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Enfermedades RenalesTRANSCRIPT
Introducción
La enfermedad renal aguda y crónica son un factor de riesgo independiente
para complicaciones cardiovasculares y muerte perioperatoria, convirtiéndose en un
pilar del anestesiólogo; su correcto diagnóstico y la estadificación del riesgo de
disfunción aguda perioperatoria nos permite delimitar con acierto las medidas de
protección renal, así como hallar factores de riesgo asociados que nos conduzcan a la
correcta atención anestésica.
No son pocas las consideraciones en anestésicas para el correcto manejo de
estas enfermedades renales, y conocer la fisiología, fisiopatología, e interacción
farmacocinética y dinámica terapéutica, así como la asociación concomitante con
otras co-existentes, reduce definitivamente la morbi-motalidad perioperatoria atinente
al adecuado manejo anestésico de las mismas.
La siguiente es una revisión monográfica del tema expuesto.
1
Insuficiencia Renal Aguda
La insuficiencia renal aguda se caracteriza por la presencia de alteraciones del
flujo urinario (oliguria o poliuria), alteraciones hidroelectrolíticas y ácido base
(hipernatremia, hiperkalemia, acidosis metabólica), alteraciones de las pruebas de
función renal: depuración de creatinina, agua libre, osmolar, osmolaridad
urinaria/osmolaridad plasmática (U/PmOsm), fracción de excreción de sodio o
potasio e índice de falla renal y biopsia renal (Levey, A, 2012).
Puede producirse por causas prerrenales, renales o postrenales:
La insuficiencia prerrenal se asocia a un flujo sanguíneo inadecuado y a
alteraciones hemodinámicas.
La disminución del flujo puede estar ocasionada por hipovolemia,
disminución del gasto cardiaco o redistribución del líquido extracelular.
La insuficiencia postrenal está ocasionada por una obstrucción del flujo
urinario que produce aumento de la presión intratubular. Se produce por obstrucción
pélvica y ureteral, obstrucción vesical o uretral prolongada.
La insuficiencia renal intrínseca puede producirse por múltiples mecanismos:
fármacos nefrotóxicos, contrastes radiológicos, pigmentos endógenos (hemoglobina,
mioglobina, bilirrubina), isquemia, enfermedades parenquimatosas del glomérulo,
túmulos o vasos.
Estadi
o
Creatinina plasmática Diuresis
1 Aumento ≥ 1.5-2 x valor
basal
< 0,5 ml/kg·h durante > 6h
2 Aumento ≥ 2-3 x valor basal < 0,5 ml/kg·h durante > 12h
3 Aumento > 3 x valor basal <0,3 ml/kg·h durante 24h o
anuria de 12h
2
Fuente: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease. Kidney Int (Suppl) 2013;3 (1):1-308
Enfermedad Renal Crónica
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un síndrome caracterizado por el
deterioro progresivo e irreversible de la función renal, con un filtrado glomerular
(FG) inferior a 60 ml/minuto/1,73 m2. Se ha seleccionado el punto de corte en un FG
< 60 ml/min/1,73 m2 como definición de ERC porque representa una reducción de
más del 50% del valor normal del FG (Sierra, A et al, 2006).
Todas las guías posteriores incluyendo las próximas guías KDIGO 2012
(Kidney Disease Improving Global Outcomes) han confirmado la definición de ERC
(independientemente del diagnóstico clínico) como la presencia durante al menos
TRES MESES de: Filtrado Glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2 o
lesión renal (definida por la presencia de anormalidades estructurales o funcionales
del riñón, que puedan provocar potencialmente un descenso del FG). La lesión renal
se pone de manifiesto directamente a partir de alteraciones histológicas en la biopsia
renal (enfermedades glomerulares, vasculares, túbulo-intersticiales) o indirectamente
por la presencia de albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario, alteraciones
hidroelectrolíticas o de otro tipo secundarias a patología tubular o a través de técnicas
de imagen. (Levey, A, 2012).
La duración es importante para distinguir la ERC de la patología aguda. Esta
definición ha sido aceptada por diversas sociedades científicas (no sólo nefrológicas)
y es independiente de la edad.
Clasificación ERC
Clásicamente se ha utilizado una clasificación en estadios de ERC basada en
el valor del FG.
La National Kidney Foundation estadounidense, a través del proyecto
K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), publicó una serie de guías de
3
práctica clínica sobre la evaluación, clasificación y estratificación de la ERC, con
gran rigor metodológico en su elaboración1De acuerdo con el FG calculado o
estimado con las diversas fórmulas, se clasificaba la ERC en los siguientes estadios
(KDIGO, 2012):
Estadios ERC FG (ml / min / 1,73 m2) Descripción
1 ≥90 Daño renal con FG normal
2 60-89 Daño renal y ligero descenso del FG
3A 45-59 Descenso ligero - moderado del FG
3B 30-44 Descenso moderado de FG
4 15-29 Descenso grave de FG
5A <15 Prediálisis
5D Diálisis Diálisis
Fuente: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int (Suppl) 2013;3 (1):1-308
Aclaraciones finales (KDIGO, 2012):
Ya se ha mencionado la importancia de la confirmación de las alteraciones en
un período de al menos 3 meses (para distinguir de problemas renales agudos).
En el caso de FG entre 60-89 ml/min/1,73 m2, sin la presencia de lesión renal
(sin albuminuria/proteinuria elevada y con sedimento e imagen renal normales) se
habla de FG disminuido sin ERC (una situación frecuente en las personas mayores).
Estos pacientes no deben ser sometidos a ninguna intervención específica.
Los estadios 3-5 son los que se conocían habitualmente como “insuficiencia
renal crónica” que, aunque es un concepto obsoleto y poco preciso, está aún muy
introducido en la comunidad médica.
El estadio 5 o la inclusión en un programa de diálisis o necesidad de
tratamiento sustitutivo se ha usado también previamente el término de fracaso renal.
4
Un FG < 60 ml/min/1,73 m2 confirmado en un intervalo de tiempo mínimo de
3 meses, con o sin lesión renal, es siempre diagnóstico de ERC especialmente si hay
factores de riesgo de enfermedad renal (y se han descartado fármacos o factores
agudos que pueden inducir a una disminución transitoria del FG).
Las personas en programa de diálisis se engloban en el estadio 5D.
Causas de Enfermedad Renal Crónica
Las causas más frecuentes de ERC son: nefroesclerosis hipertensiva, la
nefropatía Diabética, la glmerulonefritis crónica y la enfermedad poliquística renal.
Manifestaciones Clínicas de la Enfermedad Renal Crónica
Las manifestaciones clínicas de la ERC, se presentan cuando un FG es menor
a 30ml/minuto. El cuadro de ERC se presenta cuando se pierden entre un 60 y 90 %
de la masa de nefronas funcionantes, y la uremia, se establece cuando se pierde más
del 90% (Cosentino, A, 1997).
Los pacientes con un FG menor a 10ml/minuto, presentan una insuficiencia
renal terminal (Estadio 5), y para poder sobrevivir requieren de diálisis a la espera de
un trasplante renal definitivo. En estos casos las manifestaciones clínicas pueden ser
controladas con diálisis. Empero, el Anestesiólogo debe saber que algunas
complicaciones de la ERC estadio 5 se convierten en refractarias pese a la diálisis.
Por si fuese poco algunas complicaciones están relacionadas con la propia diálisis.
Las manifestaciones clínicas de la ERC son:
1) Metabólicas-Endocrinas: Los pacientes con ERC pueden presentar
hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia, hipocalcemia, hiponatremia,
hiperuricemia e hipoalbuminemia, de allí la justificación de solicitar electrólitos
séricos en la consulta preanestésica (Torres, 2001).
La hiperkalemia es la complicación más peligrosa debido a sus efectos de
arritmias cardiacas, y puede estar presente en pacientes con un FG menor a
5
5ml/minuto, pero también puede estar presente en pacientes con ERC, que tengan un
FG más conservado, y que concomitantemente presenten sobrecargas de potasio,
como ocurre en los traumatismos, la hemolisis, las infecciones, la administración
médica de potasio o ingesta de alto contenido de potasio, del catabolismo proteico y
de su distribución entre el líquido intracelular y extracelular, situaciones que deben
ser consideradas por el anestesiólogo (Torres, 2001).
