Neutropenia FebrilNeutropenia Febril

Patricia Novas VidalR4 oncología médicaH.U. Marqués de Valdecilla, Santander

Í diÍndice1 I t d ió1. Introducción2. Definición3. Epidemiología4. Evaluación inicial5. Paciente con bajo riesgo de complicaciones6. Paciente con alto riesgo de complicacionesg p7. Reevaluación tras 3-5 días8 Factor estimulante de colonias8. Factor estimulante de colonias9. Conclusiones

Introducción

►Urgencia médica

►Potencial progresión a shock séptico y muerte►Potencial progresión a shock séptico y muerte

►Inicio precoz de antibioterapia empírica

►Motivo de retraso de QT y reducción de dosis

Definición

• >38ºC durante más de una hT t hora

• Determinación aislada >38 3ºC

Temperatura oral

38.3 C

• < 500/mm3

• < 1.000/mm3 si se prevé inferior aCifra de

neutrófilos 1.000/mm si se prevé inferior a 500/mm3 en las 48 h. siguientesneutrófilos

EpidemiologíaEpidemiología►A partir de los años 80:►A partir de los años 80:

– Cambio en el patrón epidemiológico debido a:C é• Catéteres venosos permanentes

• Esquemas de QT más agresivos• Uso de antibióticos contra patógenos gram -

70% b t i i d iti– 70% bacteriemias son causadas por gram-positivos (S.aureus, S.epidermidis, Enterococos)

►Patógenos gram negati os►Patógenos gram-negativos:

– Son los causantes de la mayoría de las infecciones fuera delSon los causantes de la mayoría de las infecciones fuera del torrente sanguíneo

– Mayor virulencia e índice de mortalidad

Evaluación inicialEvaluación inicial• Comorbilidad• Infecciones previas• Infecciones previas• Medicación habitual• Fecha último ciclo QT• Síntomas (atenuados/ausentes)

Anamnesis

Síntomas (atenuados/ausentes)

• Nivel de consciencia, constantes vitalesNivel de consciencia, constantes vitales• Posibles focos infecciosos: orofaringe,

pulmón, piel, catéteres vasculares…Examen físico

• Analítica completa ± equilibrio ácido-base• HemocultivosPruebas • Cultivos de áreas sospechosas• Radiografía de tórax • Elemental y sedimento

Pruebas complementarias

Estratificación del riesgo en pacientesEstratificación del riesgo en pacientes con neutropenia febril

► Estima la probabilidad de complicaciones graves y muerte

D fi i t t i t í i i i i l

Características Puntuación

Extensión de la enfermedad► Definir tratamiento empírico inicial

► Modelo de la MASCC (Multinational Association of Asintomático o síntomas leves 5

Síntomas moderados 3

A i d hi t ió 5Supportive Care in Cancer)

► Clasificación por grupos:

Ausencia de hipotensión 5

Ausencia de EPOC 4

Tumor sólido o sin antecedentes de enfermedad 4– Bajo riesgo si ≥ 21 puntos– Alto riesgo si < 21 puntos

Tumor sólido o sin antecedentes de enfermedad fúngica previa

4

Ausencia de deshidratación 3

► No aplicable en pacientes ≥ 16 añosPaciente ambulatorio 3

Edad ≤ 60 años 2

Paciente con BAJO riesgo de complicacionesPaciente con BAJO riesgo de complicaciones(1)

► Clínicamente estable► Neutropenia superior a 100/mm3 menos de 7 días► Neutropenia superior a 100/mm3 menos de 7 días► Ausencia de:

– Foco clínico aparente– Foco clínico aparente– Comorbilidad – Otras causas de inmunosupresión

► Neoplasia controlada► Inicio de la fiebre en ámbito extrahospitalariop► Buen apoyo familiar y proximidad al hospital

Paciente con BAJO riesgo de complicaciones(2)

► Valorar manejo ambulatorio si:j– Contexto sociofamiliar adecuado– Fácil acceso al hospital– Adecuada ingesta oralAdecuada ingesta oral

► Tratamiento vía oral:► Tratamiento vía oral:– Amoxicilina-clavulánico/clindamicina (si alergia a penicilina) + Ciprofloxacino

► Reevaluación diaria e ingreso hospitalario si existen g pcomplicaciones: – Empeoramiento clínico– Persistencia de fiebre– Persistencia de fiebre– Cultivos positivos

Paciente con ALTO riesgo de complicacionesPaciente con ALTO riesgo de complicaciones(1)

► Neutrófilos <100/mm3, con una duración esperada de más de 7 días

► Comorbilidad (diabetes mellitus, EPOC, insuficiencia renal, hepatopatía crónica, etc.)

