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Neutropenia febril Neutropenia febril Sistemáticas de guardia Hospital Pirovano 2015

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Page 1: Neutropenia febril Sistemáticas de guardia Hospital Pirovano 2015

Neutropenia febrilNeutropenia febril

Sistemáticas de guardia

Hospital Pirovano

2015

Page 2: Neutropenia febril Sistemáticas de guardia Hospital Pirovano 2015

IntroducciónIntroducciónLa fiebre en un paciente con neutropenia por

supresión de MO de cualquier causa es una emergencia clínica debido a que estos pacientes tienen alto riesgo de desarrollar una infección grave.

En los pacientes con neutropenia inducida por QT o trasplante de células hematopoyéticas el riesgo de infección es conocido, mientras que cuando la causa de la neutropenia no está clara el riesgo es muy variable.

El desafío se encuentra en determinar qué pacientes con neutropenia debida a otra causa se encuentran en riesgo de desarrollar una infección y cuál es su capacidad para responder a ella.

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FiebreT° oral > 38,3°CT° > 38 °C sostenida por más de 1 hora.

NeutropeniaNeutrófilos < 500/ml

◦ Recuento que se espera descienda a <500 en las próximas 48 hs.

◦ Neutropenia funcional

Page 4: Neutropenia febril Sistemáticas de guardia Hospital Pirovano 2015

Neutropenia febrilNeutropenia febrilEn general se considera neutropenia febril

a:◦ Neutropenia inducida por quimioterapia◦ Febril◦ Sin foco

En esta situación aplican las guías (IDSA).

En los pacientes que no reúnan estas condiciones no es posible extrapolar las recomendaciones de las guías.

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Neutropenia inducida por QT Neutropenia inducida por QT febril sin foco (IDSA)febril sin foco (IDSA)

I) Buscar foco◦ Anamnesis ◦ Examen físico◦ Estudios complementarios HC x2

teleRx tórax de buena técnica F y P

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II) Estratificar al paciente neutropénico según tenga alto o bajo riesgo de tener una infección.

Bajo riesgo: Se espera que la neutropenia resuelva en 7 días y sin comorbilidades, con función hepática y renal normales. Medio social apropiado. MASC > 21

Ambulatorio Terapia VOo amox – clavulánico + ciprofloxacina

Alto rieso: Neutropenia esperada profunda (<100 cel /ml) y prolongada (>7 días) Comorbilidades significativas:

• hipotensión• Mucositis oral o GI que dificulta la deglución o causa diarrea severa• cambios neurológicos o del sensorio nuevos.• Infección asociada a catéter.• Nuevo infiltrado pulmonar o hipoxemia, o comorbilidad pulmonar asociada.

Evidencia de insuficiencia hepática (transaminasas x 5) o renal (Cl Cr < 30)

Internación Terapia EVo PTZ / carbapenemoo +/- vancomicina

Neutropenia inducida por QT Neutropenia inducida por QT febril sin foco (IDSA)febril sin foco (IDSA)

Page 7: Neutropenia febril Sistemáticas de guardia Hospital Pirovano 2015

MASCC- Multinational Association for MASCC- Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk- Index ScoreSupportive Care in Cancer Risk- Index Score

Característica Puntaje

Síntomas ausentes o leves 5

Sin hipotensión (TAS >90 mmHg) 5

Sin EPOC 4

Tumor sólido o neoplasia hematológica sin infección fúngica previa

4

Sin deshidratación que requiera fluidos EV 3

Síntomas moderados 3

Ambulatorio 3

Edad <60 2

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Indicaciones de vancomicina Indicaciones de vancomicina en tratamiento empíricoen tratamiento empírico

Inestabilidad hemodinámica u otra evidencia de sepsis severa

Neumonía documentada por radiografía

Hemocultivos positivos para bacterias gram + (antes de su tipificación y del resultado de antibiograma)

Sospecha clínica de infección asociada a catéter

Infección de piel o partes blandas en cualquier sitio

Colonización por SAMR, Streptococcus pneumoniae R a penicilina

Mucositis severa, si se usó profilaxis con fluoroquinolonas y si se utilizó ceftazidime como terapia empírica.

