impatto dell’insufficienza renale sui benefici della terapia con il defibrillatore impiantabile...
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Impatto dell’Insufficienza Renale sui Benefici
della Terapia con il Defibrillatore Impiantabile
nello Scompenso Cardiaco: Stimatori del
Filtrato Glomerulare a confronto
M. Caprinozzi, I. Sensini, P. Francia, C. Adduci, A. Ricotta, D. Santini, L. Semprini,, A. Frattari, C. Balla, M. Volpe.
CardiologiaDipartimento di Medicina Clinica e MolecolareSapienza Università di Roma
50%
35% 15%
Cause di Morte
Scompenso Cardiaco
Progressivo
Cause non Cardiache
Morte Improvvisa
SCOMPENSO CARDIACO (HF)
ESC guidelines, European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847
•LEFT VENTRICULAR DYSFUNCTION
•EJECTION FRACTION ≤ 35%
•NYHA II-III
•OPTIMAL MEDICAL THERAPY
•REASONABLE EXPECTATION OF SURVIVAL
MADIT MUSTT MADIT II SCD-HeFT0
10
20
30
40
50
60
7059 58
2823
19
31
6 7
RIDUZIONE RISCHIO RELATIVORIDUZIONE RISCHIO ASSOLUTOColonna1
%
DI R
IDU
ZIO
NE
DEL
LA M
ORT
ALIT
A’MORTE CARDIACA IMPROVVISA (SCD)
RAPPORTO COSTO/BENEFICIO ICD
R. Myerburg . JACC Vol. 54, No. 9, 2009: 747-63
CHF CKD30-40%
MORTE PER SCOMPENSO CARDIACO PROGRESSIVO
SINDROME CARDIORENALE
Ronco, C JACC Vol. 52, No 19, 2008:1527-39
LIMITE DEGLI STUDI
Cannizzaro L , JACC 2011;58:88996
OBIETTIVO
INDIVIDUARE QUALE INDICATORE DI FUNZIONALITA’
RENALE PREDICE IN MODO PIÙ EFFICACE LA MORTE
PER TUTTE LE CAUSE E IL BENEFICIO CLINICO
DEL DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE
METODI
PAZIENTI CONSECUTIVI CON SCOMPENSO CARDIACO
ISCHEMICO E NON ISCHEMICO
IMPIANTO DI ICD IN PREVENZIONE PRIMARIA
FOLLOW-UP OGNI 3-6 MESI
CLINICAECG A 12 DERIVAZIONI
ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICOLABORATORIO
COCKROFT-GAULTMDRD
CKD-EPI
TEMPO AL DECESSO PER OGNI CAUSA
TEMPO AL DECESSO IN ASSENZA DI TERAPIE DELL’ICD O DECESSO ENTRO 12 MESI DAL PRIMO INTERVENTO
APPROPRIATO DELL’ICD
•ANALISI DI REGRESSIONE SECONDO COX
•CURVE ROC
•CURVE DI KAPLAN MEIER
•TEST DI HOSMER LEMESHOW (HL)
RISULTATI
VARIABILI POPOLAZIONE TOTALE(n = 186)
SESSO MASCHILE n (%) 154 (82%)
ETA’ (anni) 64± 10.2
EZIOLOGIA ISCHEMICA n (%) 108 (58.1%)
FIBRILLAZIONE ATRIALE n (%) 21 (11.3%)
PROBNP ng/l 2572 ± 4821
BUN mg/dl 27.9± 16.3
CREATININA mg/dl 1.2± 0.49
COCKROFT-GAULT 70.7± 29.8
MDRD 65.7± 24.8
CKD-EPI63.4± 22.5
FE % 27.3± 7.4
NYHA III-IV n (%)89 (47.8%)
Β-BLOCCANTI % 162 (87%)
ANTIALDOSTERONICI % 119 (64%)
DIGITALE % 40 (21.5%)
PAZIENTI VIVI(n = 149) (80%)
PAZIENTI DECEDUTI(n = 37) (20%)
P
122(81.9%) 32 (86.5%) 0.5
63±10.4 66±9.2 0.1
85 (57%) 23 (62.2%) 0.5
15 (10.1%) 6 (16.2%) 0.6
1812±3550 5630±7460 <0.0001
25.5±10.8 37.7±27.7 <0.0001
1.2±29.7 1.5±0.6 0.002
74±29.7 57.7±26.9 0.003
67.6±23.5 58.2±28.6 0.03
65.6±21.9 54.8±23.1 0.008
27.9±7.5 24.9± 6.8 0.03
66 (44.3%) 23(62.2%) 0.1
137 (91.9%) 25 (67.6%)0.0001
101 (67.8%) 18 (48.6%)0.03
23 (15.4%) 17 (45.9%) 0.0001
Dea
th %
ml/min/1.73m2
≥60 45-59 30-44 <300
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
13
23.5
33.3
50
13.6
22.4
31.8
41.6
13.8
22.2
25.9
46.1
CGMDRDCKD-EPI
RISULTATI
TASSI DI MORTALITA’ NEI DIVERSI STADI DI CKD SECONDO I TRE STIMATORI DI FILTRATO GLOMERULARE
PREDIZIONE DELLA MORTALITA’ PER OGNI CAUSA
RISULTATI
Analisi univariata Analisi multivariata
Variabile
Hazard Ratio
(IC 95%)
P
Hazard Ratio
(IC 95%)
P
BUN 1.03 (1.01-1.04) <0.001 1.02 (1.00-1.04) 0.01
CREATININA 2.21 (1.33-3.69) 0.002 2.12 (1.14-3.93) 0.01
CG eGFR (ml/min) 0.97 (0.96-0.99) 0.003 0.98 (0.96-0.99) 0.03
MDRD eGFR (ml/min) 0.98 (0.97-1.00) 0.06 0.98 (0.96-1.00) 0.1
CKD-EPI eGFR (ml/min) 0.98 (0.96-0.99) 0.01 0.98 (0.96-0.99) 0.03
eGFR < 60 ml/min (CG) 2.80 (1.43-5.48) 0.003 4.08 (1.62-10.2) 0.003
eGFR < 60 ml/min (MDRD) 2.11 (1.08-4.11) 0.02 2.75 (1.10-6.85) 0.02
eGFR <60 ml/min (CKD-EPI) 2.03 (1.04-3.95) 0.03 2.87 (1.13-7.28) 0.02
Tabella 3. Modello di regressione di COX per la sopravvivenzaHazard Ratio ed Intervallo di Confidenza per l’evento morte in analisi univariata e multivariata.