Además la acidosis metabólica o respiratoria favorece el paso del potasio del
espacio intracelular al extracelular. Si los niveles de K superan los 5,5 meq/l se debe
suspender la cirugía hasta tanto se reduzcan los mismos mediante la diálisis
(Cosentino, A, 1997).
En la ERC la incapacidad para excretar ácidos no volátiles produce acidosis
metabólica, que se puede agravar en situaciones de hipoxia, trauma, cirugía
abdominal y sepsis, donde está aumentada la producción de hidrogeniones y su
liberación al líquido extracelular Pes por ello, que durante la anestesia se debe evitar
la hipoventilación relativa porque favorece la acidosis respiratoria por retención de
CO2. Las acidosis leves se compensan con alcalosis respiratoria y las graves con
diálisis (Cosentino, A, 1997).
Por lo antedicho, es importante contar con un análisis del estado acido-básico
y electrolitos previos a la cirugía.
La hipermagnesemia es generalmente leve en la ERC, salvo que exista
automedicación con antiácidos que contengan magnesio, en aquellos pacientes que
concomitantemente padezcan de enfermedad ulcero péptica, gastritis crónicas o
reflujo gastroesofágico, situación que debe ser tomada en cuenta en el interrogatorio
de los antecedentes personales patológicos en la consulta preanestésica con
acuciosidad (Torres, 2001). La hipermagnesemia potencia la acción de los relajantes
musculares despolarizantes y no despolarizantes (Cosentino, A, 1997).
La hipocalcemia parece ser secundaria a la hiperfosfatemia, a la resistencia
a la hormona paratiroidea. La hipocalcemia, la hipermagnesemia y la acidosis
6
potencian la acción de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Empero,
la hipocalcemia es una complicación infrecuente de la ERC (Torres, 2001).
La hiponatremia pese a la retención de sodio, es secundaria a la retención de
agua principalmente por hemodilución, mientras que la hipernatremia es poco
frecuente en la ERC (Torres, 2001). Niveles de sodio por debajo de 120 meq/I
producen depresión cardiovascular, bradicardia, ensanchamiento del QRS,
extrasístoles, inversión de la onda T. Por debajo de 100 aparecen convulsiones y paro
cardiorrespiratorio.
Ejemplo de cómo se corrige la natremia: Na actual 112 meq.
Déficit de sodio = 0,6 x peso x (Na deseado – Na actual)
= 0,6 x 60 x (130 – 112)
= 648 mEq TOTALES
Tiempo de reposición = 18 mEq/L a 0,5 mEq/L/h (36 horas)
500 ml SF 0,9% + 2 ampollas de Cloruro sódico 20%(cada ampollas 34 mEq)
a 62 ml/hora, durante 36 horas.
Endocrinas: se puede observar tolerancia anormal a la glucosa que es debida
a la resistencia a la insulina. Es frecuente el hiperparatiroidismo secundario con
osteomalacia y osteoporosis por la deficiencia de Vit.D, Ca, P, y por toxicidad de Mg
y Al. El hiperparatiroidismo debe tratarse en diálisis, reservando la paratiroidectomía
para los que no responden al tratamiento médico (Cosentino, A, 1997).
2) Hematológicas: Presente anemia normocitica y normocrómica por
múltiples causas: disminución de la eritropoyetina, hemorragias digestivas, hemolisis
en los circuitos con hemodiálisis, deficiencia de hierro, ácido fólico y vitaminas B6 y
B12 por mala absorción, y aplasia de la médula ósea por uremia (Torres, 2001).
Normalmente esta anemia, aunque pronunciada en la ERC estadio 5, es bien tolerada
y está compensada por el aumento del gasto cardíaco y del 2,3 - DPG, modificando
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así la curva de disociación de la hemoglobina en función de asegurar la oxigenación
tisular (Cosentino, A, 1997).
La anemia aparece en estadios precoces de la enfermedad, - estadios 2 y 3-,
con descenso de la hemoglobina (Hb) cuando la tasa de filtrado glomerular se sitúa
alrededor de 70 ml/min/1,73m2 (hombres) y 50 ml/min/1,73m2 (mujeres). En
estadios más avanzados y en pacientes en diálisis, alrededor del 90% de los pacientes
presenta anemia
En la ERC se altera el endotelio capilar y se incrementa la prostaciclina lo que
deteriora el funcionamiento plaquetario, aunque su recuento sea normal. El factor III
de la coagulación suele estar reducido, por lo que se disminuye la adhesión y
agregación plaquetaria. También hay disminución del factor VIII y del fibrinógeno.
Los pacientes que reciben hemodiálisis presentan un efecto anticoagulante debido a la
administración de heparina, que puede ser revertida con protamina (esta reversión
produce liberación de histamina, con hipotensión y bradicardia), y de ser necesario la
corrección urgente de la hemostasia se recurre a administración de desamino-8-
arginina-vasopresina, crioprecipitados y transfusión de concentrados plaquetarios
(Torres, 2001).
El anestesiólogo debe prever que hay una inmunosupresión en la ERC, y que
un 2% de los pacientes que se dializan pueden presentar endocarditis infecciosa. .
3) Cardiovasculares: La afectación cardiovascular es la causa más frecuente
de muerte en pacientes con ERC estadio 5. El paciente con ERC tiene el gasto
cardíaco aumentado como consecuencia del aumento del volumen intravascular, de
los shunts arterio-venosos para diálisis y de la anemia crónica (Cosentino, A, 1997).
La retención de sodio junto a la activación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona produce hipertensión arterial en los pacientes con ERC, lo cual debe ser
considerado durante la intubación. Por otro lado, en los pacientes que se han realizado
hemodiálisis, y que tienen tratamiento antihipertensivo, pueden presentar después de
la inducción anestésico, una hipotensión marcada debido a una pérdida de volumen
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post-diálisis, la farmacodinamia de los anestésicos de inducción y de mantenimiento,
y a la presencia de neuropatía autonómica, que aparece sobre todo cuando se asocia la
diabetes (Torres, 2001).
No es infrecuente que como resultado de la hipertensión arterial, la anemia y
la ERC, se presente insuficiencia cardiaca, siendo la hipertrofia ventricular izquierda
un hallazgo habitual, por lo que se debe individualizar cada caso para considerar la
necesidad de un ecocardiograma para conocer la fracción de eyección, de acuerdo a la
afectación clínica (Torres, 2001). La pericarditis urémica puede objetivarse en
algunos pacientes, puede ser asintomática o presentarse con clínica de dolor o incluso
signos de taponamiento cardíaco.
La retención de sodio y sobrecarga de líquido extracelular en pacientes con
anemia e hipertensos favorece la aparición de edema pulmonar e insuficiencia
cardiaca (Torres, 2001).
Aumento de la frecuencia cardiaca para compensar la anemia.
4) Respiratorias: Para compensar la acidosis metabólica los pacientes con
ERC presentan aumento de la frecuencia respiratoria. La presencia de un incremento
de agua extravascular pulmonar favorece la aparición de edema intersticial, con la
consiguiente hipoxemia. El aumento de la permeabilidad alveolo-capilar puede
propender al edema pulmonar. La inmunosupresión favorece las infecciones
respiratorias (Torres, 2001).
Las atelectasias son frecuentes de observar en pacientes sometidos a diálisis
peritoneal. La pleuritis urémica es más rara, y se relaciona con un mal tratamiento
dialítico (Cosentino, A, 1997).
5) Gastrointestinales: En los estadios más avanzados de la ERC, la uremia
produce anoréxia, nauseas, vómitos, malnutrición por malabsorción y a veces hipo
intratable (Cosentino, A, 1997). Tienen hipersecreción gástrica está aumentada lo que
favorece la aparición de hemorragias digestivas en un 10 a 30%. Además el vaciado
gástrico está disminuido por existencia de neuropatías, por lo que los pacientes con
9
ERC que cursan con diabetes, se consideran como estómago lleno. El anestesiólogo
debe conocer en los pacientes con ERC estadio 5, en programa de diálisis, la
infección con hepatitis B y especialmente la C, que alteran la farmacocinética de las
drogas que se metabolizan en el hígado, por lo que no debe extrañar al anestesiólogo,
esperar signos de insuficiencia hepatocelular en estos pacientes (Torres, 2001).