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Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

Alison G. Freifeld1, Eric J. Bow9, Kent A. Sepkowitz2, Michael J. Boeckh4, James I. Ito5,Craig A. Mullen3, Issam I. Raad6, Kenneth V. Rolston6, Jo-Anne H. Young7, andJohn R. Wingard8

1Department of Medicine, University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska2Department of Medicine, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York3Department of Pediatrics, University of Rochester Medical Center, Rochester, New York4Vaccine and Infectious Disease Division, Fred Hutchinson Cancer Research, Seattle, Washington5Division of Infectious Diseases, City of Hope National Medical Center, Duarte, California6Department of Infectious Diseases, Infection Control and Employee Health, The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas7Department of Medicine, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota8Division of Hematology/Oncology, University of Florida, Gainesville, Florida9Departments of Medical Microbiology and Internal Medicine, the University of Manitoba, and Infection Control Services, Cancer Care Manitoba, Winnipeg,

Manitoba, CanadaCorrespondence: Alison G. Freifeld, MD, Immunocompromised Host Program, Dept of Medicine, University of Nebraska Medical Center, Omaha, NE 68198-5400

(afreifeld{at}unmc.edu).

Hasta acá lo que dicen las guías…

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Neutropenia febrilNeutropenia febril

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Neutropenia - MecanismosNeutropenia - MecanismosDisminución de la producción en MO. Ej:

defecto congénito, neoplasia hematológica que infiltra la MO, toxicidad de MO (por QT u otras drogas), déficit nutricional.

Redistribución de los neutrófilos circulantes al endotelio vascular o tejidos como bazo (marginación) en casos de hiperesplenismo.

Destrucción aumentada: enfermedades autoinmunes, reacción ante drogas.

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Causas de neutropeniaCausas de neutropeniaNeutropenia constitucional (+++) (ej neutropenia

familiar benigna) Inducida por drogasDéficits nutricionalesColagenopatías (autoinmune)Post infeccionesEnfermedades hematológicas congénitasEnfermedades hematológicas adquiridas (ej

mielodisplasia)Neutropenia crónica idiopática.

La causa más común de neutropenia leve es la constitucional y la inducida por drogas (dependiente de la dosis).

La neutropenia aguda y severa en el adulto en ausencia de trombocitopenia y anemia concomitantes, casi siempre es

causada por drogas o toxinas.

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Causa conocida

de acuerdo a lo previsto para la causa

Causa desconocida internación

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Examen físicoExamen físicoBuscar signos que orienten hacia alteraciones subyacentes◦ Trastornos neurológicos o psiquiátricos (déficits ác.

fólico, B12, alcoholismo, HIV).◦ Infamación de articulaciones (colagenopatías).◦ Linfadenopatías - esplenomegalia: sospecha de

neoplasia hematológica (ej linfoma). También puede encontrarse en infecciones por EBV, CMV, brucelosis, paludismo, leishmaniasis.

◦ Rash: colagenopatías, fármacos.◦ Signos de infección: pueden no ser aparentes debido a

la neutropenia. La fiebre puede ser el único signo de infección. Indagar sobre nuevos síntomas. Buscar úlceras orales o genitales, gingivitis.

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Laboratorio completo (especial HMG, renal, hepato).

Buscar otras citopenias. Ej neutropenia asociada a anemia o trombocitopenia déficit de ác fólico-B12, alteración primaria de MO, trastorno autoinmune.

ERS, PCR.

Imágenes Rx Tórax TAC Tx, abdomen, pelvis, senos paranasales,

encéfalo según sospecha clínica.

Estudios complementariosEstudios complementarios

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Cultivos• HC x 2 : de no existir vía, ambos por venopunción

uno de cada lumen de VVC

o vía periférica + 1 por venopunción

Si la fiebre persiste luego de inciado el tto ATB empírico, se deben tomar nuevos juegos de HC a las 48 hs. Luego de esto, a pesar de persistir la fiebre, no se recomienda seguir tomando HC a menos que haya un cambio significativo en la clínica.

