de conduccioacuten nerviosa evaluacutean la amplitud y
Dr A Martiacutenez Navas 128
velocidad de conduccioacuten de las fibras mieliacutenicas Cambios en la
amplitud se relacionan con el grado de lesioacuten axonal y los cambios en
la velocidad de conduccioacuten con dantildeos en la mielina No estaacute indicada
su realizacioacuten si el paciente se queja soacutelo de dolor ya que esta teacutecnica
soacutelo evaluacutea fibras mieliacutenicas y no las fibras amieliacutenicas que son las que
transmiten el dolor
Si el estudio inicial es normal xiste una alta probabilidad de que
la lesioacuten sea una neuropraxia que se resolveraacute con el paso del tiempo
En este caso se debe seguir un control evolutivo para confirmar la
mejoriacutea cliacutenica del paciente En caso de persistencia o empeoramiento
de los siacutentomas se debe repetir el estudio en 4-6 semasa
Un estudio de conduccioacuten anormal detecta la presencia de
lesioacuten mientras que la electromiografiacutea puede localizar el sitio de la
lesioacuten en un punto especiacutefico del nervio
Una tercera electromiografiacutea a los 3 meses de la lesioacuten valora la
reinervacioacuten y tiene valor pronoacutestico La recuperacioacuten nerviosa estaacute
comprometida si 18 meses despueacutes de una lesioacuten no se apreciam
signos de recuperacioacuten en la electromiografiacutea
- Ultrasonidos de alta frecuencia permite identificar cambios
morfoloacutegicos en los nervios perifeacutericos Se emplea para evaluar roturas
nerviosas y procesos inflamatorios yo compresivos de los nervios
perifeacutericos
- Resonancia magneacutetica nuclear proporciona informacioacuten de alta
calidad sobre compresiones nerviosas inflamaciones traumas
neuropatiacuteas sisteacutemicas o recuperacioacuten de los nervios en estados
patoloacutegicos La neurografiacutea con resonancia magneacutetica detecta
alteraciones en las primeras 24 horas tras la lesioacuten siendo
probablemente la forma maacutes precoz de deteccioacuten de lesioacuten nerviosa
TRATAMIENTO El mejor tratamiento para las lesiones nerviosas recundarias a BNP es la
prevencioacuten
Dr A Martiacutenez Navas 129
Conclusiones
En los uacuteltimos antildeos se han producido importantes avances en el campo de la
anestesia regional y de los BNP cateacuteteres estimuladores aplicacioacuten de teacutecnicas de
imagen en la realizacioacuten de BNP entre otros Sin embargo la posibilidad de producir
una complicacioacuten cuando se realizan estas teacutecnicas aunque baja siempre debe ser
tenida en cuenta65 (Tabla 1) En este sentido la aplicacioacuten de las recomendaciones
proporcionadas por los expertos de New York School of Regional Anestesia 13
adquiere gran relevancia Consideramos un aspecto interesante el seguimiento de
los pacientes sometidos a BNP con la finalidad de diagnosticar precozmente
posibles complicaciones relacionadas con estas teacutecnicas y poner en marcha
algoritmos como el proporcionado por Borgeat 15 y medidas terapeacuteuticas
encaminadas a su resolucioacuten Ademaacutes dicho seguimiento puede contribuir a un
conocimiento maacutes exacto de su verdadera incidencia Es de esperar que en los
proacuteximos antildeos con la aplicacioacuten de las nuevas teacutecnicas y el empleo de nuevo
material (agujas cateacuteteres y neuroestimuladores) la incidencia de complicaciones
relacionadas con los BNP llegue a ser auacuten maacutes baja
Tabla 1 Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Bibliografiacutea AUTORES PACIENTES BLOQUEOS COMPLICACIONES ESTUDIOS
Neuropatiacutea 12 50223 Bloqueos
Auroy 11 Convulsiones 6 Prospectivo observacional BIE BAX MH Insuficiencia Respiratoria 2
Parada Cardiacuteaca 1 SC F CP BP PLP Muerte 1 SCC 8 Prospectivo observacional 14 STC 4 NPB 1 Borgeat 521 BIE Plexopatiacutea severa 1 SDRC 5
3996 BloqueosFanelli 12
Ensayo Multiceacutentrico BIE 171 DNT 68 BAX 1650 DNP 1 C-F 2175 508 Bloqueos
Urban 27 Parestesia postoperatoria Prospectivo observacional BIE 266 BIE 24
BAX 46 BAX 242 Neuropraxia 4 405 BloqueosBergman58 Revisioacuten retrospectiva Toxicidad Neuroloacutegica SNC 2 Cateacuteteres BAX Rotura cateacuteter 1
228 Cateacuteteres 59Grant Prospectivo observacional Ninguna BIE PLP C Cuvillon 60 Prospectivo observacional 211 Cateacuteteres F Paresia femoral 1
Hipoestesia 16 Candido 20 Prospectivo observacional 693 BIE Parestesia 4
Disestesia 11 Shah 21 Caso cliacutenico 1 Ciaacutetico Anterior Lesioacuten permanente
BIE interescaleacutenico BAX axilar MH mediohumeral SC supraclavicular F femoral CP ciaacutetico proximal BP popliacuteteo PLP plexo
lumbar posterior SCC siacutendrome compresioacuten cubital STC siacutendrome tunel carpiano NPB neuropatiacutea plexo braquial SDRC siacutendrome
dolor regional complejo DNT deacuteficit neuroloacutegico transitorio DNP deacuteficit neuroloacutegico permanente C ciaacutetico
Dr A Martiacutenez Navas 130
Bibliografiacutea
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postoperative analgesia Curr Opin Anaesthesiol 200316(6)567-573
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anesthesia Anesthesiology 200398(2)530-547
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11 Auroy Y Benhamou D Bergues L Ecoffey C Falissard B Mercier F et al Major complications
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12 Fanelli G Casati A Garancini P Torri G Nerve stimulator and multiple injection technique for
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13 New York School of Regional Anesthesia New York [Actualizado 20 septiembre 2005 citado
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14 Borgeat A Ekatodramis G Kalberer F Benz C Acute and nonacute complications associated
with interscalene block and shoulder surgery Anesthesiology 200195(4)875-880
