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NEUTROPENIA FEBRIL

Silvia García MartínezR2 Medicina Interna

Rotación: Sº. De Oncología.Complejo Asistencial Universitario León (CAULE)

Servicio Medicina Interna

CAULE

• Prevention and treatment ofCancer-Related Infections

• Fever in the neutropenic adultpatient with cancer.

BIBLIOGRAFÍA:

NCCN Guidelines Version 2.2011

4.

1.2.

3.


CAULE

ÍNDICE:

Definición

TratamientoEtiopatogenia

Diagnóstico

Complicación

Prevención

NEUTROPENIA FEBRIL


CAULE

≤500/mm3

o ≤1.000/mm3 (si descenso a <500 en próximas 48h)

CONCEPTO:

NEUTROPENIA

≥38,3 ºC (Aislada)o

≥38,0 ºC (Mantenida>1h)

FIEBREONCOLÓGICO


CAULE

.NEO QT NF INFEC

PC:


CAULE

DIAGRAMA, LAS CAUSAS EN DIBUJO

ETIOPATOGENIA (I):

ETIOLOGÍA PATOGENIA


CAULE

Neoplasia

QT M.O.MIELODEPRESIÓN

Pérdida FUNCIÓN celular

INFECCIÓN

FIEBRE

NEUTROPENIA FEBRIL

ETIOPATOGENIA (I):


CAULE

COMPLICACIÓN (I): INFECCIÓN

ALTO

BajoRIESGO

Microorganismo

NeoplasiaHuésped


CAULE


Huésped

Inmunodepresión:

Comorbilidad:

ECOG

Severa (≤ 100N, >7días) Breve (<7días)

Inestabilidad Hemodinámica

Disfunción organos vitales

NRL: Nivel consciencia Ninguna o

pocas

ALTO riesgo BAJO riesgo

IntensidadDuración

• Leucocitosis Neutrofílica• ↓Adherencia N. endotelio Migración • Monocitopenia periférica

• NEUTROPENIA

• Barreras mucosas

• Fármacos:– Corticoides

– Ac. Monoclonales

• Esplenectomía• TMO

Hipoγglobulinemia y Neutropenia.

Neutropenia


CAULE


Neoplasia

TIPo

Hematológico

ALTO riesgo BAJO riesgo

T. sólidos

LLCMMLeucemia células peludasLHodgkinLNH

Cabeza y cuello

Esófago

Pulmón (endobronquial)

Abdomen:_GI_Hepatobiliar_GU

Mama

Boca

Infec. respiratoria (obstrucción)

AbscesoColangitisITU /Pielonefritis

Abscesos (S. Aureus)

Neumonía por aspiración

Mediastinitis

Inmunodepresión

Integridad barreras mucosasInvasión séptica vísceras hueca

Estancamiento /retención

RT

Instrumentación

Piel

Vísceras

Integridad epitelioNecrosis↓Aporte sanguíneo

NemumonitisEsofagitis/Enteritis

Mala cicatrización

Dispositivos i.v.


CAULE


MicroorganismoALTO riesgo BAJO riesgo

Virulencia


CAULE


Score ≤ 20

ALTO riesgo

2Edad <60años

3Ambulatorio al inicio de fiebre

3No deshidratación que requiera fluidoterapia

4Tumor sólido o hematológico sin micosis previa

4No EPOC

5No hipotensión (TAs >90mmHg)

530

Severidad Enfermedad_Asintomático o síntomas leves_Síntomas moderados_Síntomas severos

