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NEUTROPENIA FEBRILLa neutropenia febril en pacientes con cncer es una complicacin frecuente de la quimioterapia. Mientras las intervenciones diagnsticas y teraputicas han avanzado en las ltimas dcadas; el aumento del nmero de afectados, los cambios en el espectro microbiano y el incremento de resistencia a antibiticos, continan siendo problemticos, por lo que su manejo puede variar ampliamente. En general, su tratamiento ha mejorado notablemente la sobrevida de estos pacientes en aos recientes, especialmente en el campo de las infecciones bacterianas. INTRODUCCINDEFINICINLa neutropenia febril es la principal causa de ingreso urgente como complicacin del tratamiento antineoplsico. La neutropenia febril tambin puede estar relacionada con otras enfermedades no neoplsicas como la aplasia medular, neutropenia autoinmune y otras.En oncologa, la neutropenia febril se observa con mayor frecuencia en los siguientes grupos de pacientes: Leucemias agudas: Los pacientes con leucemia aguda, no importa el recuento de glbulos blancos, para efectos prcticos no tienen mdula sea efectiva al momento de su presentacin clnica inicial y son funcionalmente neutropnicos. Si adems tienen fiebre, se deben manejar como neutropnicos febriles.Pacientes en quimioterapia citotxica: Es la causa ms comn de neutropenia febril. Los medicamentos antineoplsicos son mielosupresores y causan, entre otros, neutropenia. La inmensa mayora de ellos causan neutropenia durante la segunda semana luego de la administracin.Aplasia medular en trasplante de medula sea.GENERALIDADESLa neutropenia febril tiene riesgos de muerte que varan segn varios factores:Duracin de la neutropeniaPresencia de foco definido de infeccinEstado general del paciente (incluendo su estado nutricional)Diseminacin neoplsica.Enfermedades intercurrentes

En general se considera que la mortalidad promedio es del 15%.GENERALIDADESTodo paciente neutropnico febril y/o con foco clnico sospechoso de infeccin deber ser evaluado rpidamente y medicado en menos de 2 horas. La evaluacin incluye: Historia clnica. Examen fsico minucioso. Laboratorio con recuento de blancos con frmula, plaquetas, hematocrito, urea, creatinina e ionograma. Rayos X de trax. Cultivos: hemocultivos por 2 (si hay catter, tomar 1 muestra a travs de cada lumen del mismo), urocultivo, puncin de sitios sospechosos de infeccin. Otros cultivos se tomarn de acuerdo a la sospecha clnica (Ej.: si hay diarrea se tomar coprocultivo; si hay expectoracin, esputo; si hay sospecha de meningitis, puncin lumbar; etc.). EVALUACINGRUPOS DE RIESGOTalcott desarroll unos modelos de prediccin de morbi-mortalidad en pacientes con NFAlto riesgoPresentan complicaciones en ms del 30% de los casos.1.Pacientes ingresados en el momento de desarrollar la NF (generalmente pacientes con tumor hematolgico y transplante de mdula sea).2.Pacientes ambulatorios con comorbilidad (hipotensin, disfuncin orgnica,alteracin mental, sangrado incontrolado...)3.Pacientes ambulatorios con neoplasia en progresin.Bajo riesgoPresentan complicaciones el 5% de los casos. Representan el 40% de todas las NF y el 60-70% de los pacientes ambulatorios.4.Pacientes ambulatorios sin comorbilidad y neoplasia controlada.

