Nefropatii Glomerulare Curs 1

Download Nefropatii Glomerulare Curs 1

Post on 22-Dec-2015

7 views

Category:

Documents

2 download

DESCRIPTION

nefro

TRANSCRIPT

NEFROPATII GLOMERULAREProf. Univ. Dr. Eugen MotaUMF Craiova Curs nr.1 10.10.2014Kidney International Supplements (2013) 3, 1962KDIGO 2012 Guideline for Evaluation and Management of CKDGlomerululSchematic drawing of the glomerular barrierPhysiol Rev VOL 88 APRIL 2008; 451-487 The filtration of plasma fluid across the glomerular barrier, forming primary urine at a glomerular filtration rate (GFR) of 125 ml/min. The plasma flow rate (Qp) =700 ml/min, giving a filtration fraction of 20% Plasma proteins are filtered at the glomerulus according to their size and charge. SSmall proteins of less than 20 kDa are freely filtered in glomerulus, then reabsorbed, and degraded in the proximal tubule Normal daily protein excretion Definitia si nomenclatura NGDefinitie - NG sunt afeciuni ale parenchimului renal, cu etiologie variat, multifactorial sau necunoscut, produse prin mecanisme predominant imunologice, caracterizate histopatologic prin leziuni iniiale predominant glomerulare. Nomenclatura. Biopsia renala permite dg de certitudine:- glomerulonefrit presupune existena proliferrii celulare (endotelial, epitelial, mezangial) pe fragmentele de parenchim renal recoltate prin biopsie renal.- glomerulopatie - bolile glomerulare care nu prezint leziuni proliferative celulareClasificarea NGNU exist o clasificare unanim acceptat (tabloul clinico-biologic variat, substratul histologic cunoscut doar la unii pacieni, etiologia plurifactorial). Clasificarea etiologica - NG primitive (idiopatice): afectiune renala glomerulara, cu etiologie necunoscuta - NG secundare (etiologie cunoscuta, deseori afectare extra-renala )Clasificarea histologicaClasificarea evolutiva -NG acute-NG subacute (rapid progresive)-NG cronice.Clasificarea etiologicaNG primitive (idiopatice)GN cu leziuni minimeGM focal / segmentalaGN difuzeI. GN proliferative- GMP proliferativ mezangiala - GMP proliferativ endocapilara- GMP mesangiocapilara (membranoprolifearativa):Tip 1Tip 2II. GN membranoaseIII. GN sclerogeneD. Glomerulopatii neclasificabileClasificarea etiologica NG secundareInfecioase*toxice/medicamente: saruri de aur, Captopril, AINS metabolice: diabet zaharat*, amiloidoza, boala Fabryautoimune: colagenoze LES*, sclerodrmia, dermatomiozita, PRvasculite purpura Henoch Schonlein*, granulomatoza Wegener, sindrom Goodpasture, crioglobulinemii disproteinemii (mielom multiplu* etc) neoplazii boli ereditarepostiradiereposttransplant renal* cele mai frecvente etiologiiForme histologice de NGA. NG proliferative (glomerulonefrite):1. GN proliferative mezangiale2. GN proliferativ extracapilar (rapid progresiv) (GNRP)3. GN membrano-proliferative (tip I, tip II) (GNMP)B. NG neproliferative (glomerulopatii):- glomerulopatia cu leziuni minime (GLM)- glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS)- nefropatia membranoas (NM)- glomeruloscleroza diabetic- glomerulopatii ereditare : sindromul Alport, boala Fabry- boala membranelor bazale subiri - glomerulopatii fibrilare i imunotactoide.Sindroame glomerulare(forme clinico-biologice de NG)Sindrom nefritic acut- hematurie si proteinurie cu debut recent, disfunctie (insuficienta) renala, retentie de sare si apa hipertensiune arteriala, edem nefriticSindrom nefritic rapid progresiv- progresiunea catre insuficienta renala in zile-saptamani, de cele mai multe ori cu debut de tip nefritic, asociate tipic cu prezenta semilunelor la biopsia renalaSindrom nefritic cronic - proteinurie persistenta cu sau/ fara hematurie cu afectare progresiva a functiei renaleSindrom nefrotic- proteinurie > 3,5 g/24 ore (de rang nefrotic), hipoalbuminemie, hiperlipidemie, edem nefrotic Anomalii asimptomatice ale probelor urinare- proteinurie subnefrotica si/sau hematurie microscopica fara insuficienta renala, edeme sau HTASindromul nefritic (glomerular)Reprezinta un diagnostic de etapaPoate evolua acut sau cronicEste caracterizat prin:- proteinurie- hematurie- cilindrurie cilindrii: hematici, granuloi- edeme la membrele inferioare- HTA cu/fr disfunctie renala Sindromul nefritic acutSe caracterizeaz prin instalarea rapid a semnelor de afectare renal, cu manifestri clinice, adesea, zgomotoase la un subiect indemn de orice suferin renal.Tabloul clinic poate contura un sindrom nefritic acut izolat sau asociat cu semne extrarenale ce integreaz nefropatia ntr-un context clinic mai general care include manifestri i din partea altor organeSindromul nefritic acuttipicatipic- oligurie- edeme- HTA- proteinurie- hematurie- injurie renala acuta (IRA), frecvent- injurie renala acuta (IRA)sauproteinurie/hematurie izolat,sau - HTA acut izolatSindromul nefritic cronicDe regul, continu sindromul nefritic acut, rareori se instaleaz de la nceput cu alur cronicCaractere clinice:- evolueaz cu poliurie mult vreme- proteinurie persistenta, 0,5 2 g/zi- hematurie microscopica, persistenta- cilindrii granuloi sunt mai frecveni- edeme prezente doar n puseele acute evolutive- HTA este mult mai frecvent i mai severa- BCR se instaleaz progresiv i este ireversibilSindromul nefroticproteinurie peste 3,5g/24ore (> 2,5mg/min)hipoproteinemie sub 3g/dlhipercolesterolemie peste 300 mg/dl. Cu ct proteinuria este mai mare, cu att apariia manifestrilor clinice ale sindromului nefrotic este mai precoceHiposerinemia care rezult explic majoritatea celorlalte manifestri, edemele fiind definitorii n acest sens.Cauzele sindromului nefroticPatogenia SNTablou clinic SN Edem