► Inestabilidad clínica

► Neumonía u otra infección grave

► Neoplasia no controlada► Neoplasia no controlada

► Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la fiebre

Paciente con ALTO riesgo de complicacionesPaciente con ALTO riesgo de complicaciones(2)

► Ingreso hospitalario para antibiótico i.vPenicilina con actividad antipseudomonas: ─ Piperazilina/tazobactam 4 g/500 mg cada 8 h iv

► MONOTERAPIA, de elección si no existen complicacionesCefalosporina de 3ª o 4ª generación con actividad antipseudomonas:

Furno P,Bucaneve G et al. Monotherapy or amioglycoside-containing combinations for empirical antibiotic treatment offebrile neutropenic patients: a meta-analysis. Lancet InfectDis.2002;2: 231-42

antipseudomonas:─ Ceftazidima 2 g. iv cada 8 h.─ Cefepima 2 g. iv cada 8 h.

Eficacia similar a terapia combinadaMenor tasa de efectos secundariosCarbapenem:─ Imipenem 0 5-1 g iv cada 6 hMenor tasa de efectos secundariosImipenem 0,5 1 g. iv cada 6 h.─ Meropenem 1g. iv cada 8 h.

Paciente con ALTO riesgo de complicacionesg p(3)

►I i i t i bi d SIN li é tid i►Iniciar terapia combinada SIN glicopéptido si:

Riesgo elevado de infección por pseudomonasAminoglucósido: Amikacina (15 mg/kg iv cada– Riesgo elevado de infección por pseudomonas aeruginosa (infección previa)

Aminoglucósido: Amikacina (15 mg/kg iv cada 24 h) o gentamicina (5 mg/kg iv cada 24 h)

+– Inestabilidad clínica

Di t é i t i

Penicilina /cefalosporina con actividad anti-pseudomonas o carbapenem

– Distrés respiratorio

– Shock sépticoCiprofloxacino + piperazilina/tazobactamShock sépticoC p o o ac o p pe a a/ a obac a

Paciente con ALTO riesgo de complicacionesPaciente con ALTO riesgo de complicaciones(4)

► Incluir glicopéptido en esquema inicial SÓLO SI existe alto riesgo de infección severa por gram + :Vancomicina 1 g iv cada 12 hg p gVancomicina 1 g iv. cada 12 h

Teicoplanina 400 mg iv cada 12 x 3 dosis, luego cada 24h

Linezolid 600 mg vo/iv cada 12 h Si resistente a vancomicinaLinezolid 600 mg vo/iv cada 12 h

Daptomicina 4-6 mg/ kg iv cada 24 hDaptomicina 4 6 mg/ kg iv cada 24 h

Reevaluación a los 3 5 díasReevaluación a los 3-5 días

Descenso de la fiebreMejoría de signos y síntomasEstabilidad hemodinámicaEstabilidad hemodinámica

Sin foco Con foco

Mantener hasta RAN ≥ 500/mm3RAN ≥ 500/mm3 RAN< 500/mm3 Mantener hasta RAN ≥ 500/mmDuración según foco

RAN ≥ 500/mm

Suspender antibióticos, t 48 h f b il

RAN 500/mm

tras 48 h afebril

Mantener hasta RAN ≥ 500/mm3 oCumplir 7-14 días de tratamientopValorar cruce a pauta oral

Reevaluación a los 3 5 díasReevaluación a los 3-5 díasFiebre persistenteNo mejoría clínicaInestabilidad hemodinámicaP i t i d h ltiPersistencia de hemocultivos +

1. Cubrir anaerobios y gram+/- resistentes5 A i tifú iOtras causas: • Infección fúngica o vírica • Patógeno resistente

N f

1. Cubrir anaerobios y gram / resistentes2. Considerar G-CSF3. Si infección documentada, modificar

tratamiento según antibiograma

5. Asociar antifúngico:

•Si fiebre tras 4-7 días de antibiótico de amplio espectro• Nuevo foco

g g4. Valorar modificar esquema inicial•Si alto riesgo de infección fúngica (neutropenia grave y prolongada, altas dosis

de corticoides, trasplante alogénico) o deterioro clínico en las primeras 72-96 h,valorar introducirlo antesTras monoterapia, añadir aminoglucósido

Tras tratamiento combinado, sustituir por un carbapenem/quinolonaValorar glicopéptido

valorar introducirlo antes.

Factor estimulante de colonias► Considerar su uso terapéutico si existe algún riesgo de

complicación:

– Neutropenia < 100 mm3 o duración > 10 díasEdad ≥ 65 años– Edad ≥ 65 años

– Neoplasia no controlada– Neumonía– Infección fúngica– Datos de sepsis– Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la– Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la

fiebre

ConclusionesConclusiones►Urgencia médicag►Inicio de antibioterapia empírica precoz►D t i d i (MASCC)►Determinar grupo de riesgo (MASCC)►Bajo riesgo: manejo ambulatorio, vía oral►Alto riesgo:

– Monoterapia inicialp– Terapia combinada si infecciones graves– Añadir glicopéptido si sospecha de gram +– Valorar G-CSF

►Fiebre tras 3-5 días, añadir antifúngico