guia de neutropenia febril adulto

NEUTROPENIA FEBRIL EN ADULTOS

HOSPITAL BASE ALMANZOR

AGUINAGA ASENJO

RED ASISTENCIAL LAMBAYEQUE

Servicio de Especialidades MédicasHematologia

Oficina de Gestión de Calidad y Control Interno RAL

2015

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE NEUTROPENIA FEBRIL ADULTO - HBAAA

INDICE

I. NOMBRE Y CODIGO.

II. DEFINICIÓNII.1. Definición.II.2. Etiología.II.3. Epidemiologia

III. FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS

IV. CUADRO CLÍNICO

V. DIAGNÓSTICO

VI. EXAMENES AUXILIARES

VII. MANEJO.

VII.1. MEDIDAS GENERALESVII.2. TERAPEUTICAVII.3. EFECTOS ADVERSOSVII.4. CRITERIOS DE ALTA

VIII. COMPLICACIONES

IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICANEUTROPENIA FEBRIL ADULTO

I. NOMBRE Y CÓDIGONEUTROPENIA FEBRIL

II. DEFINICION:

II.1 DEFINICION:

Se define como neutropenia febril (NF) la presencia de pico febril > 38.3ºC en una sola toma o > 38ºC por más de una hora en pacientes con cuentas de neutrófilos < 500/uL, o < 1000/uL en quienes se espera que la cuenta de neutrófilos descienda a <500/Ul.

Aquellos pacientes con neutropenia severa que desarrollan súbitamente shock o deterioro significativo del estado general o signos de infección localiza aún en ausencia de fiebre serán manejado según la presente guía.

II.2 ETIOLOGIA:

Los pacientes neutropénicos son susceptibles de desarrollar infecciones por una serie de agentes patógenos incluyendo: virus, bacterias y hongos. Los gérmenes principalmente involucrados son los de la flora gastrointestinal y los relacionados al uso de vías venosas tanto centrales como periféricas (bacterias gram negativas y gram positivas).

Los pacientes con neutropenia prolongada, tienen mayor posibilidad de desarrollar infección por hongos, siendo los más frecuentemente involucrados las diferentes cepas de Candida y de Aspergillus.

Los virus pueden también ser importantes patógenos en estos pacientes, siendo frecuente las infecciones por los diferentes tipos de herpes, virus sincitial respiratorio, influenza, CMV, etc.

II.3 EPIDEMIOLOGÍA:

La mitad de los pacientes con NF tienen un foco infeccioso. Un quinto de pacientes con neutrófilos < 100/uL cursan con bacteriemia. La posibilidad de infección se relaciona con la duración y con la severidad de la neutropenia.

Los focos más frecuentes de NF en pacientes post-quimioterapia son el tracto gastrointestinal y piel.

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III. FACTORES DE RIESGO:

- Neutropenia severa > 7-10días (comúnmente en pacientes post quimioterapia, radioterapia o pacientes con aplasia medular severa)

- Daño en la barrera anatómica: mucositis post-Qt, utilización de dispositivos percutáneo (ej. CVC)

- Estatus Performance (ECOG) > 2- Procedimientos invasivos- Bajo nivel socio-cultural

IV. CUADRO CLINICO:

Por lo general son pacientes oligosintomáticos, a parte de la fiebre y sus molestias asociadas, no tienden a dar síntomas o signos típicos de infección en órganos debido a la neutropenia severa. Por ejemplo puede haber neumonía sin imágenes compatibles en Rx de Tórax, o ITU sin piuria, celulitis con pocos signos de flogosis.Muchas veces el dolor es el único signo que orienta hacia un posible foco infeccioso en estos pacientes.V. DIAGNOSTICO:

Se define como neutropenia febril (NF) la presencia de pico febril > 38.3ºC en una sola toma o > 38ºC por más de una hora en pacientes con cuentas de neutrófilos < 500/uL, o < 1000/uL en quienes se espera que la cuenta de neutrófilos descienda a <500/Ul.

Aquellos pacientes con neutropenia severa que desarrollan súbitamente shock o deterioro significativo del estado general o signos de infección localiza aún en ausencia de fiebre serán manejado según la presente guía.

VI. EXAMENES AUXILIARES

Teniendo en cuenta que no hay hallazgos clínicos significativos, lo primordial en estos pacientes es la toma de hemocultivos: debe tomarse por lo menos dos hemocultivos de sangre periférica de 10cc cada uno, de sitios de venopunción diferentes en pacientes que no dispongan de una línea central. En pacientes con línea central se tomará un hemocultivo de sangre periférica y uno de cada lumen del catéter.

