enfermedades inflamatorias intestinales

1Enfermedades Inflamatorias Intestinales

Generalidades del Intestino Delgado

Su función es la digestión y la absorción de los componentes de los alimentos una vez que salen del estomago. Este proceso conlleva múltiples factores estructurales, fisiológicos, endocrinos y químicos. Las secreciones exocrinas del hígado y del páncreas permiten la digestión completa de las diversas partículas alimenticias, por ende el área de superficie extendida de la mucosa del intestino delgado absorbe estas sustancias nutritivas.

El intestino delgado también representa el órgano endocrino más grande en el organismo y es uno de los órganos más importantes de la función inmunitaria.

Embriología

El intestino primitivo se forma durante la 4ta semana de la gestación fetal humana. La capa endodérmica da origen al revestimiento epitelial y glandular digestivo del tubo digestivo y el mesodermo esplácnico que rodea al endodermo origina el tejido conjuntivo muscular y las diversas capas del intestino.

En la 9na semana de gestación el intestino esta revestido por una lamina de células cuboidales e inicia la formación de vellosidades.

La formación de criptas comienza en la 10ma – 12va semana de gestación, y es el sitio de renovación celular y proliferación continua. Se diferencian 4 tipos de células:

1. Enterocitos: para la absorción que constituyen el 95 % de la población celular.2. Células Caliciformes: secretan moco.3. Células de Paneth: secretan lisozima, factor de necrosis tumoral y criptidinas. 4. Células Enteroendocrinas.

Anatomía:

El intestino delgado se extiende desde el píloro hasta el ciego, mide de 270 a 290 cm; la longitud duodenal mide 20 cm, la longitud del yeyuno mide de 100 – 110 cm y la del íleon 150 – 160 cm. El yeyuno-íleon comienza en el ángulo duodeno-yeyunal (ángulo de Treitz) el cual es apoyado por el ligamento de Treitz (pliegue peritoneal) hasta la válvula ileocecal.

La diferencia entre yeyuno e íleon consisten en:

Por lo general el yeyuno ocupa el abdomen alto, en especial a la izquierda, está en contacto con el páncreas, bazo, colon, riñón izquierdo y glándula suprarrenal del mismo lado.

El yeyuno constituye las 2/5 partes proximales, mientras que el íleon representa las 3/5 partes.

Suele haber más grasa en el mesenterio del íleon que en el yeyuno.


El yeyuno tiene una circunferencia mas grande, es mas grueso que el íleon, y solo una o dos arcadas emiten vasos rectos largos al borde mesentérico.

La irrigación del íleon puede contener de 4 a 5 arcadas separadas con vasos rectos más cortos.

La mucosa del intestino delgado se caracteriza por pliegues transversos (pliegues circulares) que sobresalen en la parte distal del duodeno y el yeyuno.

Suministro Neurovascular y Linfático

La irrigación de esta, con excepción del duodeno proximal que es irrigado por ramas del tronco celiaco, proviene enteramente de la arteria mesentérica superior, que se origina de la aorta abdominal (2 cm por debajo del tronco celiaco). Esta arteria sigue su trayecto por delante del gancho del páncreas y la 3era porción del duodeno, donde se divide para irrigar páncreas, duodeno distal, intestino delgado y el colon derecho.

Las principales ramas de la arteria mesentérica superior son: Arteria pancreatodudodenal inferior, cólicas y arteria ilecólica, yeyunales e ileales; las que se dividen en 2 grupos:

o Grupo superior: De cuatro a seis arterias destinadas a la flexura duodenoyeyunal y las primeras asas yeyunales.

o Grupo Inferior: De seis a ocho arterias que irrigan al yeyuno e íleon restante.

En el mesenterio estas arterias se anastomosan con sus vecinas formando arcos de primer y segundo orden, de donde nacen los vasos rectos.

Las ramas terminales son dos arterias ileales: la penúltima y la última arteria ileal.

Drenaje venoso: Esta dado por la vena mesentérica superior, la cual se une a la vena esplénica por detrás del cuello del páncreas para formar la vena porta.