Si la fiebre cede y luego vuelve a aparecer se tomarán nuevas muestras.

Cultivos de otros sitios sospechados de foco (frotis de materia fecal, UC, partes blandas, LCR, esputo/BAL).

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De inicio:Todo paciente neutropénico debe recibir tratamiento antibiótico en

forma endovenosa sin demoras.

Neutropenia febril + foco documentado tratar según el foco identificado cubriendo gérmenes resistentes.

Neutropenia febril sin foco ATB empírico de amplio espectro que cubra gram (+) y (-) incluyendo gérmenes resistentes.

Considerar epidemiologia respecto a los patógenos causantes de infecciones en pacientes neutropénicos y patrones de resistencia locales. Tomar en cuenta rescates en cultivos previos.

Otros ATB (vancomicina, amikacina, fluoroquinolona) se agregan ante complicaciones (hipotensión, neumonía) o si se sospecha resistencia.

Tratamiento

Vancomicina: no como primera línea. Sólo cuando existe una sospecha específica.

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Considerar modificar el esquema en caso de sospechar patógeno resistente, inestabilidad hemodinámica o rescate de bacteria resistente en cultivos.

• Factores de riesgo para resistencia:– infección o colonización previa por el organismo.– Tratamiento en institución con alta endemicidad.

• SAMR: vancomicina, linezolid, daptomicina.• EVR: linezolid, daptomicina• BLEEs: carbapenemo• KPCs: polimixina-colistin o tigeciclina.

Tratamiento

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En caso de neutropenia en contexto de infección, de identificarse un foco no drenado es fundamental proceder a su evacuación.

La recuperación del freno medular y el cese de la fiebre sólo serán posibles una vez evacuado el foco.

Se deberá continuar con tratamiento ATB empírico hasta recibir resultado del cultivo de la colección.

Tratamiento

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Cuidados generalesCuidados generales Lavado de manos: es la medida más efectiva en la prevención de infecciones. Precauciones estándar de barrera cuando se realizan exámenes de rutina, y las

mismas precauciones que en el resto de los pacientes cuando se prevé contacto con fluidos.

Receptores de HSCT deberían estar en habitaciones individuales con equipos que filtren el aire 12 veces/hora y “filtracion HEPA”

El resto de los pacientes neutropénicos pueden ubicarse en habitaciones compartidas.

Dieta: los alimentos deben estar bien cocidos, deben evitarse comidas que fueron cocinadas sin conocerse las medidas de higiene. Pueden incluirse frutas y verduras crudas bien lavadas.

Deben evitarse las plantas y las flores frescas o arreglos con flores desecadas (se ha aislado Aspergillus).

Los animales domésticos que hayan estado en contacto con instituciones veterinarias para recibir tratamientos deben mantenerse alejados de los pacientes neutropénicos.

Debe prestarse especial atención a las lesiones en la piel, revisar diariamente toda la superficie incluyendo cavidad oral y genitales. Está contraindicado el uso de termómetros rectales, enemas, exámenes rectales, tampones.

Se recomienda el lavado de dientes con cepillos suaves al menos 2 veces por día, siendo opcional el uso de crema dental.

Personal de salud: deben fomentarse “políticas de exclusión laboral” para alentar a los trabajadores de salud a reportar enfermedad o exposición a patógenos.

Tanto la familia como el personal de salud debe vacunarse contra influenza, rubeola y sarampión (y varicela si esta indicado).

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BibliografíaBibliografía Alison G. Freifeld, Clinical Practice Guideline for the

Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America

Nancy Berliner, Approach to the adult with unexplained neutropenia - Rec de UpToDate, Nov 11, 2014.

Nancy Berliner, Management of the adult with non-chemotherapy-induced neutropenia - Rec de UpToDate, Apr 28, 2014.