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NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

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NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD INTRODUCCIÓN La inhalación y exposición sostenida de polvos puede condicionar, en algunas personas susceptibles,

enfermedades de las vías aéreas y del parénquima pulmonar. Cuando los polvos son de origen orgánico el trastorno se conoce con el nombre de neumonitis por hipersensibilidad (NH).

(1)

La neumonitis por hipersensibilidad, también conocida como alveolitis alérgica extrínseca, es una

enfermedad inflamatoria difusa del parénquima pulmonar provocada por la inhalación de partículas orgánicas que afecta a bronquiolos, alvéolos y el espacio intersticial. La respuesta inflamatoria está mediada principalmente por una respuesta inmunológica exagerada que puede ocurrir en un hospedero susceptible.

(2)

Fue nombrada por primera vez en 1713 por Ramazzini, en su tratado de enfermedades profesionales,

aunque fue descrita con mayor precisión por Campbell en 1932. (3)

En la NH, la inhalación de sustancias orgánicas, desencadena una reacción inflamatoria, con un marcado

componente linfocítico-histiocítico. La presentación clínica es heterogénea, por lo que puede presentarse como una enfermedad aguda, subaguda o crónica, dependiendo - entre otras - de la intensidad de los antígenos inhalados y frecuencia de exposición. Los pacientes con infección aguda o subaguda por lo general responden al tratamiento, mientras que aquellos con enfermedades crónicas en el momento del diagnóstico son a menudo no tienen punto de retorno y el progresan a destrucción pulmonar irreversible con cambios fibróticos o enfisematosos.

(4)

La enfermedad habitualmente la observamos en su forma crónica, debido, por un lado, a la tardanza con la

que los pacientes acuden a buscar ayuda médica y, por otro, a que la enfermedad no es fácilmente reconocida por los médicos no especializados.

(1)

PREVALENCIA La prevalencia de la NH es difícil de estimar ya que varía entre países, y aun dentro de un mismo lugar,

estas variaciones están influenciadas por ciertas características como son: el clima local, costumbres locales, condiciones geográficas y estación del año, además aunado a ello existe el problema que la NH representa una entidad con diferentes agentes causales. La incidencia de la NH en población general es muy baja, lo que sugiere que muchos factores de susceptibilidad del huésped y otros factores ambientales son necesarios para que se pueda presentar la enfermedad. Es difícil determinar cuántas personas expuestas a agentes causales, desarrollan NH por la dificultad que encierra el diagnóstico, se estima que varía entre un 5 a 10% de las personas expuestas a niveles altos de agentes causales desarrollan la enfermedad, pero cuando la exposición es a concentraciones bajas, se desconoce la frecuencia. A pesar de que la NH está relacionada con partículas inhaladas, es una entidad poco frecuente en fumadores, se considera que el humo del cigarro está relacionado a un posible efecto inmunosupresor local, que puede disminuir la respuesta inmune contra el antígeno, previniendo así la reacción inmune exagerada que es necesaria para el desarrollo de la NH, pero cuando esta entidad ocurre en fumadores el curso clínico es más intenso e insidioso con progresión a la fibrosis.

(5)

El “pulmón del granjero” y el “pulmón del cuidador de aves” son las formas más comúnmente reportadas de

NH pero más de 30 tipos de exposición y antígenos han sido descritos como causa de esta condición. (4)

AGENTES ETIOLÓGICOS (ANTÍGENOS SENSIBILIZANTES) Los antígenos que producen la enfermedad, deben tener un tamaño igual o menor a cinco micras, lo cual les

permite penetrar a los alvéolos e inducir la sensibilización. (6)



Un amplio espectro de antígenos puede desencadenar la enfermedad. Estos antígenos se han llevado a menudo a una nomenclatura gráfica y descriptiva más detallada en los informes de varios casos. Siendo en la mayoría de los casos material inhalado contaminado con hongos, bacterias y protozoos. También isocianatos de pinturas, espumas y adhesivos; anhídrido ftálico y anhídrido trimetílico de pinturas y plásticos. Constantemente se están añadiendo nuevos agentes como causa de neumonitis por hipersensibilidad.

