forme anatomo-clinice de nefropatii glomerulare cronice

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANTA FACULTATEA DE MEDICINA

FORME ANATOMO-CLINICE ANATOMODE NEFROPATII GLOMERULARE CRONICE

DEFINITIEGlomerulopatiile nefropatii bilaterale cu leziuni primitive si predominante la nivelul glomerulilor. Glomerulopatiile cronice se caracterizeaza prin: - debut insidios/aparent recent - evolutie > 2 ani - leziuni glomerulare persistente/progresive -> pierderea cronica de nefroni - scaderea progresiva a RFG

ASPECTE HISTOPATOLOGICE IN NEFROPATIILE GLOMERULARE (NG)

Leziuni histologice elementare:

Leziuni ale membranei bazale glomerulare (MBG) Proliferari celulare Depozite la nivelul glomerulului (G) Scleroza flocculus-ului Alte leziuni (ischemia, necroza flocculus, etc.)

TABLOUL CLINIC AL NG CRONICEI. Semne urinare1. Hematuria 2. Proteinuria 3. Cilindruria

II. Semne clinice: 1. Hipertensiunea arteriala 2. Edemele 3. Tulburarile de diureza s tablou clinico-biologic de IRC

FORME ANATOMO-CLINICE DE NG ANATOMOCRONICE

A. GN cu depozite mezangiale de IgA

Clinic: dominat de hematuria macroscopica Histologic: M.O. proliferare celule mezangiale IF: depozite granulare (IgA) in mezangiu) ME: depozite electronodense omogene (IgA)

GN CU DEPOZITE MEZANGIALE DE IGA

Boala Berger. Glomerul cu proliferare mezangiala. MO; col Albastru de toluidina; obx10 (preluare dupa N. Ursea)


B. GN membrano-proliferative

Clinic: - sindrom nefrotic - HTA - hematurie - evolutie spre IRC Histologic: M.O. - proliferare celule mezangiale - ingrosarea peretelui capilar glomerular IF: - depozite imune granulare subendotelial (tip I) - depozite imune (C3) intramembranar (tip II) ME: - expansiunea celul. mezang.subendot - depozite subendot (tip I) - depozite dense in MBG (tip II)

GN MEMBRANO-PROLIFERATIVA MEMBRANO-

GN MEMBRANO-PROLIFERATIVA MEMBRANO-

Tip I (cu depozite subendoteliale) Tip II (cu depozite intramembranoase)


C. GN membranoasa

Clinic: sindrom nefrotic impur/proteinuria izolata Histologic: M.O. ingrosarea difuza a MBG IF: - IgG distributie granulara ME: - STD I depozite dense pe versant ext al MBG - II formare de spiculi - III inglobare depozite in MBG - IV rarefierea depozitelor

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA


D. GN focala si segmentara

Clinic: sindrom nefrotic impur Histologic: M.O. scleroza G + hialinoza capilarelor G IF: - depozite imune in ariile sclerotice ME: -depozite dense subendot si mezangial


E. Glomerulopatiile fibrilareAu devenit entitati separate de celelalte GN prin aspectul caracteristic descris in microscopia optica: existenta unor depozite de macrofibrile mai ales la nivelul mezangiului.


F. Glomerulopatii ereditare

Dintre acestea o atentie deosebita trebuie acordata Sindromului Alport caracterizat: - clinic prin: sindrom nefritic cronic, hematurii macroscopice repetate, modificari oculare, surditate de perceptie bilaterala. - histologic: leziunea caracteristica se evidentiaza numai in microscopie electronica MBG este ingrosata si fisurata cu lamina densa subtiata sau neregulat ingrosata.


G. Glomerulopatia cu leziuni minime

Clinic: sindrom nefrotic impur Histologic: M.O. G cu aspect normal IF: - absenta depozitelor de Ig/C ME: -aglutinare, fuzionarea pedicelelor

GLOMERULOPATIA CU LEZIUNI MINIME

CORELATII CLINICO-MORFOPATOLOGICE CLINICOIN NEFROPATIILE GLOMERULARE CRONICELeziuni histologice Proliferare endocapilara difuza + mezangiala Proliferare endocapilara focala Tablou clinic sugestiv Sindrom nephritic NG primitiva NG secundara GN proliferativa lupica GN proliferative din LES+purpura Henoch Schonlein GNC postinfectioase

a) H sau P izolate b)H + P cu valori q

-

Proliferare endocapilara smezangiala, difuza/focala sglomeruloscleroza Proliferare mezangiala + depozite fibrinoide

a) Sy nefritic/nefrotic b) H/P izolate c) IRC

GNC idiopatica

a) H macroscop repetata b) P+H macroscop c) P selectiva SN + H microscop

GN cu depozite de IgA in mezangiu

GN din purpura Henoch Schonlein

CORELATII CLINICO-MORFOPATOLOGICE CLINICOIN NEFROPATIILE GLOMERULARE CRONICELeziuni membranoproliferative (mezangiocapilare) a) SN+H+HTA b) Sy nefritic+H+ HTA sIRC GNC mezangiocapilara idiopatica -nefropatia LES GN asociata cu virusurile hepatititce B+C GN secundara stadii avansate

