NEUMONITISPORHIPERSENSIBILIDAD.

IgnacioRodríguezBlanco.ServiciodeNeumologíaHIC.

ProfesorasociadoencienciasdelasaludUEX.

Concepto.• Ramazzini en1713describióenfermedadrespiratoriacomo

consecuenciadelaexposiciónapolvodegranoalmacenado.

• Distintaterminologíautilizadadesdeentoncesparadescribirestoscuadros.

• Recientemente:– Síndrometóxicoporpolvoorgánico:Unaúnicaexposicióna

altasconcentracionesdeunpolvoorgánicoqueocasionaalveolitistóxicaycursaconcuadrogripalagudoderápidaresolución.

– Neumonitisporhipersensibilidad(NH)oalveolitisalérgicaextrínseca: Exposiciónrepetidaarelativamentebajasconcentracionesdeunmaterialorgánicodedistintasprocedencias.

Concepto.

• NEUMONITISPORHIPERSENSIBILIDAD:– Grupodeenfermedadesinflamatoriasdelpulmónqueafectapreferentementealasvíasaéreasmásperiféricas yqueseinduceinmunológicamente trasinhalaciónreiteradadematerialantigénicomuydiverso,generalmentesustanciasorgánicasycompuestosquímicosdebajopesomolecular.

– Existenmuchostipos,aunquelaclínicaessimilarindependientementedelagenteetiológicoespecífico.

Epidemiología.

• Nohayestudiosdefinitivosquedeterminensuprevalencia.

• Influidaporfactorescomoelclima,zonageográfica,costumbreslocales,etc.

• Seestimaquelaprevalenciaglobaloscilaentreun5yun15%delossujetosexpuestosasustanciasorgánicas.

Etiología.• Másde50antígenosdiferentescapacesdeinducirunaNH.• Sepuedeestarexpuestoenmediolaboral,ambientedoméstico,

comoconsecuenciadeunaafición,oinclusodeformaaccidental.• LosAgcausalespuedensermicroorganismos (bacterias,hongosy

amebas),proteínasanimalesymásraramente,compuestosquímicosdebajopesomolecular.

• Losactinomicetostermofílicos sonlosresponsablesdelcuadroprototípicodeNH,elpulmóndelgranjero.

• Bacteriasgramnegativas,micobacterias notuberculosas,algunosprotozoosyprácticamentecualquierhongoacumuladoenzonashúmedastambiénpuedenproducirunaalveolitisalérgicaextrínseca.

• Lasproteínasanimalesylassustanciasquímicas(isocianatos,pesticidas,reactivos,sulfatodecobreoanhídridotrimetílico)sonresponsablesdealgunoscasosmásrarosdeNH.

Etiología.• Ocupacionesenlasquesemantienecontactoestrechoconproductos

vegetalesenmohecidoscomogranjerosytrabajadoresdelacañadeazúcar(bagazosis).

• Trabajadoresexpuestosamaderasverdes(secuoiosis,pulmóndeldecorticador dearceolasuberosis).

• TrabajadoresexpuestosalespartocontaminadoconAspergillus(espartosis).

• Trabajadoresdelaboratorioconanimalesdeexperimentación(exposiciónadeterminadasproteínas).

• Trabajadoresdefábricasdebotonesdenácar(pulmóndenácar,producidaporelcaparazóndemoluscos).

• Maestros,socorristas,montadoresdeautomóviles,saxofonistaspuedentenerNHrelacionadacondiversasexposiciones.

• Lasaficionespuedencondicionarexposicionesantigénicas:– Usuariosdesaunas:ExposiciónaaguacontaminadaporPullularia.– Colombófilos:Exposiciónaantígenosaviarios.

Patogenia.

• Exposiciónrepetidaapartículasantigénicasenpacientesusceptiblepreviamentesensibilizado.

• Alveolitislinfocíticayneumonitisgranulomatosaenlaqueparticipanunacombinacióndereaccionesinmunológicashumorales,mediadasporinmunocomplejos yporcélulasespecialmente.

Patogenia.• Susceptibilidadgenéticayfactoresdelhuésped:

– NotodoslosexpuestosdesarrollanNH,sólounporcentajerelativamentebajo.Sedesconocenlosmotivos.