6) Neurológicas: Los síntomas de la uremia a este nivel varían desde la
irritabilidad, disminución de atención, concentración y memoria, depresión y
ansiedad hasta cuadros de psicosis y encefalopatía. Estos últimos se ven menos
frecuentemente gracias a la diálisis, mientras que la uremia no tratada evoluciona a
las convulsiones y al coma (Cosentino, A, 1997).
La neuropatía periférica abarca a los miembros inferiores y se produce por la
lesión de fibras mielinizadas y sensoriales. Este síntoma mejora con la diálisis y
puede curarse con el trasplante (Cosentino, A, 1997).
La neuropatía autonómica se ve especialmente en los pacientes diabéticos y es
causa de una gran inestabilidad hemodinámica y de gastroparesia, situaciones ambas
que producen una mayor cantidad de complicaciones en el perioperatorio (Cosentino,
A, 1997).
10
Fuente: Ribes E. Fisiopatología de la insuficiencia renal crónica. Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10 (1):8-76.
11
Aspectos Farmacológicos de los Anestésicos en la ERC
I. Efectos de la Anestesia en el Riñón Normal
La depresión renal de la anestesia es el resultado de sus efectos directos e
indirectos sobre este órgano.
Efectos Indirectos: son los más importantes y se producen a nivel del sistema
cardiovascular, sistema nervioso autónomo y sistema endocrino.
Sistema cardiovascular: El tiopental sódico y el halotano aumentan la resistencia
vascular renal, debido a que la sangre es derivada del riñón, con el objeto de
compensar la hipotensión que se produce a causa de la depresión miocárdica y la
vasodilatación periférica inducida por estos agentes (Cosentino, A, 1997).
Sistema nervioso simpático: Los vasos sanguíneos renales están inervados por fibras
constrictoras simpáticas procedentes de segmentos medulares D4 y L1, a través de los
plexos renal y celíaco. El riñón carece de inervación simpática vasodilatadora así
como de inervación parasimpática. El flujo plasmático renal es regulado de manera
tal que se mantenga la filtración glomerular (Cosentino, A, 1997).
Experimentos realizados en perros con un riñón normal y otro denervado,
aportan datos concluyentes acerca del papel del sistema nervioso simpático, en los
efectos renales de la anestesia. Antes de efectuada la inducción, el flujo plasmático
renal y la filtración glomerular eran iguales en ambos riñones. Mientras que después
de la inducción se observa que ambos disminuyen en el riñón normal, y no se
modifican en el denervado. Esto sugiere un aumento del tono vasoconstrictor renal
inducido por la anestesia (Cosentino, A, 1997).
Otros estudios han demostrado que la autorregulación renal no se observa en
pacientes bajo la acción de anestésicos generales inhalatorios. Aunque la presión
arterial permanezca estabilizada por encima de 80 mmHg, se han descripto
variaciones del flujo plasmático renal y la filtración glomerular de hasta un 50%
(Cosentino, A, 1997).
12
La Dopamina: a dosis de 1-3 ug/kg/min aumenta el flujo sanguíneo cortical
renal con mínimos efectos sistémicos, induce natriuresis, aumenta el filtrado
glomerular, mejora el flujo urinario y es un útil adyudante en el tratamiento de la
oliguria
Sistema endocrino: El aumento ADH durante la anestesia se debe al estrés
quirúrgico y pueda atenuarse mediante la utilización de una anestesia más profunda.
Efectos Directos: incluyen la acción nefrotóxica directa sobre las células
tubulares renales, de los fluoruros inorgánicos producto del metabolismo de los
anestésicos volátiles, la mioglobinemia producida por el uso de succinilcolina y la
microalbuminuria post-inducción.
El grado de nefrotoxicidad de los anestésicos volátiles depende de:
a) Los niveles de fluoruros que produzcan.
b) El tiempo de exposición de los túbulos renales a estos metabolitos: se debe
tener en cuenta que en la enfermedad renal se incrementa el riesgo de los
fluoruros en el plasma aún en niveles no tóxicos, porque aumenta el tiempo de
exposición a los mismos (Cosentino, A, 1997).
El flúor es un gas que a temperatura ordinaria puede ser tóxico para el hombre
cuando se sobrepasan los límites de exposición, se acepta que una concentración de
50 uM de ion flúor es causante de disfunción renal. Este elemento es tóxico porque
interfiere con el metabolismo del calcio y los mecanismos enzimáticos que impiden la
formación de ATP, también puede impedir que se lleven a cabo reacciones esenciales
para el buen funcionamiento celular, lo que puede originar degeneración celular y
cambios morfológicos. El flúor forma un precipitado insoluble con el calcio, lo que
disminuye su concentración plasmática (Díaz, A, 2005).
En base a estudios post mortem se observó que el flúor puede causar
vasodilatación, degeneración hepática, necrosis tubular, lesión glomerular y edema
cerebral o pulmonar. Los pacientes que fallecen por inhalación prolongada de
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fluoruros presentan engrosamiento del periostio, calcificación de los ligamentos y
disminución del espacio de la médula ósea (Díaz, A, 2005).
Los anestésicos inhalados que tienen compuestos fluorados son los que
potencialmente pueden ser directamente nefrotóxicos. Los que producen niveles más
altos son el enfluorano y el sevofluorano.
Se han reportado algunos casos de nefrotoxicidad con el uso de sevoflurano y
desflurano, atribuido al componente A. Algunos artículos reportan que no hay
evidencia clínica que demuestre daño renal en pacientes manejados con estos
anestésicos, sin embargo esto es controversial pues otros afirman que la exposición a
sevoflurano por arriba del 1.25 del MAC y la exposición a más de dos horas al gas
producen lesión glomerular y tubular por el compuesto “A”, el cual es un compuesto
reactivo que se obtiene del metabolismo de la degradación del sevoflurano en
presencia de la cal sodada, también existe un tóxico llamado compuesto “B”, pero al
parecer no guarda relación con la nefrotoxicidad (Díaz, A, 2005).
El desfluorano es mínimamente metabolizado y las concentraciones de
fluoruros inorgánicos después de la exposición al mismo no sobrepasan los niveles
tóxicos. Con respecto al sevofluorano se comprobó que en dosis bajas (1,5 CAM) no
producía reducción del flujo plasmático renal en ratas. Tiene un importante
metabolismo hepático que se asocia con una gran producción de metabolitos
fluorados, sobre todo en cirugías prolongadas (Cosentino, A, 1997). La producción de
este compuesto es mayor en presencia de circuito cerrado y flujos bajos de gases
frescos, por tanto, no debe utilizarse el sevofluorano con flujos menores de 2L/min.
Aunque algunos ensayos clínicos realizados con enfluorane y sevorane no han
demostrado un empeoramiento en la función del órgano en la ERC, se debe optar por
alternativas menos riesgosas. Si tuviéramos que elegir algún anestésico parcialmente
inocuo para los pacientes con falla renal, podríamos decir que los más adecuados son
los anestésicos inhalados modernos como el isoflurano y desflurano, pero esto
dependerá del tiempo que el paciente esté expuesto al gas, o podemos recurrir a otro
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tipo de anestésicos que no son nefrotóxicos o tienen baja nefrotoxicidad como los
anestésicos intravenosos (Díaz, A, 2005).
II. Consideraciones Farmacocinéticas Generales en la ERC
Las modificaciones farmacocinéticas que se producen en la ERC responden a
distintos factores, a saber:
1. Disminución de la unión a proteínas plasmáticas: en la enfermedad renal,
las drogas que se unen en mayor medida a las proteínas plasmáticas, pasan a
tener una fracción libre en plasma importante y un mayor volumen de
distribución, por existir una disminución en los niveles plasmáticos de dichas
proteínas
Las drogas que más se ven afectadas por la hipoalbuminemia son el tiopental
sódico, el diazepam y la morfina. La disminución de la alfa 1 proteína altera la
farmacocinética del propanolol, verapamilo, bupivacaína, metadona y alfentanil.
2. Alteración en la eliminación: tanto la droga madre como sus metabolitos
activos se acumulan por la falla de excreción renal. Los ejemplos más típicos
son los relajantes musculares y el diazepam.