generalizat-zona periorbitala,- membre inferioare- anasarca dispnee Simptome & semne ale SN secundar Examen urina - Dipstick -proteinuria 3+Tipuri de SNSN pur mai frecvent la copiiSN impur cu frecventa egala adulti/copiiSN purSN impur proteinurie > 3,5g/24ore proteinurie > 3,5g/24ore hematurie HTA BCRGlomerulonefrite acute (GNA)Glomerulonefrite acute (GNA)GNA reprezint un grup de afeciuni cu etiologie variat (primitive/secundare),Clinic - sindrom nefritic acut (oligurie, hematurie, proteinurie, cilindri hematici, edeme ale membrelor inferioare, HTA, eventual IRA)Histologic:proliferare difuz sau localizat a celulelor endoteliale, mezangiale i epitelialecu depozite de Ig, complement i fibrin la nivelul MBG Etiologia GNA A. NG acute primitive (idiopatice) GN membrano-proliferativ GN cu depozite mezangiale de IgA B. NG acute secundare NG acute secundare Infecioase Boli sistemice Diverse bacteriene GN acuta poststreptococic GN postinfecioase nestreptococice virale Hepatit B Rujeol Varicel V citomegalic v. Epstein Barr v. Coxackie / Echo parazitare Malarie Toxoplasmoz, Schistosomiaz Filarioz ali ageni Rickettsia Fungi LES Vasculite Sindrom Goodpasture Microangiopatii tromboticeSindr. Guillain- Barre Boala seruluiVaccin DTPMedicamenteToxice exogene etc.GNA poststreptococicEpidemiologie - cea mai frecvent GNA postinfecioas (60-68%)- prevalen dubl la brbat fa de femeie.Etiologie - streptococul hemolitic de grup A, tipurile nefritigene (mai ales tipul 12)- localizrile infeciei streptococice: amigdale, rinofaringe, cile aeriene superioare, urechea medie, sinusurile paranazale, tegumente. Patogenie mecanism imun - reacia antigen anticorp, cu fixare de complement care are loc la nivelul capilarelor sau MBGGNA poststreptococicTablou clinicDebutul bolii - n 2/3 din cazuri se face printr-o infecie acut la nivelul cilor aeriene superioare: amigdalita, otita.- mai rar - scarlatina sau reumatism articular acut.Faza de laten - cu durat variabil (10-14 zile), dominat de astenie fizicaPerioada de stare - debutul real al bolii: dureri lombare febr, frison sindrom nefritic acut (edeme, HTA, proteinurie, hematurie, eventual IRA) : - sindromul edematos - edem alb, moale, pufos, nedureros, iniial la pleoape, fa i maleole pentru ca treptat s se generalizeze.- HTA instalat acut (HVS absent, FO normal), cu valori moderate i risc de apariie a EPA i encefalopatiei hipertensive (1/4 din cazuri)GNA poststreptococicTablou biologic - Sindrom urinar - oligurie- Proteinurie non-nefrotic (50% din cazuri) leucociturie inferioara hematuriei- Cilindrurie (cilindrii hematici)IRA - retenie azotat important (creteri ale ureei i creatininei serice (la >1/3 din cazuri) cu reducerea ratei de filtrare glomerulara (RFG)Ecografia renala evidentiaz rinichi mrii de volum cu lrgirea zonei parenchimatoase, care este uor hipoecogenGNA poststreptococica Examenul histologic - Indicatiile biopsiei renale (Cameron): GNA cu oligurie sau anurie GNA cu IRA care nu revine la normal n 4 sptmni Persistena HTA peste 4 sptmni Persistena unui sindrom nefrotic peste 4 sptmni Absena normalizrii valorilor complementului seric dup 8 sptmni Examenul histologic GNA poststreptococicaMicroscopia optic - glomeruli mrii de volum,- proliferarea celulelor endocapilare (endotelial i mezangial),- Infiltatre cu polimorfonucleare- depozite de fibrin (humps) pe versantul extern al MBG. Examenul histologic GNA poststreptococicaImunofluorescena evideniaz n mod constant C3 i IgGsub form granular, subepitalial, de-a lungul MBG.Examenul histologic GNA poststreptococicaMicroscopia electronic proliferarea celulelor glomerulare i depozite electrono-dense n spaiul subepitelial i n mezangiu.GNA poststreptococic Eseniale pentru diagnostic sunt:- Antecedente nefrologice negative (absena unei nefropatii);- Prezena unei infecii streptococice (faringo-amigdaliene, cutanate) n urma cu 10-14 zile.- titrul ASLO crescut sau anti-DNA aza;exudat faringianstreptococ beta hemolitic grup A- Complement seric scazut- total (CH50), fraciunile C1, C 4- Sindrom nefritic acutGNA poststreptococic Modaliti evolutive:- vindecare completa (90%) 3-6 luni pn la 1 an.- cronicizare (5%) - cu persistena semnelor clinice i biologice sau acestea dispar pentru o perioad de timp; dup mai muli ani reapar semnele GNC.agravare(5%) cu tabloul clinic al GN rapid progresive.Factori de prognostic- vrsta - prognosticul este mai sever la aduli dect la copii- sindromul nefrotic (proteinurie> 3,5 g/zi) este un element de prognostic nefavorabil- Hematuria macroscopica recidivanta are un prognostic favorabil - HTA necontrolata accelereaza IR i expune la complicaii vasculare- tipul histopatologic - reprezint elementul fundamental n aprecierea prognosticuluiGNA poststreptococica Complicatii:Injurie renal acutInsuficiena cardiac anunat de trecerea de la bradicardie la tahicardieEdemul pulmonar acut Hemoragia cerebral mai ales la vrstniciEclampsia cu crize convulsiveInfecii pneumonii, bronhopneumonii, infecii urinare, cutanate.GNA poststreptococica Tratamentul profilactic:1. al bolii tratarea infeciilor streptococice cu Penicilin 400 000 UI administrat la 4-6 ore, 14-21 zile.2. al complicaiilor const n tratarea ct mai precoce i mai corect a complicaiilor.3. a recderilor se face prin prelungirea tratamentului pn la vindecarea GNA. GNA poststreptococica Tratamentul curativa. Regim igieno- dietetic- repaus la pat n perioada edemelor, HTA i hematuriei. - regimul dietetic normocaloric, hipoproteic n caz de retenie azotat, - aport hidric/24 ore = diureza + 700 ml. GNA poststreptococica b. Tratamentul antiinfecios - Penicilin 400 000 UI la 4-6 ore i.m. 14-21 zile, apoi- Moldamin- 1 200 000 UI / sptmna timp de 3 luni, apoi- 1 200 000 UI la 2 sptmni timp de 2-4 ani dac boala a aprut la adult sau pn la vrsta de 40 ani dac boala a survenit la copil. - Eritromicin 7-10 zile (in caz de alergie la Penicilina):- 250 mg la 6 ore la adult, - 40 mg/kgcorp/zi la copil. GNA poststreptococicac. Tratamentul simptomatic: diuretic (sindromul edematos i HTA); -diuretice de ans : furosemid, torasemid- se evit diureticele antialdosteronice : spironolactona, amiloridul i triamterenul medicaie hipotensoare: - diuretice de ansa- blocani ai canalelor de calciu: ex amlodipin 10mg/zi, - inhibitori ai enzimei de conversie: enalapril 2x10mg/zi, perindopril 2x5mg/zi,- inhibitori adrenergici cu aciune central: clonidin 3x 1 tb. de 0,150 mg/zi, rilmenidina cp de 1mg, 1cp/zi GNA postinfectioase nestreptococice1. GNA postinfecioas bacterianInfecii pneumococice Infecii cu meningococ Infecii stafilococice (rar). endocardita bacteriana subacuta abcese viscerale nefrita de shuntSunt prezente semnele clinice ale bolii de baza la care se adaug manifestrile clinico-biologice ale unui sindrom nefritic acutGNA postinfectioase nestreptococice 2. GNA virotice a) GNA virotic epidemicb) nefrita de campanie cu caracter epidemic, extrem de hidropigen. 3. GNA din infeciile cu protozoareCele mai frecvente GNA sunt semnalate n cursul infestrilor cu toxoplasma Gondi, histoplasma i cu plasmodium falciparum. Diagnosticul etiologic se formuleaz pe baza testelor serologice.Glomerulonefrite rapid progresive (GNRP)Glomerulonefrite rapid progresive Definitie: NG caracterizat histologic printr-o proliferare intens extracapilar, cu formare de semilune epiteliale n spaiul urinar avnd o evoluie rapid spre BCR cu progresie accelerat spre stadiul terminal.Din punct de vedere etiologic GNRP se mpart n :- GNRP primitive (idiopatice)- GNRP secundare: infectioase, din boli sistemice (LES, Sindromul Goodpasture, Purpura Henoch-Schnlein etc), carcinoame, limfoame, medicamente ( Allopurinol, Rifampicin, Penicilamin, Hidralazin) Glomerulonefrite rapid progresive Patogenia GNRP:Tipul I - GNRP cu Ac anti MBGTipul II - GNRP prin complexe imune; in circulaie se formeaz CIC care se depun la nivelul MBG sau se pot forma CI in situ. Tipul III - GNRP pauciimun sau GNRP asociat cu vasculita include pacieni cu anticorpi ANCA pozitivi fr semne de vasculit sistemic. Glomerulonefrite rapid progresive Manifestari cliniceExist mai multe modaliti de debut :brutal, prin hematurie macroscopic, edeme moderate, febr, cefaleedebut cu aspect de purpur reumatoid erupie purpuric, colici abdominale, artralgii, melendebut insidios descoperire ntmpltoare a unei proteinurii, hematurii sau HTAdebut n doi timpi iniial proteinurie apoi se descoper boal cronic de rinichi cu evoluie rapidGlomerulonefrite rapid progresive Tablou clinic:IRA este prin constana i gravitatea sa, trstura determinant a GNRP- oligurie, la 10 - 30 zile dup primele simptome, urmat qvasiconstant de anurie- exist i cazuri de IRA cu diurez conservat. edemele sunt rare, discreteTA este adesea normala, in contrast cu gravitatea disfunctiei renale. O HTA uoar apare rareori. Rsunetul su rmne moderat, aa cum demonstreaz FO.Glomerulonefrite rapid progresiveExamenul de urina:- hematuria microscopic rareori macroscopic, de tip glomerular (hematii dismorfe) - proteinuria neselectiva; rareori este prezent sindromul nefrotic.sedimentul urinar este ,,telescopat cu cilindri eritrocitari , granuloi i chiar leucocitari.NB: GNRP este nefropatia cu cel mai ,,bogat sediment urinar. Produii de degradare ai fibrinei (PDF) sunt crescuiGlomerulonefrite rapid progresive Explorri sangvine - anemie, leucocitoza- sindrom inflamator (VSH, FG, CRP cresc) - valori crescute ale ureei, creatininei i a acidului uric seric. In toate cazurile ureea serica crete rapid, atingnd 200mg% n 2 4 sptmni- rezerva alcalina scade- hiperkaliemie - cresc PDF- cresc IgA, IgG, globulinele - complement seric normal in 90% din cazuriPrezenta de Atc anti MBG, CIC, ANCAExamenul histologic in GNRPMicroscopie opticaproliferare epitelial (semilune) n peste 60% din glomeruli.Glomerulonefrite rapid progresive Evoluie nefavorabil spre boal cronic de rinichi. Prognosticul este rezervat, n absena unei terapii agresive. Complicaii - Injurie renal acut- Boal cronic de rinichi stadiul terminal - Edem pulmonar acut - Complicaii ale tratamentului corticosteroidsi imunosupresor Glomerulonefrite rapid progresive Regim igieno-dietetic si tratament simptomatic similar celui din GNA poststreptococica Tratamentul patogenic: Corticoterapie- puls terapie cu Metil-prednisolon 7-15 mg/kgcorp/zi ( max.1g/24 ore), timp de 3 zile consecutiv, urmat de- Prednison 1mg/kgcorp/zi cu scdere treptat a dozei. Glomerulonefrite rapid progresiveImunosupresoare: ciclofosfamida - oral 2-3 mg/kg corp/zi , fie - injectabil i.v. 500 -700 mg/m2, o dat pe lun, 6-12 luni. Plasmafereza se efectueaz n asociere cu terapia patogenic (cortizon + imunosupresoare) in GNRP cu Ac anti MBG. Se folosesc 4 litri plasm pe zi sau la 2 zile, folosind albumin 5 % ca lichid de nlocuire.Nefropatii glomerulare cronice (NG cronice)Nefropatii glomerulare cronice Definiie: sunt boli renale bilaterale cu evoluie de peste 2 ani, determinate de leziuni localizate predominant la nivelul glomerulilor renali Date epidemiologice: - predomin cele primitive, fr un agent cauzal identificat, acestea constituind 70-80% din totalul NG cronice . - la pacienii cu BCR n stadiul 5, NG cronice reprezint cea mai frecvent nefropatie de baz n