Enfermedades inflamatorias sistémicashemocromatosis

Amiloidosissarcoidosis

lipidosishistiocistosis

retículo histiocistosis multicéntrica

ReumatologíaCatedrático: Dr. Benito Caballero

HemocromatosisDefinición

Es un trastorno hereditario o adquirido, ocasionado por falla en los mecanismos que previenen el ingreso del hierro al organismo cuando no es requerido

Existe sobrecarga de hierro progresiva en el parénquima, con el potencial de ocasionar daño multiorganico y enfermedades, incluyendo cirrosis, diabetes y miocardiopatia

N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

EtiologíaHereditaria Adquirida

Hemocromatosis DietaEnfermedad de ferroportina Parenteral

Aceruloplasminemia Anemia de la inflamaciónHipotransferrinemia Anemias que requieren transfusiones

y acumulan hierro (talasemia mayor, hemolítica, sideroblastica)

Ataxia de Friedreich Hemodiálisis de larga evoluciónPorfiria cutánea tarda Enfermedad hepática crónica

(alcohólica, viral)Africana

N Engl J Med  2008; 358(3):221-230.

Epidemiologia• La hemocromatosis tipo HFE es la mas

común (80%) y el trastorno metabólico heredado mas frecuente en blancos

• La prevalencia estimada de los polimorfismos C282Y es de 1:200-300 en blancos (muy disminuida en el resto de razas)

• La proporción hombre : mujer con C282Y relacionado a enfermedad por acumulación de hierro es 28 : 1

• El origen proviene de ancestros celtas o vikingos, mas comúnmente del norte de Europa (12.5% en Irlanda)

• La prevalencia del C282Y es mayor en ciertos grupos de pacientes como:

– Hepatopatas (5 – 10 veces mas frecuente)

– Diabéticos tipo I– Condrocalcinosis– Porfiria cutánea tarda– Carcinoma hepatocelular

(mayor incidencia como complicación de la hemocromatosis)

N Engl J Med  2008; 358(3):221-230.

Fisiopatología

• La base patogénica de todas las variantes es la deficiencia de Hepcidina

• Péptido producido por los hepatocitos en respuesta a hierro sérico elevado y estimulo inflamatorio

• Se disemina por el organismo y degrada la ferroportina (exportador de hierro) expresado en la superficie de macrófagos y células intestinales ricas en hierro

• El hierro innecesario no se absorbe en el intestino o permanece en los macrófagos, almacenado para necesidades futuras

• Este mecanismo, asegura el mantenimiento de los niveles de hierro circulantes, que cubren las necesidades eritropoyeticas, sin poner a las células bajo amenaza oxidativa

N Engl J Med  2008; 358(3):221-230.

Fisiopatología

• El tiempo de inicio y el patrón de envolvimiento de órganos, varia dependiendo de la tasa y la magnitud de la acumulación de hierro sérico, lo cual depende, de la mutación genética y del defecto en la hepcidina en turno

• Mientras mas importante sea el gen para la regulación de la hepcidina, será mas importante el efecto de su mutación en el metabolismo del hierro

Science 2004; 306(5704):2090-2093.

HEMOCROMATOSIS

HEMOSIDEROSIS

Adam: Grainger & Allison'sDiagnostic Radiology,5th ed.

Características principales de la hemocromatosis hereditaria

• Características distinguidas

– Hereditaria (patrón autonómico recesivo)

– Actividad o síntesis de hepcidina defectuosa

– Expansión plasmática del hierro temprana y progresiva

– Deposito progresivo de hierro en parénquima que puede causar daño severo y enfermedad que involucra al hígado, glándulas endocrinas, corazón y articulaciones

– Eritropoyesis alterada y respuesta optima a la flebotomía terapéutica

• Base patogénica postulada

– Mutaciones genéticas que ocasionan baja síntesis hepática o actividad alterada de la hepcidina

• Causas genéticas reconocidas en humanos

– Polimorfismos o mutaciones patogénicas de HFE, TfR2, HJV, HAMP o FPN

N Engl J Med  2008; 358(3):221-230.