– Embarazoypartoactúancomodesencadenantesdelaenfermedaddelcuidadordepalomas,peronosehapodidodemostrarqueloscambioshormonalesoelestadoinmunológicojueguenpapelalguno.

– LaNHesmásfrecuenteennofumadores,locualpodríaexplicarseporlasalteracionesenlarespuestainmunequeproduceeltabaco.

• Factoresambientales:– Concentraciónantigénica,duracióndelaexposición,ritmodela

misma,tamañodelaspartículas,solubilidaddelantígeno,usoonodeprotección,etc.

• Inmunopatogenia.

Patogenia.• Inmunopatogenia:– Faseaguda:respuestamacrófago-linfocito.

• Agsolubles+AcespecíficosIgG (inmunocomplejos)èActivacióncascadacomplementoymacrófagosalveolaresècitocinasèAtracción denetrófilos,linfocitosTymonocitosèGranulomas.

– Fasesubaguda:formacióndegranulomas.• Macrófagosevolucionanacélulasepitelioides ygigantesmultinucleadas.

– Fasecrónica:fibrosis.• Losmiofibroblastos producencolágenoenlamatrizextracelularquerodeaalgranuloma.

• Losmacrófagosalveolares,losmastocitos ylosneutrófilospromueventambiénlafibrosis.

AnatomíaPatológica.• Formasagudasysubagudas:– Infiltradointersticialconstituidopormezcladelinfocitos,célulasplasmáticasehistiocitosepitelioidesdedistribuciónbronquiolocéntrica.

– Confrecuenciaseobservanmicrogranulomasperibronquiolares.

– Loseosonófilos sonescasosynosevenfenómenosvasculíticos.

• Formascrónicas:– Fibrosisintersticialconpatrónenpanalyausenciadegranulomas.

Manifestacionesclínicas.• Aefectosprácticos,trespatronesdepresentacióncon

múltiplescombinacionesintermediasentreellos:– Formaaguda:

• Pacientepreviamentesensibilizadoyalas4-6horasdeexposiciónantigénicaintensa,aparecetosseca,fiebre,escalofrios,mialgiasymalestargeneral.

• Sicesalaexposición,elcuadroseresuelveenunas48horas.• Silosepisodiossonfrecuentes,puedehaberanorexia,pérdidadepesoydisnea.

• Enestoscasos,lossíntomasempeorantrascadaexposiciónyelpacienteestablecerelacióncausalconlafuenteantigénica.

• Enalgunoscasos,sinembargo,apesardemantenerlaexposición,lossíntomasvandisminuyendoenintensidadmanteniendouncuadroclínicoestablesindeteriorofuncional.

• Crepitantesenlaauscultación,conexploraciónnormalenperiodosintercríticos.

Manifestacionesclínicas.– Formasubaguda:

• Cursoclínicomásinsidiosocondisneaprogresivaysíntomasagudostrasnuevaexposición.

– Formacrónica:• Exposicióncontinuayprolongadaaconcentracionesantigénicabajas.

• Disneaprogresiva,tos,malestargeneral,anorexiaypérdidadepeso.

• Lafiebresueleestarausente.• Lossíntomassoninespecíficosycrónicosylafaltadeasociaciónafuenteantigénicacondicionaretrasosendiagnóstico.

• Alaauscultaciónhaycrepitantesfinosbilaterales(fibrosisintersticial).

Diagnóstico.• Anamnesis:

– Laclavedeldiagnósticoesunabuenahistoriaclínicaquerelacionelaclínicaconexposición.– Larelacióncausa-efectopuedesermásdifícildedemostrarenlasformassubagudasycrónicas.

• Exploraciónfísica:– Nosueleproporcionarayudaparaeldiagnóstico.– Crepitantesysibilanciasenocasiones.– Lasacropaquias sonexcepcionales.

• Laboratorio:– LeucocitosisyaumentodeVSGaveces.– AumentodeIgG oFR+.– NosuelehabereosinofilianiaumentodeIgE total.– Determinacióndeprecipitinas frentealagentecausal(sensibleperoinespecífica).