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21 Shah S Hadzic A Vloka JD Cafferty MS Moucha CS Santos AC Neurologic complication
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22 Cheney FW Domino KB Caplan RA Posner KL Nerve injury associated with anesthesia a
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Dr A Martiacutenez Navas 132
34 Urmey W Talts K Sharrock N One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic paresis
associated with interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosed by ultrasonography
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35 Pham-Dang C Gunst JP Gouin F Poirier P Touchais S Meunier JF et al A novel
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38 Neal JM How close is close enough Defining the ldquoparesthesia chadrdquo Reg Anesth Pain Med
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39 Franco CD Domashevich V Voronov G Rafizad A Jelev TJ The supraclavicular block with a
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42 Enneking FK Chan V Greger J Hadzic A Lang SA Horlocker TT Lower extremity peripheral
nerve blockade essentials of our current understanding Reg Anesth Pain Med 200430(1)4-35
43 Reina MA Loacutepez A Da Andreacutes JA Macheacutes F Posibilidad de lesiones nerviosas relacionadas
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agujas Rev Esp Anestesiol Reanim 200350(6)274-283
44 Urmey WF Interscalene block the truth about twitches Reg Anesth Pain Med 200025(4)340-
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50 Rice AS Mc Mahon SB Peripheral nerve injury caused by injection needles used in regional
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51 Ilfeld BM Morey TE Enneking FK Continuous infraclavicular brachial plexus block for
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Anesthesiology 200296(6)1297-1304
52 Ilfeld BM Morey TE Wang RD Enneking FK Continuous popliteal sciatic nerve block for
postoperative pain control a randomized double-blinded placebo controlled study
Anesthesiology 200297(4)959-965
53 Di Benedetto P Casati A Bertini L Continuous subgluteus sciatic nerve block after orthopaedic
foot and ankle surgery a comparison of two infusion techniques Reg Anesth Pain Med
200227(2)168-172
54 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Bloqueo popliacuteteo continuo con
ropivacaiacutena mediante cateacuteter estimulante para analgesia postoperatoria tras cirugiacutea del pie Rev
Esp Anestesiol Reanim 200350(4)188-191
55 Ortiz de la Tabla Gonzaacutelez R Vaacutezquez Gutieacuterrez T Martiacutenez Navas A Echevarriacutea Moreno M
Bloqueo interesternocleidomastoideo continuo y bloqueo mediohumeral para anestesia de
fractura de hombro y antebrazo contralateral Rev Esp Anestesiol Reanim 200552(3)181-182
56 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous lateral popliteal
block with stimulating catheters Acta Anaesthesiol Scand 200549(2)261-263
57 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous peripheral nerve
blockade in lower extremity surgery Acta Anaesthesiol Scand 200549(8)1048-1055
58 Bergman BD Hebe JR Kent J Horlocker TT Neurologic complications of 405 consecutive
continuous axillary catheters Anesth Analg 200396(1)247-252
59 Grant SA Nielsen KG Greengrass RA Steele SM Klein SM Continuous peripheral nerve
block for ambulatory surgery Reg Anesth Pain Med 200126(3)209-214
60 Cuvillon P Ripart J Lalourcey L Veyrat E LrsquoHermite J Boisson C et al The continuous femoral
nerve block catheter for postoperative analgesia bacterial colonization infectious rate and
adverse effects Anesth Analg 200193(4)1045-1049
61 Selander D Neurotoxicity of local anesthetics animal data Reg Anesth 199318(6)461-468
62 Nakamura T Popitz-Bergez F Birknes J Strichartz GR The critical role of concentration for
lidocaine block of peripheral nerve in vivo studies of function and drug uptake in the rat
Anesthesiology 200399(5)1189-1197
63 Partridge BL The effect of local anesthetics and epinephrine on rat sciatic nerve blood flow
Anesthesiology 199175(2)243-250
64 Wikinski JA Bollini C Complicaciones neuroloacutegicas de la anestesia regional perifeacuterica y central
Buenos Aires Panamericana1999
65 A Martiacutenez Navas Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Rev Esp Anestesiol
Reanim 200653237-248
Dr A Martiacutenez Navas 134
Notas
Dr A Martiacutenez Navas 135
Dr A Martiacutenez Navas 128
velocidad de conduccioacuten de las fibras mieliacutenicas Cambios en la
amplitud se relacionan con el grado de lesioacuten axonal y los cambios en
la velocidad de conduccioacuten con dantildeos en la mielina No estaacute indicada
su realizacioacuten si el paciente se queja soacutelo de dolor ya que esta teacutecnica
soacutelo evaluacutea fibras mieliacutenicas y no las fibras amieliacutenicas que son las que
transmiten el dolor
Si el estudio inicial es normal xiste una alta probabilidad de que
la lesioacuten sea una neuropraxia que se resolveraacute con el paso del tiempo
En este caso se debe seguir un control evolutivo para confirmar la
mejoriacutea cliacutenica del paciente En caso de persistencia o empeoramiento
de los siacutentomas se debe repetir el estudio en 4-6 semasa
Un estudio de conduccioacuten anormal detecta la presencia de
lesioacuten mientras que la electromiografiacutea puede localizar el sitio de la
lesioacuten en un punto especiacutefico del nervio
Una tercera electromiografiacutea a los 3 meses de la lesioacuten valora la
reinervacioacuten y tiene valor pronoacutestico La recuperacioacuten nerviosa estaacute
comprometida si 18 meses despueacutes de una lesioacuten no se apreciam
signos de recuperacioacuten en la electromiografiacutea
- Ultrasonidos de alta frecuencia permite identificar cambios