(7, 8)

Tabla 1.- Agentes etiológicos de la neumonitis por hipersensibilidad y su fuente de contaminación

(8)



FISIOPATOLOGÍA

La NH puede presentarse con una extensa variedad de anormalidades clínicas y funcionales, el

comportamiento clínico es similar, independientemente de la naturaleza del antígeno causante de la misma, hasta el momento el tiempo que existe entre los síntomas y la sensibilización al antígeno permanece aún desconocido, ya que al parecer puede tomar de meses o años posteriores a la exposición, esta condición limita a cualquier clasificación, por lo que se ha propuesto para definir a la NH de acuerdo al sitio anatómico afectado. Cuando se afecta al parénquima pulmonar dará como resultado una NH típica, cuando la afección es a nivel de la vía aérea provocará una bronquitis crónica (obstrucción crónica de la vía aérea), esta última forma se ha visto que se presenta entre el 10 y el 15% de los expuestos a proteínas aviarias. Sin embargo, lo más frecuente es observar un compromiso simultáneo del parénquima pulmonar y las vías aéreas, dando como manifestación característica de esta entidad una bronquioloalveolitis.

(5)

El polvo orgánico inhalado puede llegar a través de la tráquea y de los bronquios hasta los bronquiolos

terminales, alvéolos e intersticio que lo rodea, produciendo patología respiratoria. Los hallazgos inmunológicos característicos de las neumonitis por hipersensibilidad son los anticuerpos precipitantes séricos específicos contra los antígenos presentes en el material inhalado.

(8)

Como se ha demostrado previamente en la población mexicana con esta enfermedad, al menos parte de

la susceptibilidad genética se encuentra relacionada con el complejo de histocompatibilidad y polimorfismos del factor de necrosis tumoral alfa. La secuencia de los eventos inmunopatogénicos relacionados al desarrollo de esta enfermedad no se conoce con precisión; sin embargo, existe evidencia sólida que apoya el concepto de que se trata de una hiperreactividad mediada por linfocitos T. En casos agudos, la formación de complejos inmunes participa en el desarrollo de la enfermedad.

(2)

Las células de los pacientes con NH crónica disminuyen o pierden sus funciones efectoras y muestran un

perfil Th2, el cual puede estar relacionado con la respuesta fibrótica que caracteriza esta forma clínica. (2)

La mayoría de los pacientes tiene anticuerpos IgG circulantes que son específicos para el antígeno agresor. El anticuerpo (llamado anticuerpo precipitante) reacciona con un antígeno específico formando una precipitación. Sin embargo, aproximadamente 50% de las personas asintomáticas expuestas al antígeno sensibilizante también tienen estos anticuerpos.

Aunque inicialmente se pensó que era un proceso mediado por inmunocomplejos, los estudios subsecuentes han mostrado que la inmunidad mediada por células es más importante.

La respuesta temprana al antígeno es caracterizada por un incremento en los neutrófilos en el alveolo y vías aéreas pequeñas seguido por una infiltración de células mononucleraes. Estas células liberan enzimas proteolíticas, prostanglandinas y leucotrienos. La producción y liberación de interleucinas, citocinas, factores de crecimiento y otros mediadores de los linfocitos T y macrófagos juegan importantes roles en la patogénesis de la NH.

(9)

La NH es caracterizada por la formación mal definida de granulomas intersticiales no caseificantes e

infiltración de células mononuclares en una distribución peribronquial con células gigantes promimentes. La forma subaguda o intermitente produce granulomas no caseificantes mejor definidos, bronquiolitis con o

sin neumonía y fibrosis intersticial. Las formas crónicas revelan hallazgos adicionales de inflamación intersticial crónica y destrucción alveolar

(panal de abejas). Están presentes cuerpos asteroides y grietas de colesterol en medio o alrededor de los granulomas. Adicionalmente, la fibrosis centrolobular y los puentes de fibrosis son importantes marcadores de NH crónica.