Leziuni mixte proliferative, membranoase scleroase Leziuni glomerulare minime Glomerulopatia extramembranoasa

-IRC - Sy nefritic/P izolata

GNC nespecifica

SN pur

Nefroza lipoidica

LES

- SN impursIRC

GN membranoasa idiopatica

-LES -medicamente

Hialino-scleroza focala si segmentara

-SN impur+IRC

Glomeruloscleroza focala+segmentara

-HIV -Nefropatii obstructive

CORELATII CLINICO-MORFOPATOLOGICE CLINICOIN NEFROPATIILE GLOMERULARE CRONICEGlomerulopatii fibrilare -P izolata - SN -IRC Glomerulopatie imunotactoida -nefropatie diabetica - LES - amiloidoza -crioglobulinemii Sy Alport

MB igrosate fisurate

- H macroscopica - Surditate - Modificari oculare - IRC

-

P=proteinurie; H=hematurie; HTA=hipertensiune arteriala; SN=sindrom nefrotic; Sy=sindrom; IRC=insuficienta renala cronica; G=glomerul; MB=membrana bazala; LES=lupus eritematos sistemic.

GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVA

form clinic mai frecvent dect sindromul nefritic acut nefropatie glomerulara caracterizata histologic printr-o proliferare intensa extracapilara in > 60% din glomeruli, cu formarea de semilune epiteliale in spatiul urinar, cu evolutie spre exitus in citeva luni pana la 2 ani.

ETIOLOGIEIDIOPATICE (PRIMARE) : 1. Glomerulonefritele difuze, primare cu semilune (crescent)

tipul I : boli glomerulare produse prin Ac anti-MBG, fara hemoragie pulmonara (cu Ac anti-MBG) ; tipul II :boli glomerulare produse prin complexe imune (fara Ac antiMBG sau ANCA) ; tipul III :boli glomerulare pauciimune (cu ANCA)-pot fi o forma frusta de poliangeita micorscopica ; tipul IV : boli glomerulare cu pattern mixt (cu Ac anti-MBG si ANCA) ; tipul V : boli glomerulare pauci imune (fara ANCA sau Ac anti-MBG)

2. Suprapuse pe alte boli glomerulare primare Glomerulonefrita primara mezangiocapilara (in special tipul II) ; Glomerulonefrita primara membranoasa ; Nefrita primara cu IgA ; Glomerulonefrita fibrilara (imunotactoida) ; Glomerulonefrita primara cu scleroza focala (rar).

ETIOLOGIE (2)SECUNDARE (INTRE 35-50 ANI): 1) Boli infectioase - GN streptococice (intre 16 - 25 ani) - endocardite bacteriene - septicemii, supuratii - VHB cu vasculita/sau crioglobulinemie - histoplasmoza. 2) Boli de sistem: - LES - vasculite necrozante - poliartrita reumatoida - policondrita recidivanta - sclerodermia - Sd Behcet - Sd Goodpasture - neoplazii (pulmon, colon) 3) Medicamente si agenti toxici: - allopurinol - D-penicilamina - hidralazina - silicon - hidrocarburi

TIP I

Anti-GBM antibody Goodpasture syndrome (lung and kidney involvement) Anti-GBM disease (only kidney involvement) Note: 10-40% of patients may be ANCA positive.

Immune complex RPGN

Postinfectious (staphylococci/streptococci) Lupus nephritis Henoch-Schnlein purpura (immunoglobulin A and systemic vasculitis) Immunoglobulin A nephropathy (no vasculitis) Mixed cryoglobulinemia Membranoproliferative glomerulonephritis Fibrillary glomerulonephritis Idiopathic

Note: Of all patients with crescentic immune complex glomerulonephritis, 25% are ANCA positive; however, less than 5% of patients with noncrescentic immune complex glomerulonephritis are ANCA positive.

Pauci-immune RPGN

Wegener granulomatosis (WG) Microscopic polyangiitis (MPA) Renal-limited necrotizing crescentic glomerulonephritis (NCGN) Churg-Strauss syndrome Note: 80-90% of patients are ANCA positive.

ANCA

ANCAs react with antigens in the primary granules in the cytoplasm of neutrophils (antiproteinase-3 [PR3]) and in lysosomes of monocytes (MPO).

ANCA - 2 major types of staining patterns: 1. Cytoplasmic ANCA (cANCA) produces a cytoplasmic staining pattern with central accentuation in alcohol-fixed neutrophils. 2. Perinuclear pattern ANCA (pANCA) demonstrates a perinuclear staining pattern of alcohol-fixed neutrophils, which is actually an artifact of the fixation process. ANCA specificity is determined by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), with cANCA most commonly an antibody directed against PR3 and with pANCA most commonly an antibody directed against MPO.

