Neutropenia febril

postquimioterapia

Alejandra Solano Villamarin

Residente Medicina interna

Universidad Nacional de Colombia

Definición

DefiniciónNeutropenia febril

Freifeld AG et al. Clin Infect Dis. 2011;52:e56–93

Bow E et al. Crit Care Clin 29. 2013; 411–441

Temperatura oral:

38.3 oC o mayor de 38.0 oC por 1 hora

Neutrófilos menores de 500

células en conteo absoluto

Es una emergencia médica

Epidemiología

EpidemiologíaNeutropenia Febril

La mayoría se da en malignidades hematológicas

con una mortalidad del 20%

Mortalidad 5% tumor sólido

Principal causa de morbilidad postquimioterapia

7 de cada 10 pacientes con transplante de células

progenitoras

Naurois J et al. Annals of Oncology 21. 2010: v252–v256

Keng M et al. Curr Hematol Malig Rep. 2013; 8:370–378

Epidemiología Neutropenia febril en Colombia

25% tienen hemocultivos positivos

3 de cada 10 se identifica foco infeccioso

La mitad de los pacientes tienen fiebre de

origen desconocido

Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196

Epidemiología Neutropenia febril en cuidados intensivos

Bow E et al. Crit Care Clin 29. 2013; 411–441

Thursky K et al. Curr Opin Infect Dis. 2015; 28:505–513

La mitad mueren en la UCI 10% choque séptico

La mayoría tienen malignidad

hematológica

Valoración del

riesgo y clasificación

Factores de riesgo Neutropenia febril

Rosa RG et al. PLoS One. 2014; 9: e108969

Neutropenia febril

Neoplasia hematológica

Leucemia aguda

Altas dosis de Quimio

Duración de la neutropenia

Antecedente de

neutropenia febril previo

Keng MK et al. Curr Hematol Malig Rep.2013; 8:370–378

Tiempo de mayor riesgoNeutropenia febril

Bow E et al. Crit Care Clin 29. 2013; 411–441

Nadir neutrofílico10 a 14 días

Efectos citostáticosmáximos

Traslocaciónbacteriana

ClasificaciónNeutropenia febril

• Leve: 500-1000 células

• Moderada a severa: 100-499 células

• Profunda: menor de 100 células

Número de neutrófilos

• Enfermedad de injerto contra hospedero

• Trasplante alogénico

• Leucemias agudas

Alto riesgo

Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196

Valoración del riesgoNeutropenia febril

Freifeld A et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52:e56–e93

Bajo riesgo

Menor de 7 días

Red de apoyo, sin comorbilidades ECOG 1.

Alto riesgo

Más de 7 días y neutropenia profunda

Comorbilidades agudas, inestabilidad clínica, infecciones severas

Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196

Colombia

Valoración del riesgoNeutropenia febril

Puntaje mayor o igual a 21 es de bajo riesgo

Klastersky J et al. Support Care Cancer. 2013;21:1487–1495

Predictor de mortalidad

Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196

Etiología

Focos infecciosos usualesNeutropenia febril

Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196

Orofaringe (25%)

Tracto respiratorio inferior (25%)

Catéteres intravasculares y piel (15%)

Región perianal (10%)

Tracto urinario (5%-10%)

Nariz y senos paranasales (5%)

Tracto gastrointestinal (5%)

Etiología BacterianaNeutropenia febril

Bacilos gram negativos 57%

Cocos gram positivos 34%

Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196

KlebsiellapneumoniaeBLEE 34%

SAMR 25%P. aeruginosa50% resistente

E. coliBLEE 8%

Etiología FúngicaNeutropenia febril

5% aislamientos

95% CandidaC. Tropicalis: 42%; C. Albicans: 38%

Aspergillus: 40%

Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196

Diagnóstico

Evalución Clínica Neutropenia febril

Dale D. Curr Opin Hematol 2016, 23:1–4

Historia clínica completa

Exploración completa incluida inspección anal, genital, dispositivos

Evaluar posibles focos

DiagnósticoLaboratorios en neutropenia febril

Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196

Hemograma

Perfil hepático

y renal

Hemocultivos

Dos y de sitios

diferentes

2: 80%, 3: 96%

Urocultivo

Tratar bacteriuria

asintomática

Keng MK et al. Curr Hematol Malig Rep.2013; 8:370–378

DiagnósticoLaboratorios en neutropenia febril

Rx de tórax: si sx. Normal con sx: TACAR

Si tos productiva: gram y cultivo

LBA: opacidades de etiología no clara

Si sospecha de meningitis: Punción lumbar

Si hay signos de infección: retiro de cateter

Freifeld AG et al. Clin Infect Dis. 2011.15;52:e56-93

Diagnóstico

Keng MK et al. Curr Hematol Malig Rep. 2013; 8:370–378

PCR LR + 1.82 y LR – 0.4

Procalcitonina LR + 5.49 LR - 0.4

Confirma infección y predice bacteriemia

Si es 2 ng/ml pronóstico-choque

Tratamiento

Manejo inicialNeutropenia febril

Neutropenia Febril

Alto riesgo

Terapia amplio

espectro EV

Bajo riesgo Terapia oral

Calcular MASCC score

Naurois J et al. Annals of Oncology. 2010: v252–v256

Tratamiento antibiótico empírico

Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196

Neutropenia febril de alto riesgo

AntiseudomónicosAI

Infección de piel y tejidos blandos, dispositivo IV.

