MALATTIE DEL SURRENE DI INTERESSE CHIRURGICO

Adrenalina

Nor-adrenalina

CORTICALE

Glucocorticoidiandrogeni

Mineralcorticoidi

GLOMERULARE

GHIANDOLE SURRENALI

FASCICOLATA

RETICOLARE

MIDOLLARE

I CLINICA CHIRURGICA - BOLOGNA

6%3%

6%18%

6%1%

60%

CISTI (8) IPERPLASIE (4) TUMORI MESENCHIMALI (7) TUMORI MIDOLLARE (22)METASTASI (8) TRAUMA (1)TUMORI CORTICALE (75)

PATOLOGIA SURRENALICA

LESIONI CISTICHE DEL SURRENE

• INCIDENZA PARI ALLO 0,06 %• 4 % DELLA PATOLOGIA SURRENALICA• 8 % BILATERALI• 60-70 % SESSO FEMMINILE

ETIOLOGIA

• PARASSITARIE (IDATIDEE) 7%• CISTI PRIMITIVE

- ENDOTELIALI 45% - EPITELIALI 9%

• PSEUDOCISTI 39%

TUMORI NON FUNZIONANTI DEL SURRENE

INCIDENTALOMI

MASSESURRENALICHE

Con/senza SindromePRE-CUSHING

CARCINOMIMETASTASI

ALTRI T. RETROPERIT.

INCIDENTALOMI• LESIONI DI DIVERSA NATURA, GRANDEZZA E SEDE,

DIAGNOSTICATE CASUALMENTE, IN QUANTO SPROVVISTE DI SINTOMATOLOGIA

• GLI INCIDENTALOMI SURRENALICI COMPRENDONO PERTANTO TUTTE LE LESIONI NON FUNZIONANTI SCOPERTE PER CASO

• SONO PARI ALL0 0,5-2% DI TUTTE LE TAC• NEGLI LTIMI ANNI IL LORO AUMENTO E’ ANCHE LEGATO ALLO

STUDIO SISTEMATICO DEL SURRENE NEI PAZIENTI NEOPLASTICI

• LA MALIGNITA’ ( E QUINDI LA NECESSITA’ DI INTERVENTO) NEGLI INCIDENTALOMI SURRENALICI E’ IN FUNZIONE DELLA GRANDEZZA

• ALCUNE LESIONI POSSONO ESSERE PAUCI-SINTOMATICHE (S. PRE-CUSHING) E NECESSITANO PERTANTO UGUALMENTE DI INTERVENTO PER MANIFESTAZIONI SISTEMICHE (DIABETE, IPERTENSIONE, OSTEOPOROSI, ECC) CHE DI REGOLA NON VENGONO CORRELATE ALLA PATOLOGIA SURRENALICA

• TALI FORME NECESSITANO DI UNA PREPARAZIONE FARMACOLOGICA ALL’INTERVENTO

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

<3cm. >3<5cm. >5<7cm. >7<10cm.

BENIGNI MALIGNI

99,9 98

2

90

10

65

35

INCIDENTALOMI SURRENALICI ( REV. LETTERATURA = 1700 CASI )

%

METASTASI

SURRENALICHE

INDICAZIONI•RESEZIONE TUMORE PRIMITIVO•LOCALIZZAZIONE UNICA•METASTASI SINTOMATICA O COMPLICATA

FINALITA’•MIGLIORAMENTO QUALITA’ DI VITA•AUMENTO SOPRAVVIVENZA (?)

I CLINICA CHIRURGICA - BOLOGNA

PATOLOGIA SURRENALICA FUNZIONANTE

131212

5

2

3

1

3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

M.CONN S.CUSHING S.S.G. FEOCROMOCIT.

ADENOMA CARCINOMA IPERPLASIA

0

50

100

150

200

250

P.A.PREOP. P.A.POSTOP.

IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO DA ADENOMA DEL SURRENE SIN.

215-190

135-110

130-125

90-75

ADENOMA SINGOLO (80%) 70-90% MULTIPLO (10%)

IPERPLASIA BILATERALE 8-10%

SESSO: F/M=2,5/1 ETA’: 30-50aa.

IPERNATREMIA

IPERTENSIONE

IPOKALIEMIA

• SINTOMI MUSCOLARI (astenia,attacchi di debolezza, paralisi flaccidaoccasionale, tetania per alcalosiipokaliemica) • SINTOMI DA ALT. TUBULARI RENALIPoliuria, nicturia, polidipsia)• ALTERAZ. E.C.G. (Allungamento S-T,onda U, negatività T)

Azioni biologiche del cortisoloe Sindrome di Cushing

FREQUENZA DEI SEGNI E DEI FREQUENZA DEI SEGNI E DEI SINTOMI NELLA S. DI CUSHINGSINTOMI NELLA S. DI CUSHING

AFFATICABILITÀ - ASTENIAAFFATICABILITÀ - ASTENIA 95%95%OBESITA’OBESITA’ 95%95%IPERTENSIONEIPERTENSIONE 85%85%IPOKALIEMIAIPOKALIEMIA 85%85%DISFUNZ. SESSUALI E MESTRUALIDISFUNZ. SESSUALI E MESTRUALI 85%85%IMPOTENZA (Uomo)IMPOTENZA (Uomo) 80%80%IRSUTISMO (Donne)IRSUTISMO (Donne) 75%75%STRIE CUTANEE VIOLACEESTRIE CUTANEE VIOLACEE 65%65%FACCIA A LUNA, PLETORICAFACCIA A LUNA, PLETORICA 60%60%FACILITA’ ALLE CONTUSIONIFACILITA’ ALLE CONTUSIONI 55%55%OSTEOPOROSIOSTEOPOROSI 55%55%DISTURBI PSICHIATRICIDISTURBI PSICHIATRICI 55%55%CEFALEA - VERTIGINI CEFALEA - VERTIGINI 55%55%ACNEACNE 55%55%EDEMAEDEMA 55%55%GLICOSURIA - RID. TOLL. GLUC.GLICOSURIA - RID. TOLL. GLUC. 50%50%SCARSA CICATRIZZAZIONESCARSA CICATRIZZAZIONE 40%40%POLIURIA - POLIDIPSIAPOLIURIA - POLIDIPSIA 40%40%