• Existe evidencia de una fuerte asociación entre el consumo de alcohol y el desarrollo de cirrosis relacionada a la hemocromatosis

• La primera manifestación bioquímica de la hemocromatosis es un incremento de la saturación de la transferrina, lo que refleja un flujo sin control de hierro al torrente sanguíneo desde los enterocitos y macrófagos

• Además de la menstruación, el cuerpo no tiene maneras efectivas de reducir de manera significativa los niveles séricos de hierro

• El acumulo de hierro en el plasma, lleva a acumulación progresiva de este en el parénquima de órganos clave, creando el riesgo de daño oxidativo

N Engl J Med  2008; 358(3):221-230.

Manifestaciones clínicas

• Varia de simples anormalidades bioquímicas a daño orgánico severo y enfermedad

• Puede haber elevación de enzimas hepáticas en 30% demasculinos homocigotos al C282Y

• Fibrosis hepática en 18% de hombres y 5% de mujeres y cirrosis en 6 y 2%, respectivamente

N Engl J Med  2008; 358(3):221-230.

Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.

Manifestaciones clínicas

• Debe sospecharse en hombres de edad media presentando cirrosis inexplicable del hígado, piel cobriza,diabetes y otra falla endocrina, o inflamación articular y enfermedad cardiaca

• Los síntomas de presentación mas comunes son fatiga, malestar y artralgia, y hepatomegalia es uno de los primeros signos físicos

N Engl J Med  2008; 358(3):221-230.

Osteofito en forma de gancho (triangulo)

Perdida de cartílago en las articulaciones

metacarpo falángicas(estrella)

Condrocalcinosis delfibrocartílago triangular

(flecha)

Manifestaciones bioquímicas

• La saturación de transferrina elevada, que precede a incremento en la ferritina sérica, y niveles de transaminasas moderadamente elevados, son anormalidades comunes

• El incremento en la ferritina sérica señala acumulación tisular de hierro, y valores > 1,000 mcg/L, indican fibrosis hepática en hemocromatosis tipo HFE, aun con transaminasas normales

• La presencia de cirrosis coloca a los pacientes bajo un elevado riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular

N Engl J Med  2008; 358(3):221-230.

Cambios y distribución en los depósitos de hierro según niveles

Hemocromatosis juvenil

• En las formas juveniles, el corazón y las glándulas endocrinas, son mas susceptibles a la toxicidad, sucumbiendo antes a sus efectos

• Usualmente desarrollan hipogonadismo, inevitablemente presente en mayores de 15 años con hemocromatosis de inicio temprano

• La miocardiopatia y desordenes endocrinos, aparecen antes, debido a un acumulo de hierro mas rápido y elevado (por deficiencia mas severa de hepcidina, asociada a mutaciones)

N Engl J Med 1999; 341:725-732.

Diagnostico

• Usualmente en blancos entre 40-50 años

• Pacientes con signos y síntomas y/o enfermedad orgánica sugestiva de hemocromatosis

• Parámetros bioquímicos de hierro alterados

• Presencia de homocigocidad de C282Y y sobrecarga de hierro

N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

Manifestaciones diagnosticasSignos, síntomas, laboratorios Enfermedad completamente

expresadaFatiga, artralgia Fibrosis hepática

Piel oscura Cirrosis hepáticaHepatomegalia Diabetes

Ferritina elevada HipogonadismoSaturación de transferrina sérica

elevadaArtropatía

Hiperferritinemia inexplicable con saturación de transferrina sérica

aumentada

Cardiomiopatía

Acumulación de hierro en parénquima en la biopsia hepática(en ausencia de cirrosis terminal y

desordenes hematológicos)

Melanodermia

Diagnostico• Antes de los estudios genéticos, la evaluación del contenido

de hierro hepático y su distribución en el, era hecha por medio de biopsia hepática

• Hoy, al demostrar homocigocidad al C282Y en un paciente con saturación de transferrina elevada y ferritina sérica elevada, es suficiente para el diagnostico, aun sin biopsia hepática

• Cuando el C282Y esta presente, la ferritina sérica es > 1,000 mcg/L y existen transaminasas elevadas con hepatomegalia, se requiere la biopsia para descartar cirrosis o fibrosis

N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

Diagnostico

• En pacientes con ferritina sérica elevada, es necesario descartar causas comunes como estados inflamatorios, abuso de alcohol, síndrome paraneoplasico y diabetes no controlada antes de las pruebas genéticas

• Si son descartadas estas, y la ferritina persiste elevada, se determina la saturación de transferrina; si esta elevada, se solicita el estudio genético; el C282Y confirma el diagnostico

N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

Diagnostico

• Si existe acumulación de hierro por biopsia hepática, se deben descartar causas comunes de exceso de hierro hepatocelular:

– Anemia compensada con acumulación de hierro (talasemia asociada a eritropoyesis inefectiva e incremento de absorción intestinal de hierro)

– Cirrosis hepática terminal

• Después de esto se buscara Hemocromatosis tipo No-HFE

N Engl J Med  2008; 358(3):221-230.