(9)

Así, la NH crónica puede imitar la neumonía intersticial usual o la neumonía intersticial fibrótica no específica.

Para diagnosticar NH en un caso con rasgos similares a neumonía intesticial, identificando áreas de neumonía intersticial con células gigantes o granulomas situados alrededor de los bronquiolos puede conducir al diagnóstico correcto. El hallazgo de fibrosis peribronquiolar también puede ser útil.

(9)



PRESENTACIÓN CLÍNICA Se distinguen tres formas de presentación de la NH:

Aguda: La sintomatología es explosiva y aparece cuatro a seis horas después de la exposición al agente desencadenante. Es frecuente observar disnea, tos, hipertermia superior a 40º C, malestar general, mialgias, artralgias, cefalea y dolor torácico. Los casos con ataques repetitivos y graves presentan pérdida ponderal, disnea constante, estertores inspiratorios audibles en las bases pulmonares, persistiendo incluso semanas. Los síntomas pueden resolverse espontáneamente entre 12 horas hasta varios días posteriores al cese de la exposición.

(6, 9)

Subaguda: También llamada intermitente, los pacientes pueden desarrollar gradualmente tos productiva, disnea, fatiga, anorexia y pérdida de peso. Los hallazgos pueden estar presentes en pacientes que han experimentado ataques agudos repetidos. Puede progresar a disnea severa y cianosis, requiriendo hospitalización inmediata.

(7,9)

Crónica: Los pacientes no tienen historia de episodios agudos. Tienen un inicio insidioso de tos,

disnea progresiva, fatiga y pérdida de peso. Removiendo la exposición solo mejora parcialmente el

cuadro. (9)

La forma crónica puede ser no progresiva, donde habitualmente observamos la

estabilización y mejoría de la misma, o presentarse como una forma crónica progresiva que

evoluciona hacia la fibrosis pulmonar que inexorablemente condiciona un pulmón terminal, con alta

mortalidad. (5)

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO El diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad es difícil y a menudo se basa en la histopatología.

Frecuentemente se plantean problemas de diagnóstico, incluso a los médicos expertos. Estudios recientes destacaron que las investigaciones adicionales (incluyendo biopsia quirúrgica) están indicadas en pacientes con enfermedades intersticiales en los que el diagnóstico sigue no siendo claro después de una evaluación inicial.

(10)

Radiografía de tórax: La radiografía de tórax es a menudo el paso inicial en la investigación de un paciente

que presenta un síndrome pulmonar sugestivo de NH. El principal objetivo de los rayos X es descartar otra enfermedad en el paciente. En la NH aguda, se espera encontrar imágenes en vidrio despulido, opacidades en parches o nodulares. La distribución de estos infiltrados es bilateral, usualmente difusa y mal definida pero pueden encontrarse mayormente en las bases en la forma subaguda. Ninguno de estos hallazgos es específico para NH. Más del 20% de los individuos con NH tienen radiografías normales.

(5,7)

NH en su fase aguda y subaguda, se observa imagen en vidrio despulido (5)

En las etapas subagudas el patrón retículo nodular se vuelve más prominente con acentuación de estructuras broncovasculares y las formas crónicas se caracterizan por fibrosis con retracción de los lóbulos



superiores, con opacidades reticulares gruesas, bronquiectasias centrales y pérdida de volumen con imagen en «panal de abeja» que representa el proceso cicatrizal. Recalcando que las principales opacidades radiográficas que vamos a observar en la NH son reticulares o retículo nodulares que en varias ocasiones van a definir el patrón panalar. La presencia de sombras anulares que pueden llegar a tener un diámetro hasta de 4 cm suelen ocurrir debido a la presencia de bronquiectasias, bulas o quistes, todas estas imágenes las vemos en general en forma central con una distribución hacia los lóbulos superiores del pulmón.

