NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDADCOMO ENFERMEDAD OCUPACIONAL

Dr. JORGE CHUNG

•  Según OIT 160 millones contraen enfermedades ocupacionales en el mundo cada año. •Se estima que en América Latina el costo de los accidentes de trabajo y las enfermedades ocupacionales es entre 3% a 10% del Producto Bruto Interno.

• RM N° 312-2011/MINSA

•También conocida como alveolitis alérgica extrínseca (AAE) es una enfermedad intersticial difusa granulomatosa ocasionada por la inhalación de una amplia variedad de productos orgánicos e inorgánicos de procedencia muy diversa

Jakob Hjort Bønløkke, Yvon Cormier, Torben Sigsgaard

• Se han implicado dos mecanismos de hipersensibilidad según la clasificación de Coombs y Gell.

1. El tipo III, mediado por la formación de inmunocomplejos antígeno-anticuerpo, sobre todo del tipo IgG

2. El tipo IV o mediado por células con predominio de linfocitos, sobre todo del tipo Th1, que es responsable de la alveolitis linfocitaria y la formación de granulomas.

3. Estudios recientes han demostrado la importancia de los TLR-II de la inmunidad natural en el patogenia

CLASIFICACIONSe han propuesto varios otros esquemas de clasificación

• Dependiendo de la frecuencia, duración e intensidad de la exposición y de la duración de la enfermedad posterior clásicamente se han clasificado como

1. Aguda2. Subaguda 3. Crónica

HP AGUDA• Debido a la fuerte exposición a un agente.• Síntomas inespecíficos• Puede haber patrones obstructivos o restrictivos• La radiografía suele ser normal. En TAC Puede haber patrón

intersticial micronodular fugaz en las zonas basales y media

•Anatomía Patológica•HP aguda se caracteriza por granulomas no caseificantes o infiltración de células mononucleares en una distribución peribronquial, a menudo con células gigantes prominentes. •Granulomas bien formados no se ven comúnmente, en contraste con su identificación frecuente en pacientes con sarcoidosis.

HP SUB AGUDA•Desarrollo gradual de Síntomas. Al examen taquipnea y crepitantes difusos. • Linfocitosis en BAL• Puede haber restricción o un patrón mixto• Reducción de DLCO e hipoxemia arterial leve• TACAR muestra micronódulos difusos, atenuación en vidrio deslustrado, atrapamiento aéreo o enfisema, o cambios fibróticos leves

• Zonas bien definidas de granulomas no caseosos en el intersticio (con células gigantes multinucleadas), bronquiolitis con o sin neumonía organizada y fibrosis intersticial

HP CRONICA o PROGRESIVA• Presentación insidiosa de tos, disnea, fatiga y pérdida

de peso.• DLCO es siempre bajo, y la hipoxemia al esfuerzo es

común. En algunos casos hasta en reposo• TACAR tiende a mostrar atenuación en vidrio

deslustrado y micronódulos, acompañados de panal de abeja y / o enfisema• Es indistinguible de FPI en 50% de los casos

Silva CI, Müller NL, Lynch DA, et al. Chronic hypersensitivity pneumonitis: differentiation from idiopathic pulmonary fibrosis and nonspecific interstitial pneumonia by using thin-section CT. Radiology 2008; 246:288.

DIAGNOSTICO•Se han propuesto varios diferentes criterios diagnósticos de HP pero todos tienen problemas significativos que limitan su utilidad•No existe un GOLD STANDARD

1.La exposición documentada al antígeno identificado por:• Historia adecuada de la exposición• Confirmación de la presencia del antígeno

causante• Presencia de anticuerpos específicos IgG en suero

contra el antígeno identificado (precipitinas).

PRECIPITINAS SERICAS

PRUEBAS CUTANEAS• No son concluyentes

2. Hallazgos clínicos, radiológicos o fisiopatológicos compatibles• Síntomas y signos respiratorios• Patrón reticular, nodular u opacidad en vidrio

esmerilado en la radiografía de tórax o TACAR.• Patrón de Espirometría alterado (puede ser

restrictivo, obstructivo o mixto), reducción de DLCO, intercambio gaseoso alterado, ya sea en reposo o en la prueba de esfuerzo.