Tratamiento

• La flebotomía es el tratamiento estándar de todas las formas de hemocromatosis

• Segura y efectiva para retirar hierro de los tejidos y prevenir complicaciones

• Una unidad (400-500ml) de sangre contiene 200-250mgs de hierro

• La ferritina > 3 veces lo normal indica el inicio del tratamiento

• La meta es llevar al paciente a un estado de deficiencia de hierro leve

• La flebotomía semanal restaura niveles normales de hierro en sangre (<20-50 mcg/L) y saturación de transferrina <30% dentro de 1-2 años

• La terapia de mantenimiento, involucra la remoción de 2-4 Uds. /año, y debe llevarse para continuar con ferritina sérica normal, la cual deberá monitorearse durante este tiempo

N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

Tratamiento

• La sangre retirada puede ser transfundida a otros pacientes, ya que no existe contraindicación medica, siempre que el paciente de consentimiento

• Algunos pacientes pueden tener otras enfermedades que les impida ser donadores (pruebas de función hepática alteradas, diabetes, medicamentos), lo que deberá revisarse antes

• Si la flebotomía esta contraindicada o se tolera muy poco, puede tomarse en cuenta la quelacion del hierro

N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

Complicaciones

• Carcinoma hepatocelular (2 a 2.5 veces mas riesgo que otras enfermedades hepáticas)

• La sobrevida a 5 años es del 93% con flebotomías adecuadas, comparadas con 48% si no se realizan en forma adecuada

• A 10 años la sobrevida es del 78% vs 32%, respectivamente

• La elevación de transaminasas, pigmentación de piel y fibrosis hepática, mejoran después de la flebotomía

• La enfermedad hepática terminal o el carcinoma secundario a hemocromatosis, es usualmente tratado por trasplante hepático, pero la supervivencia esta disminuida, comparada con aquellos sin sobrecarga de hierro

N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

Conclusiones

• Es una enfermedad rara en nuestro medio

• Puede ser desencadenada por aporte desmedido

• Su tratamiento es relativamente sencillo

• El abordaje diagnostico continua siendo un desafío, que depende del buen ojo clínico de un medico especialista.

AMILOIDOSIS

AMILOIDOSISLa amiloidosis es una enfermedad sistémica que puede implicar a componentes del sistema inmunológico. La enfermedad probablemente esté relacionado con el plegamiento anormal de las proteínas y no hay una buena evidencia de que este sea el resultado de la anomalía.

El amiloide es una sustancia proteinacea patológica, depositada entre las células en diversos tejidos y órganos del cuerpo.

El depósito de amiloide aparece insidiosamente, la identificación de esta sustancia se da a través de una biopsia, con microscopio óptico, además tiene una apariencia y características de tinción uniformes.

Existen 15 formas bioquímicas distintas de las proteínas del amiloide que han identificado, pero tres son las mas comunes:

- AL (cadena ligera de amiloide)- AA (Asociada a amiloide)- Amiloide Aβ

CLASIFICACIÓN DE LA AMILOIDOSIS

AMILOIDOSIS SISTEMICA REACTIVA:De distribución sistémica y compuestos de AA. La característica común es la fragmentación prolongada de las células crónicas infecciosas y no infecciosa que da lugar a una amplia variedad de afecciones inflamatorias y no infecciosas (artritis rematoidea, otros trastornos del tejido conectivo tales como la espondilitis anquilopoyetica y de enfermedad inflamatoria intestinal).

Biopsia-aspiración de grasa subcutánea abdominal en un paciente con artritis reumatoide. Presencia de sustancia amiloide en la grasa que se tiñe con rojo Congo y presenta birrefringencia verde-manzana al microscopio óptico de luz polarizada.