La formación de la vena mesentérica superior se presenta por la unión de las venas homónimas a las arterias.

La inervación es proporcionada por divisiones simpáticas y parasimpáticas del Sistema Nervioso Autónomo, que a su vez proporciona los nervios eferentes al intestino delgado. Las fibras parasimpáticas se derivan del vago y atraviesan el ganglio celiaco y afectan secreción, motilidad y todas las fases de la actividad intestinal. Las fibras simpáticas provienen de 3 series de nervios esplácnicos y tienen sus células ganglionares en un plexo que rodea la base de la arteria mesentérica superior. Los impulsos motores afectan la motilidad de los vasos sanguíneos y la secreción intestinal.


Los linfáticos se observan en depósitos sobre todo en las Placas de Peyer, que drenan en los ganglios regionales adyacentes a las arcadas arteriales mesentéricas, que fluyen hacia la cisterna del quilo y luego asciende al conducto torácico. El drenaje linfático constituye una vía importante para el transporta de lípidos absorbidos hacia la circulación como también desempeña una función importante en la defensa inmunitaria y en la diseminación de las células que se originan en canceres de intestino.

Capas intestinales

La pared intestinal consta de 4 capas:

1. Serosa: La mas externa formada por peritoneo visceral.2. Muscular: Consta de dos capas: longitudinal externa delgada y circular interna

gruesa. Entre estas dos capas se encuentran células ganglionares del plexo mientérico (de Auerbach) que emite fibras neurales hacia ambas capas.

3. Submucosa: Es el componente más fuerte y contiene un extenso plexo de fibras nerviosas y ganglionares (plexo de Meissner).

4. Mucosa: Tiene tres capas: muscular, lamina propia y epitelial, que cubre a su vez las vellosidades y reviste las criptas.

Fisiología El proceso complejo de digestión y absorción final de sustancias nutritivas, agua,

electrolitos y minerales es la principal función del intestino delgado. El estomago inicia el proceso de digestión de los sólidos que son descargadas al duodeno, donde las enzimas pancreáticas, la bilis y las enzimas del borde en cepillo continúan el proceso de digestión y la absorción final a través de la pared intestinal.

Motilidad Las partículas alimenticias son propulsadas a través del intestino delgado por una

serie complejas de contracciones musculares. La Peristalsis consiste en contracciones intestinales que pasan en sentido aboral a una velocidad de 1 – 2 cm/segundo. La principal función de la Peristalsis es el movimiento del quimo intestinal a través del intestino

Enfermedades Inflamatorias Intestinales

Son trastornos crónicos en los que se inflama el intestino, ocasionando a menudo retortijones abdominales recurrentes y diarrea.

Los dos tipos de enfermedad inflamatoria del intestino son la enfermedad de Crohn y la Colitis ulcerosa, que tienen muchas similitudes, siendo a veces difícil distinguir una de otra. No se le conoce la causa de estas enfermedades.

Enfermedad de Crohn


Es un padecimiento granulomatosa crónica del sistema digestivo cuya causa se desconoce. Puede afectar cualquier parte del sistema digestivo desde la boca hasta el ano, pero es muy común que afecte al intestino delgado y el colon.

El primer caso documentado de enfermedad de Crohn fue descrito por Morgagni en 1761. En 1913 el cirujano escocés Dalziel describió 9 casos de enfermedad inflamatoria intestinal. Sin embargo, es en el escrito crucial en el año 1932 cuando Crohn, Ginsburg y Openheimer publicaron un informe donde se obtuvo una descripción clara y completa de la propia enfermedad.

Los diferentes términos para describir este proceso patológico, son: Ileitis regional, Colitis segmentaria, Enteritis transmural y Enteritis granulomatosa, pero debido a sus múltiples apariencia clínicas y ya que la enfermedad no esta limitada al íleon terminal, en todo el mundo se acepta el termino de Enfermedad de Crohn.