Otro aspecto a tener en cuenta, es el de que la biotransformación de muchos
fármacos da origen a metabolitos activos de acción terapéutica que se eliminan por
vía renal. En estos casos la droga madre debe considerarse como de eliminación
parcial por esta vía. Generalmente sucede con estas drogas que, a dosis únicas, la
consecuencia del fallo renal suele ser poco importante, pero si se las administra en
dosis repetidas se acumulan (v.g.: meperidina, lidocaína).
3. Mecanismos no renales afectados por la uremia: este es el caso de la
disminución de la colinesterasa plasmática que altera la farmacocinética de la
succinilcolina y del mivacurium (Cosentino, A, 1997).
15
III. Consideraciones Farmacocinéticas en la ERC
1. Benzodiacepinas
Estos fármacos se unen en gran proporción a la albúmina, y sólo la parte que
queda libre tiene acción farmacológica, por lo que los pacientes que padezcan
hipoalbuminemia o enfermedades hepáticas, o renales pueden presentar
depresión del sistema nervioso central.
Midazolam: en pacientes urémicos el volumen de distribución y el clearence
del Midazolam, están aumentados como resultante del aumento de la fracción
libre de la droga. El comienzo de acción suele ser rápido y sus efectos estar
prolongados. El midazolam se elimina sólo un 0.02% en forma activa en la
orina por lo que en pacientes con insuficiencia renal crónica no hay efectos
significativos (Díaz, A, 2005).
Diacepam: su efecto está prolongado por un mecanismo mixto que
comprende, por un lado, la alteración de la unión a las proteínas plasmáticas y
por el otro, la acumulación de sus metabolitos activos (oxace-pam y
desmetidiacepam) que se eliminan por vía renal. Por lo tanto se deben ajustar
las dosis.
El metabolismo de otras drogas usadas en la premedicación, como los
antagonistas H2, no se ve afectado en la ERC.
2. Hipnóticos
Tiopental sódico: por la alteración en la unión a las proteínas, la fracción
libre del tiopental se incrementa entre un 28 y 56% en la insuficiencia renal.
Se une un 80% a la albúmina, y sólo un 0.3% se elimina a través de riñón, sin
embargo en pacientes sensibles a los barbitúricos o en dosis altas puede causar
depresión circulatoria o anemia hemolítica aguda que pueden llevar a la IRA.
En pacientes con uremia, la concentración de albúmina está marcadamente
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reducida, por lo que en este caso el tiopental aumenta su fracción libre de un
15% en pacientes normales a un 28% en pacientes con falla renal. En base a lo
anterior la cantidad de tiopental necesaria para mantener la anestesia debe ser
disminuida (Díaz, A, 2005).
Propofol: la farmacocinética del propofol está inalterada en la ERC estadio 5.
Se une en un 97% a proteínas, su eliminación es bifásica, y no se ha
demostrado toxicidad renal (Díaz, A, 2005).
Ketamina: es altamente liposoluble y su índice de fijación a la albúmina es de
40-50%. Su eliminación renal es en un 4% sin metabolizar, 17% en forma de
derivados hidroxilados y el 5% por las heces. No existen datos que hagan
sospechar de daño renal secundario a su utilización (Díaz, A, 2005).
Etomidato: es un hipnótico no barbitúrico con mínimos efectos
cardiorrespiratorios, se metaboliza en hígado y el 75% es excretado por orina.
No se ha reportado nefrotoxicidad después del uso de Etomidato ( (Díaz, A,
2005).
3. Opioides
Morfina: en pacientes en fallo renal se observa un aumento de la fracción
libre de la droga. La eliminación renal es mínima, pero estudios recientes
demuestran que su efecto puede estar prolongado por la acumulación de su
metabolito activo morfina-6-glucurónido. La vida media de eliminación de
este metabolito es de 220 a 900 min, en comparación con los 100 a 200 min,
en pacientes con la función renal normal. No se recomienda, por lo tanto, el
uso de la morfina en la ERC estadio 5, porque produce narcosis prolongada y
depresión respiratoria.
Fentanilo: se metaboliza primariamente en el hígado y sus metabolitos se
excretan por riñón. Su unión a las proteínas no se ve afectada en la uremia. La
farmacocinética de éste fármaco parece ser poco importante y las dosis
requeridas no sufren grandes variaciones (Díaz, A, 2005).
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Alfafentani: el aumento de la fracción libre de la droga pude prolongar sus
efectos por lo que se debe ajustar la dosis.
Meperidina: su acumulación puede producir sintomatología compatible con
excitación del sistema nervioso central, pudiendo llegar a las convulsiones en
casos extremos, por lo que no es recomendable en pacientes con insuficiencia
renal (Díaz, A, 2005).
Remifentanil: es un opioide que se metaboliza por las esterasas plasmáticas,
por lo que es útil en pacientes con insuficiencia renal (Díaz, A, 2005).
4. Anestesicos Locales: Se sabe que la administración de lidocaína en pacientes
renales no influye en su farmacocinética, pero retarda la desaparición
plasmática del metabolito glicinexilidida, sin efectos clínicos. Sin embargo,
otros autores describen que la lidocaína, bupivacaína y tetracaína producen
apoptosis de células del túbulo proximal en humanos cuando hay exposición
de estos anestésicos por más de 48 h(Díaz, A, 2005).
5. Relajantes Musculares
El fallo renal afecta significativamente la farmacología de los relajantes
musculares, alterando fundamentalmente le eliminación de los mismos y en
algunos casos, el metabolismo como el de la succinilcolina. Hay, por lo tanto,
restricciones severas al uso de algunos relajantes e indicaciones precisas para
otros.
Relajantes musculares que no deben usarse en la ERC estadio 5
Pancuronio: es un relajante muscular de tipo esteroideo, es el menos
histaminógeno de los relajantes musculares y se elimina más del 50% por
riñón (Díaz, A, 2005). El clearence plasmático está reducido y la vida media
de eliminación aumentada. Como consecuencia de estos cambios
farmacocinéticos, la duración del bloqueo muscular es más variable y
prolongada que la producida en los pacientes normales.
18
Doxacurium: En la enfermedad renal su vida media de eliminación está
aumentada, dado que un 40 a 50% de la droga se elimina por riñón sin
metabolizar y se acumula.
Relajantes musculares que pueden usarse en la ERC estadio 5
La selección de los relajantes musculares no despolarizantes para mantener la
parálisis del músculo esquelético durante la cirugía está influida por el
mecanismo de aclaramiento de estos fármacos.
Atracurio (0.4-0.5 mg/kg): es el relajante adecuado en caso de disfunción
renal, por su eliminación por éster hidrólisis y de Hofmannl (Jimenez, R,
2006). Su metabolito, laudanosina, de efecto analéptico, se puede acumular
solo en administraciones prolongadas. La laudanosina carece de efectos en la
unión neuromuscular, pero a altas concentraciones plasmáticas puede
estimular el sistema nervioso central. Es liberador de histamina y puede
provocar hipotensión.
Cisatracurio: se elimina en 16% por el riñón. Su farmacodinamia no difiere
entre el paciente normal y el paciente con IR. En presencia de falla renal la
depuración puede disminuir en 13% y la vida media de eliminación
prolongarse un 14%, de 30 a 34.2 minutos (Jimenez, R, 2006).
Vecuronio: tiene metabolismo hepático y su metabolito activo, el N-
Desacetil-vecuronio, no se acumula significativamente en las dosis usadas en
anestesia. Los estudios farmacológicos con esta droga han demostrado que si
bien su vida media de eliminación está aumentada, su efecto no se ve
prolongado. Esto muy probablemente se deba que a dosis bajas, la
recuperación del bloqueo sea más por la redistribución, que por la eliminación
del fármaco.
Mivacurium: es un relajante muscular no despolarizante de corta acción, dura
el doble que la succinilcolina, y la mitad que el atracurium, y es más potente
que este último para la intubación. También libera histamina y puede provocar
19
hipotensión. La duración de su acción puede estar aumentada al doble porque
se metaboliza por la colinesterasa plasmática, enzima cuya actividad se ve
comprometida en la ERC estadio 5, probablemente por reducción de su
síntesis hepática. Gracias a su corta duración el mivacurium es mejor
administrado en infusión siendo la recuperación de la relajación después de la
misma igual que si se usó en bolos. En el paciente con fallo renal la frecuencia
de infusión se debe reducir en un 40% para mantener un 95% del bloqueo.