  3. BAL con linfocitosis• Por lo general, con una baja de la relación

CD4/CD8• Respuesta inmune específica positiva al antígeno

por las pruebas de transformación de linfocitos • Más útiles en fases agudas

• BAL en HP muestra recuentos totales altos de linfocitos, neutrofilia y eosinofilia moderada y leve mastocitosis.Un recuento CD4 / CD8 normal no debe en absoluto excluir el diagnóstico.

4. Test de Inhalación Positivo      A. Por re-exposición al antígeno medio ambiental

      B. Test Broncoestimulación hospitalaria

  5. La histopatología con hallazgos compatibles•Granulomas mal definidos sin necrosis caseosa• Infiltrado de células mononucleares B.

TRATAMIENTO

Evitar los antígenos • Identificación de los antígenos responsables de un caso de HP es de importancia crítica en la gestión del caso índice y para prevenir la sensibilización de otros individuos• Evitar el antígeno identificado no siempre es posible y no siempre funciona

Uso de Corticoides•En enfermedad subaguda de 3 a 6 meses de prednisona suelen ser suficientes para remisión de la enfermedad. •Los pacientes con enfermedad crónica pueden necesitarlo por más tiempo

•Un esquema empírico puede consistir de 0,5 mg / kg / d de prednisona durante 4 a 6 semanas, seguido de una reducción gradual hasta una dosis de mantenimiento de aproximadamente10 mg.

Selman M. Hypersensitivity pneumonitis. In: Interstitial lung disease, 5th ed. Schwarz M, and King TE Jr, editors. Shelton, CT: People’s Medical

Publishing House-USA; 2011. pp. 597–625.

• Cursos largos de tratamiento no parecen tener ningún efecto benéfico adicional. A los 5 años los resultados son similaresBuchvald F, Petersen BL, Damgaard K, et al: Frequency, treatment, and functional outcome in children with hypersensitivity

pneumonitis. Pediatr Pulmonol 2011, 46:1098–1107.

• El régimen de glucocorticoides 12 semanas no ofreció ninguna ventaja sobre el régimen de 4 semanas.

Kokkarinen JI, Tukiainen HO, Terho EO: Effect of corticosteroid treatment on the recovery of pulmonary function in farmer’s lung. Am Rev Respir Dis 1992, 145:3–5.

Otras Opciones• TALIDOMIDA

Ye Q, Chen B, Tong Z, et al: Thalidomide reduces IL-18, IL-8 and TNF alpha release from alveolar macrophages in interstitial lung disease. Eur Respir J 2006, 28:824–831.

• PENTOXIFILINATong Z, Chen B, Dai H, et al: Extrinsic allergic alveolitis: inhibitory effects of pentoxifylline on cytokine production by alveolar macrophages. Ann Allergy Asthma Immunol 2004, 92:234–239.

• IFN-γ Dado el papel de IFN-γ en la promoción formación de granulomas en HP no puede ser una opción como tratamiento antifibrótico como lo es para la FPI.

• INMUNOMODULACIONAdyuvantes, Th17, la galectina-9 y células T activadas

• Reparixin (Repertaxin)Ha demostrado ser útil para atenuar la respuesta inflamatoria en diversos modelos de lesión y puede resultar útil en el manejo de la fibrosis pulmonar resultante

Casilli F, Bianchini A, Gloaguen I, et al: Inhibition of interleukin-8 [CXCL8/IL-8] responses by repertaxin, a new inhibitor of the chemokine receptorsCXCR1 and CXCR2. Biochem Pharmacol 2005, 69:385–394.Zarbock A, Allegretti M, Ley K: Therapeutic inhibition of CXCR2 by Reparixin attenuates acute lung injury in mice. Br J Pharmacol 2008, 155:357–364.

•El ojo no ve lo que la mente ignora

Dr Pedro Centurión

Henri Bergson