EuropaNefropatii glomerulare cronice Forme clinico-biologice de NG cronicesindrom nefritic cronicsindrom nefroticanomalii urinare asimptomatice (hematurie i/sau proteinurie).NG cronice primitiveNG cronice primitive reprezint un grup de NG de etiologie necunoscut, care nu asociaz afectare extrarenal. Diagnosticul de NG primitiv este stabilit dup excluderea cauzelor cunoscute (secundare) de NG cronic Nefropatii glomerulare cronice Clasificarea histologica a NG primitiveglomerulopatia cu leziuni minime (GNLM)glomerulopatia cu scleroz segmentar i focal glomerulopatia membranoas (nefropatia membranoas)(NM)glomerulonefrita cronic proliferativ mezangial: cu depozite de Ig A i C3 (nefropatia cu Ig A) cu depozite de Ig M i C3 glomerulonefrita cronic membrano-proliferativ (GNMP)Interrelaii clinico histologice n NG cronice Interrelaii clinico histologice n NG cronice Principii generale de terapie in NG Diet: - hipoproteic (0,8-0,9g/Kgcorp/zi) la pacienii cu RFG sub 60 ml/min/1,73m2, - hiposodat (la pacienii cu edeme i/sau HTA), - hipolipidic (in dislipidemie izolat sau SN). medicaie hipolipemiant (statine) dac dieta hipolipidic nu controleaz dislipidemia; medicaie diuretic pentru controlul edemelor medicaie antihipertensiv-TA int Tratamentul patogenic obiective: inducerea remisiunii bolii i ulterior meninerea ei, prin reducerea (chiar dispariia) proteinuriei i stabilizarea sau ncetinirea declinului RFG. ageni imunosupresori utilizai frecvent n diferitele tipuri de NG primitive sau secundare sunt:- corticosteroizii (Prednison, Metil- Prednisolon)- agenii alkilani (Ciclofosfamida, Clorambucil)- Ciclosporina A.- Azatioprina- Mycofenolat mofetilaceste medicamente cu posibile efecte adverse (hepatice, renale, hematologice etc) pe termen scurt mbuntesc prognosticul renal i cresc supravieuirea pe termen lung.Principii generale de terapie in NG (2)Nefropatia cu Ig A Terminologie - Nefropatia proliferativa cu depozite mezangiale de IgA (boala Berger) Epidemiologiecea mai frecvent NG primitiv n lume (20-50% din totalul biopsiilor renale pentru NG primitive cronice) mai frecventa la sexul masculin (B/F = 2/1)apare la orice vrst, incidena maxim fiind n decadele a-2-a i a -3-a de vrstexist situaii de agregare familial a bolii n nordul Italiei i sudul SUA.Nefropatiei cu Ig A PatogenieFormele familiale de IgA, subdiagnosticate, se intalnesc peste tot in lume IgA : determinism multiplu (loci sugestivi implicati au fost identificati pe cromozomii 6q22, 2q36, 4q26-31, 17q12-22, 3p24-23Nu s-a stabilit exact prezenta unei gene cauzatoareMecanisme patogenice: defectele in galactozilarea IgA 1 care duc la formarea CICNefropatia cu Ig A Modalitile clinico-biologice de debut:episoade de hematurie macroscopic recidivant, n 60% din cazuri, precedate cu 48 de ore de o afeciune respiratorie i mai rar digestiv; hematurie microscopic persistent, asociat cu proteinurie non-nefrotic (sub 3,5 g/zi); hematiile sunt frecvent dismorfe, asociate cu hematii eumorfesindrom nefrotic (10%-20%) cu prezena edemelor hipoproteice i a anomaliilor biologice caracteristicesindrom nefritic acut HTA este frecvent, rareori fiind sever.RFG este normal de obicei la momentul stabilirii diagnosticului. creterea valorii IgA serice i a CIC cu Ig A1; valoare normal a complementului seric;Nefropatia cu Ig A Examen histologic proliferare mezangialacu depunere de CI la nivel glomerular ( IgA si in procente variate IgM si IgG), depozite de complement C3Nefropatia cu Ig A Clasificarea histologica (OMS)Tip I leziuni minimeTip II cresterea celularitatii mesangialeTip III proliferare focal segmentala in > 50% din glomeruliTip IV proliferare/scleroza difuza mesangiala Tip V glomeruloscleroza difuza in > 80% din glomeruliNefropatia cu IgA DiagnosticEpisoade de hematurie macroscopica recidivanta valori crescute ale IgA sericAspect histologic tipicNefropatia cu IgA Evoluie- prelungit n majoritatea cazurilor, cu episoade de hematurie care se reduc treptat, - remisiune spontan n 5% din cazuri , - lent progresiv spre BCR stadiul terminal n 25-50 % din cazuri dup 20 de ani de evoluie Prognostic - favorabil n general, fiind NG cu cea mai lent evoluie spre BCR n stadiul 5.- Proteinurie > 3,5 g/24h prezint o scdere cu 9 ml/min a RFG n fiecare an, - proteinurie 1-3,5 g/24h, au o pierdere anuala de RFG de 6-7 ml.Nefropatia cu Ig A Evaluarea riscului de progresie spre BCR (dupa KDIGO 2012) (Fara grad) cuprinde:depistarea cauzelor secundare de N cu Ig Amonitorizarea in timp a proteinuriei, TA si RFGmodificariel histologice pot aprecia prognosticulKDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter. Suppl. 2012;2:143-53Nefropatia cu Ig A Terapia antihipertensiva si antiproteinurica recomanda IECA / sartan cand proteinuria>1 g/zi, cu cresterea dozelor in functie de TA (grad 1B)sugereaza IECA / sartan cand proteinuria 0,5 - 1 g/zi, (grad 2D)sugereaza ca dozele de IECA / sartan sa creasca cat sunt tolerate pentru a atinge proteinuria < 1 g/zi (grad 2C)- TA tinta < 130/80 mmHg daca proteinuria 1g/ziKDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter. Suppl. 2012;2:143-53Nefropatia cu Ig A Corticosteroizi- sugereaza ca pacientii cu proteinurie persistenta >1 g/zi, dupa 3-6 luni de terapie suportiva (cu IECA/sartan, cu controlul TA) si RFG > 50 ml/min sa primeasca corticoterapie 6 luni. (grad 2C)KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter. Suppl. 