(5)

Ganadero de 60 años de edad, con historia de 8 años de disnea intermitente. La radiografía de tórax muestra infiltración reticulonodular intersticial bilateral secundaria a neumonitis por hipersensibilidad subaguda.

(9)

Radiografía de tórax de un paciente con neumonitis por hipersensibilidad crónica con enfermedad de criador de palomas. Están presentes densidades bilaterales reticulonodulares.

(9)

Tomografía computada: Cuadro 1.- Hallazgos en tomografía de alta resolución en neumonitis por hipersensibilidad (Modificado de Ives

Lacasse y cols.) (7)

Estadio de la enfermedad Hallazgos

Aguda Opacidades en vidrio despulido Micronódulos Perfusión en mosaico Enfisema Imagen en panal de abejas Linfadenopatías mediastinales

Subaguda Disminución en la atenuación del pulmón Patrón nodular Patrón reticular Opacidades en parche Patrón micronodular (<5 mm de diámetro) Atenuación en vidrio despulido Cambios enfisematosos Imagen en panal de abeja



Crónica Fibrosis Atenuación en vidrio despulido Nódulos Imagen en panal de abeja Micronódulos Enfisema

TC de alta resolución de pulmones que muestra opacificación en vidrio esmerilado en la fase aguda de la neumonitis por hipersensibilidad.

(9)

TC de alta resolución de tórax de un paciente con neumonitis por hipersensibilidad subaguda; demuestra nódulos centrolobulillares. Estos nódulos son diferentes a las de la sarcoidosis, en los que los nódulos son subpleurales y a lo largo de paquetes broncovasculares.

(9)

NH crónica en un hombre de 44 años de edad expuesto al cedro rojo. TC de corte fino muestra a nivel de (a) la tráquea distal y (b, c) las bases pulmonares áreas irregulares bilaterales de imagen en vidrio despulido superpuesta a patrón reticular fino. Note los nódulos bilaterales centrolobulillares (puntas de flecha) y múltiples lóbulos con disminución de la atenuación y vascularidad (flechas). (c)

(11)



Pruebas de función pulmonar: El uso principal de las pruebas de función pulmonar es determinar las anormalidades fisiológicas y el deterioro asociado. Los resultados de las pruebas de función pulmonar también pueden guiar el tratamiento apoyando la clínica para seleccionar cuando un tratamiento con corticoesteroides puede estar justificado. Las pruebas de función pulmonar no tienen propiedades discriminativas en la diferenciación de NH de otras enfermedades pulmonares intersticiales.

(7)

El perfil fisiológico típico de NH aguda es un patrón restrictivo con capacidad de difusión disminuida. En la enfermedad crónica, el patrón puede ser restrictivo, pero por lo menos en el pulmón del granjero, el patrón más frecuente es un defecto obstructivo resultante del enfisema. Se cree que siempre se encuentra una capacidad de difusión disminuida en NH.

(7)

Biopsia pulmonar: Las Biopsias transbronquiales tienen buen rendimiento diagnóstico en la enfermedad

aguda y subaguda. El rendimiento puede ser maximizado con múltiples muestras de los lóbulos más afectados que se observen en los estudios radiológicos. Las Biopsias de pulmón quirúrgicas se sugieren en la enfermedad crónica o cuando los resultados de la TC de alta resolución, no son clásicos para la NH. La Cirugía torácica video-asistida ha hecho de ello un procedimiento menos mórbido y, por tanto, más comúnmente utilizado.

(9)

Histopatología: En general los cambios observados por histopatología son similares,

independientemente del antígeno causal de la NH, pero dependiendo de la cronicidad de la misma se encuentran algunas diferencias.

(5)

Características histopatológicas en la neumonitis por hipersensibilidad.