AMILOIDOSIS ASOCIADA A HEMODIÁLISIS:Los pacientes con hemodiálisis durante mucho tiempo por insuficiencia renal desarrollan amiloidosis debido al depósito de β2 - microglobulina, que está presente en concentraciones altas en el suero de pacientes con neuropatía y se retiene  de la circulación porque no puede filtrarse a través de las membranas de diálisis de cuprofano.

Amiloidosis renal. Depósito de amiloide en glomérulo que ocupa el mesangio y oblitera capilares.

Compromiso renal en amiloidosis

 AMILOIDOSIS HEREDITARIA FAMILIAR:La mas frecuente y mejor estudiada, es una afección autonómica recesiva denominada (fiebre mediterránea familiar). Este es un trastorno está caracterizado por ataques de fiebre acompañados por inflamación de las superficies serosas, incluyendo el peritoneo, la pleura y la membrana sinovial.

En contrastes con la fiebre mediterránea familiar, un grupo de afecciones familiares, autosómicas dominantes, se caracteriza por el depósito de amiloide predominantemente en los nervios - periféricos y autonómicos.

AMILOIDOSIS LOCALIZADA:A veces los  depósitos de amiloide se limitan a un único órgano o tejido sin afectación de ninguna otra localización corporal. Los depósitos pueden producir masa nodular, detectable microscópicamente. Los depósitos nodulares (tumorales) de amiloide se encuentran con mayor frecuencia en el pulmón, la laringe, la piel,  la vejiga urinaria,  la lengua y la región peri ocular.

AMILOIDE  ENDOCRINO:Pueden encontrarse deposito microscópico de amiloide localizado en ciertos tumores endocrinos,  como el carcinoma medular de la glándula tiroides, tumores de los islotes del páncreas, feocromocitomas y carcinomas indiferenciados del estomago.

Tejido tiroideo infiltrado por sustancia amiloide.

AMILOIDE DE LA VEJEZ: Con la vejez ocurren varias formas bien documentadas de deposito de amiloide la amiloidosis sistémica senil se refiere al deposito sistémico de amiloide en pacientes ancianos (habitualmente en la octava y novena décadas) Dadas la afectación dominante y disfunción relacionada del corazón. Esta forma se denomino previamente amiloidosis cardiaca senil.

CLASIFICIACIÓN DE LA AMILOIDOSISCategoría clínico

patológicaEnfermedades

asociadasProteína fibrilar mas importante

Proteína precursora químicamente relacionada

Amiloidosis sistémica (Generalizada)

Discrasias del inmunocito con amiloidosis (AL)

Mieloma múltiple y otras proliferaciones monoclonales de células B

AL Cadenas ligeras de inmunoglobulinas, principalmente tipo 1

Amiloidosis sistémica reactiva (amiloidosis secundaria)

Afecciones inflamatorias crónicas

AA SAA

Amiloidosis asociada a hemodiálisisAmiloidosis hereditariaFiebre mediterránea familiarNeuropatías amiloidóticas familiares (varios tipos)

Insuficiencia renal crónica

__

Aβ2m

AAATTR

Β2-microglobulina

SAATranstiretina

Amiloidosis sistémica senil _ ATTR transtiretina

Amiloidosis localizada Cerebral senil Enfermedad de Alzheimer A β APP

Endocrina Carcinoma medular de tiroides Islotes de Langerhans

_Diabetes tipo II

A CalAIAPP

CalcitocinaPéptido amiloideo del islote

Amiloidosis auricular aislada _ AANF Factor atrial natriurético

Enfermedades por priones Diversas enfermedades por priones del SNC

Proteína priónica mal plagada (PrPSSC)

Proteína normal priónica prp

PATOGENIA:La amiloidosis es el resultado del plegamiento anormal de proteínas, que se depositan como fibrillas en los tejidos extracelulares y alteran la función normal.

Las proteínas plegadas erróneamente a menudo son inestables y se asocian por sí solas, conduciendo a la formación de aligómeros y fibrillas que se depositan en los tejidos.

Las proteínas que forman el amoloide se dividen en dos categorías generales:- Proteínas normales- Proteínas mutadas

En el casos de las discrasias del inmunocito existe un exceso de cadenas ligeras de inmunoglobulina e; in vitro se puede obtener amiloide mediante la proteólisis de las cadenas ligeras de inmunoglobulina.