2012;2:143-53Nefropatia cu Ig A Imunosupresoare (ciclofosfamida - CS, azatioprina -AZA, micofenolat mofetil - MMF, ciclosporina - CY)sugereaza sa nu se foloseasca CS in asociere cu Ciclofosfamida/azatioprina (cu exceptia NG cu Ig A rapid progresiva, crescentica) (grad 2D)sugereaza sa nu se foloseasca imunosupresoare la pacienti cu RFG Nefropatia cu Ig A Alte terapii- sugeram folosirea uleiului de peste daca proteinuria persista >1 g/zi, in ciuda terapiei suportive 3-6 luni (IECA/sartan) (grad 2D)- sugeram sa nu se foloseasca antiagregante plachetare (grad 2C)- sugeram evitarea amigdalectomiei (grad 2C)KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter. Suppl. 2012;2:143-53Nefropatia cu Ig A Forme atipice de NG cu Ig A NG cu Ig A cu IRA cu hematurie macroscopica:- efectuarea biopsiei renale dupa 5 zile de la debutul IRA, daca nu se amelioreaza disfunctia renala- terapie suportiva daca biopsia renala arata necroza tubulara acuta si cilindrii eritrocitari intratubulari (2C) NG cu Ig A crescentica (semilune)- > 50% glomeruli cu semilune la biopsie renala, cu deteriorare rapida a RFG - sugeram terapie cu CS si ciclofosfamida similar cu trat amentul vasculite ANCA (2D)KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter. Suppl. 2012;2:143-53Glomerulopatia cu leziuni minime Definiie. GLM este o NG neproliferativ caracterizat - clinico-evolutiv prin SN pur, corticosensibil, iar- histologic prin absena leziunilor glomerulare vizibile la examenul n microscopie optic i imunofluorescen. Incidena:- 70% din SN la copii, - 25% din totalul SN la adult Glomerulopatia cu leziuni minime Etiologie : GLM primar (nefroza lipoidic) GLM secundar: - neoplazii: limfom Hodgkin sau non- hodgkin, leucemie limfatic cronic, cancer de pancreas, timom- medicamente: AINS, interferon alfa 1, litiu- afeciuni atopice: dermatita atopic, imunizri- alte cauze: nefropatia cu IgA, DZ de tip 1, LES. Glomerulopatia cu leziuni minime Tabloul clinic al GLM primitive dominat de SN pur: - edem nefrotic: edem generalizat cu revrsate seroase n cavitatea pleural, cavitatea pericardic, cavitatea peritoneal, cu lichid de tip transudat); - valori normale ale tensiunii arteriale de regul; - uneori TA scade la copii (oc hipovolemic precipitat de diuretice, diaree, paracentez)- TA poate fi crescut la aduli .Manifestarile clinice in GLM secundare, includ la SN la care se adaug cele ale bolii sistemice.Glomerulopatia cu leziuni minime Examenul sngelui:- sindrom inflamator: cresc VSH-ul, CRP i FG;- hipoproteinemie Glomerulopatia cu leziuni minime Examenul de urin- proteinurie masiv, poate atinge 10-12 g/ 24 ore, selectiv;- hematuria de regul este absent, o treime din pacienti pot prezenta hematurie microscopic - cilindrii hialini (markerii proteinuriei severe).Glomerulopatia cu leziuni minime Examenul histologic - Microscopia optic evideniaz glomeruli optic normali sau cu uoar hipercelularitate mezangial.- Imunofluorescena este negativ, depozitele imune de Ig i complement fiind absente. - Microscopia electronic relev aglutinarea podocitelor. Biopsia renal este indicat la copii cu SN pur corticorezistent si la adult cu SN . Glomerulopatia cu leziuni minime Evolutie: - remisiunea spontan (fr tratament) este frecvent ntlnit (25% pn la 50% din cazuri). - pot aprea una sau mai multe recderi la 60% din bolnavi. Prognosticul pe termen lung este foarte bun, doar 5% din pacieni evolund spre BCR dup 20 de ani. Glomerulopatia cu leziuni minime Complicatii La copii, cel mai frecvent ocul hipovolemic, care poate duce la accidente trombotice, IRA prin necroz tubular acut sau moarte subit Ale SN:- accidente trombotice: tromboz de ven renal, embolie pulmonar- infecii (prin deficit de Ig sau M imunosupresoare): peritonita, stri septice, infecii respiratorii, urinare;- tulburri de cretere la copii prin malnutriie secundar hipoalbuminemiei.Glomerulopatia cu leziuni minimeTratament Regim igieno-dietetic:- aport proteic normal (1g/Kgcorp/24 ore), dieta hiperproteic fiind ineficient, deoarece accentueaz proteinuria;- restricie sodat; - mobilizare precoce pentru prevenirea trombozei venoase profunde.Tratament nespecific prezentat anterior. Glomerulopatia cu leziuni minime Tratamentul patogenicCorticoterapia (CS) este medicaia de elecie n GLM, corticosensibilitatea fiind o caracteristic a bolii. n funcie de valoarea proteinuriei se definete remisiunea:- complet (RC) proteinurie sub 0,2g/24 ore- incomplet (RI) proteinurie 0,2 g 2 g/24 de ore sau scadere cu mai puin de 50% din valoarea iniial nainte de iniierea CS.Glomerulopatia cu leziuni minimeTerapia imunosupresoarealternativ terapeutic la CS la pacienii cu recderi frecvente (peste 2/an),corticodependen sau corticorezisten. Ciclofosfamida n doz de 2 mg/kgcorp/zi 8 spt.sau Ciclosporina A 3-5 mg/kgcorp/zi (aduli) 7 mg/kgcorp/zi (copii).RC se obine la 50% din bolnavi, dar recderile sunt frecvente la reducerea dozei sau la sistarea Ciclosporinei. Glomerulopatia cu leziuni minimeTratamentul episodului initial la adultul cu GLM se recomanda CS pentru tratamentul initial al SN (1C) sugeram ca Prednisonul sau Prednisolonul sa se administreze intr-o doza unica - zilnica de 1 mg/kgcorp/zi (maxim 80 mg/zi) sau- la 2 zile 2 mg/kgcorp/zi (maxim 120 mg/zi) (2C) aceste doze mari de CS se mentin- minim 4 saptamani daca se obtine remisiune completa- maxim 16 saptamani daca nu se obtine remisiune complet (2C)KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter. Suppl. 2012;2:143-53Glomerulopatia cu leziuni minime La pacientii la care se obtine RC sugeram ca CS sa se reduca lent, pe o perioada totala de 6 luni de la RC (grad 2D) La pacientii cu contraindicatii relative sau intoleranta la doze mari de CS (ex. DZ dezechilibrat, boli psihice, osteoporoza severa) sugeram folosirea ciclofosfamidei orale sau a inhibitorilor de calcineurina (ICN) dupa schema de la GLM cu recaderi frecvente (grad 2D)KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter. Suppl. 