Rocuronio: su estructura química es parecida a la del vecuronio. Tiene igual
duración de acción, menor potencia y un comienzo de acción dos veces más
rápido que aquél. No presenta acumulación, ni efectos prolongados en la
uremia, ni libera histamina. Brinda una excelente relajación muscular para la
intubación.
Succinilcolina: al igual que el mivacurium se ve afectada por la disminución
de la actividad de la colinesterasas plasmáticas, lo que prolonga la duración de
su acción. Esto es de relativa importancia ya que la succinilcolina se usa en
dosis únicas para la intubación y es una droga de corta duración.
Lo que resulta de gran importancia en la ERC es la liberación de potasio que
produce esta droga. La administración de succinilcolina causa un incremento
de 0.5 mEq/L en la concentración de potasio sérico. Se recomienda que no se
utilice en pacientes que no han sido dializados 24 h antes de la cirugía.
Para evitar la hiperpotasemia se debe precurarizar al paciente. (Díaz, A, 2005).
Aunque otros autores señalan que pequeñas dosis de relajantes musculares no
despolarizantes administradas antes de la inyección de succinilcolina no
atenúan de forma fiable la liberación de potasio inducida por la succinilcolina.
La succinilcolina en dosis de 1 a 1.5 mg/kg puede elevar el K en 0.5-0.7
mEq/L, llevando a arritmias cardíacas e inestabilidad hemodinámica, en
pacientes con niveles previos mayores de 5.5 mEq/L (Jimenez, R, 2006).
20
La mioglobinemia ocurre más frecuentemente en niños y la severidad de la
misma no se relaciona con la intensidad de las fasiculaciones.
Neostigmina excretada por riñón y por lo tanto, su efecto está prolongado en
la ERC estadio 5, aunque no constituiría un efecto indeseable en estos casos.
Es importante destacar que se han reportado casos de bradicardias severas con
el uso de neostigmina en pacientes sometidos a trasplante renal, y en aquellos
con neuropatía autonómica diabética importante.
6. Aines: Se debe hacer especial énfasis en evitar el uso innecesario de AINE,
por el riesgo de deterioro de la función renal.
IV. Consideraciones Farmacodinámicas en la ERC
La susceptibilidad al efecto depresor del SNC de los agentes anestésicos es mayor en
pacientes urémicos por alteración en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica
HTA en la ERC: objetivos de tratamiento
En la última edición de las guías KDIGO sobre Evaluación y Manejo de la
ERC, se recomienda un objetivo de control tensional general menor o igual a 140/90
mmHg si el cociente albúmina/creatinina es <30mg/g. Si dicho cociente es mayor o
igual 30mg/g, se sugiere un objetivo más estricto menor o igual 130/80 mmHg3
(KDIGO, 2012)
Existe una gran uniformidad en el mensaje de la necesidad de utilizar
fármacos que bloqueen el sistema renina angiotensina, bien mediante inhibidores de
la enzima de conversión de angiotensina (IECAs) o antagonistas de los receptores de
angiotensina II (ARA), debido a sus efectos nefroprotectores adicionales (Weir,
2007).
El tratamiento combinado debe considerarse la norma en el paciente con ERC,
ya que la propia ERC se asocia con una mayor resistencia al tratamiento
antihipertensivo (Schmieder, R, 2011).
21
Entonces tratamiento combinado es de primera elección cuando hay un riesgo
cardiovascular alto, es decir, en individuos en los que la presión arterial está muy por
encima del umbral de hipertensión (p. ej., más de 20 mmHg de valor sistólico o 10
mmHg del diastólico), o cuando grados más leves de elevación de la presión arterial
se asocian a múltiples factores de riesgo, lesiones subclínicas de órganos, DM, ERC o
enfermedad cardiovascular asociada. En todas estas circunstancias, es necesario
obtener una reducción importante de la presión arterial, lo cual es difícil de conseguir
con monoterapia. No obstante, debe resaltarse que las combinaciones de dos fármacos
no son siempre capaces de controlar la presión arterial y puede ser necesario el uso de
3 o más fármacos en diversos pacientes de alto riesgo, en especial los que presenten
ERC, DM u otros tipos de HTA complicada o resistente (Mancia, G, 2007).
Los inhibidores de ECA reducen los niveles de aldosterona y elevan el potasio
en ERC (Jimenez, R, 2006).
22
La hipertensión sistémica es un problema común durante el período
postoperatorio. Los diuréticos son útiles para el manejo de la hipervolemia, pero
implican riesgo de hipovolemia e hipokalemia (Jiménez, R, 2006). La hemodiálisis es
útil si la causa es la hipervolemia. Los vasodilatadores (nitroprusiato, hidralazina,
labetalol) son útiles hasta que se retira el líquido en exceso mediante la hemodiálisis.
Manejo de la hiperglucemia en la ERC
La hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) es el parámetro de referencia para
valorar el control metabólico en el paciente con ERC pero conviene tener presente
que en la ERC existen unas circunstancias que condicionan su precisión.
Así la uremia favorece la formación de carbamilato de hemoglobina que
interfiere en la determinación de HbA1c, cuando se miden por cromatografía líquida
de alta resolución (HPLC) dando lugar a niveles falsamente elevados.
Por el contrario hay otros factores que pueden producir un falso descenso en
los niveles de HbA1c, como la menor vida media de los eritrocitos, las transfusiones,
23
el aumento de la eritropoyesis tras el tratamiento con eritropoyetina (Ansari, A,
2003).
Hay que tener en cuenta que el riesgo que presenta la hipoglucemia severa en
pacientes con ERC en tratamiento intensivo es muy alto y está favorecido por
cambios en la ingesta, debidos a anorexia, y cambios en los horarios de comidas por
la diálisis. Además, la ausencia de síntomas adrenérgicos por neuropatía autonómica,
que alertan al paciente en las primeras fases de la hipoglucemia, dificultan su
tratamiento precoz.
Antidiabéticos orales
La creciente disponibilidad de fármacos antidiabéticos, con distintas
indicaciones y requerimientos de ajustes de dosis en función del grado de ERC,
obliga a una revisión exhaustiva de los diferentes grupos farmacológicos.
Secretagogos
Las sulfonilureas (SU) no son el fármaco de primera elección en la ERC, su
administración en estos pacientes precisa una valoración muy precisa de la dosis y de
la vía de eliminación (Snyder, R, 2004).
Las SU se ligan a proteínas plasmáticas especialmente albúmina, por lo que en
caso de necesidad no se pueden eliminar mediante hemodiálisis. Además, los
betabloqueantes, la warfarina y los salicilatos pueden desplazar a las SU de su unión
con la albúmina produciendo un aumento brusco de los niveles del fármaco libre con
la hipoglucemia consiguiente.
Las SU más utilizadas, glibenclamida, glimepirida y gliclazida, son
metabolizadas en el hígado a metabolitos más débiles pero de eliminación urinaria,
por lo que su uso incluso en dosis bajas no es aconsejable en pacientes con ERC, y
totalmente contraindicado en pacientes con FG < 60 ml/min/1.73m2
La glipizida es metabolizada en el hígado y excretada por la orina en forma de
metabolitos inactivos. En consecuencia, sería la única SU, que se puede dar en dosis
24
bajas si el FG está por encima de 50 ml/min/1,73 m2, pero su uso no está permitido
con FG más bajos (< 30 ml/min/1,73 m2).
Al contrario que las SU, la repaglinida tiene un metabolismo hepático con
menos de un 10% de eliminación renal, a pesar de esto cuando se instaure su
tratamiento se debe iniciar con una dosis baja (0,5 mg) si el FG< 30 ml/min/1,73 m2.
Puede utilizarse en estadio 5.
Metformina
La metformina se elimina principalmente por la orina sin metabolizarse, por
eso los pacientes con deterioro de la función renal son más susceptibles a su
acumulación y a la acidosis láctica.