S. CUSHING DA ADENOMA SURRENALICO SIN.

SSG

AZIONIDELLA

ADRENALINAE

NOR-ADRENALINA

2 persone ogni 100.0002 persone ogni 100.000 1% degli ipertesi1% degli ipertesi

(0.5% nei bambini)(0.5% nei bambini)

III - V decade (max 25 - 30 anni)III - V decade (max 25 - 30 anni) il 60%: 11 - 15 anniil 60%: 11 - 15 anni

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

10% associato a displasie neuoroectodermiche10% associato a displasie neuoroectodermiche

ADULTIADULTI(90 - 95%)(90 - 95%)

BAMBINIBAMBINI(5 - 10%)(5 - 10%)

BILATERALEBILATERALE

MULTIPLOMULTIPLO

FAMILIAREFAMILIARE

EXTRASURRENALEEXTRASURRENALE

25%25%

30%30%

30 - 45%30 - 45%

10 - 15%10 - 15%

10%10%

10%10%

10%10%

25%25%

30%30%

30 - 45%30 - 45%

VESCICAVESCICA10 - 20%10 - 20%

SOPRADIAFRAMMATICOSOPRADIAFRAMMATICO10 - 20%10 - 20%

SOTTODIAFRAMMATICOSOTTODIAFRAMMATICO80 - 90%80 - 90%

MEDIASTINOMEDIASTINO10 - 20%10 - 20%

COLLOCOLLO1 - 2%1 - 2%

PARAORTICAPARAORTICA70%70%

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

ADRENALINA E ADRENALINOSIMILIADRENALINA E ADRENALINOSIMILI NORADRENALINANORADRENALINA

• Aumento gittata ed eccitabilità cardiaca con caduta delle R periferiche (cardiopalmo, tachicardia, stato ansioso, cefalea, sudorazione, ecc..)• Aumento glicogenolisi (iperglicemia, glicosuria)• Aumento metabolismo basale e midriasi

• Aumento le R periferiche (ipertensione permanente con P diastolica elevata)• Non provoca le modificazioni del polso, del metabolismo basale e le sensazioni soggettive

CATECOLAMINE URINARIECATECOLAMINE URINARIE

E METABOLITIE METABOLITI

CATECOLURIA = 600 - 2700 mg/24 hCATECOLURIA = 600 - 2700 mg/24 h

(V.N.= 25 - 30 microgrammi/24 h)(V.N.= 25 - 30 microgrammi/24 h)

RAPPORTO ADR./NORADR = 1/9.RAPPORTO ADR./NORADR = 1/9.

AC. 3 METOSSI - 4 - IDROSSIMANDELICOAC. 3 METOSSI - 4 - IDROSSIMANDELICO

( V.N. = < 18 mgr/24 h)( V.N. = < 18 mgr/24 h)

PROBLEMATICHE DIAGNOSTICHEPREOPERATORIE

PROBLEMATICHE APERTE nellaCHIRURGIA DEL SURRENE

PREPARAZIONE FARMACOLOGICA EMONITORAGGIO PERIOPERATORIO

VIE DI ACCESSO CHIRURGICO

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DEL SURRENE E DELLA REGIONE RETROPERITONEALE

• Rx.Tubo Digerente• Clisma Opaco• Urografia• Aorto/Cavografia

(sampling venoso)• Scintigrafia surrenalica• Retropneumoperitoneo

• Ecografia• Eco-doppler• Tac elicoidale• RMN• Arteriografia

superselettiva

ERA PRE-ECOGRAFICA ERA ECOGRAFICA

PREPARAZIONE FARMACOLOGICA E

MONITORAGGIO PERIOPERATORIO

NELLA CHIRURGIA DEL SURRENE

• Preparazione feocromocitoma

• Preparazione tumori corticali secernenti

• Sindromi “pre-Cushing”

SURRENECTOMIA LAPAROSCOPICA VANTAGGI SVANTAGGI

Ridotto tramatismo Esperienza chir. laparoscopica Ottima visione Necessità di conversione rapida

per incidenti vascolari Controindicata in masse voluminose

VIE DI ACCESSO CHIRURGICO AL SURRENE

• PREFERENZE DELL’OPERATORE E TRADIZIONE DI SCUOLA

• DIMESTICHEZZA CON LA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA AVANZATA

• HABITUS COSTITUZIONALE DEL PAZIENTE E PREGRESSI INTERVENTI SULL’ADDOME

• SEDE DELLA LESIONE

• GRANDEZZA E NUMERO DELLE LESIONI

• NATURA ISTOLOGICA DELLA LESIONE E INCERTEZZE DIAGNOSTICHE PREOPERATORIE

• LESIONI ASSOCIATE

VIA DI ACCESSO LAPAROTOMICAAL SURRENE

VOLUMINOSE MASSE SURRENALICHEDESTRE

MASSE VEROSIMILMENTE MALIGNE

LESIONI BILATERALI, LESIONIASSOCIATE EXTRA-SURRENALICHE

MASSE DI ORIGINE INCERTA