GRUPOS DE RIESGOCATEGORIZACIN

CATEGORIZACIN

CATEGORIZACIN

CAUSAS

El inicio del tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro en pacientes con NF, ha reducido significativamente la morbi-mortalidad en estos pacientes.En la seleccin del tratamiento AB inicial, adems de los hallazgos exploratorios, factores predisponentes (catteres...), etc. se debe considerar:Tipo, frecuencia y susceptibilidad AB de las bacterias aisladas en pacientes similares en un determinado hospital.Existencia de alergias medicamentosas.Disfunciones orgnicas. Se recomienda evitar combinaciones con drogas nefrotxicas (cisplatino, anfotericina B, ciclosporina, aminoglucsidos...).Tiempo previsto de neutropenia y si el paciente pertenece al grupo de alto riesgo.TRATAMIENTOMONOTERAPIALa IDSA en su gua de 2002 para el uso de antibiticos en pacientes con neutropenia y fiebre, considera que existen 4 apropiados para su empleo en monoterapia:CeftazidimaLa ventaja es ser antibitico de amplio espectro que cubre gram positivos y negativos incluyendo pseudomona, alcanza altos niveles bactericidas en suero y se asocia a baja aparicin de resistencia. La desventaja es su escasa/nula actividad frente a ciertas bacterias gram positivas y anaerobios.Adems, algunos gram negativos han desarrollado beta-lactamasas de amplio espectro (E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia marcescens).TRATAMIENTOCarbapenem: Imipenem y meropenemPresentan un mayor espectro antibacteriano frente a aerobios gram positivos y negativos y potente actividad frente a anaerobios.El meropenem es un nuevo carbapenem con un espectro similar al imipenem excepto por cierta menor actividad frente a gram positivos y cierta mayor actividad frente a gram negativos. Una ventaja es que produce menor toxicidad gastrointestinal y neurolgica (crisis epilpticas) que el imipenem.TRATAMIENTOCefepimeCefalosporina de 4 generacin de amplio espectro antibacteriano que ha demostrado frente a gram positivos simi-lar actividad que imipenem y superior a ceftazidima. As mismo presenta muy buena actividad frente a gram negativos incluyendo Pseudomona (lamentablemente suele presentar resistencia cruzada con la ceftazidima a Pseudomona).TRATAMIENTO

TERAPIA CON DOS ANTIBITICOS (SIN VANCOMICINA)La combinacin recomendada es un -lactmico de amplio espectro que incluya pseudomona (ticarcilina, piperacilina, piperacilina/tazobactam, ceftazidima, cefepime) o carbapenem con un aminoglucsido (gentamicina, tobramicina, amikacina).El ms utilizado ha sido ceftazidima+amikacina.La ventaja de esta combinacin es el posible efecto sinrgico frente a gram negativos y menor aparicin de cepas resistentes. La desventaja es la potencial nefrotoxicidad, ototoxicidad, hipokaliemia y necesidad de monitorizar niveles de aminoglucsido. Adems la cobertura de gram positivos (sobre todo con la ceftazidima) no es la ideal. Por otro lado, supone una mayor complejidad en la administracin y coste.TRATAMIENTOSITUACIONES ESPECIALESa) Alergia a penicilina: asociar el aminoglucsido a ciprofloxacino (fluoroquinolona) o a aztreonam. b) Utilizacin de otros frmacos nefrotxicos (evitar aminoglucsidos): asociar un -lactmico antipseudomona a ciprofloxacino. No se recomiendan combinaciones de 2 -lactmicos debido al mayor riesgo de induccin de -lactamasas.Existen varios estudios randomizados y un metaanlisis que comparan ceftacidima en monoterapia frente a -lactmico antipseudomona+aminoglucsido, consiguiendo similares resultados. A pesar de ello se contina recomendando terapia con doble antibitico en pacientes con bacteriemia por gram negativos documentada (se asocia a un mayor xito del tratamiento inicial), en aquellos pacientes con signos clnicos que prevean una sepsis por gram negativos o en aquellos centros con frecuente deteccin de patgenos multirresistentes.TRATAMIENTOCUNDO ASOCIAR VANCOMICINA?No est indicada su asociacin en el rgimen inicial de forma emprica.En centros donde el MRSA es comn o si se sabe que el paciente est colonizado por MRSA.Evidencia clnica de infeccin asociada a catter.En pacientes que han recibido profilaxis con fluoroquinolonas o presencia de dao mucoso evidente por quimioterapia/radioterapia.Hemocultivo positivo para gram positivo hasta su identificacin final.Pacientes con hipotensin u otra evidencia de alteracin cardiovascular.Qu antibitico asociar a la vancomicina de entrada?Se han realizado estudios con mltiples asociaciones, la IDSA recomienda asociar cefepime o carbapenem (preferentemente) o ceftazidima aminoglucsido.A. Si el paciente es alrgico a beta-lactmicos poner vancomicina + aztreonam aminoglucsido.Suspender la vancomicina a los 2-3 das si el cultivo es negativo o resulta positivo para un patgeno como Estafilococo aureus meticilin-sensible (MSSA) que pueda tratarse con otro antibitico.TRATAMIENTO20