Dado que la metformina se excreta por el riñón, los niveles de creatinina
sérica deberían determinarse antes de iniciar el tratamiento y posteriormente de forma
periódica. Según la ficha técnica del fármaco, en pacientes con FG 60
ml/min/1.73m2 no hay contraindicación para el uso de metformina y se aconseja
monitorizar la función renal anualmente. No obstante, la experiencia en la utilización
de metformina en pacientes con ERC ha aumentado progresivamente. De hecho, en
pacientes con FG en entre 45 y 60 ml/min/1.73m2, se aconseja monitorizar la función
renal cada 3-6 meses. En presencia de un FG entre 30 y 45 ml/min/1.73m2, se
aconseja una reducción de la dosis de metformina del 50%, monitorizar la función
renal cada 3 meses y no iniciar nuevos tratamientos. Con un FG inferior a 30
ml/min/1.73m2 la metformina no debe utilizarse (Lipska KJ, 2007).
Inhibidores de la DPP4
Con un FG por encima de 50 ml/min/1,73m2 ninguna gliptina precisa ajuste.
Sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina precisan ajuste de dosis cuando el FG es
menor de 50 ml/min/1,73m2.
Sitagliptina se debe usar a dosis de 50 mg y 25 mg cuando el FG está entre 50
y 30 ml/min/1,73m2 y por debajo de 30 ml/min/1,73m2 respectivamente.
25
Vildagliptina se debe usar a dosis de 50 mg por debajo de 50 ml/min/1,73m2
incluida la ERC terminal que precise diálisis.
Saxagliptina se debe usar a dosis de 2, 5 mg en los pacientes con FG inferior a
50 ml/min/1,73m2 y no tienen indicación de uso en pacientes con ERC terminal o
diálisis.
Linagliptina no precisa ajuste de dosis en todos los estadios de la ERC.
.
C, Morillos; E Sola; J Gorriz. Manejo de la hiperglicemia en enfermedad renal crónica Servicio de endocrinología. Servicio de Nefrología Hospital Universitario Dr. Pesel. Valencia España. Disponible en SENEFRO.ORG.
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Manejo de hiperglicemia en ERC
C, Morillos; E Sola; J Gorriz. Manejo de la hiperglicemia en enfermedad renal crónica Servicio de endocrinología. Servicio de Nefrología Hospital Universitario Dr. Pesel. Valencia España. Disponible en SENEFRO.ORG.
Insulina
La ERC se asocia a resistencia a la Insulina. Sin embargo, la ERC avanzada
produce una disminución en la degradación de insulina, con la consiguiente reducción
de las necesidades de insulina e incluso su cese.
La diálisis revierte en parte tanto la resistencia a la insulina como el aumento
en su degradación, por otra parte hay que tener en cuenta que el líquido peritoneal
tiene un contenido en glucosa muy alto como resultado de todo ello las necesidades
de insulina en un paciente determinado dependerán del balance entre la mejora a la
27
sensibilidad de insulina y la normalización del metabolismo hepático de la insulina,
por lo que la individualización del tratamiento con insulina es esencial.
Como normas iniciales que deben adaptarse a cada paciente mediante la
monitorización de glucosa podemos señalar:
FG > 50 ml/min/1,73m2: No se precisa ajuste de dosis
FG 50 -10 ml/min/1,73m2: Reducir al 75% de la dosis basal
FG <10 ml/min/1,73m2: Reducir al 50% de la dosis prediálisis
Manejo de Líquidos en la ERC
En los pacientes anúricos la eliminación de los líquidos depende totalmente
de la diálisis, y en los que tienen un volumen urinario normal, la pérdida de líquidos
rápidamente los lleva a hipovolemia, al haber perdido su capacidad para concentrar la
orina.
Restringir agua y Na, no usar bicarbonato para manejar la acidosis, (por ser
hipertónico, aumentar el volumen intravascular y llevar a insuficiencia cardiaca), ni
solución de Hartman (por contener K y porque el lactato puede ocasionar lactacidosis
en casos de insuficiencia hepatocelular).
La fluidoterapia es guiada por presión arterial media y PVC, más que por las
reglas establecidas. Cambios súbitos en la volemia o grandes cargas de Na dadas
rápidamente pueden alterar la homeostasis y son peligrosas, requiriendo la
administración de furosemida. Así si abundante agua libre de Na se da en
perioperatorio, se excede la capacidad renal para excretarla y puede haber
hiponatremia, y si se restringe inadecuadamente puede haber hipernatremia.20 Esta
última situación también puede presentarse si la carga de Na rebasa su fracción de
excreción (Jimenez, R, 2006).
Prever inestabilidad hemodinámica de predominio en la inducción anestésica.
28
El riesgo de hemorragia perioperatoria puede estar aumentado en pacientes
con enfermedad renal crónica, debido a que la uremia conduce a disfunción
plaquetaria; es recomendable que el paciente esté libre de uremia e idealmente la
última sesión dialítica se realice el día previo (Gonzälez, V, 2013)
La transfusión sanguínea se indica si se requiere aumentar el transporte de O2
o la pérdida sanguínea es excesiva, con el consabido riesgo de hiperkalemia, de
hipervolemia e insuficiencia cardiaca.
Manejo del Balance de K y otros electrolitos en la ERC
Los trastornos electrolíticos más frecuentes son aumentos del K, P, y Mg,
hipocalcemia (secundaria a deficiencia de la forma activa de la vitamina D producida
por las células tubulares renales) y leve hiponatremia dilucional.
Al progresar la ERC la homeostasis del K es mantenida por aumento de su
secreción en colon y túbulos distales, por lo que la hiperkalemia no aparece hasta que
la TFG es < de 15 mL/min/1.73m². Predispone a arritmias en el transoperatorio.
Niveles de K altos pueden manifestarse solamente con debilidad muscular y no
necesariamente dar manifestaciones en el ECG.
Se clasifica en leve cuando el K se encuentra entre 5.5 y 6 mEq/L, moderada
entre 6.1 y 7 mEq/L y severa mayor de 7 mEq/L.
Idealmente el K preoperatorio en cirugía electiva no debería ser mayor de 5.5
mEq/L, ya que durante el perioperatorio puede haber cargas adicionales de K por
acidemia, isquemia celular, destrucción tisular, hemólisis, uso de succinilcolina,
transfusión de sangre almacenada (más de 2-4 unidades) o IRA (Jimenez, R, 2006).
Se deben descontinuar las drogas que interfieren con la excreción de K como
los inhibidores de ECA o la espironolactona, las que inhiben la producción de
aldosterona como la heparina, o las que lo elevan al inhibir la producción de
prostaglandinas, como los AINES (Jimenez, R, 2006).
29
El tratamiento incluye: a) evitar la hipoventilación e hipercarbia, b)
hiperventilación, cuyo efecto inicia en 15-30 minutos y persiste 4-6 horas, c)
gluconato de calcio en infusión a 100-200 mg/Kg/24 horas o en bolo a 7 mg/kg, que
actúa de 1-3 minutos, con duración de 30-60 minutos, antagonizando los efectos
cardiopléjicos de la hiperkalemia, mientras se instituyen otras medidas, d) salbutamol
en aerosol, 3 series de 2-5 disparos cada 5 a 10 minutos (1disparo por cada 5kg de
peso), actúa en 30 minutos, y tiene una duración de 4 a 6 horas, reduciendo el K en
0.5-1 mEq/L en los primeros 60 minutos y hasta en 1.4 mEq/L en la siguiente hora, al
inducir su redistribución intracelular. También puede usarse i.v. a 4-5 μg/kg, en un
tiempo mayor de l5 minutos, o en nebulización a dosis de 2.5 mg para niños con peso
menor de 25 kg, o 5 mg si el peso es superior a los 25 kg. e) Bicarbonato de Na en
infusión de 0.5 a 1 mEq/kg, a infundir en 5-20 minutos. Actúa en 5-10 minutos y
tiene duración de 2 horas, y disminuye el K en 0.5 mEq/L por cada 0.1 elevaciones en
el pH. g) Glucosa 250-500 mg/kg/dosis, adicionada de insulina rápida a 0.2 U/
kg/dosis, administrada entre 30 a 60 minutos. Esta infusión actúa a los 30 minutos y
dura 4 a 6 horas. En los adolescentes y adultos la infusión es de 2-5 U de insulina
rápida en 25 gr de glucosa, (25 mL de dextrosa al 50%), administrada en 30 minutos.
h) Diálisis peritoneal o hemodiálisis (Jimenez, R, 2006).
