nefropatii glomerulare proliferative (glomerulonefrite)

Download Nefropatii Glomerulare Proliferative (Glomerulonefrite)

Post on 11-Oct-2015

18 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Nefrologie

TRANSCRIPT

NEFROPATII GLOMERULARE MANIFESTATE PRIN SINDROM NEFRITIC (GLOMERULONEFRITE)

Actualizarea informatiilor din acest material va avea loc la cursurile si stagiile Modulului de Nefrologie

4.2. NEFROPATII GLOMERULARE PROLIFERATIVE (GLOMERULONEFRITE)

I. GN acut post-streptococic (GNAPS)

Este asociat infeciilor cu streptococ beta-hemolitic grup A, tipurile nefritigene (mai ales tipul 12). Localizarea infeciei poate fi faringian (n regiunile temperate) sau cutanat (n regiunile tropicale). Se ntlnete predominant la copii ntre 2-10 ani, dar au fost raportate cazuri i la aduli, n special tineri. Este mai frecvent la sexul masculin (raport B/F = 2/1) i n rile n curs de dezvoltare.

Patogeneza este imun. Zimogenul streptococic (exotoxina B) se depune la nivelul capilarelor glomerulare, unde induce activarea complementului pe cale altern, fie direct, independent de Ac, fie dup formarea de complexe imune Ag-Ac in situ. n plus, Ac anti-streptococici pot reaciona ncruciat cu Ag glomerulare.

Clinic, GNAPS debuteaz la 1-12 sptmni (cel mai frecvent, la 2-3 sptmni) de la infecia streptococic i se manifest prin sindrom nefritic acut: edeme (iniial localizate la fa, pleoape, ulterior perimaleolare, pretibiale, chiar anasarc), HTA (moderat, dar se poate complica la copii cu encefalopatie hipertensiv sau edem pulmonar acut), oligurie, proteinurie < 0,5-1 g/24 ore, hematurie microscopic sau macroscopic (30%), cilindri hematici. n ser, C3 i CH50 sunt sczute (ca urmare a activrii complementului pe cale altern), dar C1q, C2 i C4 sunt normale. Se regsesc Ac anti-streptococici, precum ASLO sau anti-DNA-aza B, n titru crescut. Uneori, pot apare crioglobuline (de tip III).

Din punct de vedere anatomo-patologic, GNAPS este o GN proliferativ difuz endocapilar. n MO se observ un infiltrat celular difuz cu monocite, limfocite, neutrofile i eozinofile n lumenul capilar i proliferare celular endotelial i mezangial. n funcie de localizarea complexelor imune, exist trei tipuri de GNAPS: (1) cu depozite granulare fine de IgG i C3 n mezangiu i n pereii capilarelor, subendotelial (30%) form ntlnit n faza precoce a bolii, (2) cu depozite granulare mari, neregulate (humps) de-a lungul anselor capilare, subepitelial (30%) i (3) cu depozite mezangiale (40%). Un numr mic de cazuri (< 5%) asociaz proliferare extracapilar (crescents).

Prognosticul este excelent n marea majoritate a cazurilor. Durata evoluiei este, de obicei, 4-7 zile. n faza de rezoluie a bolii poate apare un sindrom nefrotic (20%) pasager. Vindecarea cu funcie renal normal este regula (95%), dei anomalii urinare asimptomatice pot persista pn la 2 ani. Formele cu proliferare extracapilar evolueaz cu insuficien renal rapid progresiv.

De regul, PBR nu este necesar n GNAPS. Aceasta este indicat numai n caz de: insuficien renal prelungit peste 2-4 sptmni, sindrom nefrotic persistent peste 2-3 luni, hematurie macroscopic recidivant i lipsa normalizrii C3 dup 8 sptmni.

Tratamentul GNAPS este nespecific. Corticosteroizii sunt indicai numai n cazurile rapid progresive. Prevenirea se bazeaz pe tratarea cu antibiotice (penicilin) a infeciilor streptococice.