En aquellos pacientes con sospecha de foco infeccioso, se tomarán las muestras respectivas de dicho foco para estudios directos y/o cultivos de ser posible, y/o se realizarán otros estudios pertinentes como imagenología, serología, etc. para documentar la infección y el posible germen involucrado

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VII. MANEJO

Este tipo de patología sólo será manejada en Hospitales Nivel IV con experiencia en el manejo de pacientes neutropénicos severos.Todo paciente que cumpla criterios de NF, post toma de cultivos, debe iniciar tratamiento antibiótico. El tratamiento antibiótico debe cumplir las siguientes características: debe iniciarse pronto, debe ser empírico, de amplio espectro y bactericida.

VII.1 Medidas GeneralesPacientes deben estar en asilamiento invertido. Ha de utilizarse una correcta técnica de lavados de mano cada vez que se vaya a examinar a un paciente.

VII. 2.Terapeútica

Abordaje inicial:Todos los pacientes con NF iniciarán tratamiento con CEFTAZIDIMA 1-2g c/6-8 horas más AMIKACINA 15 mg/Kg cada 24 horas, EXCEPTO:Debe considerarse posibilidad de iniciar o asociar tratamiento con VANCOMICINA 1g c/12 horas (o LINEZOLID 600 mg c/12 horas VO/EV en pacientes con RAM a Vancomicina) en los siguientes casos:

Sospecha de infecciones relacionadas a catéter central

Resultado preliminar de un germen gram (+) aun sin identificación

Inestabilidad hemodinámica

Colonización conocida por S.aureus meticilina resistente

Debe considerarse posibilidad de iniciar tratamiento con CARBAPENEMS (monoterapia o terapia combinada) en pacientes con múltiples hospitalizaciones y/o historia de infecciones previas documentadas a enterobacterias BLEE (+) y/o debut con inestabilidad hemodinámica: IMIPENEM 500 mg c/6 horas o MEROPENEM 1 g c/8horasOtras alternativas de antibioticoterapia, de no contarse con Ceftazidima, pueden ser: CEFEPIME 2g c/ 8 horas o PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5g/0.5g c/ 6 horas

Reevaluación en 3-5 días:Si paciente está afebril, se continuará con el mismo esquema de tratamiento hasta resultado de hemocultivos:Si el hemocultivo es positivo:

Ajustar terapéutica al tratamiento más apropiado, debiendo recibir tratamiento por lo menos de 7 a 10 días (luego suspender si el paciente afebril, estable y con recuperación de neutrófilos) Si hemocultivo es positivo a gérmenes con perfiles de resistencia (BLEE +, MRSA, pseudomona aeruginosa), ajustar terapia según sensibilidad reportada y dar tratamiento por 14 días. Pacientes en condiciones de alta con hemocultivo (+) a gérmenes gran negativos, excepto pseudomona aeruginosa, que requieran continuar tratamiento con Carbapenem, pueden completar tratamiento ambulatoriamente con ERTAPENEM 1g/día IM/EV

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Si hemocultivo es negativo:Continuar terapia instaurada por lo menos 5 a 7días y luego pasar a tratamiento VO con CIPROFLOXACINO 500 mg c/12 horas + AMOXICILINA/AC. CLAVULANICO 500mg/125mg c/ 8 horas en pacientes clínica y hermodinámicamente estables, hasta recuperación de la neutropenia o hasta completar dos semanas.

Si paciente persiste febril: Reevaluación completa con: Cultivos , Examen físico detallado, Rx Tórax, y otros estudios pertinentes según criterio clínico.

Rotación o adición de tratamiento antibiótico para ampliar el expectro: Carbapenem (si no se usó previamente) y evaluar si presenta criterios para uso de Vancomicina. Inicio de tratamiento antifungico empírico o preventivo (“preemptive therapy”): si fiebre prolongada > 5 días, galactomanan sérico o en LBA (+), imágenes en TAC sugerentes de IFI, cultivo (+) para hongos, examen directo (+) para hongos. Según orden de prioridad:

• ANFOTERICIN B LIPOSOMAL 3mg/kg/d EV > ANFOTERICIN B COMPLEJO LIPIDICO 5 mg/kg/d EV > ANFOTERICIN B 0.5-1 mg/kg qd (IIA) (Todos tienen igual efecto, pero los efectos adversos son dife-rentes)

• VORICONAZOL 6mg/kg bid EV x1d, luego 3mg/kg bid EV o 200mg VO bid

• CASPOFUNGINA 70 mg/d EV día 1, luego 50 mg/d• ITRACONAZOL 200mg bid VO

Ocasionalmente, en algunos pacientes clínica y hermodinámicamente estables, sin ningún síntoma o signo de infección, se puede considerar mantener el mismo esquema de tratamiento antibiótico

Persistencia de Fiebre por > 7 días:Si se identificó infección fúngica:Continuar tratamiento según el germen identificado (ver flujograma)

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* Debido a la dificultad para confirmar el diagnóstico de aspergillosis invasiva, serán considerados para tratamiento los casos en los que se documente estudio de galactomanan (+) (especialmente con títulos en incremento) y/o presencia de lesión sugestiva por estudios de TAC/RMN (diagnóstico presuntivo).** Se considerará diagnóstico presuntivo de Candidiasis hepato-esplénica, el hallazgo por TAC/RMN de lesiones sugestestivas (microabscesos), aún si los hemocultivos son negativos. Según la condición del paciente, deberá valorarse la posibilidad de confirmar el diagnóstico con estudios anatomopatológicos (biopsia hepática).