La hipermagnesemia causa debilidad muscular con aumento en la sensibilidad
a los relajantes musculares.
La hipocalcemia puede plantear problemas de tetania, laringoespasmo y
convulsiones, en pacientes que aún no inician el programa de diálisis. Incrementa la
toxicidad cardíaca a la hiperkalemia, y puede presentarse durante la transfusión
sanguínea, por quelación del Ca por el citrato. Si es menor de 7.5 mg/dL debe
corregirse antes de la cirugía (Jimenez, R, 2006).
Balance ácido-base en la ERC
Cuando la FG disminuye al 50% de sus cifras normales comienza a haber
acidosis metabólica. Se desarrolla en estadíos tempranos de la enfermedad porque los
30
mecanismos compensatorios son menos eficientes que los del Na, K y H2O. Se
presenta por disminución: en la excreción de amonio o ácidos citratables, en la
reabsorción de bicarbonato a nivel renal, y en la acidificación del líquido tubular a
nivel distal.
Durante el perioperatorio la carga ácida puede elevarse por aumento en los H+
liberados de las células isquémicas del sitio quirúrgico, hipovolemia, alteraciones en
la presión arterial, flujo sanguíneo regional y oxigenación sistémica. Por lo anterior,
el bicarbonato preoperatorio debe ser mayor de 18-20 mEq/Lt y el pH no menor a
7.32 (Jimenez, R, 2006).
La acidosis disminuye la afinidad de las drogas por las proteínas y potencia la
acción de los relajantes musculares, cuyo efecto residual puede propiciar una acidosis
mixta por hipoventilación, empeorando la hiperkalemia.
Consulta Preanestésica
La cirugía urgente en pacientes con enfermedad renal crónica se asocia con
mayor morbimortalidad, y no es diferible; en cambio, la cirugía programada se puede
retrasar hasta optimizar la función renal al cursar con lesión aguda e inclusive se
puede acelerar su resolución si se trata concomitantemente el evento precipitante.
La optimización del paciente y de los factores de riesgo modificables son los
objetivos del preoperatorio. Antes de la cirugía se ha de considerar:
Se debe investigar la etiología de la IRC
Tipo de enfermedad renal
Condiciones de comorbilidad
Severidad de la disfunción renal (la diuresis en 24 horas)
Complicaciones relacionadas
Riesgo de mayor deterioro de la disfunción renal
Riesgo de enfermedad cardiovascular
El tipo de diálisis
31
Tiempo de la última diálisis, ya que puede haber hipovolemia posterior
a ella, o hipervolemia justo antes de la siguiente
Evaluación cardiaca:
Tenemos que considerar que todo paciente con ERC es un paciente de alto
riesgo cardiovascular y evaluarlo como tal (Sierra, A et al, 2006). El 40% de los
pacientes presentan coronariopatía y el 75% hipertrofia ventricular. Un alto
porcentaje de enfermos con diabetes presentan isquemia miocárdica silente y un alto
porcentaje de pacientes hipertensión arterial. Los pacientes con ERC tienen un riesgo
de presentar enfermedad arterial periférica que dobla el de la población general, y la
existencia de esta patología multiplica por seis el riesgo de muerte por enfermedad
coronaria (O’Hare, 2004). Según el estudio realizado por Manjunath et al, 2003, por
cada 10 ml/min/1,73m2 que desciende la TFG, se incrementa el riesgo de enfermedad
coronaria en pacientes entre 45 a 64 años.
Existen problemas para evaluar estos enfermos:
A veces no se puede valorar la capacidad funcional por la presencia de
anemia, neuropatía, debilidad, vasculopatía o osteodistrofia
La diálisis puede enmascarar la clínica de insuficiencia cardiaca
congestiva al disminuir la volemia.
En estos casos será necesario realizar la evaluación mediante ecocardiograma.
Realizaremos en todos ellos electrocardiograma y radiografía de tórax.
En el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones buscar sobrecarga
ventricular, hipertrofia ventricular, arritmias, alteraciones electrolíticas del potasio
(K) y calcio (Ca), e intoxicación por digitálicos.
Es útil comparar el peso del paciente con ERC, antes y después de la diálisis,
y examinar tanto signos y síntomas de sobrecarga hídrica como de hipovolemia
(Torres, 2001). El peso seco es el mínimo logrado sin inestabilidad cardiovascular al
32
final de la diálisis. Comparándolo con el peso real, se estimará el volumen líquido
actual del paciente (Jimenez, R, 2006).
La hipotensión ortostática suele ocurrir como consecuencia de una excesiva
remoción de líquidos durante la diálisis, por sobremedicación antihipertensiva y por
la neuropatía autonómica (Cosentino, A, 1997).
Hemograma: en pacientes con nefropatía se puede observar anemia por
alteración de la producción de eritropoyetina. El recuento de leucocitos es importante
ya que a veces los enfermos están tratados con inmunosupresores que pueden alterar
estos. Plaquetas, (ya que la exposición de la sangre al circuito de HD las disminuye)
(Jimenez, R, 2006). Pruebas de coagulación (principalmente en anestesia del
neuroeje) 6 horas después de la última diálisis.
Evaluación de la función renal:
La mejor información respecto a la capacidad funcional renal se obtiene
mediante los exámenes de laboratorio.
Aunque tradicionalmente para valorar la función renal se ha utilizado la
determinación de la creatinina sérica, ésta tiene múltiples interferencias analíticas e
inconvenientes para su interpretación. La concentración de creatinina en plasma
representa también la función metabólica muscular y es proporcional a su masa
(generalmente más alta en hombres y en afrodescendientes). La formación de
creatinina se reduce a medida que se incrementa la edad, en pacientes con
desnutrición o atrofia muscular y en hipotermia; generalmente es excretada por
secreción tubular y por vía gastrointestinal, la cual se aumenta en la disfunción renal
y en edades avanzadas, encontrando en pacientes ancianos y/o con enfermedad
crónica valores normales de creatinina y tasas de filtración glomerular disminuidas
(González, V, 2013).
Además, la relación entre el FG y la concentración sérica de creatinina no es
lineal, lo que se traduce en una baja sensibilidad diagnóstica para la detección de
ERC, de manera que cuando la concentración de creatinina se eleva ya existe un
33
descenso del FG del 50%.Un aumento de creatinina siempre indica deterioro del FG,
mientras que si permanece dentro del rango normal no revela que la función renal
también lo esté. Un porcentaje elevado de pacientes, sobre todo ancianos, tienen un
FG disminuido con cifras normales de creatinina. Por lo tanto, la creatinina, como
parámetro aislado, no es un buen indicador de la función renal (Sierra, A et al,
2006).
Entonces cifras de creatinina dentro del intervalo de referencia pueden
corresponder a FG < 60 ml/min/1,73 m2 (Levey, A, 2012).
Aclaramiento de creatinina: es definido como el volumen de sangre que
queda libre por completo de creatinina en una unidad de tiempo.
Actualmente se considera que el mejor índice para evaluar la función renal es
la estimación del FG a partir de ecuaciones basadas en la concentración de creatinina
sérica y algunas variables demográficas y antropométricas. Las más utilizadas y
ampliamente estudiadas son la ecuación de Cockroft-Gault o la derivada del estudio
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
Fórmula de Cockroft – Gault:
Ccr (ml/min) = (140 – edad en años) x Peso (kg)/Creat. Plasmática (mg/dl)
x 72
Ccr(ml/min)= Creat. Orina x flujo orina/Creat. Plasmática
Levey et al.12, a través del estudio de modificación de la dieta en la
enfermedad renal (modification of diet in renal disease [MDRD]), desarrollaron otra
ecuación que predice la TFG a partir de la concentración sérica de creatinina.
Este mismo autor luego modificó la ecuación MDRD y estableció la ecuación
The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) utilizando el
registro de la creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza según la escala natural
(Levey A, 2009).
34
Ecuación CKD-EPI. k = 0,7 si es mujer o 0,9 si es hombre, y a = –0,329
para mujeres y –0,411 para hombres
Consideramos esta última ecuación como la más precisa para establecer el
estadio de la enfermedad y orientar la evaluación del riesgo quirúrgico e
intervenciones para evitar su progresión (González, V, 2013).