Incidencia y Epidemiología

La enfermedad de Crohn es el padecimiento quirúrgico primario más frecuente del intestino delgado, con una incidencia anual de cerca de tres a siete casos por 100,000 habitantes, la frecuencia mas elevada en Norteamérica y en el norte de Europa. La enfermedad de Crohn ataca principalmente a adultos jóvenes en el segundo y tercer decenio de vida. Esta enfermedad es más común en residentes urbanos y aunque en los informes previos se sugería una predominancia un poco mas elevada en las mujeres, los dos géneros son afectados con la misma frecuencia. El riesgo de desarrollar enfermedad de Crohn es casi dos veces mas alto en fumadores que en no fumadores. Es poco frecuente en la raza negra.

Etiología

Sigue sin conocerse la causa de la enfermedad de Crohn. Se ha propuesto una serie de causas potenciales y las posibilidades mas factibles son infecciosas, inmunológicas y genéticas. Otras posibilidades que son aceptadas son los factores ambientales y alimentarios, tabaquismo y factores psicosociales.

Las causas infecciosas reciben gran interés porque incluyen Mycobacterias, en especial Mycobacteria Paratuberculosis y M. Avium y además se han asociado causas potenciales que incluyen al virus del Sarampión y Yersenia Enterocolitica.

Anatomía Patológica

La enfermedad de Crohn es un padecimiento inflamatoria transmural que se relaciona con grados variables de fibrosis. Puede afectar cualquier porción del tubo digestivo pero los sitios más comunes de presentación son el intestino delgado y el colon. La afección del colon y del intestino delgado se ha presentado en cerca de 55% de los pacientes. El 30% presenta únicamente enfermedad del intestino delgado y en 15% la enfermedad al parecer esta limitada al intestino grueso. El proceso patológico es discontinuo y segmentario. En individuos con enfermedad colonica, es característico que


la enfermedad de Crohn respete el recto, lo que ayuda a distinguirla de la colitis ulcerativa.

Características microscópicas: se va a observar edema intenso de mucosa y submucosa, la primera lesión patológica es una ulcera aftosa superficial, luego la ulceración se torna mas intensa y se presena inflamación transmural completa. La reacción inflamatoria se caracteriza por edema e hiperemia intensa, linfagiectasia, infiltración notables de células mononucleares e hiperplasia de folículos linfoides.

Características macroscópicas: en la intervención quirúrgica se observan asas de intestino engrosadas de color rosa-grisáceo o rojo-purpura mate, con áreas de exudado blanco-grisáceo, viscoso o fibrosis de la serosa. Un hallazgo notable en la operación de este padecimiento es una envoltura extensa de grasa originada por el crecimiento circunferencial de la grasa mesentérica alrededor de la pared del intestino.

Manifestaciones Clínicas

Se presenta a cualquier edad, pero el paciente típico es un adulto joven que se encuentra en su segundo o tercer decenio de vida, pero en la mayoría de los casos se presenta antes de los 40 años. El inicio de la enfermedad es a menudo insidioso, con una evolución lenta y prolongada. Es característico que existan periodos sintomáticos de duración variable.

Con el tiempo, los periodos sintomáticos gradualmente se vuelven más frecuentes, más graves y de duración mas prolongada. El síntoma más común es el dolor abdominal intermitente tipo cólico, que con frecuencia se observa en la parte inferior del abdomen. Sin embargo el dolor puede ser mas grave y estar circunscrito y semejar los signos y síntomas de la apendicitis aguda.

La diarrea es el siguiente síntoma mas frecuente y se presenta, por lo menos de manera intermitente, en casi un 85% de los pacientes.

Los síntomas sistémicos no específicos incluyen febrícula, perdida de peso, perdida de la fuerza y malestar.

Principales Complicaciones

Las principales complicaciones son la obstrucción intestinal y la perforación. La obstrucción ocurre como resultado de lesiones fibrosantes crónicas y estrechamiento de la luz intestinal, puede ser parcial o completa.

Las perforaciones libres hacia la cavidad peritoneal que conducen a una peritonitis generalizada pueden presentarse en las personas con enfermedad de Crohn, pero esta presentación es rara. Es más común que las fístulas y abscesos ocurran entre los sitios de


perforación y órganos adyacentes, como asas de intestino delgado y grueso, vejiga, vagina, estomago y a veces piel.