morfoloacutegicos en los nervios perifeacutericos Se emplea para evaluar roturas
nerviosas y procesos inflamatorios yo compresivos de los nervios
perifeacutericos
- Resonancia magneacutetica nuclear proporciona informacioacuten de alta
calidad sobre compresiones nerviosas inflamaciones traumas
neuropatiacuteas sisteacutemicas o recuperacioacuten de los nervios en estados
patoloacutegicos La neurografiacutea con resonancia magneacutetica detecta
alteraciones en las primeras 24 horas tras la lesioacuten siendo
probablemente la forma maacutes precoz de deteccioacuten de lesioacuten nerviosa
TRATAMIENTO El mejor tratamiento para las lesiones nerviosas recundarias a BNP es la
prevencioacuten
Dr A Martiacutenez Navas 129
Conclusiones
En los uacuteltimos antildeos se han producido importantes avances en el campo de la
anestesia regional y de los BNP cateacuteteres estimuladores aplicacioacuten de teacutecnicas de
imagen en la realizacioacuten de BNP entre otros Sin embargo la posibilidad de producir
una complicacioacuten cuando se realizan estas teacutecnicas aunque baja siempre debe ser
tenida en cuenta65 (Tabla 1) En este sentido la aplicacioacuten de las recomendaciones
proporcionadas por los expertos de New York School of Regional Anestesia 13
adquiere gran relevancia Consideramos un aspecto interesante el seguimiento de
los pacientes sometidos a BNP con la finalidad de diagnosticar precozmente
posibles complicaciones relacionadas con estas teacutecnicas y poner en marcha
algoritmos como el proporcionado por Borgeat 15 y medidas terapeacuteuticas
encaminadas a su resolucioacuten Ademaacutes dicho seguimiento puede contribuir a un
conocimiento maacutes exacto de su verdadera incidencia Es de esperar que en los
proacuteximos antildeos con la aplicacioacuten de las nuevas teacutecnicas y el empleo de nuevo
material (agujas cateacuteteres y neuroestimuladores) la incidencia de complicaciones
relacionadas con los BNP llegue a ser auacuten maacutes baja
Tabla 1 Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Bibliografiacutea AUTORES PACIENTES BLOQUEOS COMPLICACIONES ESTUDIOS
Neuropatiacutea 12 50223 Bloqueos
Auroy 11 Convulsiones 6 Prospectivo observacional BIE BAX MH Insuficiencia Respiratoria 2
Parada Cardiacuteaca 1 SC F CP BP PLP Muerte 1 SCC 8 Prospectivo observacional 14 STC 4 NPB 1 Borgeat 521 BIE Plexopatiacutea severa 1 SDRC 5
3996 BloqueosFanelli 12
Ensayo Multiceacutentrico BIE 171 DNT 68 BAX 1650 DNP 1 C-F 2175 508 Bloqueos
Urban 27 Parestesia postoperatoria Prospectivo observacional BIE 266 BIE 24
BAX 46 BAX 242 Neuropraxia 4 405 BloqueosBergman58 Revisioacuten retrospectiva Toxicidad Neuroloacutegica SNC 2 Cateacuteteres BAX Rotura cateacuteter 1
228 Cateacuteteres 59Grant Prospectivo observacional Ninguna BIE PLP C Cuvillon 60 Prospectivo observacional 211 Cateacuteteres F Paresia femoral 1
Hipoestesia 16 Candido 20 Prospectivo observacional 693 BIE Parestesia 4
Disestesia 11 Shah 21 Caso cliacutenico 1 Ciaacutetico Anterior Lesioacuten permanente
BIE interescaleacutenico BAX axilar MH mediohumeral SC supraclavicular F femoral CP ciaacutetico proximal BP popliacuteteo PLP plexo
lumbar posterior SCC siacutendrome compresioacuten cubital STC siacutendrome tunel carpiano NPB neuropatiacutea plexo braquial SDRC siacutendrome
dolor regional complejo DNT deacuteficit neuroloacutegico transitorio DNP deacuteficit neuroloacutegico permanente C ciaacutetico
Dr A Martiacutenez Navas 130
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ropivacaine after major shoulder surgery PCIA vs PCA Br J Anaesth 199881(4)603-605
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8 The Cochrane Library [Actualizado 20 septiembre 2005 citado 15 octubre 2005] Disponible en
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regional anesthesia results of a prospective survey in France Anesthesiology 199787(3)479-
486
11 Auroy Y Benhamou D Bergues L Ecoffey C Falissard B Mercier F et al Major complications
of regional anesthesia in France Anesthesiology 200297(5)1274-80
12 Fanelli G Casati A Garancini P Torri G Nerve stimulator and multiple injection technique for
upper and lower limb blockade failure rate patient acceptance and neurologic complications
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13 New York School of Regional Anesthesia New York [Actualizado 20 septiembre 2005 citado
15 octubre 2005] Disponible en httpnysoracom
14 Borgeat A Ekatodramis G Kalberer F Benz C Acute and nonacute complications associated
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Dr A Martiacutenez Navas 131
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2005100(5)1489-1495
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52 Ilfeld BM Morey TE Wang RD Enneking FK Continuous popliteal sciatic nerve block for
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53 Di Benedetto P Casati A Bertini L Continuous subgluteus sciatic nerve block after orthopaedic
foot and ankle surgery a comparison of two infusion techniques Reg Anesth Pain Med
200227(2)168-172
54 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Bloqueo popliacuteteo continuo con
ropivacaiacutena mediante cateacuteter estimulante para analgesia postoperatoria tras cirugiacutea del pie Rev
Esp Anestesiol Reanim 200350(4)188-191
55 Ortiz de la Tabla Gonzaacutelez R Vaacutezquez Gutieacuterrez T Martiacutenez Navas A Echevarriacutea Moreno M
Bloqueo interesternocleidomastoideo continuo y bloqueo mediohumeral para anestesia de
fractura de hombro y antebrazo contralateral Rev Esp Anestesiol Reanim 200552(3)181-182
56 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous lateral popliteal
block with stimulating catheters Acta Anaesthesiol Scand 200549(2)261-263