PRODUCCIÓN DE CANTIDADES ANORMALE DE PROTEÍNA

PRODUCCIÓN DE CANTIDADES NORMALES DE PROTEÍNA MUTADA

(p. ej., transtiretina)

Desconocido (¿carcinógeno?) Inflamación crónica

Proliferación monoclonal de

linfocitos B

Activación de macrófagos

Células plasmáticas

Interleucinas 1 y 6

Hepatocitos

Proteína SAA

Proteólisis limitada

PROTEÍNA AA

Cadenas ligeras de inmunoglobulinas

PROTEÍNA AL

Proteólisis limitada

Mutación

Transterina

PROTEÍNA ATTR

ESTIMULO:

PRECURSOS SOLUBLE:

PROTEÍNA MAL PLEGADA

FIBRILLAS INSOLUBLES

Fig. Patogenia de las formas mayores e fibrillas amiloideas.

CORRELACIÓN CLINICA:La amiloidosis puede encontrarse como un cambio anatómico no sospechado, que no ha producido manifestaciones clínicas o puede causar la muerte.

Al principio las manifestaciones clínicas son completamente inespecíficas tales como: debilidad, pérdida de peso, cefalea ligera o sincope. Luego aparecen signos algo mas específicos y mas a menudo se relacionan con:

- Afectación Renal- Afectación Cardiaca- Afectación Gastrointestinal.

DIAGNOSTICO: El Dx de la Amiloidosis depende de la demostración de los depósitos de amiloide en los tejidos. Los sitios de biopsia mas habituales son el riñón. También se puede utilizar el examen de los aspirados de la grasa abdominal teñidos con rojo congo. En casos de sospecha de amiloidosis asociada a los inmunocitos se hace una electroferesis de las proteínas de sueros y orina y una inmunoelectroforesis.

PRONOSTICO: El pronóstico de los pacientes con amiloidosis generalizada es malo. Los que tiene amiloidosis derivada de inmunocitos (no incluyendo mieloma múltiple) presentan una supervivencia media de 2 años tras el Dx. Los pacientes con amiloidosis asociada a mieloma tienen un pronostico peor. La perspectiva en los pacientes con amiloidosis sistémica reactiva es algo mejor y depende, en cierto grado del control de la enfermedad subyacente.

SARCOIDOSIS

• Definición

– Linfogranulomatosis benigna o Enfermedad de Besnier, Boeck y Schaumann

– EPI– Trastorno multisistémico, etiología

desconocida, granuloma no caseoso.

• ¿Qué es?

• “La Sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de causa desconocida. Comúnmente afecta jóvenes y adultos de edad media. Frecuentemente se presenta con adenopatía hiliar bilateral, infiltración pulmonar, lesiones cutáneas y oculares. Pueden estar afectados el hígado, bazo, ganglios linfáticos, glándulas salivares, corazón, sistema nervioso, huesos y otros órganos”.

• Es una enfermedad multisistémica que pertenece a la gran familia de las afecciones granulomatosas, caracterizada por la presencia de granulomas no caseificantes en los órganos afectados.

¿Otra definición?

• La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria caracterizada por la presencia de granulomas no caseosos. Suele afectar múltiples órganos y sistemas, y para confirmar el diagnóstico específico se necesita que haya afección de dos o más de ellos. Medicina Interna de Harrison Cap 322.

• El hallazgo de granulomas no es un signo específico de sarcoidosis y hay que descartar otros trastornos que los originan. Entre estos últimos están infecciones por micobacterias y hongos, cánceres y agentes ambientales como el berilio. Medicina Interna de Harrison Cap 322.

Ojo… “Es un diagnostico de exclusión”

etiología• La Sarcoidosis, según muchos

expertos es un síndrome que puede deberse a muchos factores precipitantes. Otros piensan que hay un único agente antigénico aún no determinado.

• Se argumenta en estudios realizados que no existe un agente único ni solo un defecto inmunológico que causa la sarcoidosis; para que ella ocurra, el paciente debe experimentar una interacción específica de una o varias respuestas inmunológicas anormales a una o varias exposiciones.

• La asociación de la Sarcoidosis con el estilo de vida ha sido estudiada en muchos estudios de caso-control, pero no se ha encontrado una relación significativa. Una excepción es el hábito de fumar. Algunos estudios han evidenciado una mayor incidencia en pacientes no fumadores.