La enfermedad de Crohn crónica predispone al cáncer tanto del intestino delgado como del colon. El riesgo relativo para el adenocarcinoma del intestino delgado en la enfermedad de Crohn es por lo menos 100 veces mayor que en los sujetos con control equiparables. Las enfermedades peri anales (fisura, fístulas, estenosis o abscesos) son comunes y ocurren en 25% de los casos de enfermedad de Crohn limitada al intestino delgado, en 41% de los pacientes con íleo colitis y en 48% de aquellos con afección colonica sola. La enfermedad peri anal es la única manifestación de presentación en 5% de los enfermos y antecede al inicio de la enfermedad intestinal en meses o incluso años. Se sospecha enfermedad de Crohn en todo sujeto con múltiples fístulas peri anales múltiples, crónicas o recurrentes.

Las manifestaciones extraintestinales, se presentan en un 30 % de los pacientes, incluyen artritis, artralgia, iritis, hepatitis, pericolangitis, eritema nodoso y pioderma gangrenoso.

Diagnostico

Las modalidades diagnosticas mas utilizadas incluyen estudios con bario como contraste y examen endoscópico, también se utilizan Radiografías, TAC de abdomen, Resonancia magnética y ultrasonografía, sigmoidoscopia y colonoscopia.

Diagnostico Diferencial

1. La inflamación bacteriana, como la ocasionada por Salmonella, Shiguella y tuberculosis intestinal.

2. Las infecciones por protozoarios, como amebiasis.3. El síndrome de intestino irritable.4. Colitis ulcerativa, colitis por radiaciones, trastornos vasculares, enfermedad

Diverticular, carcinomas y colitis por fármacos.

Tratamiento no Quirúrgico

No hay curación para la enfermedad de Crohn, de manera que tanto el tratamiento médico como el quirúrgico son más que nada paliativos y se orientan al alivio de las exacerbaciones agudas o las complicaciones de la enfermedad.

1. Antibióticos intraluminales: Sulfasalacina (azulfidine).

2. La corticosteroides: Prednisona.

3. Los agentes inmunosupresores: Azatioprina y 6- Mecaptopurina.

Tratamiento Quirúrgico


La mayoría de los sujetos con enfermedad de Crohn requiere cirugía en algún momento durante la evolución de su padecimiento. En los individuos con más de 20 años de enfermedad la probabilidad acumulada de intervención quirúrgica es de un 78%. Las indicaciones para la operación están limitadas a complicaciones que incluyen obstrucción intestinal, perforación intestinal con formación de fistula o absceso, perforación libre, hemorragia gastrointestinal, complicaciones urológicas, cáncer y enfermedad perianal. Los niños con enfermedad de Crohn y síntomas sistémicos resultantes se benefician con la resección.

El tratamiento operatorio en pacientes con enfermedad de Crohn debe dirigirse específicamente a la complicación y solo se reseca el segmento intestinal afectado por el proceso que causa la complicación. Aun cuando zonas adyacentes del intestino estén claramente enfermas, deben ignorarse.

La cirugía laparoscópica puede ser factible en aquellos con abscesos circunscritos, fistulas intraabdominales simples y enfermedad recurrente perianastomica.

Tratamiento de Problemas Específicos

Obstrucción Es la indicación más común para el tratamiento quirúrgico. Se requiere la

intervención quirúrgica en casos de obstrucción compleja y en pacientes con obstrucción parcial que se resuelve con el tratamiento no quirúrgico. El tratamiento de elección es la resección del segmento afectado con reanastomosis primaria. Esto implica resección en segmentos y anastomosis primaria de un corto segmento de Íleon si este es el sitio de la complicación.

En algunos individuos con obstrucción debida a estenosis, una opción consiste en llevar a cabo una estenosplastia que efectivamente ensanche la luz pero que evite la resección intestinal.