(5)

Subaguda

Bronquiolitis celular

Granulomas no caseosos

Granulomas mal definidos (pobremente formados)

Neumonitis intersticial bronquiolocéntrica con predominio linfocítico.

Infiltrado intersticial linfocítico

Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada

Crónica

Fibrosis intersticial

Fibrosis peribornquiolar

Fibrosis intralumnial o neumonía organizada

Neumonía intersticial celular bronquiolocéntrica

Granulomas no caseosos

Histológicamente, la NH se caracteriza por inflamación intersticial bronquiolocéntrica, crónica compuesta

predominantemente de linfocitos granulomas intersticiales no caseificantes, generalmente mal definidos y focos

intraalveolares de neumonía organizada (cuerpos de Masson) acompañan la inflamación intersticial en

aproximadamente dos tercios de los casos. La distribución es la bronquiolocéntrica ya que las vías respiratorias

funcionan como la puerta de entrada para el agente etiológico. A medida que la enfermedad progresa, la

inflamación intersticial centrada en la vía aérea puede extenderse de forma más difusa en el parénquima; Sin

embargo, la acentuación en torno a las vías respiratorias es

típicamente aún evidente. (12)

Imagen de microscopía de luz que muestra la infiltración de

mononucleares y granulomas no caseificantes; los cuales se

observan generalmente en asociación con neumonitis por

hipersensibilidad aguda, pero también puede ser observada en la

enfermedad subaguda y crónica. (9)



Células gigantes características de neumonitis por

hipersensibilidad. (9)

NH crónica que muestra inflamación intersticial asociada con fibrosis

(9)

1. Neumonitis intersticial granulomatosa,

la cual se inicia cerca del bronquiolo

terminal y se extiende al parénquima

pulmonar, dando así una distribución

bronquiolocéntrica del proceso

inflamatorio en la NH. La flecha indica

un granuloma peribronquiolar.

2. Imagen de un bronquiolo en el cual

observamos obliteración intrínseca

moderada (la flecha indica una

formación polipoidea en la luz (L) del

bronquiolo).

3. Detalle que muestra granuloma mal

definido con células gigantes

multinucleadas (flechas).

4. Obliteración extrínseca severa de un

bronquiolo (b) por un proceso

inflamatorio persistente.

1 2

3 4



Lavado bronquioalveolar (LBA): El lavado bronquioalveolar juega un rol importante en la investigación

de pacientes con sospecha de NH. Puede proporciona elementos útiles que apoyen el diagnóstico de NH. Un

número normal de linfocitos descarta enfermedad residual. Sin embargo, la presencia de linfocitosis alveolar no

puede establecer el diagnóstico, porque individuos asintomáticos expuestos también pueden tener un número

elevado de linfocitos en el LBA. Estos individuos no tienen NH subclínica, según ha confirmado un seguimiento a

20 años. (7)

Datos requeridos para hacer el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad (5)

Criterios diagnósticos (5,9)

1. Sospecha clínica, ante un antecedente de exposición conocida a un alergeno capaz de producir NH y

síntomas relacionados a la misma, lo que se conoce como una relación causa-efecto.

2. Presencia de anticuerpos específicos para el antígeno bajo sospecha.

3. Cuadro clínico, radiológico y funcional característico de una neumopatía intersticial difusa. 4. Episodios recurrentes de síntomas 5. Crepitantes inspiratorios en el examen físico 6. Los síntomas ocurren 4-8 horas posteriores a la exposición 7. Cambios histológicos que muestren una neumonitis por hipersensibilidad, y linfocitosis en el LBA. 8. Pérdida de peso

Basados en estos criterios, el diagnóstico de NH se puede confirmar o descartar con confianza,

especialmente en áreas de alta o baja prevalencia, respectivamente, sin lavado bronquioalveolar o biopsia. (9)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La inhalación de agentes orgánicos como los productos agrícolas o polvo de madera puede dar lugar a

síndromes clínicos similares a la NH. Estos procesos incluyen la bronquitis crónica, asma, fiebre por inhalación, y

el síndrome tóxico por polvo orgánico. (9)