• Entre los posibles agentes infecciosos los estudios cuidadosos han señalado una incidencia mucho mayor de Propionibacter acnés en los ganglios linfáticos de personas con sarcoidosis, en comparación con los testigos. Medicina Interna de Harrison Cap 322.  

observaciones

• Investigaciones recientes han demostrado la presencia de una proteína de micobacteria [la catalasa-peroxidasa de Mycobacterium tuberculosis (mKatG)] en los granulomas de sujetos sarcoidóticos. Dicha proteína es muy resistente a la degradación y pudiera constituir el antígeno persistente en la enfermedad. Medicina Interna de Harrison Cap 322.

• Las exposiciones ambientales a insecticidas y mohos se han vinculado con un mayor peligro de que aparezca la enfermedad. Medicina Interna de Harrison Cap 322.

• Y por qué? Será por mayor frecuencia de Alveolitis? Por mantener una respuesta inflamatoria constante y en personas susceptibles aumentaría o favorecía el desarrollo?

observaciones

• En Estados Unidos ha habido notificaciones más frecuentes en sujetos de raza negra que en los de raza blanca, y la proporción entre uno y otro grupos varía de 3:1 a 17:0. Medicina Interna de Harrison Cap 322.

• Se ha observado un incremento de casos pertenecientes a la raza negra respecto a la raza blanca, esto ha sido reportado en estudios en Estados Unidos asociándose también la raza negra a las formas clínicas más graves y crónicas de evolución de la enfermedad.

• Los primeros estudios en Estados Unidos detectaron que la mayor incidencia en negros podría estar influida porque tal grupo poblacional al parecer presenta neumopatías más extensas y crónicas.

• Aunque algunos estudios presenten un discreto predominio en mujeres, se afectan ambos sexos. La enfermedad de forma consistente muestra preferencia por adultos menores de 40 años, con un pico entre los 20-29 años.

Incidencia y prevalencia

• El cuadro inicial de la enfermedad varía desde ausencia de síntomas hasta la aparición de insuficiencia de órganos. Los síntomas iniciales más comunes son las molestias de vías respiratorias como tos y disnea. El diagnóstico de la enfermedad suele ser sugerido sólo cuando se realiza una radiografía de tórax. Los dos síntomas que siguen en frecuencia son los de ataque de la piel y de ojos.  

• Entre los síntomas generales inespecíficos están fatiga fácil, fiebre, sudores nocturnos y pérdida ponderal. La fatiga quizá constituya el síntoma general más frecuente en los pacientes mencionados. Por la naturaleza insidiosa del problema la persona por lo regular no se percata del vínculo con la sarcoidosis, hasta que la enfermedad muestra resolución.   

MANIFESTACIONES CLINICAS

• La presentación puede ser muy variada, es frecuente el hallazgo casual, relacionado fundamentalmente con radiografías de tórax con adenopatías hiliares bilaterales más infiltrados pulmonares o sin ellos. Asociado el cuadro de toma del estado general. La forma subaguda de la enfermedad se presenta como Síndrome de Lofgren. Suele ser frecuente la fiebre de intensidad moderada y de curso prolongado, las artralgias y afectaciones oculares.

• En más de 90% de individuos con sarcoidosis hay afección de pulmones. El método más usado para detectar la neumopatía sigue siendo la radiografía de tórax. Medicina Interna de Harrison Cap 322.

• La afectación pulmonar es la más frecuente, ocurre hasta en un 90 % de los casos. Involucra los alveolos, vasos sanguíneos y bronquiolos, produciendo alteraciones fundamentalmente restrictivas y anormalidades en el intercambio de los gases.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• La etapa 1 incluye la sola adenopatía hiliar, a menudo con ataque paratraqueal derecho. La etapa 2 es una combinación de adenopatía e infiltrados, en tanto que la etapa 3 indica la presencia de infiltrados solos. La etapa 4 consiste en fibrosis. Por lo común los infiltrados en la sarcoidosis se localizan predominantemente en el lóbulo superior. Medicina Interna de Harrison Cap 322.

• Es el punto de impacto más frecuente en pacientes con patología activa. La adenopatía hiliar bilateral es el hallazgo habitual El compromiso intratorácico puede ser completamente asintomático, o presentar síntomas pulmonares como tos, disnea, dolor torácico, o raramente, hemoptisis. La adenopatía unilateral es excepcional y obliga a considerar otros diagnósticos, tales como tumores, linfomas, micosis profundas o tuberculosis.