• Pruebascutáneas:– Resultadosmuydisparesenfuncióndelmaterialantigénicoutilizadoydeloscriteriosdepositividad.

• Técnicasdeimagen:– Enepisodioagudoinfiltradosbilateralesmicronodulares,infiltradosparcheados,imagenenvidrio

deslustrado.Puedendesapareceren4-6semanassinohaymásexposición.– Enfasesubagudapuedehaberinfiltradoreticulonodular.– Enfasecrónicapatrónenpanal.– Lasalteracionesafectansobretodoalóbulossuperiores,adiferenciadefibrosispulmonaridiopática.– Derramepleuralyadenopatíassonexcepcionales.

Diagnóstico.• Funciónpulmonar:

– Normal.– MásfrecuentepatrónrestrictivoydisminucióndelaDLCO.– Patrónobstructivosobreañadidoenlaformacrónica.– Hiperreactividadbronquialen¼- 2/3depacientes.

• Pruebasdeprovocación:– Utilidadlimitadaporfaltadeestandarizaciónydificultadparainterpretarlosresultados.– Laprovocaciónnaturalesmásútilquelainhalaciónenellaboratoriodeunasolución

aerosolizada delantígenosospechoso.• Lavadobroncoalveolar (BAL):

– BALnormalexcluyeeldiagnóstico.– Aumentodelnúmerodecélulasconaumentodelnúmerodelinfocitos.– IntensaelevacióndelinfocitosTCD3+conexpresiónCD57.– CocienteCD4/CD8invertidoyesmásbajoqueenlapoblaciónnormal.

• Biopsiapulmonar:– Sidiagnósticodudosoapesardetodoloanterior.– Biopsiatransbronquial (BTB)ovideotoracoscopia

Diagnóstico.Criteriosclínicospara eldiagnósticodeNH.

• ExposiciónaunagenteconocidocomoproductordeNH.• Precipitinasséricaspositivas.• Episodiosrecurrentesconmanifestacionesclínicascompatibles.• Estertorescrepitantesinspiratorios.• Síntomasalas4-8horasdelaexposición.• Pérdidadepeso.

Diagnósticodiferencial.

• Asma,infeccionesvíricas,cuadrosgripales,neumoníasyeosinofilias pulmonares.

• Lasarcoidosis ylafibrosispulmonaridiopática.

• Ornitosis:infeccionesaviariasquepuedentransmitirsealhombre.

• Lasavestambiénpuedentransmitirinfeccionesvíricasahumanos.

Pronóstico.• Formasagudas:

– Lafiebre,losescalofríosylatossuelendesapareceralospocosdíasdefinalizadalaexposición.

– Elmalestargeneralyladisneapuedenpersistiralgunassemanas.– Anomalíasdelafunciónpulmonarpuedenpersistirmeses.– Aveceselcursoesprogresivoapesardeevitarlafuenteantigénica.

• Formassubagudasycrónicas:– Presentaciónclínicamásinsidiosaysediagnosticancuandola

enfermedadestámásevolucionada.– Algunospacientesserecuperantotalmente.– Otrosdesarrollanenfisemayfibrosispulmonar.– GlobalmentelastasasdemortalidaddeNHcrónicaoscilanentre1-

10%.

Tratamiento.• Evitarporcompletolaexposiciónantigénica.• Nosiempreesfácil.• Losnivelesdomiciliariosdeantígenosaviarios

puedenpersistirelevadoshasta18mesesdespuésdelaeliminacióndelafuente.

• Elempleoregulardemascarillasmejoralossíntomas,previenelaclínicatraslaprovocaciónyreducelatasadeanticuerposespecíficoscirculantes,peronoprotegecompletamente.

• Otrasmedidaspreventivasvanencaminadasamodificarlaspautasdetrabajo(secadoeficientedelhenoyloscerealesantesdeusarlosenlaalimentacióndelganado,adecuadaventilacióndealmacenes,etc).

• Loscorticosteroides oralespuedenserbeneficiososparaunaliviomásrápidodelossíntomas.

• Corticoidesinhaladosdeformacontinua:Eficacianocomprobada.

• Ciclofosfamida,ciclosporinaoazatioprina encuadrosprogresivosyrefractarios,perosuutilidadnosehademostrado.