MASCC Risk Index Score


CAULE

INFECCIÓNCOMPLICACIÓN (II):Patógenos

PielRespiratorio

Catéter venoso central.Piel, sinusitis, repiratorio

BacteriemiaRespiratoriaBiliar /ITUPiel

VHSVVZ

Candida A.AspergillusMucormicosis

S. AureusS. EpidermidisEnterococo

P. aeruginosaGram +Gram -

MYCOBACTERIAS

VIRUSHONGOSBACTERIAS

1950

Instrumentación (catéter central)Tto empírico y profilaxis

(Pseudomona)Nueva QT

2000…

INTRACELULARES:Mycobacterias Listeria

LinfomaS.I. Celular

ENCAPSULADAS:S. PneumoniaeH. InfluenzaeNeisseria

LLCMMSIN Bazo

S.I. Humoral


CAULE

Neoplasia + FIEBRE + NEUTROPENIA

1º. ANAMNESIS: 2º. EXPLORAC. FÍSICA: 3º. PRUEBAS C.:

MANEJO Diagnóstico y Terapéutico:

Neutropeniaclínica infecciosa

ausente o muy sutil

NRL (signos meníngeos)

• QT– Activa– Tipo– Cuándo

• Fármacos• Neoplasia• Comorbilidad• Exposiciones

F.O.

Piel y mucosas

SISTÉMICO

ÚlcerasEritema

gangrenoso

Perianal

Catéter

Específico (clínica)

(TAC)

Análisis sangre:_Células_Perfiles (Renal,

Hepático…)Sinusitis

¿FOCO?


CAULE


4º. Establecer RIESGO:

• Huesped:– Comorbilidad– Inmunodepresión Neutropenia

• Neoplasia• Virulencia microorganismo



V.O.I.V. V.O.

(I.V.)

I.V.

Hospitalizado*Ambulatorio

Hospitalizado

ALTO riesgo

BAJO riesgo

5º. TRATAMIENTO:

1º. STOP INMUNOSUPRESORES:

• QT• Ac Monoclonales• Corticoides…

2º. ANTIBIOTICOTERAPIA

3º. Factor de CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICO


CAULE



5º. TRATAMIENTO:

1º. STOP INMUNOSUPRESORES:

• QT• Ac Monoclonales• Corticoides…



1. ¿Qué CUBRIR?_P.aeruginosa (Gram -)._Sospecha:

- Clínica- Gram+ (Catéter, Profilaxis…)- Colonización previa / Microorganismo aislado- Riesgo Infección

2. ¿Qué ANTIBIÓTICO?_Pseudomona + Amplio Espectro_Resistencias locales_Antibioticoterapia reciente

CONSIDERACIONES:3. Establecer RIESGO:• Huesped:

– Comorbilidad– Inmunodepresión Neutropenia

• Neoplasia• Virulencia microorganismo


V.O.I.V. V.O.

(I.V.)

I.V.

Hospitalizado*Ambulatorio

Hospitalizado

ALTO riesgo

BAJO riesgo

• DE ENTRADA:– MONOterapia: βlactámico (Pseudomona)

• Piper/Tazo• Carbapenem: imip. /merop.• Cefepime• Ceftazidima

EMPÍRICO:

• COMBINAR CON…:– GLICOPÉPTIDO (Vanco, linezolid…):

• Sepsis /HHCC + Gram+• Pneumonia / Piel• Mucositis / Cateter venoso central• Colonización SAMR…

– + Aminoglucósido / FQ:• Inestabilidad hemodinámica• Sospecha resistencias


CAULE



5º. TRATAMIENTO:


EMPÍRICO:

• V. O.:– Cipro + Amoxi-clavulánico

Clindamicina (Alergia)– ¡NO v.o. si profilaxis CIPRO!

REEVALUAR:

• Buena evolución y tratamiento adecuado:– Mantener hasta afebril y N > 500

• Mala evolución: – Reevaluar y cambio de antibiótico– > 5 – 7 días +antifúngico


CAULE



5º. TRATAMIENTO:


INDICACIONES:

• G – CSF• GM - CSF

SON:

• Profilaxis:– Primaria: QT con riesgo de Neutropenia > 20%– Secundaria: A.P. Neutropenia en primer ciclo (↓dosis ↓superviviencia)

• Tratamiento:– Neutropenia severa y prolongada– Mal estado general paciente– Infección grave establecida– Hospitalizado (al debut)


CAULE

Gracias… Servicio Medicina Interna

CAULE

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