57 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous peripheral nerve
blockade in lower extremity surgery Acta Anaesthesiol Scand 200549(8)1048-1055
58 Bergman BD Hebe JR Kent J Horlocker TT Neurologic complications of 405 consecutive
continuous axillary catheters Anesth Analg 200396(1)247-252
59 Grant SA Nielsen KG Greengrass RA Steele SM Klein SM Continuous peripheral nerve
block for ambulatory surgery Reg Anesth Pain Med 200126(3)209-214
60 Cuvillon P Ripart J Lalourcey L Veyrat E LrsquoHermite J Boisson C et al The continuous femoral
nerve block catheter for postoperative analgesia bacterial colonization infectious rate and
adverse effects Anesth Analg 200193(4)1045-1049
61 Selander D Neurotoxicity of local anesthetics animal data Reg Anesth 199318(6)461-468
62 Nakamura T Popitz-Bergez F Birknes J Strichartz GR The critical role of concentration for
lidocaine block of peripheral nerve in vivo studies of function and drug uptake in the rat
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64 Wikinski JA Bollini C Complicaciones neuroloacutegicas de la anestesia regional perifeacuterica y central
Buenos Aires Panamericana1999
65 A Martiacutenez Navas Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Rev Esp Anestesiol
Reanim 200653237-248
Dr A Martiacutenez Navas 134
Notas
Dr A Martiacutenez Navas 135
Dr A Martiacutenez Navas 129
Conclusiones
En los uacuteltimos antildeos se han producido importantes avances en el campo de la
anestesia regional y de los BNP cateacuteteres estimuladores aplicacioacuten de teacutecnicas de
imagen en la realizacioacuten de BNP entre otros Sin embargo la posibilidad de producir
una complicacioacuten cuando se realizan estas teacutecnicas aunque baja siempre debe ser
tenida en cuenta65 (Tabla 1) En este sentido la aplicacioacuten de las recomendaciones
proporcionadas por los expertos de New York School of Regional Anestesia 13
adquiere gran relevancia Consideramos un aspecto interesante el seguimiento de
los pacientes sometidos a BNP con la finalidad de diagnosticar precozmente
posibles complicaciones relacionadas con estas teacutecnicas y poner en marcha
algoritmos como el proporcionado por Borgeat 15 y medidas terapeacuteuticas
encaminadas a su resolucioacuten Ademaacutes dicho seguimiento puede contribuir a un
conocimiento maacutes exacto de su verdadera incidencia Es de esperar que en los
proacuteximos antildeos con la aplicacioacuten de las nuevas teacutecnicas y el empleo de nuevo
material (agujas cateacuteteres y neuroestimuladores) la incidencia de complicaciones
relacionadas con los BNP llegue a ser auacuten maacutes baja
Tabla 1 Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Bibliografiacutea AUTORES PACIENTES BLOQUEOS COMPLICACIONES ESTUDIOS
Neuropatiacutea 12 50223 Bloqueos
Auroy 11 Convulsiones 6 Prospectivo observacional BIE BAX MH Insuficiencia Respiratoria 2
Parada Cardiacuteaca 1 SC F CP BP PLP Muerte 1 SCC 8 Prospectivo observacional 14 STC 4 NPB 1 Borgeat 521 BIE Plexopatiacutea severa 1 SDRC 5
3996 BloqueosFanelli 12
Ensayo Multiceacutentrico BIE 171 DNT 68 BAX 1650 DNP 1 C-F 2175 508 Bloqueos
Urban 27 Parestesia postoperatoria Prospectivo observacional BIE 266 BIE 24
BAX 46 BAX 242 Neuropraxia 4 405 BloqueosBergman58 Revisioacuten retrospectiva Toxicidad Neuroloacutegica SNC 2 Cateacuteteres BAX Rotura cateacuteter 1
228 Cateacuteteres 59Grant Prospectivo observacional Ninguna BIE PLP C Cuvillon 60 Prospectivo observacional 211 Cateacuteteres F Paresia femoral 1
Hipoestesia 16 Candido 20 Prospectivo observacional 693 BIE Parestesia 4
Disestesia 11 Shah 21 Caso cliacutenico 1 Ciaacutetico Anterior Lesioacuten permanente
BIE interescaleacutenico BAX axilar MH mediohumeral SC supraclavicular F femoral CP ciaacutetico proximal BP popliacuteteo PLP plexo
lumbar posterior SCC siacutendrome compresioacuten cubital STC siacutendrome tunel carpiano NPB neuropatiacutea plexo braquial SDRC siacutendrome
dolor regional complejo DNT deacuteficit neuroloacutegico transitorio DNP deacuteficit neuroloacutegico permanente C ciaacutetico
Dr A Martiacutenez Navas 130
Bibliografiacutea
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65 A Martiacutenez Navas Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Rev Esp Anestesiol
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13 New York School of Regional Anesthesia New York [Actualizado 20 septiembre 2005 citado
15 octubre 2005] Disponible en httpnysoracom
14 Borgeat A Ekatodramis G Kalberer F Benz C Acute and nonacute complications associated
with interscalene block and shoulder surgery Anesthesiology 200195(4)875-880
15 Borgeat A Neurologic deficit alter peripheral nerve block what to do Minerva Anestesiol
200571353-355
16 SOSALR ESPANtildeA [Actualizado el viernes 8 abril 2005 citado 15 octubre 2005] Disponible en
httpsosalrspaincom
Dr A Martiacutenez Navas 131
17 Neal JM Hebl JR Gerancher JC Hogan OH Brachial plexus anesthesia essentials of our
current understanding Reg Anesth Pain Med 200227(4)402-428
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arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 19965(1)53-61
19 Broadman ND 3rd Cofield RH Neurologic complications of shoulder surgery Clin Orthop Relat
Res 1999 Nov(368)44-53
20 Candido KD Sukhani R Doty R Nader A Kendall MC Yaghmour E et al Neurologic sequelae
after interscalene brachial plexus block for shoulder upper arm surgery the associationof
patient anesthesia and surgical factors to the incidence and clinical course Anesth Analg
2005100(5)1489-1495
21 Shah S Hadzic A Vloka JD Cafferty MS Moucha CS Santos AC Neurologic complication
after anterior sciatic nerve block Anesth Analg 2005100(5)1515-1517
22 Cheney FW Domino KB Caplan RA Posner KL Nerve injury associated with anesthesia a