II. GN din endocardita bacterian

Endocardita bacterian (EB) poate fi subacut (cauzat, de obicei, de Streptococcus viridans) sau acut (produs, cel mai frecvent, de Staphylococcus aureus). n studii necroptice, GN au fost evideniate n 25% din cazurile de EB subacut i 40% din EB acut.GN din EB este secundar depunerii de complexe imune la nivelul glomerulilor, complexe ce au n componen Ag bacteriene. Anatomo-patologic, se caracterizeaz prin infiltrate cu neutrofile i monocite, proliferare endotelial i mezangial i depozite granulare de IgG, IgM i C3 n mezangiu i pe versantul extern (subepitelial) al capilarelor. Leziunile pot fi focale sau difuze. Formele focale se manifest prin sindrom nefritic acut, cu proteinurie minim i insuficien renal uoar, neprogresiv, sau anomalii urinare asimptomatice. Forma difuz are evoluie mai sever, uneori cu sindrom nefrotic sau insuficien renal rapid progresiv. Hematuria este ntotdeauna microscopic. n ser, C3 i C4 sunt sczute (70-90%), uneori apar crioglobuline (tip III).Diagnosticul EB se bazeaz pe hemoculturi i pe evidenierea vegetaiilor valvulare la examenul echocardiografic. Tratamentul implic antibioterapie i, eventual, protezare valvular.

III. GN asociate hepatitelor virale

1. GN asociat infeciei cu virus hepatitic B se ntlnete n special la copii i n zonele geografice cu hepatit B endemic. Afectarea glomerular este mediat prin depozite de complexe imune ce conin diverse Ag ale VHB (HBs, HBc, Hbe). Au fost descrise mai multe tipuri de GN asociate VHB, dintre care cele mai frecvente sunt forma membranoas (cu depozite de CI subepiteliale) i forma membrano-proliferativ (cu depozite subendoteliale), mai rar nefropatie cu IgA. n glomeruli se gsesc depozite de IgG, C3 i Ag virale. n ser C3 i C4 sunt sczute. Uneori, sunt implicate crioglobuline (tip II). n plus, hepatita cu VHB se poate complica cu poliarterit nodoas (PAN) i afectare vascular renal secundar. GN membranoas este mai des ntlnit la copii i se manifest, de obicei, cu sindrom nefrotic, dar se remite adesea spontan i evolueaz rareori spre IRC terminal. La aduli apare mai frecvent forma membrano-proliferativ, iar prognosticul este mai nefavorabil dect la copil (20% progreseaz ctre IRC terminal). Tratamentul const n interferon-alfa-2b i medicamente antivirale (lamivudina).

2. GN asociat infeciei cu virus hepatitic C apare la muli ani de la infecia iniial. Histologic, n majoritatea cazurilor, este vorba de o GN membrano-proliferativ (GNMP) tip I secundar unei crioglobulinemii mixte, de tip II. (Peste 80% dintre cazurile de GNMP crioglobulinemic sunt asociate infeciei cu VHC). n IF, se gsesc depozite imune de IgG, IgM (cu activitate de factor reumatoid) i C3, subendoteliale i mezangiale.

Mai rar, n hepatita cu VHC au fost descrise i alte tipuri de afectare renal: GNMP non-crioglobulinemic, nefropatie membranoas, nefropatie cu IgA, glomeruloscleroz focal i segmentar, GN proliferativ endocapilar, GN fibrilar, vasculit necrozant a vaselor mici intrarenale.

GNMP crioglobulinemic se poate manifesta prin sindrom nefritic (30%), sindrom nefrotic (20%) sau anomalii urinare asimptomatice (50%). Adesea apare insuficien renal, care poate avea o evoluie indolent sau progresiv.