Hemorragia GastrointestinalLa frecuencia de hemorragia es más común en pacientes que afecta al colon más

que al intestino delgado. Al igual que con las otras complicaciones, es necesario resecar el segmento afectado y restablecer la continuidad intestinal.

Enfermedad ColorrectalLas indicaciones para el tratamiento quirúrgico son faltas de respuesta al

tratamiento médico o complicaciones de Colitis de Crohn.

Pronóstico

Las operaciones dirigidas a la enfermedad de Crohn no son curativas. Proporcionan a los enfermos alivio sintomático a menudo importante. Se detectan datos endoscópicos de recurrencia en aproximadamente 70% de los pacientes al cabo de un año de la operación y en 85% hacia los 3 años.


Las tasas de mortalidad estandarizadas son más elevadas en aquellos cuya enfermedad comenzó antes de los 20 años de edad y en los que han tenido la enfermedad por más de 13 años. Los estudios de supervivencia a largo plazo han sugerido que los individuos con la enfermedad de Crohn tienen una taza de mortalidad que es aproximadamente de 2 a 3 veces más alta que la observada en la población general.

Colitis ulcerosa

La Colitis ulcerosa es un proceso crónico en la que el intestino grueso se inflama y ulcera, provocando diarrea con sangre, retortijones y fiebre. También llamada Colitis ulcerativa mucosa y Colitis ulcerativa idiopática. La Colitis ulcerativa se identifico desde el siglo XIX cuando se publicaron varios casos en Hospitales de Londres. Lockhart-Mummery y Morson publicaron la invasión del colon por inflamación transmural, diferenciando la Enfermedad de Crohn de la Colitis ulcerativa.

Incidencia y Epidemiologia

Esta enfermedad puede comenzar en cualquier década de la vida, pero la edad más común es entre los 15 y los 35 años y afecta con mayor frecuencia a hombres. Una minoría de los afectados sufre su primer ataque entre los 50 y los 70 años. El tabaco se considera un factor protector para la Colitis ulcerosa.

Etiología

La etiología de esta enfermedad es de causa desconocida, pero se le atribuyen diversos factores como:

1. Factores genéticos. Son apoyados por datos epidemiológicos y por la asociación más frecuente con ciertos HLA, como el HLA-BW35 y DR2.

2. Factores autoinmunes. Considerado que en el 60% de los casos presentan un suero anticitoplasma de los neutrofilos.

3. Posible existencia de anormalidades estructurales en las células intestinales que las predispongan a la acción de agentes infecciosos o toxinas.

4. Posibilidad de un aumento de la permeabilidad intestinal.5. Se ha sugerido que intervengan agentes infecciosos, pero no se han demostrado.

Anatomía patológica

A diferencia de la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa generalmente no afecta al grosor completo de la pared intestinal y nunca al intestino delgado.

La enfermedad suele comenzar en el recto o en el colon sigmoideo, extendiéndose de forma parcial o total por el intestino grueso. Afecta fundamentalmente a la mucosa, y en casos graves, a la parte superficial de la submucosa.


En el 25% de los casos, la enfermedad está limitada al recto, 25 a 50% recto y sigma o colon descendente, y en un tercio, la enfermedad se extiende proximalmente al ángulo esplénico, incluso produciendo una pancolitis.

Sólo se afecta el colon, aunque ocasionalmente en pacientes con pancolitis puede afectarse el íleon terminal. La lesión es siempre continua, de forma que no hay zonas sanas dentro del área afectada.

Histológicamente los cambios precoces son: congestión vascular con aumento de células inflamatorias en la lámina propia y distorsión de las criptas de Lieberkühn. En la fase activa, las células inflamatorias son polimorfonucleares que se acumulan cerca del epitelio e invaden las criptas, concentrándose en la luz y formando microabscesos, que a su vez pueden romperse en su vértice vertiendo su contenido a la luz intestinal o hacia su base, facilitando entonces la necrosis y el desprendimiento de la mucosa suprayacente y provocando úlceras superficiales que se extienden hasta la lámina propia.

