nefropatii interstitiale

Download Nefropatii interstitiale

Post on 14-Aug-2015

33 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

nefro

TRANSCRIPT

Nefropatii interstiiale

Nefropatii interstiialeDefinitieNI sunt afeciuni renale n care leziunile dominante sunt situate n interstiiul renal la care se asociaz ulterior modificri tubulare, cu pstrarea integritii glomerulare i a vascularizaiei intrarenale.

Clasificare evolutiva- NI acute - NI cronice

Nefropatii interstiiale acute (NIA)Definitia NIASunt boli renale acute care apar de obicei pe rinichi normali, mai rar survin pe leziuni preexistente ale parenchimului renal (glomerulare sau vasculare renale), afectarea iniial fiind cea interstiial.

Epidemiologia NIA

Incidena NIA este n cretere n ultimii ani, datorit n special expunerii la un numr tot mai mare de substane nefrotoxice (medicamente, substane toxice industriale), NIA reprezenta una din cauzele de injurie renal acut (IRA), de obicei reversibil. La pacienii cu IRA de etiologie incert supui biopsiei renale proporia NIA este de 15% . NIA se ntlneste la orice vrst, cu o prevalen maxim n decada de vrst 50 60 ani.

Etiologia NIAn ordinea frecvenei: hipersensibilitate la medicamente infecii - pielonefrita acut (agent infecios identificat n interstiiul renal) - infecie sistemic bacterian, viral, parazitar, fungic boli imunologice (LES, sindrom Goodpasture, rejet acut de gref renal, sindrom Sjogren sarcoidoz cauze necunoscute (NIA idiopatic)

Patogenia NIAimuna - dup expunere la medicamente (NIA post-medicamentoas) - boli imunologice (NIA imunologice) - infecii sistemice Infecioasa - pielonefrita bacterian acut.

Diagnosticul NIA

injurie renal acut (IRA) oliguric sau cu diurez pstrat; triada clinic: febr, rash cutanat i artralgii cu debut brusc se ntlnete la 1/3 din NIA postmedicamentoas; eventual durere lombar bilateral (distensia capsulei renale datorit edemului interstiial); sediment urinar activ: leucociturie, cilindri leucocitari, eventual bacteriurie (n NIA infecioase)

Biopsia renala in NIA

considerat standardul de aur pentru diagnosticul NIA, este rar utilizat Indicaiile punciei biopsie renal la pacienii cu IRA cauzata probabil de NIA : - NIA postmedicamentoas cert cu IRA uoar la care dup 10 zile de la ntreruperea medicamentului incriminat evoluia este nefavorabil (agravarea IRA); - la toi pacienii cu NIA postmedicamentoas i IRA care necesit hemodializ acut, pentru excluderea altor cauze de IRA i aprecierea evoluiei pe termen lung.

Aspect histopatologic in NIA

infiltrat inflamator interstiial din PMN (mai numeroase n NIA infecioase), limfocite, eozinofile ( n NIA post-medicamentoase) plasmocite ; afectarea tubular este frecvent i de intensitate variabil; lipsesc fibroza interstiial i atrofiile tubulare; leziunile glomerulare i vasculare renale sunt absente (cu excepia colagenozelor i vasculitelor).

Forme etiologice de NIA

NIA medicamentoase NIA infectioase NIA imunologice NIA idiopatica

NIA medicamentoaseClasa de medicamente Antibiotice i chimioterapice antimicrobiene Frecvent utilizate Amoxicilina Oxacilina Cotrimoxazol Cefalosporine Isoniazida Rifampicina Ciprofloxacina Rar utilizate Penicilina Meticilina Carbenicilina Polimixina B Vancomicina

Antiinflamatoare Diclofenac nesteroidiene (AINS) Ibuprofen Ketoprofen Indometacin Fenilbutazona Piroxicam

Naproxen Acid niflumic Meloxicam Diflunisal Tolmetin

NIA medicamentoaseDiuretice Furosemid Indapamid Hidroclorotiazida Ranitidina Famotidina Omeprazol Lansoprazol Allopurinol Metil dopa Fenobarbital Azatioprina Carbamazepina Diltiazem Triamteren

Blocante ale receptorilor H 2 i ale pompei de protoni (gastrice) Diverse

Cimetidina

Captopril Clofibrat Fenofibrat Saruri de aur Warfarina Propranolol

Diagnosticul NIA medicamentoase (1)

IRA asimptomatica (retenie azotata la pacienii cu IRA cu diurez pstrat) sau IRA cu simptome nespecifice (oligurie, astenie fizic, grea, vrsturi). triada clasic de diagnostic clinic al NIA: febr, erupie maculo-papular pe trunchi i zona proximal a extremitilor, artralgii cu debut brusc, doar la o treime din pacienii context clinic evocator (de obicei dup administrarea recent timp de 3 pn la 21 de zile a unui medicament care s-a dovedit c poate produce NIA).

Diagnosticul NIA medicamentoase (2)Examenul sumar de urin evideniaz: leucociturie asociat cu cilindri leucocitari hematurie inferioar leucocituriei, proteinurie redus (tubular), eozinofilurie (nespecific, ntlnit i n prostatite, carcinom vezical etc). Proteinuria /24 ore nu depsete 1g, cu predominana beta-2-microglobulinei (marker al leziunii tubulare). n ser cresc: - numrul de eozinofile, nivelul Ig E - produii de retenie azotat (ureea, creatinina i acidul uric).