DURACIN DEL TRATAMIENTO1.Si cesa la fiebre y se ha recuperado la neutropenia (>500/mm): se suspende el antibitico tras 48 h de encontrarse afebril y de la recuperacin de los neutrfilos (mantener al menos 7 das si cultivo positivo). 2.Si cesa la fiebre durante los primeros 3 das del tratamiento emprico pero el paciente sigue neutropnico todava el da 7, la IDSA recomienda:Si el paciente es de bajo riesgo: pasar a antibitico oral a las 48 h (cipro-floxacino + amox-clavulnico), pudiendo seguir el tratamiento de forma ambulatoria hasta completar 5-7 das sin fiebre.Si el paciente es de alto riesgo: continuar el tratamiento de forma i.v. durante 14 das. Tras 2 semanas, si est afebril, cultivo negativo y sin signos de infeccin, se suspende el antibitico.TRATAMIENTO3.Persistencia de fiebre y neutropenia: es importante el examen fsico diario del paciente e investigar nuevos signos y sntomas. Tener en cuenta que se precisan al menos 3 das para valorar la eficacia del tratamiento inicial.Posibles causasInfeccin no bacteriana, infeccin bacteriana resistente al antibitico, aparicin de una segunda infeccin, niveles inadecuados de antibitico en suero, sndrome febril por frmacos e infeccin en un rea avascular (catter, abceso).Si empeora la situacin general del paciente y se sigue sin detectar la causa a pesar de una nueva reevaluacin se recomienda asociar vancomicina.Si a pesar de ello contina febril tras 5-7 das, y la resolucin de la neutropenia no es inminente, se recomienda aadir tratamiento antifngico. TRATAMIENTO4. Sndrome febril persistente tras la resolucin de la neutropenia: ocurre en una minora de los pacientes. Interesa descartar causas no infecciosas: por frmacos, transfusional, trombosis venosa profunda. Adems tras la resolucin de la neutropenia pueden ser evidentes lesiones que antes no lo eran: abcesos, infiltrados pulmonare.TRATAMIENTO

TRATAMIENTO AMBULATORIOVentajas: evita la colocacin de accesos venosos, disminuye la incidencia de infecciones nosocomiales con patgenos resistentes, mejoran la calidad de vida de pacientes y familiares, disminuyen los costes de tratamiento.Desventajas: riesgo de desarrollar complicaciones no manejables ambulatoriamente,de mal cumplimiento del tratamiento y menor supervisin.TRATAMIENTOTRATAMIENTO AMBULATORIOTratamiento quimioterpico a dosis convencional de tumores slidos en los que la duracin de la neutropenia prevista sea menor de 7 das.Pacientes que no se encuentren ingresados en el momento de desarrollar la NF y con buena tolerancia al tratamiento oral.Pacientes que presenten buen estado general sin otras comorbilidades que indiquen gravedad de la infeccin: hipotensin, oliguria, disfuncin orgnica, alteracin mental, sangrado incontrolado, taquipnea o fallo respiratorio.Tumor controlado. PARA EL TRATAMIENTO, SE RECOMIENDA LA ASOCIACIN DE CIPROFLOXACINO (500 MG/8H;750 MG/12H) CON AMOXICILINA-CLAVULNICO(500 MG/8H).TRATAMIENTOUSO DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS (CSF) EN PACIENTES CON NEUTROPENIA FEBRILIndicaciones (recomendaciones de la Sociedad Americana de Oncologa Clnica2000):No se recomienda su uso de forma rutinaria en pacientes con NF no complicada.Se puede considerar su uso en casos de NF de alto riesgo (recuento de neutrfilos