CKD: malattia renale cronica
PREDIZIONE DELLA MORTALITA’ PER OGNI CAUSA
RISULTATI
Area sottostante la curva
Variabili del risultato del test Area Errore stda Sig. asintoticab
Intervallo di confidenza al 95% asintotico
Limite inferiore Limite superioreCK ,670 ,050 ,001 ,571 ,768MDRD ,636 ,052 ,010 ,534 ,739CKD ,636 ,052 ,011 ,534 ,737
PREDIZIONE DELLA MORTALITA’ PER OGNI CAUSA
p = 0.002
chi-quadro 15.02
p = 0.01
chi-quadro 10.35
p = 0.01
chi-quadro 10.9
TUTTE E TRE LE FORMULE UTILIZZATE PER LA STIMA DEL eGFR HANNO MOSTRATO UN VALORE PREDITTIVO STATISTICAMENTE
SIGNIFICATIVO (LOG-RANK TEST, P < 0.05).
RISULTATI: mortalità per ogni causa
CURVE DI SOPRAVVIVENZA DI KAPLAN-MEIER
RISULTATI
Area sottostante la curva
Variabili del risultato del test Area Errore stda Sig. asintoticab
Intervallo di confidenza al 95% asintotico
Limite inferiore Limite superioreCK ,695 ,058 ,001 ,582 ,809MDRD ,645 ,062 ,014 ,523 ,768CKD ,645 ,062 ,015 ,523 ,767
BENEFICIO CLINICO DELL’ ICD
TEST DI HOSMER-LEMESHOW (HL)
CONFRONTO MEDIANTE TEST CHI-QUADRO PER DETERMINARE SE LA DIFFERENZA TRA EVENTI ATTESI E
OSSERVATI È STATISTICAMENTE NON SIGNIFICATIVA.
PREDIZIONE DELLA MORTALITA’ PER OGNI CAUSA
RISULTATI
POPOLAZIONE SUDDIVISA IN PERCENTILI
MIGLIOR PREDITTIVITA’ DEL MODELLO
CG
p = 0.6
chi-quadro 6.1
MDRD
p = 0.2
chi-quadro 9.9
CKD-EPI
p = 0.3
chi-quadro 9
38%62%
ATP/SHOCK NESSUN INTERVENTO ATP/SHOCK05
10152025303540 37
13
CG ≥ 60
CG < 60
SOPR
AVVI
VEN
ZA P
OST
-IN
TERE
VTN
O IC
D (m
esi)
COCKROFT-GAULT
P
MDRD
P
CKD-EPI
P
HR (IC 95%)* 0.77 (0.65-0.91) 0.002 0.84 (0.7-1.01) 0.06 0.79 (0.66 -0.95) 0.01
AUC 0.69 (0.58-0.80) 0.001 0,64 (0.52-0.76) 0.01 0.64 (0.52-0.76) 0.01
HL, chi-quadro 6.1 0.6 9.9 0.2 9.0 0.3
Tabella 2. Regressione logistica di Cox, Area sotto la Curva e test di Hosmer-Lemeshow per i tre stimatori di GFR in relazione all’end-point composito.
PAZIENTI DECEDUTI
RISULTATI
eGFR (CG) 53,8 ml/min
eGFR (CG) 64,2 ml/min
CONCLUSIONI
L’INSUFFICIENZA RENALE RAPPRESENTA UN POTENTE PREDITTORE DI MORTALITÀ PER TUTTE LE CAUSE NEI
PAZIENTI CON INSUFFICIENZA CARDIACA PORTATORI DI DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE.
LA FORMULA DI CG RAPPRESENTA LO STIMATORE DI FUNZIONALITA’ RENALE PIU’ EFFICACE NEL PREDIRE LA
MORTALITA’ E IL BENEFICIO CLINICO ATTESO DEL DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE
L’INSUFFICIENZA RENALE CON STIMA DEL
GFR SECONDO COKROFT-GAULT
POTREBBE RAPPRESENTARE UNO
STRATIFICATORE PROGNOSTICO
IN GRADO DI MIGLIORARE LA SELEZIONE
DEI CANDIDATI AL DEFIBRILLATORE IN
MODO DA MASSIMIZZARNE IL BENEFICIO
NEI PAZIENTI PIU’ A RISCHIO
CONCLUSIONI