Los cambios endoscópicos, en los casos leves, consisten en una ausencia del patrón vascular normal de la mucosa con fina granularidad, hemorragias puntuales y exudación de moco. Los moderados consisten en granulación gruesa, ulceraciones puntuales, hemorragias confluentes con mayor cantidad de moco; todo ello puede progresar hasta formar gruesas ulceraciones con hemorragias espontáneas y exudación de pus. Al cicatrizar, el patrón vascular puede aparecer distorsionado, y en casos avanzados, aparecen pólipos inflamatorios aislados o múltiples.

En casos muy severos o con megacolon tóxico, la inflamación y necrosis se extiende por debajo de la lámina propia para alcanzar la submucosa y las capas musculares, con gran riesgo de perforación. Tras larga evolución, suelen aparecer zonas de displasia que predisponen al desarrollo de adenocarcinoma.

Cerca del 10% de las personas que parecen estar afectados de colitis ulcerosa sufre un único ataque. Sin embargo, algunos de estos casos pueden deberse a una infección no detectada, más que a la propia patología.

Diferencia entre la Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa

Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa

Segmentaria Continua


Recto preservado Afectación rectal

Mucosa ulcerada o en empedrado Mucosa granular

Fisuras y fistulas No fisuras ni fistulas

Transmural Hasta la submucosa

Serositis Serosa normal

Manifestaciones Clínicas

Los síntomas dependen de la extensión y de la gravedad de la inflamación. La fragilidad de la mucosa provoca sangrado con facilidad, lo cual explica la rectorragia. Los pacientes con proctitis presentan sangrado rectal y eliminación de moco y pus. La consistencia de las heces es variable e incluso puede estar estreñido y dependiendo de la extensión de la afección puede aparecer diarrea en general sanguinolenta.

Un ataque puede ser súbito e intenso, produciendo diarrea violenta, fiebre alta, dolor abdominal y peritonitis. El paciente presenta debilidad, falta de apetito, pérdida de peso y lo más frecuente es que los ataques comiencen gradualmente y que la persona sienta una necesidad urgente de defecar, retortijones leves en la región baja del abdomen, y sangre y moco presentes en las heces.

Cuando la enfermedad se limita al recto y al colon sigmoideo, las heces pueden ser normales o bien duras y secas; sin embargo, durante las deposiciones, o entre las mismas, se expulsa por el recto moco acompañado de un gran número de glóbulos rojos y blancos o pus.

Si la afección se extiende más arriba por el intestino grueso, las heces se vuelven muy blandas y el paciente puede tener de 10 a 20 evacuaciones al día.

Va a presentar retortijones intensos y espasmos rectales, angustiosos y dolorosos que se acompaña de urgencia de defecar. No se alivia durante las noches.

Complicaciones

Hemorragia


Es la más frecuente, a menudo causa anemia por déficit de hierro. En un 10% de los afectados, existe un primer ataque progresivo y grave, con hemorragia masiva, perforación o infección diseminada.

Colitis TóxicaComplicación grave en la que se daña la totalidad del grosor de la pared intestinal

esta lesión causa un íleo dinámico o íleo paralitico y se desarrolla una distensión abdominal. Conforme empeora la colitis toxica, el colon pierde su tono muscular y en el plazo de días comienza a dilatarse. Las radiografías de abdomen muestran gas dentro de la porción del intestino paralizado. Cuando el colon se distiende exageradamente, se conoce como megacolon toxico. El estado general del afectado es grave y puede tener fiebre alta y dolor abdominal espontáneamente o a la palpación y un aumento en el recuento de glóbulos blancos.

Cáncer de ColonEl riesgo de este es más alto en las personas con colitis ulcerosa extensa y de larga

evolución.

Complicaciones ExtraintestinalesAl igual que la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa se acompaña de trastornos

que afectan a otras estructuras del cuerpo. Cuando la colitis ulcerosa causa una reactivación de los síntomas intestinales, produce artritis, Episcleritis, conjuntivitis, iritis, eritema nodoso y Pioderma gangrenoso. Cuando esta no genera síntomas intestinales produce espondilitis Anquilosante, Sacroileitis y uveítis.