closed claims analysis Anesthesiology 199990(4)1062-1069
23 Borgeat A Blumenthal S Nerve injury and regional anaesthesia Curr Opin Anaesthesiol
200517(5)417-421
24 Borgeat A Dullenkopf A Ekatodramis G Nagy L Evaluation of the lateral modified approach for
continuous interscalene block after shoulder surgery Anesthesiology 200399(2)436-442
25 Selander D Nerve toxicity of local anaesthetics local anaesthesia and regional blockade 1st
edition Amsterdan Elsevier Science 1988
26 Selander D Edshage S Wolff T Parasthesiae or no parasthesiae Nerve lesions after axillary
blocks Acta Anaesth Scand 197923(1)27-33
27 Urban MK Urquhart B Evaluation of brachial plexus anesthesia for upper extremity surgery
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28 Feindel W Stratford J The role of the cubital tunnel in tardy ulnar palsy Can J Surg
19581(4)287-300
29 Walker SM Cousins MJ Complex regional pain syndromes including ldquoreflex sympathetic
dystrophyrdquo and ldquocausalgiardquo Anesth Intens Care 1997 25(2)113-125
30 Makitie J Teravainen H Peripheral nerve injury and recovery after temporary ischemia Acta
Neuropathol 197737(1)55-63
31 Ochoa J Fowler TJ Gilliatt RW Anatomical changes in peripheral nerves compressed by a
pneumatic tourniquet J Anat 1972113(3)433-455
32 Rydevik BL Lundborg G Permeability of intraneural microvesels and perineurium following
acute graded experimental nerve compression Scand J Plast Reconstr Surg 197711(3)179-
187
33 Brown DL Ramson DM Hall JA Leicht CH Schroeder DR Offord KP Regional anesthesia and
local anesthetic induced systemic toxicity seizure fequency and accompanying cardiovascular
changes Anesth Analg 199581(2)321-328
Dr A Martiacutenez Navas 132
34 Urmey W Talts K Sharrock N One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic paresis
associated with interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosed by ultrasonography
Anesth Analg 199172498-503
35 Pham-Dang C Gunst JP Gouin F Poirier P Touchais S Meunier JF et al A novel
supraclavicular approach to brachial plexus block Anesth Analg 199785(1)111-116
36 Vloka JD Hadzic A Thys DM Peripheral nerve stimulators for regional anesthesia can
generate excessive voltage output with poor ground conection Anesth Analg 200091(5)1306-
1313
37 Pitcher CE Raj PP Ford DJ The use of peripheral nerve stimulators for regional anesthesia a
review of experimental characteristics Reg Anesth 198510(2)49-58
38 Neal JM How close is close enough Defining the ldquoparesthesia chadrdquo Reg Anesth Pain Med
200126(2)97-99
39 Franco CD Domashevich V Voronov G Rafizad A Jelev TJ The supraclavicular block with a
nerve stimulator to decrease or not to decrease That is the question Anesth Analg
200498(4)1167-1171
40 Heid FM Jage J Guth M Bauwe N Brambrink M Efficacy of vertical infraclavicular plexus
block versus modified axillary plexus block a prospective randomized observer blinded study
Acta Anaesthesiol Scand 200549(5)677-682
41 Rodriacuteguez J Taboada-Muntildeiz M Baacutercena M Aacutelvarez J Median versus musculocutaneous nerve
response with single injection infraclavicular corocoid block Reg Anesth Pain Med
200429(6)534-538
42 Enneking FK Chan V Greger J Hadzic A Lang SA Horlocker TT Lower extremity peripheral
nerve blockade essentials of our current understanding Reg Anesth Pain Med 200430(1)4-35
43 Reina MA Loacutepez A Da Andreacutes JA Macheacutes F Posibilidad de lesiones nerviosas relacionadas
con los bloqueos nerviosos perifeacutericos Un estudio en nervio ciaacutetico humano con diferentes
agujas Rev Esp Anestesiol Reanim 200350(6)274-283
44 Urmey WF Interscalene block the truth about twitches Reg Anesth Pain Med 200025(4)340-
342
45 Lavoie J Martin R Tetrault JP Cote DJ Colas MJ Axillary plexus block using a peripheral
nerve stimulator single or multiple injections Can J Anaesth 199239(6)583-586
46 Baranowski AP Pither CE A comparison of three methods of axillary plexus anaesthesia
Anaesthesia 199045(5)362-365
47 Selander D Sjostrand J Longitudinal spread of intraneurally injected local anesthetics An
experimental study of the initial neural distribution following intraneural injections Acta
Anaesthesiol Scand 197822(6)622-634
48 Selander D Peripheral nerve injury after regional anesthesia En Finucane BT Editors
Complications of regional anesthesia Philadelphia Churchill Livingstone 1999p 105-115
49 Selander D Dhuner KG Lundborg G Peripheral nerve injury due to injection needles used for
regional anesthesia An experimental studyof the acute effects of needle point trauma Acta
Anaesthesiol Scand 197721(3)182-188
Dr A Martiacutenez Navas 133
50 Rice AS Mc Mahon SB Peripheral nerve injury caused by injection needles used in regional
anesthesia influence of bevel configuration Studied in a rat model Br J Anaesth
199269(5)433-438
51 Ilfeld BM Morey TE Enneking FK Continuous infraclavicular brachial plexus block for
postoperative pain control at home a randomized double-blinded placebo controlled study
Anesthesiology 200296(6)1297-1304
52 Ilfeld BM Morey TE Wang RD Enneking FK Continuous popliteal sciatic nerve block for
postoperative pain control a randomized double-blinded placebo controlled study
Anesthesiology 200297(4)959-965
53 Di Benedetto P Casati A Bertini L Continuous subgluteus sciatic nerve block after orthopaedic
foot and ankle surgery a comparison of two infusion techniques Reg Anesth Pain Med
200227(2)168-172
54 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Bloqueo popliacuteteo continuo con
ropivacaiacutena mediante cateacuteter estimulante para analgesia postoperatoria tras cirugiacutea del pie Rev
Esp Anestesiol Reanim 200350(4)188-191
55 Ortiz de la Tabla Gonzaacutelez R Vaacutezquez Gutieacuterrez T Martiacutenez Navas A Echevarriacutea Moreno M