Wegener granulomatosis

characterized by the presence of upper airway lesions, pulmonary infiltrates, and RPGN Patients often present with pulmonary hemorrhage and renal failure. Pathologically, the lungs (and sometimes the upper airway lesions) show granulomatous inflammation. 80-90% have findings positive for ANCA and almost all have a cANCA (anti-PR3). A negative test result for ANCA does not exclude the presence of Wegener

Churg-Strauss disease

allergic asthma and eosinophilia. 70-90% are positive for ANCA, primarily pANCAs.

Microscopic polyangiitis

pulmonary infiltrates and RPGN, often coupled with musculoskeletal system abnormalities or with neuropathy or central nervous system abnormalities. The term polyangiitis is used in preference to arteritis because vessels other than arteries are normally involved in the disease. 80-90% have positive findings for ANCA and almost all have a pANCA (anti-MPO). A negative test result for ANCA does not exclud DG

Manifestari clinice- Debuta) brutal, sever (cel mai frecvent) cu : - hematurie macroscopica inaugurala - edeme moderate - febra, greturi, cefalee, astenie - manifestari extrarenale: artralgii fugace, angina febrila, sindrom gripal, APA, epansament pleural. b) cu aspect de purpura reumatoida: - eruptie purpurica - colici abdominale - melena c) insidios (mai rar) GN fiind descoperita intamplator. d) in doi timpi: initial proteinurie, la scurt interval -IR cu evolutie rapida.

Manifestari clinice- per. stare- hematurie macroscopica . - proteinurie constanta, in cantitate mica, neselectiva, cu IgG, A, PDF. - IR constanta, grava, exprimata prin: - oligurie urmata constant de anurie - retentie azotata - hiperkaliemie - rezerva alcalina scazuta - edemele sunt rare, discrete - TA este normala sau usor crescuta uneori

Paraclinic- VSH>100 div/h

- Albuminemie scazuta, alfa2, gama globuline crescute; - complement seric normal in 80%; - crioglobuline +/-; - anticorpi anti MBG serici +/- ANCA pozitiv - CIC - ASLO normal - anemie normocroma, normocitara, precoce si constanta; - leucocitoza cu neutrofilie si eozinofilie - tulburari ale hemostazei: trombocite, fibrinogen crescute. - explorari urinare :

Paraclinic- explorari urinare : Volumul urinar este redus, exista oligoanurie, care in cateva zile ajunge la anurie ; Proteinuria este constanta si in cantiate mica datorita oliguriei. Uneori depaseste 3,5g/24h. Proteinuria este neselectiva, cu IgG, IgA si mai ales produsi de degradare ai fibrinei. Ureea urinara este scazuta Natriuria este redusa Hematuria este constanta, cu hematii dismorfe, initial macroscopica si apoi microscopica Sedimentul urinar este telescopat, cu cilindri eritrocitari, granulosi si chiar leucocitari. GNRP este nefropatia cu cel mai bogat sediment urinar dintre toate nefropatiile glomerulare, dar acest sediment nu se coreleaza cu severitatea bolii. Alte explorari paraclinice care se pot efectua sunt reprezentate de: - tomografia rinichilor care au dimensiuni normale - radiografia pulmonara ce evidentiaza uneori infiltrate pulmonare. - PBR

Dg. diferential1) nefritele tubulo-interstitiale acute - antecedente imediate - absenta proteinuriei/discreta - osmolaritate urinara foarte scazuta. 2) necroza tubulara acuta purpura trombocitara trombocitopenica Sd hemolitic uremic HTA maligna Sclerodermie 3) IRC ,pentru care pledeaza - rinichii mici - PBR

TratamentTratamentul medicamentos va asocia: - corticoizi: - prednison 2-3 mg/kgcorp/zi per os - imunosupresoare: clorambucil 0,2 mg/kgcorp/zi ciclofosfamida 2 mg/kgcorp/zi-

-

anticoagulantele previn formarea semilunelor , la care se mai adauga actiunea anticoagulantelor anti complement. heparina sodica: 1.000u/h i.v. sau calcica 12.000 - 25.000 u/zi antiagregante plachetare: dipiridamol 200 - 300 mg/zi sau clopidogrel (Plavix) 75 mg/zi

Puls-terapie* metilprednisolon 1g/zi i.v., la 3 zile consecutiv sau 10-15 mg/kgcorp/zi la 3 zile de 3-4 ori (in continuare se administreaza prednison +/- imunosupresoare). * ciclofosfamida i.v.0,8-1 g/zi, reduce efectele adverse, ulterior azathioprine 2 mg/kg/zi 6-12 luni; dupa inductie 3 luni cu CFM . * heparina in doze mici 250 u.i./h * dipiridamol 75 mg x 3/zi. Cazuri refractare, titruri mari CIC/Ac- plasmafereza

forme anatomo-clinice de nefropatii glomerulare cronice

Documents