La 80% dintre pacieni transaminazele serice sunt normale, iar istoricul de hepatit acut adesea lipsete, n schimb, biopsia hepatic evideniaz ciroz n 50% din cazuri. Semnele de crioglobulinemie sistemic (artralgii, purpur, astenie muscular, sindrom Raynaud) sunt observate la circa jumtate din cazuri. n ser se constat scderea C3 i C4 i prezena factorului reumatoid. Ocazional, pot apare manifestri de vasculit sistemic sever i insuficien renal rapid progresiv.

Tratamentul cu interferon alfa-2b ribavirin, timp de 6-12 luni, duce la scderea proteinuriei, dar nu i a creatininemiei, iar dup ntreruperea tratamentului, de regul se constat recderea infeciei cu VHC i a GN. Ribavirina singur se poate folosi la pacienii cu intoleran la IFN, dar este contraindicat la cazurile cu insuficien renal (RFG < 50 ml/min). n crioglobulinemia acut sever (cu vasculit, insuficien renal rapid progresiv i/sau afectare neurologic), terapia cu interferon este iniial contraindicat: n aceste cazuri, tratamentul se ncepe cu imunosupresoare (corticoizi + ciclofosfamid) i plasmaferez, iar interferonul se introduce abia dup 2-4 luni. Corticoterapia asociat cu interferon poate ameliora pe termen scurt formele severe de GN, dar nu influeneaz prognosticul pe termen lung. n plus, corticoterapia poate favoriza replicarea viral i are numeroase efecte adverse care i limiteaz utilizarea. n cazurile severe s-a mai ncercat rituximab (un Ac monoclonal anti-CD20), cu rezultate imediate favorabile (scderea nivelului crioglobulinelor serice i ameliorarea vasculitei), dar beneficiile pe termen lung nu sunt clare.

IV. Alte GN post-infecioase

Numeroase bacterii au fost identificate la originea unor GN: streptococi, stafilococi, pneumococ, enterobacteriacee, Neisseria meningitidis, Brucella, Salmonella, Yersinia, Legionella, Leptospira, Treponema pallidum, Rickettsia. Sediul infeciei primare poate fi extrem de variat (ORL, dentar, digestiv, uro-genital etc). Se ntlnesc mai frecvent la alcoolici i diabetici. Histologic, se caracterizeaz prin proliferri endo- sau/i extracapilare.

De asemenea, au fost descrise GN asociate unor infecii parazitare cronice, n special tropicale: Plasmodium, Schistosoma, Leishmania donovani, Tripanosoma brucei, Echinococcus granulosus etc. Mecanismele patogenice nu sunt bine cunoscute. Formele histologice sunt GN membrano-proliferative (manifestate prin anomalii urinare asimptomatice sau sindrom nefritic) sau membranoase (de obicei, cu sindrom nefrotic).

V. GN mezangio-proliferative

Reprezint un grup polimorf din punct de vedere clinic i imunopatologic. Se pot manifesta prin SN, insuficien renal sau anomalii urinare asimptomatice. n IF, se pot ntlni depozite de IgA (nefropatia cu IgA), depozite izolate de IgG sau C3, depozite de IgM (nefropatia cu IgM), depozite de IgG i C1q (nefropatia cu C1q) sau absena depozitelor imune.

1. Nefropatia cu C1q

Este o boal rar, ce se caracterizeaz prin depozite mezangiale de C1q, alturi de IgG, IgM i C3, n absena semnelor clinice sau serologice de lupus eritematos sistemic. Clinic, SN apare n 40-50% din cazuri, adesea nsoit de hematurie. Nivelul complementului seric este normal. n MO se pot observa o mare varietate de leziuni, de la GLM la GSFS sau GN mezangio-proliferativ. O form de nefropatie cu C1q a fost descris i la pacienii cu HIV/SIDA (deosebit de HIVAN).

Cazurile cu SN persistent evolueaz progresiv spre IRC terminal (50% la 5 ani). Nu exist tratament eficace. La pacieni

Recommended

View more >