Diagnosticul NIA medicamentoase (3)

Ecografia renal nu ofer date imagistice specifice NIA, dar permite excluderea cauzelor obstructive de IRA. Sunt evideniai rinichi de dimensiuni normale sau crescute, cu ecogenitate crescut, tergerea delimitrii dintre cortical i medular Scintigrama renal cu galium 67 permite diferenierea NIA (rinichii capteaz radiotrasorul) de necroza tubular acut (absena captrii galium 67 la nivel renal). Biopsia renala (rar utilizata) confirma diagnosticul

NIA infecioasPielonefrita acut (PNA)

NIA secundar unei infecii sistemice

Pielonefrita acut (PNA)

Definiie: nefropatie acut caracterizat printr-o infecie a esutului interstiial i a bazinetului renal.

Clasificarea PNA n funcie de prezena factorilor favorizani: PNA necomplicat (fr factori favorizani prezeni); PNA complicat cu factori favorizani

Factorii favorizanti ai ITU (1)- litiaza renal i vezical - refluxul vezico-ureteral, manevre instrumentale ale tractului urinar (sondaj uretral, Locali (reno-urinari) examinri endoscopice) - obstrucia supra/subvezical - anomalii intrarenale congenitate (polichistoza renal) sau dobandite (nefropatii interstiiale, necroza papilar)

Factorii favorizanti ai ITU (2)- diabetul zaharat - sarcina - imunosupresie (neoplazii, boal cronic de rinichi) - sexul feminin - vrste extreme (copii / vrstnici).

Generali (extraurinari)

Simptomatologia PNA debut brusc n ore pn la 1-2 zile; sindrom infecios (febr, frisoane, transpiraii, cefalee, mialgii, artralgii, vertij, grea, vrsturi); dureri lombare (uni- sau bilaterale) surde sau, mai rar, colicative; sindrom cistitic (arsuri micionale, polakiurie, disurie, urini tulburi) ;

Examenul obiectiv in PNA

la palpare: - sensibilitate la nivelul lombelor, - puncte ureterale dureroase, - punctele costo-musculare i costo-vertebrale dureroase; la percuia lombelor: manevra Giordano pozitiv; manifestri cardiovasculare: tahicardie concordant cu febra, TA normal sau uor sczut; semne de deshidratare (induse de febr): limb uscat, pliu cutanat persistent.

Examene biologice in PNA

Sdr. inflamator nespecific:- Cresc: VSH, fibrinogen, proteina C reactiva; leucocitoz cu neutrofilie.

examenul sumar de urin patologic : - leucociturie / piurie cu cilindri leucocitari - hematurie (inferioar leucocituriei), rar macroscopic (necroz papilar) - proteinurie (sub 1 g/24 h)

Examene biologice in PNA

urocultur pozitiv: > 100.000 germeni/ml ; cel mai frecvent E. coli (75%), urmat de enterobacterii (Proteus, Klebsiella) i stafilococi. hemoculturile pot fi pozitive cu acelai germen evideniat de urocultur (n 20% din cazuri). creatinina i ureea seric de obicei au valori normale; pot fi crescute cnd se adaug IRA.

Examene imagistice in PNA

Ecografia renal permite aprecierea dimensiunilor rinichilor (n PNA rinichi au dimensiuni crescute) i ale parenchimului renal, depistarea obstruciei tractului urinar (dilataii pielo-caliceale, calculi). Radiografia renal simpl : mrirea umbrelor renale, eventual opaciti (calculi radioopaci renali sau ureterali). Urografia iv. ( dup remisiunea bolii): morfologia sistemului pielo-caliceal i a eventualei litiaze asociate. TC i RMN utilizate uneori la stabilirea repercusiunilor bolii asupra parenchimului renal.

Complicaiile PNAcomplicaii acute: - abcesul renal, - flegmonul perinefretic, - pionefroza, - necroza papilar, - ocul toxico-septic, - IRA, - acutizarea bolii cronice de rinichi (BCR) complicaii cronice: - pielonefrita cronic, - BCR.

NIA secundar unei infecii sistemiceInfeciile sistemice pot determina leziuni interstiiale renale: - directe (mediate imunologic) sau - indirecte secundare medicaiei antiinfecioase administrate

Agenii etiologici al NIA din infecii sistemiceVirusuri - v. E. Barr - v. Citomegalic - v. hepatitei B - v. hepatitei C - HIV - v. Hanta Bacterii -Streptococul -Corynebacterium difterie -Brucella - Leptospira - Spirocheta - Legionella pneumophilia -Yersinia Fungi-Candida

Ali ageni -Toxoplasma -Leshmania -Rickettsia -Mycobacterium

albicans -Histoplasma

NIA imunologice

Bolile autoimune determin n principal leziuni glomerulare i grade variate de leziuni tubulointerstiiale, rareori NIA fiind izolat. Principalele afeciuni imunologice asociate cu afectare tubulointerstiial sunt - LES -sclerodermia sistemic -sindromul Sjogren. Aparia IRA n evoluia unei glomerulonefrite secundare unei colagenoze sau vasculite sistemice se poate datora unei NIA. Apariia coafectrii tubulointerstiiale agraveaz evoluia glomerulonefritei secundare

NIA idiopatic

La 10-20% din NIA confirmate bioptic cauza bolii rmne necunoscut. NTIA idiopatic (tubulointerstitial nephritis and uveitis TINU) este ntlnit mai frecvent la tinere . Lipsesc semnele clinice de hipersensibilizare (rash cutanat, artralgii). Examenele toxicologice, microbiologice i imunologice sunt negative. 2 forme: - NIA idiopatic cu leziuni glomerulare asociate, - NIA idiopatic cu uveit (sindromul oculo-renal) cu uveit anterioar, leziuni interstiiale renale, granulomatoz la nivelul mduvei osoase i ganglionilor limfatici

Tratamentul NIATrat

Recommended

View more >