Asbestosis

Neumonía viral

Pulmón del trabajador de químicos

Polimiositis

Neumonía por Clamydia

Eosinofilia pulmonar

Neumoconiosis de los trabajadores

del carbón



Fibrosis pulmonar idiopática

Fibrosis pulmonar intesrticial (no

idiopática)

Síndrome de Goodpasture

Enfermedad pulmonar restrictiva

Cáncer metastásico, de origen

primario desconocido

Artritis reumatoide

Poliangitis microscópica

Sarcoidosis

Tuberculosis miliar

Lupus eritematoso sistémico

Enfermedades mixtas del tejido

conectivo

Granulomatosis de Wegener

Infecciones por Mycoplasma

Neumonía bacteriana

Neumonía adquirida en la comunidad

TRATAMIENTO

Factores ambientales y del hospedero son los responsables de la patogénesis de la NH. El

énfasis en el control ambiental es la piedra angular del tratamiento. Medidas como minimizar la

exposición al antígeno usualmente resultan en la regresión de la enfermedad, pero el tratamiento

con corticoesteroides es requerido en muchos casos. (9)

El grado de remisión del padecimiento depende de la rapidez para establecer el diagnóstico.

(6)

Se debe suprimir también el componente inflamatorio a nivel parenquimatoso, lo cual se

logra con manejo antiinflamatorio. (5)

Los corticoides son el tratamiento estándar para los pacientes gravemente enfermos con todas las variedades de la neumonitis por hipersensibilidad. Éstos disminuyen la inflamación, suprimen la migración de leucocitos, aumentan la permeabilidad capilar inversa, y regulan el sistema inmune.

(9)

Se usará en forma inicial esteroides sistémicos a dosis de 0.5 a 1 mg/kg de peso ideal al

día, con una disminución paulatina cada 4 a 6 semanas hasta lograr suspender en forma definitiva; sin embargo esto va en relación a la cronicidad de la entidad, y en los casos subagudos y crónicos, se debe sostener una dosis de mantenimiento de los esteroides (10 a 20 mg/día) por periodos prolongados. En forma más reciente se ha visto una buena respuesta, obteniéndose en ocasiones una mejoría o estabilidad de la enfermedad con el uso inicial de dosis altas de esteroide sistémico vía intravenosa por periodos de tiempo muy cortos a base de pulsos de metilprednisolona (1 gramo/día/3 días) y posteriormente se mantiene una dosis alta de esteroide inhalado (ej. Beclometasona a 1,000 μg cada 12 h) por un tiempo prolongado (mayor a 12 meses de manejo), modalidad terapéutica que al compararse con los esteroides sistémicos ha mostrado tener resultados semejantes, pero sin los efectos secundarios del manejo sistémico. Cuando no se ha observado una buena respuesta al antiinflamatorio en los primeros 3 a 6 meses, se recomienda agregar un inmunosupresor, como la azatioprina a dosis de 1 a 2 mg/kg/día, con lo que se ha visto mejoría o estabilidad. Se ha sugerido sostener la terapia de acuerdo a la evolución clínica, funcional y de imagen, así como a tolerancia del esquema instituido.

(5)

El uso de broncodilatadores en esta entidad es importante, sobre todo en base a que los

pacientes presentan alteraciones de la vía aérea periférica. Esta maniobra de tratamiento va encaminada a mejorar sintomatología, así como pruebas de función pulmonar. Aquí se recomienda cualquier grupo de broncodilatadores e incluso se pueden usar combinación de los mismos. El uso de oxígeno suplementario se instalará en todos los casos que exista hipoxemia. La dosis de oxígeno estará determinada de acuerdo a los parámetros gasométricos en cada caso (litros/minuto y tiempo en horas a usar). Como recomendación inicial se puede usar a 3 L/min, mínimo 18 horas al día.