La mayoría de los pacientes con colitis que presentan afectación vertebral o sacroilíaca tienen también signos de uveítis, y viceversa. Estos trastornos pueden preceder a la colitis en muchos años e incluso aparecer sin una enfermedad intestinal coexistente en familiares de pacientes con colitis. Además, tanto la espondilitis anquilosante como la uveítis, se acompañen o no de colitis, presentan una asociación muy estrecha con el antígeno HLA-B27. Estas observaciones sugieren la existencia de un solapamiento genético entre la colitis, la espondilitis, la uveítis y el genotipo B27.

Las personas afectadas de la enfermedad en su forma grave pueden padecer enfermedades hepáticas pero alrededor del 1 al 3% presentan síntomas.

La enfermedad hepática puede manifestarse en forma de hígado graso o, de modo más grave, como hepatitis crónica activa, colangitis esclerosante primaria o cirrosis. La colangitis esclerosante primaria es una complicación detectada con frecuencia creciente, en particular en los pacientes en los que la colitis se inició a una edad temprana. Se diagnostica con la colangiografía retrógrada endoscópica mejor y mas factible que con la biopsia hepática. Una posible complicación tardía de este trastorno asociado a la colitis es el cáncer de las vías biliares que puede aparecer hasta 20 años después de la colectomía. Más del 50 % de los casos de colangitis esclerosante primaria y


colangiocarcinoma de los países occidentales se producen en pacientes con colitis ulcerosa.

Diagnostico

Los síntomas del paciente y un examen de las heces ayudan a establecer el diagnostico.

Análisis de sangre que ponen de manifiesto la presencia de anemia, incremento del número de glóbulos blancos, valor disminuido de la albumina y una velocidad de sedimentación globular acelerada.

La sigmoidoscopia confirma el diagnostico y la visualización de la intensidad de la inflamación. Aunque es necesaria una colonoscopia completa para evaluar la extensión y en algunos casos facilitar la diferenciación con la enfermedad de Crohn.

Una radiografía del abdomen puede indicar la gravedad y la extensión de la enfermedad.

Diagnostico Diferencial

Debe realizarse con varias enfermedades infecciosas, como Mycobacterium avium, C. difficile, C. yeyuni o amebiasis, V. Cholerae, Citomegalovirus, Colitis isquémica, Colitis inducida por medicamentos (AINES), Colitis post irradiación, Colitis por diversión, Diverticulitis aguda.

Tratamiento no Quirúrgico

El tratamiento va dirigido a controlar la inflamación, reducir los síntomas y reemplazar la perdida de líquidos y nutrientes.

Debe evitarse el consumo de frutas y vegetales crudos para reducir las lesiones del revestimiento inflamado del intestino grueso. Dieta libre en productos lácteos para disminuir los síntomas. Administración de suplementos de hierro para compensar las anemias.

Para la diarrea leves administrar fármacos anticolinérgicos o loperamida, si la diarrea es intensa dar difenoxilato o tintura de opio alcanforada o codeína, y antidiarreicos para evitar un megacolon toxico.

Sulfasalacina y aminosalicilatos (Mesalamina, Olsalazina y Balsalacida) sirven para el tratamiento de mantenimiento de la Colitis ulcerosa, una vez ha remitido el brote agudo y para prevenir las recidivas postoperatorias.

Antibióticos se utiliza sobre todo el Metronidazol, se utilizan en las formas severas con el fin de mejorar el pronóstico en caso de perforación.


Sin embargo alrededor del 50% de estos pacientes requieren tratamiento quirúrgico.

Tratamiento Quirúrgico

Las indicaciones para cirugía incluyen enfermedad activa que no responde al tratamiento medico, riesgo de cáncer y hemorragia grave.

La Colitis toxica es una urgencia. Tan pronto se detecta que puede desarrollarse un megacolon se suprimen los fármacos anti diarreicos, se mantiene al paciente en ayuno absoluto, se le coloca sonda por la nariz hasta el estomago o intestino y se le conecta a un sistema de aspiración intermitente.