Bloqueo interesternocleidomastoideo continuo y bloqueo mediohumeral para anestesia de
fractura de hombro y antebrazo contralateral Rev Esp Anestesiol Reanim 200552(3)181-182
56 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous lateral popliteal
block with stimulating catheters Acta Anaesthesiol Scand 200549(2)261-263
57 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous peripheral nerve
blockade in lower extremity surgery Acta Anaesthesiol Scand 200549(8)1048-1055
58 Bergman BD Hebe JR Kent J Horlocker TT Neurologic complications of 405 consecutive
continuous axillary catheters Anesth Analg 200396(1)247-252
59 Grant SA Nielsen KG Greengrass RA Steele SM Klein SM Continuous peripheral nerve
block for ambulatory surgery Reg Anesth Pain Med 200126(3)209-214
60 Cuvillon P Ripart J Lalourcey L Veyrat E LrsquoHermite J Boisson C et al The continuous femoral
nerve block catheter for postoperative analgesia bacterial colonization infectious rate and
adverse effects Anesth Analg 200193(4)1045-1049
61 Selander D Neurotoxicity of local anesthetics animal data Reg Anesth 199318(6)461-468
62 Nakamura T Popitz-Bergez F Birknes J Strichartz GR The critical role of concentration for
lidocaine block of peripheral nerve in vivo studies of function and drug uptake in the rat
Anesthesiology 200399(5)1189-1197
63 Partridge BL The effect of local anesthetics and epinephrine on rat sciatic nerve blood flow
Anesthesiology 199175(2)243-250
64 Wikinski JA Bollini C Complicaciones neuroloacutegicas de la anestesia regional perifeacuterica y central
Buenos Aires Panamericana1999
65 A Martiacutenez Navas Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Rev Esp Anestesiol
Reanim 200653237-248
Dr A Martiacutenez Navas 134
Notas
Dr A Martiacutenez Navas 135
Dr A Martiacutenez Navas 131
17 Neal JM Hebl JR Gerancher JC Hogan OH Brachial plexus anesthesia essentials of our
current understanding Reg Anesth Pain Med 200227(4)402-428
18 Lynch NM Cofield RH Silbert PL Hermann RC Neurologic complications after total shoulder
arthroplasty J Shoulder Elbow Surg 19965(1)53-61
19 Broadman ND 3rd Cofield RH Neurologic complications of shoulder surgery Clin Orthop Relat
Res 1999 Nov(368)44-53
20 Candido KD Sukhani R Doty R Nader A Kendall MC Yaghmour E et al Neurologic sequelae
after interscalene brachial plexus block for shoulder upper arm surgery the associationof
patient anesthesia and surgical factors to the incidence and clinical course Anesth Analg
2005100(5)1489-1495
21 Shah S Hadzic A Vloka JD Cafferty MS Moucha CS Santos AC Neurologic complication
after anterior sciatic nerve block Anesth Analg 2005100(5)1515-1517
22 Cheney FW Domino KB Caplan RA Posner KL Nerve injury associated with anesthesia a
closed claims analysis Anesthesiology 199990(4)1062-1069
23 Borgeat A Blumenthal S Nerve injury and regional anaesthesia Curr Opin Anaesthesiol
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24 Borgeat A Dullenkopf A Ekatodramis G Nagy L Evaluation of the lateral modified approach for
continuous interscalene block after shoulder surgery Anesthesiology 200399(2)436-442
25 Selander D Nerve toxicity of local anaesthetics local anaesthesia and regional blockade 1st
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26 Selander D Edshage S Wolff T Parasthesiae or no parasthesiae Nerve lesions after axillary
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28 Feindel W Stratford J The role of the cubital tunnel in tardy ulnar palsy Can J Surg
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29 Walker SM Cousins MJ Complex regional pain syndromes including ldquoreflex sympathetic
dystrophyrdquo and ldquocausalgiardquo Anesth Intens Care 1997 25(2)113-125
30 Makitie J Teravainen H Peripheral nerve injury and recovery after temporary ischemia Acta
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31 Ochoa J Fowler TJ Gilliatt RW Anatomical changes in peripheral nerves compressed by a
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32 Rydevik BL Lundborg G Permeability of intraneural microvesels and perineurium following
acute graded experimental nerve compression Scand J Plast Reconstr Surg 197711(3)179-
187
33 Brown DL Ramson DM Hall JA Leicht CH Schroeder DR Offord KP Regional anesthesia and
local anesthetic induced systemic toxicity seizure fequency and accompanying cardiovascular
changes Anesth Analg 199581(2)321-328
Dr A Martiacutenez Navas 132
34 Urmey W Talts K Sharrock N One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic paresis
associated with interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosed by ultrasonography
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35 Pham-Dang C Gunst JP Gouin F Poirier P Touchais S Meunier JF et al A novel
supraclavicular approach to brachial plexus block Anesth Analg 199785(1)111-116
36 Vloka JD Hadzic A Thys DM Peripheral nerve stimulators for regional anesthesia can
generate excessive voltage output with poor ground conection Anesth Analg 200091(5)1306-
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37 Pitcher CE Raj PP Ford DJ The use of peripheral nerve stimulators for regional anesthesia a
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38 Neal JM How close is close enough Defining the ldquoparesthesia chadrdquo Reg Anesth Pain Med
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39 Franco CD Domashevich V Voronov G Rafizad A Jelev TJ The supraclavicular block with a
nerve stimulator to decrease or not to decrease That is the question Anesth Analg
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40 Heid FM Jage J Guth M Bauwe N Brambrink M Efficacy of vertical infraclavicular plexus
block versus modified axillary plexus block a prospective randomized observer blinded study