Si no se identificó infección fúngica:Neutrófilos > 500/uL: • Suspender tratamiento antimicrobiano a los 4-5d post RAN ≥ 500 (IIC),

• Mantener tratamiento antifúngico empírico

• Reevaluar: investigar infección por hongo, micobacteria o viral

Neutrófilos < 500/uL:• Continuar tratamiento por 2 semanas o hasta que resuelva neutropenia

• Reevaluar

• Suspender si estable y si no hubieran lesiones sugerentes en clínica o imágenes

En pacientes febriles con sintomatología y estudios específicos positivos debe darse tratamiento antiviral:

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Lesiones en piel o mucosas por HSV: Aciclovir 5 mg/kg (250 mg/m2) c/8 horas EV o 400 mg 5 veces/día VO por 7 a 14 días

Lesiones por VZV (herpes zoster): Aciclovir 10 – 12 mg/kg (500 mg/m2) c/8 horas EV o 800 mg 5 veces/día por 7 días

Infección por CMV, especialmente pacientes post-trasplantados (viremia por PCR o antigenemia Pp65): Ganciclovir 5 mg/kg c/12 horas EV por 7-14 días, luego 5 mg/kg c/24 horas hasta 7 días después de negativización de la carga viral. Se puede utilizar Valganciclovir 900 mg c/12 horas (luego c/24) VO.

Infección por Virus de la influenza (estacional, pandémica): Oseltamivir 75 mg bid VO por 5 días.

VII.3 EFECTOS ADVERSOS:Los efectos adversos están directamente relacionados al uso de antibióticos y antifungicos en estos pacientes, entre ellos podemos mencionar:Reacción alérgica a Medicamentos: que puede presentarse como rash o como un cuadro anafiláctico. En estos pacientes debe suspenderse inmediatamente el medicamento causante del problema y rotarse a otro antibiótico o antifungico de igual cobertura.Retención Nitrogenada e IRA: que puede ser observado en pacientes utilizando aminoglicosidos, vancomicina o anfotericin B. En estos pacientes, según evaluación clínica, debe disminuirse la dosis del medicamento, espaciarse las dosis del medicamento suspenderse o suspenderse definitivamente

VII.4 CRITERIOS DE ALTA Serán dados de alta los pacientes que hayan recuperado la cuenta de neutrófilos (> 500/uL) y estén afebriles o aquellos con infección micótica documentada y en tratamiento, aún febriles, pero clínica y hermodinámicamente estables, para completar tratamiento ambulatorio. En pacientes con neutropenias severas no recuperables, por ejemplo aplasia medular, saldrán de alta estando afebriles por más de 3 a 4 días y clínica-hemodinamicamente estables, debiendo completar tratamiento ambulatorio.

VIII. COMPLICACIONES

Los pacientes pueden evolucionar en forma rápida, a pesar del tratamiento, hacia estados graves de sepsis, los cuales incluyen básicamente: shock séptico y la insuficiencia respiratoria agudaEn caso del shock séptico, debe iniciarse inmediatamente el uso de inotrópicos para mejor los niveles de presión. En caso no se logre estabilizar al paciente en las siguientes 12 a 24 horas debe ser trasladado a unidades de cuidados intensivos para el manejo más estricto del problema.La insuficiencia respiratoria puede ser inicialmente maneja con oxigenoterapia, de preveerse que el paciente va a requerir de ventilación asistida, debe coordinarse también el traslado del paciente a unidades de cuidados intensivosManejo será de acuerdo a GPC de Shock séptico, e insuficiencia respiratoria

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IX. BIBLIOGRAFIA

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA MANEJO DE NEUTROPENIA FEBRIL EN ADULTOS

HOSPITAL BASE ALMANZOR AGUINAGA ASENJO

Elaboración : Servicio de Especialidades Medicas Hematología ClínicaPersonal asignado de Hematología

Actualización : Servicio de Especialidades Médicas-Hematologia

Visación : Gerencia de la Red Asistencial LambayequeOficina de Gestión y Desarrollo – RALOficina de Gestión de Calidad y Control Interno - RAL

Nº páginas : 10 páginas

Edición : Primera edición. Chiclayo 2015


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