(5)



PRONÓSTICO

Los corticosteroides no tienen efecto beneficioso sobre el pronóstico a largo plazo (5 años), sin embargo aceleran la recuperación de la fase aguda de NH.

(7)

Los rasgos patológicos de NH crónica que frecuentemente se asocian a un peor pronóstico

poseen los siguientes tres factores de fibrosis:

Fibrosis predominantemente periférica con un patrón desigual, distorsión de la arquitectura y focos de fibroblastos similares a los de la neumonía intersticial usual.

Fibrosis peribronquiolar predominantemente irregular. (9)

En teoría, al momento del diagnóstico, con el sólo hecho de retirar la exposición antigénica,

el paciente debe mejorar y no tener ningún efecto adverso o secuela pulmonar (forma aguda); sin embargo, en algunas ocasiones, al no sospecharse la entidad y debido a que la exposición al antígeno no es masiva, el paciente no se retira o no es retirado a tiempo del agente causal, siendo diagnosticado en etapas crónicas e irreversibles del daño parenquimatoso en donde, ante la presencia de fibrosis, la sobrevida se verá francamente afectada. En estos casos, el pronóstico tiende a ser malo, causando complicaciones graves que conllevan a la muerte del paciente en un tiempo relativamente corto. En México, donde esta entidad es una de las principales causas de enfermedad intersticial pulmonar, la NH crónica tiene una mortalidad a 5 años del 29%.

(5)

REFERENCIAS 1. José G. Carrillo-Rodríguez y cols. Neumonitis por hipersensibilidad en la ciudad de

México.- salud pública de México / vol.42, no.3, mayo-junio de 2000.

2. Lourdes Barrera y cols. Distribución de células dendríticas mieloides y plasmacitoides

de lavado bronquioalveolar en neumonitis por hipersensibilidad.- Rev. Instituto

Nacional de Enfermedades Respiratorias.- Julio-Septiembre 2009, Vol. 22 No. 3.

3. Beatriz González Freijanes y cols. Neumonitis por hipersensibilidad, presentación de

un caso. Abril de 2009.

4. Ferran Morell y cols. Chacinero’s lung – hypersensitivity pneumonitis due to dry

sausage dust. - Scand J Work Environ Health – online first. doi:10.5271/sjweh.3151

5. Mayra E Mejía y cols. Neumonitis por hipersensibilidad.- Neumología y cirugía de tórax,

Vol. 66, No. 3, 2007.

6. Ignacio Ortiz Aldana y cols. Neumonitis por hipersensibilidad. Rev. Alergia e

Inmunología pediátrica. Vol. 4 No. 2 Marzo-Abril 1995.

7. Ives Lacasse y cols. Hypersensivity pneumonitis. Orphanet encyclopedia, December

2005.

8. Elena Ordoqui García y cols. Protocolos de vigilancia sanitaria específica. Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca. Ministerio de sanidad y consumo, Madrid, diciembre de 2000.



9. Marine Demirjian y cols. Hypersensitivity Pneumonitis. University of California in Los Angeles Medical Center. 2010. Link: http://emedicine.medscape.com/article/299174-overview

10. Yves Lacasse. Clinical Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis. American journal of respiratory and critical care medicine vol 168 2003.

11. C. Isabela S. Silva, y Cols. Chronic Hypersensitivity Pneumonitis: Differentiation from Idiopathic Pulmonary Fibrosis and Nonspecific Interstitial Pneumonia by Using Thin-Section CT. Radiology: Volume 246: Number 1- January 2008.

12. Jordan N. Fink y cols. Needs and Opportunities for Research in Hypersensitivity

Pneumonitis.- American journal of respiratory and critical care medicine vol 171 2005.

http://emedicine.medscape.com/article/299174-overview

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neumonitis por hipersensibilidad. ahgp

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