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41 Rodriacuteguez J Taboada-Muntildeiz M Baacutercena M Aacutelvarez J Median versus musculocutaneous nerve
response with single injection infraclavicular corocoid block Reg Anesth Pain Med
200429(6)534-538
42 Enneking FK Chan V Greger J Hadzic A Lang SA Horlocker TT Lower extremity peripheral
nerve blockade essentials of our current understanding Reg Anesth Pain Med 200430(1)4-35
43 Reina MA Loacutepez A Da Andreacutes JA Macheacutes F Posibilidad de lesiones nerviosas relacionadas
con los bloqueos nerviosos perifeacutericos Un estudio en nervio ciaacutetico humano con diferentes
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44 Urmey WF Interscalene block the truth about twitches Reg Anesth Pain Med 200025(4)340-
342
45 Lavoie J Martin R Tetrault JP Cote DJ Colas MJ Axillary plexus block using a peripheral
nerve stimulator single or multiple injections Can J Anaesth 199239(6)583-586
46 Baranowski AP Pither CE A comparison of three methods of axillary plexus anaesthesia
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47 Selander D Sjostrand J Longitudinal spread of intraneurally injected local anesthetics An
experimental study of the initial neural distribution following intraneural injections Acta
Anaesthesiol Scand 197822(6)622-634
48 Selander D Peripheral nerve injury after regional anesthesia En Finucane BT Editors
Complications of regional anesthesia Philadelphia Churchill Livingstone 1999p 105-115
49 Selander D Dhuner KG Lundborg G Peripheral nerve injury due to injection needles used for
regional anesthesia An experimental studyof the acute effects of needle point trauma Acta
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50 Rice AS Mc Mahon SB Peripheral nerve injury caused by injection needles used in regional
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52 Ilfeld BM Morey TE Wang RD Enneking FK Continuous popliteal sciatic nerve block for
postoperative pain control a randomized double-blinded placebo controlled study
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53 Di Benedetto P Casati A Bertini L Continuous subgluteus sciatic nerve block after orthopaedic
foot and ankle surgery a comparison of two infusion techniques Reg Anesth Pain Med
200227(2)168-172
54 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Bloqueo popliacuteteo continuo con
ropivacaiacutena mediante cateacuteter estimulante para analgesia postoperatoria tras cirugiacutea del pie Rev
Esp Anestesiol Reanim 200350(4)188-191
55 Ortiz de la Tabla Gonzaacutelez R Vaacutezquez Gutieacuterrez T Martiacutenez Navas A Echevarriacutea Moreno M
Bloqueo interesternocleidomastoideo continuo y bloqueo mediohumeral para anestesia de
fractura de hombro y antebrazo contralateral Rev Esp Anestesiol Reanim 200552(3)181-182
56 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous lateral popliteal
block with stimulating catheters Acta Anaesthesiol Scand 200549(2)261-263
57 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous peripheral nerve
blockade in lower extremity surgery Acta Anaesthesiol Scand 200549(8)1048-1055
58 Bergman BD Hebe JR Kent J Horlocker TT Neurologic complications of 405 consecutive
continuous axillary catheters Anesth Analg 200396(1)247-252
59 Grant SA Nielsen KG Greengrass RA Steele SM Klein SM Continuous peripheral nerve
block for ambulatory surgery Reg Anesth Pain Med 200126(3)209-214
60 Cuvillon P Ripart J Lalourcey L Veyrat E LrsquoHermite J Boisson C et al The continuous femoral
nerve block catheter for postoperative analgesia bacterial colonization infectious rate and
adverse effects Anesth Analg 200193(4)1045-1049
61 Selander D Neurotoxicity of local anesthetics animal data Reg Anesth 199318(6)461-468
62 Nakamura T Popitz-Bergez F Birknes J Strichartz GR The critical role of concentration for
lidocaine block of peripheral nerve in vivo studies of function and drug uptake in the rat
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63 Partridge BL The effect of local anesthetics and epinephrine on rat sciatic nerve blood flow
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64 Wikinski JA Bollini C Complicaciones neuroloacutegicas de la anestesia regional perifeacuterica y central
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65 A Martiacutenez Navas Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Rev Esp Anestesiol
Reanim 200653237-248
Dr A Martiacutenez Navas 134
Notas
Dr A Martiacutenez Navas 135
Dr A Martiacutenez Navas 132
34 Urmey W Talts K Sharrock N One hundred percent incidence of hemidiaphragmatic paresis
associated with interscalene brachial plexus anesthesia as diagnosed by ultrasonography
Anesth Analg 199172498-503
35 Pham-Dang C Gunst JP Gouin F Poirier P Touchais S Meunier JF et al A novel
supraclavicular approach to brachial plexus block Anesth Analg 199785(1)111-116
36 Vloka JD Hadzic A Thys DM Peripheral nerve stimulators for regional anesthesia can
generate excessive voltage output with poor ground conection Anesth Analg 200091(5)1306-
1313
37 Pitcher CE Raj PP Ford DJ The use of peripheral nerve stimulators for regional anesthesia a
review of experimental characteristics Reg Anesth 198510(2)49-58
38 Neal JM How close is close enough Defining the ldquoparesthesia chadrdquo Reg Anesth Pain Med
200126(2)97-99
39 Franco CD Domashevich V Voronov G Rafizad A Jelev TJ The supraclavicular block with a
nerve stimulator to decrease or not to decrease That is the question Anesth Analg
200498(4)1167-1171
40 Heid FM Jage J Guth M Bauwe N Brambrink M Efficacy of vertical infraclavicular plexus
block versus modified axillary plexus block a prospective randomized observer blinded study