Adicionar glucopeptico CIII

Tratamiento empíricoNeutropenia febril

La monoterapia con cefepime,

piperacilina/tazobactam, imipenem o meropenem

es tan efectiva como el aminoglucósido más

betalactámico anti-Pseudomonas, excepto por

efectos adversos, por lo que no se recomienda.

Tratamiento empírico Neutropenia febril

Piperacilinatazobactam

4.5 gr c/g horas EV

Cefepime

2 gr c/8 horas EV

Meropenem 2 gramo cada 8 horas EV

Imipenem/cilastatina1 gr c/ 8 horas EV

Ceftazidima

2 gr c / 8 horas EV

Evitar su uso

Paul M et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD005197

Primera hora del

inicio de la fiebre

Indicaciones de glucopéptidosNeutropenia febril

Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196

Neumonía grave

Choque séptico

Mucositis severa

Infección de

tejidos blandos

Bacteriemia

asociada a cateter

Tratamiento ¿Cuándo suspender?

Naurois J et al. Annals of Oncology. 2010: v252–v256

Neutrófilos mayores de 500 células

Asintomático y afebril por 48 horas

Hemocultivos negativos

Tratamiento empírico antifúngicoNeutropenia febril

Freifeld A et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52:e56-93

Manzano C et al. Revista Colombiana de Neumología. 2014.Vol 26 Nº 2

Fiebre persistente o recurrente luego de

4-7 días del uso de antibióticos de

amplio espectro sin causa identificada.

Nódulos o imágenes pulmonares

Tratamiento antifúngico empíricoNeutropenia febril

Tratamiento aspergilosis: Voriconazol, ANFlSino hay respuesta adicionar equinocandinaLevaduras: caspofunginaMucormicosis: anfotericina B

Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196

Antimicótico Dosis Evidencia

AnfotericinaB liposomal 3 mg/kg A

Caspofungina 50 mg A

Anfotericina B 5 mg/kg B

Voriconazol 0.5-1 mg/kg B

Anfotericina deoxicolato 200 mg EV B

Fluconazol 100 mg B

Naurois J et al. Annals of Oncology. 2010; v252–v256

No hay diferencia en mortalidad con el uso de anfotericina B deoxicolato, liposomal y voriconazol

Factor estimulante de colonias

granulocíticasNeutropenia febril

Riesgo anticipado de más del 20% de NF>65, antecedente NF, desnutrición, comorbilidades serias,

compromiso de Médula ósea por radio o quimioterapia previa

NF profunda con infección severas y complicaciones

o factores predictores de mal pronóstico

Bennet CL et al. N Engl J Med 2013;368:1131-9

Dale D. Curr Opin Hematol 2016, 23:1–4

Factor estimulante de colonias

granulocíticasNeutropenia febril

Wright JD et al. JAMA Intern Med. 2013;173:559-568

Keng MK et al. Curr Hematol Malig Rep. 2013; 8:370–378

Terapia anticipada en riesgo alto:

Reduce estancia hospitalaria y recuperación

de neutrófilos sin reducción de la mortalidad.

Profilaxis

Profilaxis antibiótica Neutropenia febril

Neutropenia de alto riesgo: persistente

Con quinolona reduce la mortalidad RR 0.66

En Colombia no usarla por la alta resistencia

Antiseudomónicos EV.

Neutropénicos con leucemia aguda en quimioterapia

Trasplante de células madres hematopoyéticas

¿Cuándo iniciar y por cuánto tiempo?

Con la quimioterapia hasta resolución de neutropenia o Neutropenia febril.Levofloxacina.

Flowers CR et al. J Clin Oncol. 2013; 31:794-810

A. Gafter-Gvili et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:CD004386

Profilaxis antifúngicaNeutropenia febril

Primaria: Alto riesgo postquimioterapia,

Quimioterapia intensiva para leucemia y

Trasplante alogénico de células hematopoyéticas

Fluconazol 400 mg/día hasta recuperación de NTF

Secundaria: Neutropenia profunda e infección

fúngica previa

Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:186-196

Profilaxis antifúngicaNeutropenia febril

Posaconazol

Fluconazol e

itraconazol

Menor mortalidad en LMA, síndrome mielodisplásico en quimioterapia. Superior en prevenir infección invasiva por Aspergillus spp.

Activo contra Candida spp., Aspergillus spp., Zygomycetos y Fusarium. Dosis 200 mg c/ 8 horas vía oral

Cornely OA et al. N Engl J Med. 2007;356:348-59

Profilaxis Pneumocystis jiroveci

Neuman S et al. Ann Hematol.2013; 92:433–442

Administrar TMP-SMZ 160-800 (3 veces/semana)

Esteroides prolongados (3 semanas)

Quimioterapia intensa (hematológicas)

Linfopenia CD4 menor 200, LLA

Trasplante alogénico de células hematopoyéticas

Trasplante órgano sólido primeros 6 meses

Mensajes para la casa

La neutropenia febril es una emergencia oncológica

Se debe identificar el foco infeccioso y guiar la terapia.

Se inicia manejo empírico con antibióticos

antiseudomónicos

El uso de glucopépticos tiene indicaciones específicas

El manejo empírico antifúngico debe iniciarse si

persiste fiebre después de 4 días sin foco claro.

Gracias!