2012;2:143-53Glomerulopatia cu leziuni minimeGLM cu recaderi frecvente (RF)/corticodependent(CD) sugeram ciclofosfamida oral 2-2,5 mg/kg/zi 8 sapt.(grad 2C) sugeram ICN: ciclosporina 3-5 mg/kg/zi sautacrolimus 0,05-0,1 mg/kg/zi in doze divizate, 1-2 ani pentru GLM cu RF/CD care are recaderi sub Ciclofosfamida sau pentru persoanele care vor sa-si prezerve fertilitatea (grad 2C) sugeram Micofenolat mofetil (MMF) 500- 1000mg de 2x /zi , 1-2 ani, pentru cei cu intoleranta la CS, Ciclofosfamida sau ICNKDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter. Suppl. 2012;2:143-53Glomerulopatia cu leziuni minimeGLM corticorezistent reevaluare pentru alte cauze de SN (Fara grad)Terapia suportiva GLM cu IRA sa fie tratati prin terapie de substitutie renala daca este indicata, dar asociat, cu CS, ca la primul episod de GLM (grad 2D) la primul episod de GLM cu SN nu trebuie utilizate: - statine pentru dislipidemie -IECA sau BRA (sartani) la pacienti normotensivi pentru a reduce proteinuria (grad 2D)KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter. Suppl. 2012;2:143-53Nefropatia membranoas (NM) Definiie: NM reprezint un tip de NG caracterizat- clinic prin SN impur, - histologic prin ngroarea difuz a MBG, cu/fr proliferare celular minim i- terapeutic prin rspuns variabil la corticoterapie.Terminologie. glomerulopatia extramembranoas sau glomerulopatia epimembranoas. Epidemiologie: - NM este una din cele mai frecvente cauze de SN la adult,- incidena maxim fiind ntlnit intre 40 i 60 de ani,- raport B/F =2/1.Nefropatia membranoas (NM)Etiologie NM primitiv - 78- 85% la aduli; 25% la copii NM secundare- boli autoimune: LES, poliartrita reumatoid, sindrom Sjgren, tiroidit autoimun, sarcoidoza etc- infecii: hepatit viral B sau C, sifilis, boal hidatic- tumori: carcinoame (plmn, stomac, colon, sn, prostat), limfoame, - substane chimice i medicamente: AINS, captopril, sruri de aur, sruri de mercur, penicilaminaPLA2R marker al NM idiopaticePatogenia NMIn 2009, tipul M de receptor al fosfolipazei A2 (PLA2R), o proteina transmembranara localizata pe podocite, a fost identificat ca antigen major implicat in aparitia NM idiopatice (numita si glomerulopatie membranoasa primitiva) la adulti. Aceasta descoperire a deschis noi posibilitati de diagnostic si monitorizare a raspunsului terapeutic in NM.Figure 1 Detection of circulating phospholipase A2 receptor antibodies using an indirect immunofluorescence testDetectia anticorpilor circulanti anti-PLA2R a fost realizata folosind 2 biocipuri diferite incubate. Primul biocip este acoperit cu celule renale embrionice umane (HEK) care exprima proteina PLA2R, iar al doilea biocip contine celule nontranscriptionate HEK293 ca substratPLA2R marker al NM idiopaticeDe astazi este posibila monitorizarea activitatii imunologice si ghidarea terapiei NM.Datele prezentate de Hoxha indica faptul ca la pacientii tratati cu rituximab, reducerea nivelelor anticorpilor anti-PLA2R a fost urmata de descresterea proteinuriei.Orice imunosupresor s-ar utiliza, tratamentul poate fi oprit dupa obtinerea remisiunii imunologice, inaintea remisiunii clinice a proteinuriei. Nefropatia membranoas (NM)Tablou clinico-biologicDebutul este insidios cu instalarea progresiv a SN (70%), mai rar proteinurie non-nefrotic izolat (30%)SN impur dac sunt prezente:- proteinurie nefrotic- hematurie microscopic (50% copii i 90% aduli) [2]- HTA i BCR tardiv n cursul evoluiei bolii. Datele biologice relevmodificrile SN (proteinurie >3,5 g/zi, hipoalbuminemie, hipoproteinemie, hipercolesterolemie) i complement seric normal.Nefropatia membranoas (NM)Aspect histologic Microscopia optic:- ngroarea difuz a MBG la toi glomerulii, fr proliferare celular semnificativ;- coloraia prin impregnare argentic relev depozite argirofile (spiculi) pe versantul extern al MBG, cu aspect n spi de roat.-n evoluie apare scleroza glomerular i modificrile tubulo-interstiiale. Imunofluorescena - depozite granulare de-a lungul MBG constituite din Ig G i C3 n NM primitiv , respectiv Ig G, Ig A i C1q n NM lupic .Microscopia electronic - depozite electron-dense subepiteliale (extra- sau epimembranoase), pe versantul extern al MBG;- tergerea proceselor podocitare din vecintatea depozitelor imune; - expansionarea MBG cu formare de spiculi.Nefropatia membranoas (NM) Evoluia natural a NM este variabil:- remisiune spontan (25% - 40%)- apariia BCR (20% - 30%). Prognosticul pe termen lung depinde de severitatea i persistena proteinuriei. Dup 20 de ani:- o treime pacienti RC- o treime prezint nivele variabile ale proteinuriei i ale eRFG i- o treime sunt n stadiul 5 de BCRNefropatia membranoas (NM) Riscul de progresie a NM spre BCR poate fi apreciat prin monitorizare timp de 6 luni a proteinuriei i funciei renale, cu ncadrarea pacienilor n 3 grupe prognostice:Risc evolutiv sczutRisc evolutiv mediuRisc evolutiv mareFuncie renal normal Proteinuria < 4 g/ziFuncie renal normal 6 luniProteinurie 4 - 8 g/ziBrbat > 50 aniFuncie renal anormal 6 luniProteinurie > 4 g/zi > 1 anLeziuni interstiiale la biopsia renalaNefropatia membranoas (NM) Tratamentul patogenicn NM corticoterapia singur nu induce remisiunea bolii i nu previne evoluia spre BCR. Iniierea terapiei imunosupresoare poate s nu fie necesar la diagnosticarea NM, datorit numrului ridicat de pacieni care pot prezenta remisiune spontan. Pacienii cu NM cu risc sczut de evoluie spre BCR vor urma tratamentul