Todos los medicamentos, líquidos y nutrientes se le administran por vía endovenosa. Si estas medidas no dan resultados se le realiza una cirugía de urgencia, que consiste en eliminar todo o gran parte del intestino grueso. Si se detecta un cáncer se realiza una cirugía programada.

La colectomía subtotal con ileostomía y fístula mucosa rectosigmoidea suele ser la intervención de elección, puesto que la proctocolectomía total con resección abdominoperitoneal supera lo que la mayoría de los pacientes en estado crítico pueden tolerar.

El muñón rectosigmoideo puede resecarse más adelante o bien puede procederse a la exéresis de su mucosa y anastomosis ileorrectal mediante la técnica de pull through con o sin reservorio intestinal intrapélvico. En cualquier caso, no debe permitirse que se mantenga de forma indefinida el muñón rectal intacto dado el riesgo de activación de la enfermedad o degeneración maligna.

La cirugía electiva está indicada para las displasias mucosas de alto grado o la sospecha clínica de carcinoma, para todas las estenosis sintomáticas, para el retraso del crecimiento en los niños o, más a menudo, en los casos de enfermedad crónica rebelde al tratamiento que conducen a invalidez o dependencia de dosis altas de corticoides.

La colitis ulcerosa se cura con la extirpación quirúrgica total del colon y del recto. La consecuencia de este procedimiento es que el paciente debe vivir con una ileostomía permanente.

Procedimientos Quirúrgicos Alternativos


La proctocolectomía total cura de forma permanente la colitis ulcerosa crónica. La ileostomía permanente ha sido la contrapartida tradicional de esta curación, aunque habitualmente se opta por diversas intervenciones alternativas (p. ej., la ileostomía continente o, sobre todo, técnicas de reversión endorrectal) en el intento de evitar la necesidad de una bolsa externa.

Criterios Clínicos de la EnfermedadCriterios de Truelove y Witts:

Leve:o Menos de 4 deposiciones por día con sangre asociada o sin ella.o Sin alteraciones sistémicas.o Eritrosedimentación normal.

Moderada:o Más de 4 deposiciones por día con sangre.o Evidencias de trastornos sistémicos:

Fiebre. Taquicardia. Anemia.

o Eritrosedimentación mayor de 30.

Criterios Sigmoidoscopicos:0. Mucosa normal.1. Perdida del patrón vascular.2. Mucosa granular, no friable.3. Fiabilidad al frotar.4. Sangrado espontaneo, ulceración.

Criterios Histopatológicos: 1:

o Ausencia de inflamación clínica.o Ausencia de las criptas.o Destrucción del epitelio.

2:o Inflamación leve a moderada:

Edema. Aumento de la vascularidad. Epitelio intacto.

3:o Inflamación severa:

Infiltrado denso de células inflamatorias agudas. Abscesos de las criptas. Exudado purulento.

Pronóstico


Un episodio inicial rápidamente progresivo puede ser fulminante en alrededor del 10 % de los pacientes, con complicaciones de hemorragia masiva, perforación o sepsis y toxemia. En otro 10 % de los pacientes puede haber una recuperación completa después de un único episodio.

La incidencia del cáncer de colon aumenta cuando está afectado todo el colon y la enfermedad dura más de 10 años, cualquiera que sea su actividad. Después de 10 años, el riesgo de cáncer en la colitis ulcerosa generalizada es de 0,5-1. El riesgo aumenta significativamente con la extensión de la colitis por encima del colon sigmoides, aunque no afecte la totalidad del colon.

El hallazgo de una displasia mucosa de alto grado, o incluso de bajo grado, en presencia de una lesión o masa macroscópica constituye una clara indicación para la colectomía, puesto que la probabilidad de un carcinoma colorrectal concomitante o inminente se sitúa entre el 30 y el 80 %.

Los pacientes con una proctitis ulcerosa localizada tienen el mejor pronóstico. Las manifestaciones sistémicas graves, las complicaciones tóxicas y la degeneración maligna son poco probables, y la extensión de la enfermedad sólo se produce en el 10 % de los casos.

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