Acta Anaesthesiol Scand 200549(5)677-682
41 Rodriacuteguez J Taboada-Muntildeiz M Baacutercena M Aacutelvarez J Median versus musculocutaneous nerve
response with single injection infraclavicular corocoid block Reg Anesth Pain Med
200429(6)534-538
42 Enneking FK Chan V Greger J Hadzic A Lang SA Horlocker TT Lower extremity peripheral
nerve blockade essentials of our current understanding Reg Anesth Pain Med 200430(1)4-35
43 Reina MA Loacutepez A Da Andreacutes JA Macheacutes F Posibilidad de lesiones nerviosas relacionadas
con los bloqueos nerviosos perifeacutericos Un estudio en nervio ciaacutetico humano con diferentes
agujas Rev Esp Anestesiol Reanim 200350(6)274-283
44 Urmey WF Interscalene block the truth about twitches Reg Anesth Pain Med 200025(4)340-
342
45 Lavoie J Martin R Tetrault JP Cote DJ Colas MJ Axillary plexus block using a peripheral
nerve stimulator single or multiple injections Can J Anaesth 199239(6)583-586
46 Baranowski AP Pither CE A comparison of three methods of axillary plexus anaesthesia
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47 Selander D Sjostrand J Longitudinal spread of intraneurally injected local anesthetics An
experimental study of the initial neural distribution following intraneural injections Acta
Anaesthesiol Scand 197822(6)622-634
48 Selander D Peripheral nerve injury after regional anesthesia En Finucane BT Editors
Complications of regional anesthesia Philadelphia Churchill Livingstone 1999p 105-115
49 Selander D Dhuner KG Lundborg G Peripheral nerve injury due to injection needles used for
regional anesthesia An experimental studyof the acute effects of needle point trauma Acta
Anaesthesiol Scand 197721(3)182-188
Dr A Martiacutenez Navas 133
50 Rice AS Mc Mahon SB Peripheral nerve injury caused by injection needles used in regional
anesthesia influence of bevel configuration Studied in a rat model Br J Anaesth
199269(5)433-438
51 Ilfeld BM Morey TE Enneking FK Continuous infraclavicular brachial plexus block for
postoperative pain control at home a randomized double-blinded placebo controlled study
Anesthesiology 200296(6)1297-1304
52 Ilfeld BM Morey TE Wang RD Enneking FK Continuous popliteal sciatic nerve block for
postoperative pain control a randomized double-blinded placebo controlled study
Anesthesiology 200297(4)959-965
53 Di Benedetto P Casati A Bertini L Continuous subgluteus sciatic nerve block after orthopaedic
foot and ankle surgery a comparison of two infusion techniques Reg Anesth Pain Med
200227(2)168-172
54 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Bloqueo popliacuteteo continuo con
ropivacaiacutena mediante cateacuteter estimulante para analgesia postoperatoria tras cirugiacutea del pie Rev
Esp Anestesiol Reanim 200350(4)188-191
55 Ortiz de la Tabla Gonzaacutelez R Vaacutezquez Gutieacuterrez T Martiacutenez Navas A Echevarriacutea Moreno M
Bloqueo interesternocleidomastoideo continuo y bloqueo mediohumeral para anestesia de
fractura de hombro y antebrazo contralateral Rev Esp Anestesiol Reanim 200552(3)181-182
56 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous lateral popliteal
block with stimulating catheters Acta Anaesthesiol Scand 200549(2)261-263
57 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Continuous peripheral nerve
blockade in lower extremity surgery Acta Anaesthesiol Scand 200549(8)1048-1055
58 Bergman BD Hebe JR Kent J Horlocker TT Neurologic complications of 405 consecutive
continuous axillary catheters Anesth Analg 200396(1)247-252
59 Grant SA Nielsen KG Greengrass RA Steele SM Klein SM Continuous peripheral nerve
block for ambulatory surgery Reg Anesth Pain Med 200126(3)209-214
60 Cuvillon P Ripart J Lalourcey L Veyrat E LrsquoHermite J Boisson C et al The continuous femoral
nerve block catheter for postoperative analgesia bacterial colonization infectious rate and
adverse effects Anesth Analg 200193(4)1045-1049
61 Selander D Neurotoxicity of local anesthetics animal data Reg Anesth 199318(6)461-468
62 Nakamura T Popitz-Bergez F Birknes J Strichartz GR The critical role of concentration for
lidocaine block of peripheral nerve in vivo studies of function and drug uptake in the rat
Anesthesiology 200399(5)1189-1197
63 Partridge BL The effect of local anesthetics and epinephrine on rat sciatic nerve blood flow
Anesthesiology 199175(2)243-250
64 Wikinski JA Bollini C Complicaciones neuroloacutegicas de la anestesia regional perifeacuterica y central
Buenos Aires Panamericana1999
65 A Martiacutenez Navas Complicaciones de los bloqueos nerviosos perifeacutericos Rev Esp Anestesiol
Reanim 200653237-248
Dr A Martiacutenez Navas 134
Notas
Dr A Martiacutenez Navas 135
Dr A Martiacutenez Navas 133
50 Rice AS Mc Mahon SB Peripheral nerve injury caused by injection needles used in regional
anesthesia influence of bevel configuration Studied in a rat model Br J Anaesth
199269(5)433-438
51 Ilfeld BM Morey TE Enneking FK Continuous infraclavicular brachial plexus block for
postoperative pain control at home a randomized double-blinded placebo controlled study
Anesthesiology 200296(6)1297-1304
52 Ilfeld BM Morey TE Wang RD Enneking FK Continuous popliteal sciatic nerve block for
postoperative pain control a randomized double-blinded placebo controlled study
Anesthesiology 200297(4)959-965
53 Di Benedetto P Casati A Bertini L Continuous subgluteus sciatic nerve block after orthopaedic
foot and ankle surgery a comparison of two infusion techniques Reg Anesth Pain Med
200227(2)168-172
54 Martiacutenez Navas A Vaacutezquez Gutieacuterrez T Echevarriacutea Moreno M Bloqueo popliacuteteo continuo con
ropivacaiacutena mediante cateacuteter estimulante para analgesia postoperatoria tras cirugiacutea del pie Rev
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