nespecific i se va monitoriza timp de 6 luni proteinuria i eRFG.La pacienii cu NM cu risc mediu sau mare de evolutie spre BCR asocierea de corticoizi cu ageni alkilani previne sau intrzie evoluia spre BCR n stadiul 5 . Nefropatia membranoas (NM)Schema (regimul) Ponticelli utilizeaza CS alternativ cu ageni alkilani timp de 6 luni, la pacientii cu NM cu risc mediu de evoluie spre BCR: Lunile 1, 3, 5:Metil-prednisolon 1 g i.v./zi, 3 zile consecutiv, apoiPrednison oral, 0,5 mg/kgcorp/zi, 27 de zile. Lunile 2,4,6:Ciclofosfamida 1,5-2,5 mg/kgcorp/zi, oral, 30 de zile sauClorambucil 0,1 - 0,2 mg/kgcorp/zi, 30 de zile (rar folosit datorit efectelor secundare).Nefropatia membranoas (NM) La pacienii cu NM cu risc evolutiv mare (declinul rapid al eRFG) se administreaz urmtoarea asociere imunosupresoare, timp de 6 pn la 12 luni:- Ciclosporina A 4-5 mg/kgcorp/zi i- Prednison 1 mg/kgcorp/zi, n zile alternative. Remisunea (complet sau parial) se obine la 70% din pacienii tratai. La 40% din cazuri apar ulterior recderi (reapariia SN), care se trateaz prin reluarea schemei imunosupresoare iniiale sau nlocuirea Ciclofosfamidei cu Ciclosporina i invers.Nefropatia membranoas (NM)Recomandam ca terapia initiala imunosupresoare sa fie inceputa doar la adultii cu NM idiopatica (NMi) cu sindrom nefrotic SI cel putin un criteriu: proteinurie persistenta > 4g/zi si ramane peste 50% din valoarea bazala I nu prezinta o scadere progresiva in cursul terapiei antiproteinurice cel putin 6 luni (1B)prezenta unor simptome severe, invalidante sau amenintatoare ale vietii datorate SN (1C) creatinina serica a crescut 30% intre 6 si 12 luni de la dg NMi, dar eRFG >25-30 ml/min I aceasta modificare nu este explicata de complicatii noi (2C)KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter. Suppl. 2012;2:143-53Nefropatia membranoas (NM)NU se utilizeaza imunosupresoare la pacientii cu creatinina serica persistent >3,5 mg/dl (sau eRFG < 30 ml/min) I reducerea dimensiunilor renale ecografice (Nefropatia membranoas (NM)Terapia initiala NM idiopatica:- recomandam 6 luni de terapie alternativa cu cicluri lunare de CS iv si oral, respectiv agenti alkilanti oral (1B)- sugeram folosirea ciclofosfamidei (mai rar clorambucil) (2B)- biopsia renala se repeta doar in caz de deteriorare rapida a functiei renale (dublarea creatininei serice dupa 1 -2 luni de observare) (Fara grad)- ajustati doza de ciclofosfamida sau clorambucil la varsta pacientului si RFG (Fara grad)KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter. Suppl. 2012;2:143-53Nefropatia membranoas (NM)Regimuri nerecomandate initial in NM idiopatica- nu recomandam CS in monoterapie (1B)- nu sugeram MMF in monoterapie (2C)Terapia NM idiopatice rezistente la terapia initiala cu agenti alkilanti/CS:- sugeram terapia cu Inhibitori de calcineurina (2C)Terapia recaderilor SN la adultii cu NM idiopatica- sugeram reinstituirea aceleasi terapii care a dus la remisiune initiala (2D)- sugeram ca daca terapia ciclica 6 luni cu CS/alkilanti a fost terapia initiala , sa fie repetata o singura data pentru o recadere (2B)KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter. Suppl. 2012;2:143-53Nefropatia membranoas (NM)Profilaxia anticoagulanta in NM idiopatica:- Sugeram ca la pacientii cu NM idiopatica si SN, cu reducerea severa a albuminei serice (Glomeruloscleroza focal i segmentarDefiniie. GSFS reprezint un tip de NG caracterizat histopatologic prin leziuni de glomeruloscleroz care cuprind doar anumii glomeruli (leziuni glomerulare focale), iar la nivelul unui glomerul doar unele poriuni (leziuni glomerulare segmentare).Inciden. - GSFS reprezint una din cauzele cele mai frecvente ale SN, att la copii (8-10% din SN) ct i la aduli (10-20% din SN). - mai frecvent la negri (peste 50% din SN)- afecteaz predominant sexul masculin.Glomeruloscleroza focal i segmentar Clasificarea etiopatogenic a GSFS (Glassock)1) GSFS idiopatic (clasic, perihilar, colabant, celular,)2) GSFS secundar:a) GSFS prin leziuni ale podocitelor GSFS ereditar: - SN congenital (finlandez) - mutaia genei nefrinei- GSFS autosomal dominant-mutaia genei actininei 4- GSFS autosomal recesiv - mutaia genei podocinei- GSFS asociat cu alte afeciuni genetice GSFS infecioase: HIV, hepatita B , parvovirusuri GSFS toxic: pamidronat, heroin GSFS din neoplazii: limfoame, carcinoame, leucemieGlomeruloscleroza focal i segmentarb) GSFS prin adaptare nefronic- reducerea numrului de nefroni:- congenital - agenezie renal unilateral- dobndit- nefrectomie parial pe rinichi unic- rinichi transplantat de la copil la adult- NG avansate (NM, nefropatia cu IgA, GNC poststreptococic, nefropatie lupic)- preeclampsie, nefroangioscleroz- nefropatie de reflux- hiperfiltrare glomerular, fr diminuarea numrului de nefroni:- nefropatia diabetic- cardiopatii congenitale cianogene- obezitate morbid3) GSFS cicatriceal fr hialinoz.Glomeruloscleroza focal i segmentarTablou clinico-biologic:- SN impur cu proteinurie nefrotic >3,5g/zi, hematurie microscopic, HTA (50% din aduli) i alterarea funciei renale (BCR la 30% din cazuri);- sau proteinurie non-nefrotic (n special n GSFS secundare)- complement seric normal.