Pulmones, sarcoidosis endotoracica

piel• El ataque de la piel se identifica en más de

33% de pacientes con sarcoidosis. Las clásicas lesiones incluyen eritema nudoso, lesiones maculopapulosas, hiperpigmentación e hipopigmentación, formación de queloides y nodulos subcutáneos.

• Se conoce como lupus pernio a un complejo específico que incluye afección del puente de la nariz, la zona retroorbitaria y los carrillos, y corrobora la presencia de la forma crónica de la sarcoidosis.

piel

• Las lesiones maculopapulosas provenientes de sarcoidosis constituyen la forma crónica más común de la enfermedad. El paciente y el médico a menudo no las identifican porque son crónicas y no duelen. En el comienzo las lesiones incluyen pápulas violáceas con 1 cm de elevación y menos de 3 cm de diámetro. Pueden confluir e infiltran grandes zonas de la piel.

• Con tratamiento, el color y la induración pueden disminuir. Las lesiones son causadas por granulomas no caseosos y por ello en una biopsia de piel se puede confirmar fácilmente el diagnóstico de la enfermedad.

• La frecuencia de manifestaciones oculares en la sarcoidosis varía con las razas. La manifestación más común es la uveitis anterior, pero más de 25% de los enfermos tendrán inflamación en la cámara posterior del ojo que incluye retinitis y la inflamación de la pars plana. A veces se observan manifestaciones como fotofobia, visión borrosa y epífora, pero algunos sujetos asintomáticos aún tendrán inflamación activa.

• El síndrome seco aparece en más de la mitad de los individuos con sarcoidosis crónica. La xeroftalmía al parecer refleja el ataque de la glándula lagrimal. Es posible que el paciente ya no tenga inflamación activa, pero la sequedad de los ojos puede obligar al uso de lágrimas artificiales o de otros lubricantes.

ojos

• La anormalidad más frecuente de la función del hígado es el mayor nivel de fosfatasa alcalina, congruente con un perfil de obstrucción. Además, a veces se observan aumentos de los niveles de transaminasa. El mayor nivel de bilirrubina es un marcador de la hepatopatía más avanzada.

hígado

• El problema hematológico más frecuente es la linfopenia, que refleja el secuestro de los linfocitos dentro de las áreas de inflamación.

Medula ósea

• En aproximadamente 10% de las personas con sarcoidosis se observa hipercalciemia, hipercalciuria o ambos signos. El mecanismo del metabolismo anormal de calcio incluye la mayor producción de 1,25-hidroxivitamina D por el propio granuloma. Dicha forma de la vitamina D intensifica la absorción de calcio por el intestino y ello ocasiona hipercalciemia con supresión del nivel de hormona paratiroidea.

• El problema se exacerba a veces si aumenta el aporte de vitamina D exógena en los alimentos o la exposición a la luz solar. Es importante medir el nivel de calcio sérico como parte de la evaluación inicial de todo enfermo sarcoidótico.

Metabolismo del calcio

nefropatía

• La hipercalciemia es la causa más probable de la nefropatía propia de la sarcoidosis. En menos de 5% de los pacientes con sarcoidosis hay afección directa de los ríñones; se vincula con granulomas en tales órganos y puede ocasionar nefritis.

• La terapia de la hipercalciemia con glucocorticoides y otras modalidades suele mejorar la disfunción renal, pero no la corrige del todo.

Referencias• Allen et al., 2008. Allen K.J., Gurrin L.C., Constantine C.C., et al: Iron-overload-

related disease in HFE hereditary hemochromatosis.N Engl J Med  2008; 358(3):221-230.

• Nemeth et al., 2004. Nemeth E., Tuttle M.S., Powelson J., et al: Hepcidin regulates iron efflux by binding to ferroportin and inducing its internalization. Science 2004; 306(5704):2090-2093.

• Pietrangelo, 2004. Pietrangelo A.: Hereditary hemochromatosis—a new look at an old disease. N Engl J Med 2004; 350:2383-2397.

• Pietrangelo et al., 1999. Pietrangelo A., Montosi G., Totaro A., et al: Hereditary hemochromatosis in adults without pathogenic mutations in the hemochromatosis gene. N Engl J Med 1999; 341:725-732.