- n GSFS secundare sunt prezente simptomele, semnele clinice i datele biologice i imagistice ale bolii renale (NG avansate, rinichi unic congenital etc.) sau sistemice (infecii, neoplazii, consum de medicamente, diabet zaharat, obezitate de gradul 3 etc.) care determin apariia GSFS.Glomeruloscleroza focal i segmentar Examen histologicGlomeruloscleroza focal i segmentarDiagnostic diferential GSFSntre GSFS primitiv i GSFS secundare cu alte NG primitive care prezint SN sau proteinurie non-nefrotic, pe baza aspectului histologic.Glomeruloscleroza focal i segmentarGSFS primitiv are o evoluie variabil: - frecvent progresiv spre BCR, de obicei n 10-15 ani;- remisiune spontan (8%);- proteinurie persistent (20% - 30%).Factori de prognostic - severitatea proteinuriei - declinul RFG - tipul de leziune histologic, (GSFS colabant are un prognostic mai sever).- inducerea terapeutic a remisiunii.Glomeruloscleroza focal i segmentarTratamentul GSFS1) Corticoterapia este utilizat ca tratament iniial, dar rspunsul la tratament este mai rar dect n GLM . la copii : - Prednision 60mg/m/zi timp de 1 lun urmat de - Prednison 40 mg/m la 2 zile o lun, cu reducerea progresiv lenta a dozei; durata terapiei este de 6 luni. la adult:- Prednison 1 mg/kgcorp/zi 2-3 luni, cu reducerea ulterioar a dozei n 2-3 luni, induce RC la peste 50% din cazuri dupa 6 luni de tratament . Glomeruloscleroza focal i segmentar2) Ciclofosfamida 2 mg/kgcorp/zi per os timp de 3-4 luni este util la pacienii corticorezisteni (absena RC dupa 6 luni de CS), corticodependeni sau n cazul recderilor frecvente.3) Ciclosporina A n doza de 5 mg/kgcorp/zi se administreaz la pacienii corticorezisteni, aceasta inducnd remisiunea din prima lun de administrare, dar cu recderi frecvente, care-i limiteaz eficacitatea pe termen lung. Glomeruloscleroza focal i segmentarTerapia initiala a GSFS- recomandam CS si imunosupresoare doar in GSFS idiopatica cu SN (1C)- sugeram prednison 1 mg/kg/zi (max 80 mg/zi) (2C)doza mare de CS minim 4 saptamani si maxim 16 saptamani (daca e tolerata, pana la atingerea RC) (2D)- reducerea dozei progresiva, lenta in 6 luni dupa RC (2D)- sugeram folosirea inhibitorilor de calcineurina in caz de intoleranta, contraindicatie de CS (2D)KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter. Suppl. 2012;2:143-53Glomeruloscleroza focal i segmentarRecaderile GSFS- sugeram ca recaderea SN cu GSFS tratata similar cu recaderea GLM (2D)GSFS corticorezistent- sugeram ciclosporina 3-5 mg/kg/zi 4-6 luni (2B)- in caz de RC sau RP, se continua ciclosporina cel putin 12 luni, urmata de reducere lenta (2D)- cei care nu tolereaza ciclosporina se trateaza cu MMF si dexametazona (2C)KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter. Suppl. 2012;2:143-53 Glomerulonefrite membranoproliferative Definiie. Glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP) se caracterizeaz prin: proliferarea difuz a celulelor mezangiale asociat cungroarea pereilor capilarelor glomerulare datorit depozitelor de complexe imune la acest nivel i prin ngroarea MBG. Glomerulonefrite membranoproliferative Etiologia GNMPGNMP idiopatice GNMP secundare: - boli cu complexe imune sistemice (LES, crioglobulinemie) - boli infecioase (endocardit, abcese viscerale, parazitoze, infecii cu micoplasma, candidoze) - boli hepatice ( hepatite/ciroze virale cu VHB i VHC) - neoplazii (mielomul multiplu, limfomul Hodgkin, limfomul non-Hodgkin, cancer prostatic, melanom) - alte boli (lipodistrofia C3NeF, deficite de imunoglobuline, sclerodermie, sindromul Sjgren, cardiopatii congenitale cianogene). Glomerulonefrite membranoproliferative Tabloul clinic4 forme clinice, n momentul diagnosticului: - sindrom nepritic acut- sindrom nefrotic cu debut insidios (50%)- proteinurie i hematurie descoperit ntmpltor - hematurie macroscopic recurent.HTA poate aparea la 1/3 din cazuri, ureea i creatinina serica pot fi normale sau crescute. In GNMP tip II poate aprea i scderea acuitii vizuale, datorit depozitelor care se observ la nivelul membranei coriocapilare a lui Bruch. Scderea C3 este sever i constant, spre deosebire de GNA unde se normalizeaz n 4-8 sptmni. Niveluri persistent sczute ale C4 se observ n GNMP tip I.Glomerulonefrite membranoproliferativeExamenul histologic in GNMP tip Iproliferare mezangial i endocapilar sever care poate detemina formarea de noduli mezangiali ( GN lobular). microscopia optic - aspect de dublu contur al membranei bazale glomerulare ("in de tramvai").Imunoflorescena evideniaz depozite de Ig i C3 subendoteliale i mezangiale.Glomerulonefrite membranoproliferative Examenul histologic in GNMP tip IImicroscopia optic evideniaz ngroarea MBG i proliferare endocapilar. In imunoflorescen se observ depozite liniare de C3 n pereii capilarelor, fr depozite de Ig. Aceste depozite apar ca o band dens n centrul MBG i n matricea mezangial. Acestea se observ i n membrana bazal a tubilor contori, n pereii capilarelor i arteriolelor. Glomerulonefrite membranoproliferative Examenul histologic in GNMP tip IIIse difereniaz de tipul I numai pe baza caracterelor morfologice i se caracterizeaz prin prezena pe ambele pri ale MBG a depozitelor, ce ofer un aspect destrmat sau striat al acesteia.Glomerulonefrite membranoproliferative Tratamentul GNMP In GNMP eficiena tratamentului patogenic este incert. La copiii cu SN se recomand prednison 40mg/m2 la 2 zile, la aduli, steroizii sunt ineficace. Rezultate bune au fost obinute recent cu asocierea de prednison cu micofenolat mofetil. Asocierea de CS cu ciclofosfamid se recomand la pacienii cu scderea rapid a RFG i cu leziuni histologice de proliferare extracapilar. Glomerulonefritele membranoproliferativeSugeram ca adultii sau copii cu GNMP idiopatica insotita de SN si declin progresiv al RFG sa primeasca cel mult 6 luni:-Ciclofosfamida oral (sau MMF) plus- Corticosteroizi in doza redusa (la 2 zile) (grad 2D)KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Inter. Suppl. 2012;2:143-53*********************************************