Se acepta como valor normal 100 ml/min para una persona con 1,73m2 de
superficie corporal. Las cifras por debajo de este valor reflejan una reducción del FG
y cierto grado de disfunción renal.
¿Qué implicaciones tiene para los anestesiólogos este enfoque de la
enfermedad renal crónica?
Debemos valorar la función renal mediante la estimación del FG utilizando las
ecuaciones recomendadas y no seguir utilizando como referencia la cifra aislada de
creatinina sérica (Sierra, A et al, 2006).
Albuminuria: La presencia de concentraciones elevadas de proteína o
albúmina en la orina, de forma persistente, es un signo no sólo de lesión renal sino
que muchas veces es signo de “daño sistémico”, más allá del riñón (Bover J, 2008).
La albuminuria constituye, juntamente con el FG, la base del diagnóstico y
clasificación en estadios actual de la ERC. Aunque se utilice el término de
albuminuria más que el de proteinuria, la pérdida de otras proteínas podría ser
importante en la patogénesis de la enfermedad renal, pronóstico y sus
complicaciones.
El concepto de “daño” renal hace referencia a la presencia de alteraciones
funcionales o estructurales del riñón, con o sin descenso del FG, y puestas de
manifiesto por anormalidades histológicas en la biopsia renal, presencia de
marcadores de daño renal, alteraciones en el sedimento de orina o en exploraciones
de imagen. El principal marcador de daño renal es una excreción urinaria de albúmina
o proteínas elevada (Levey A, 2005).
35
Análisis de orina donde se ha de valorar:
Osmolaridad: es útil para valorar la capacidad de concentración de los
riñones y la función tubular.
pH de la orina: los riñones constituyen la única vía de eliminación de
los hidrogeniones producidos por el organismo. El pH nos indicará la
capacidad del riñón para eliminar éstos.
Proteinuria: si la membrana glomerular está alterada se perderán
proteínas de manera anormal.
Glucosuria: la glucosa se filtra por el glomérulo y se reabsorbe por el
túbulo proximal, en un paciente no diabético la glucosuria puede
indicar que la reabsorción está alterada
En la radiografía de tórax investigar si existe crecimiento del ventrículo
izquierdo o cardiomegalia, derrame pleural o pericárdico, neumonitis urémica y
edema pulmonar, puede haber cierto grado de edema intersticial por la retención
hídrica y de Na.
Si hay evidencia de enfermedad pulmonar se debe solicitar espirometría y
valoración por neumonología. Los pacientes que llevan varios años en diálisis
desarrollan patología pulmonar restrictiva por cifoescoliosis debida a la osteomalacia
(Cosentino, A, 1997).
Se debe solicitar una gasometría post-diálisis, para detectar hipoxemia y
alteraciones del equilibrio acido-básico, así como de un EKG en el que se debe
descartar trastornos del ritmo (hiperkalemia o hipocalcemia), bloqueos, signos de
isquemias e hipertrofia Ventricular izquierda (HVI) (Torres, 2001), y en caso de
clínica de estas dos últimas, solicitar un EKG de esfuerzo y un ecocardiograma
(Cosentino, A, 1997). Una recomendación frecuente es que la concentración sérica de
potasio no debería superar los 5,5mEq/dia.
Tanto los electrolitos séricos, como los tiempos de coagulación (TP y TPT),
deben ser realizados 6 horas después de la diálisis, a fin de que se produzca un
36
equilibrio electrolítico, y el paso de líquido extracelular al vascular, y para que esté
revertida la anticoagulación.
Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos. Especial precaución debe
tenerse con la asociación de un diurético ahorrador de potasio (espironolactona) a
otro fármaco que retenga potasio (IECAs, ARAII, Inhibidores directos de renina,
AINEs, Betabloqueantes). En estos casos la monitorización frecuente del potasio
sérico es obligada
Los pacientes en hemodiálisis deberían someterse a diálisis en las 24 horas
previas a la cirugía. Se debe programar el acto quirúrgico hasta por lo menos 6 horas,
después de una diálisis.
Premedicación
Riesgo de broncoaspiración: está aumentado en estos enfermos, es
recomendable la profilaxis. Los antagonistas de los receptores H2 deben
administrarse, no sólo 1 hora antes de la cirugía, sino también la noche anterior a la
misma. Indicar 10 mgrs de metoclopramida, 1 hora antes de la cirugía, para acelerar
el vaciamiento gástrico. Se debe reducir la dosis de las benzodiacepinas para
disminuir ansiedad, dado que su vida media está prolongada en pacientes con ERC
(Torres, 2001).
Se mantendrán los antihipertensivos. La HTA usualmente es bien controlada
con diálisis y medicación antihipertensiva, pero existe un 10 a 15% de hipertensiones
refractarias de muy difícil manejo durante la anestesia (Cosentino, A, 1997).
En los pacientes con ERC estadios 2, 3 y 4, no está indicado el uso de AINES,
por su acción inhibitoria de las prostaglandinas, y su potencial toxicidad gástrica y
renal, no así el paracetamol y el metamizol (Torres, 2001).
Medidas generales de protección renal:
Los factores más importantes para la protección renal en anestesia son la
identificación de los pacientes y situaciones de riesgo y la eliminación de los
37
desencadenantes isquémicos y nefrotóxicos. El medio de protección más efectivo es
asegurar un volumen intravascular y gasto cardiaco adecuado, ya que la
deshidratación y la hipoperfusión renal son los principales estímulos de la
concentración urinaria que predisponen a la lesión medular hipóxica.
Monitoreo intraoperatorio
Evitar cambios bruscos de la posición corporal durante la monitorización y
posición quirúrgica, porque en la ERC la atenuación de la actividad del sistema
nervioso simpático altera la vasoconstricción periférica compensatoria, y. puede
producirse un descenso exagerado en la presión arterial sistémica.
La técnica anestésica apropiada con una monitorización adecuada reduce las
complicaciones y aumenta el grado de seguridad del paciente: ECG, PANI, Sat O2,
ETCO2, Diuresis (solo en algunos casos, ya que en oliguria no es útil), temperatura y
gasometrías seriadas.
La vigilancia de la temperatura es vital ya que la regulación térmica es
anormal en uremia avanzada, y los pacientes con infección pueden estar
normotérmicos hasta que son dializados, momento en el que pueden presentar un pico
febril) (Jiménez, R, 2006).
El control continuo del ECG es útil para detectar arritmias cardíacas, como las
relacionadas con la hiperpotasemia. Las alteraciones son las siguientes: Potasio sérico
de 5.5-6 mEq/L (elevación simétrica de las ondas T), K de 6-7 mEq/L (alargamiento
del intervalo PR, ensanchamiento del complejo QRS y depresión del segmento ST),
K de 7-7.5mEq/L (desaparición de la onda P, al ensancharse el QRS se fusiona con la
onda T y produce una onda bifásica, que precede al paro cardíaco inminente.)
(Jimenez, R, 2006).
No es necesario el monitoreo de la tensión arterial por métodos invasivos, sólo
se utilizará una línea arterial en aquellos pacientes cuya patología cardiovascular así
lo justifique.
38
También el monitoreo invasivo más (presión venosa central (PVC), línea
arterial, está indicado en cirugía mayor si se espera gran intercambio de líquidos, si
hay riesgo de hipervolemia y falla cardiaca, si hay disfunción cardiopulmonar o
alteración importante de la función ventricular izquierda, y en los casos de sepsis
(Jiménez, R, 2006).
En la monitorización continúa de la presión intraarterial se emplea con
frecuencia una arteria femoral o dorsal pedia, ya que los pacientes pueden requerir la
disponibilidad de arterias de la extremidad superior para la futura colocación de
fístulas vasculares.
Debemos mantener un adecuado acceso venoso que en estos pacientes puede
resultar dificultoso por la presencia de fístulas arteriovenosas, cirugías previas o
catéteres centrales anteriores.
La reposición de líquido intravascular se orienta según las mediciones de la
diuresis, y si fuese el caso también de la presión venosa central.
Técnica Anestésica
La selección de una técnica anestésica para conservar la función renal durante
y después de la intervención quirúrgica se basa en el mantenimiento del FSR y de la
presión de perfusión, en la supresión de la vasoconstricción, de las respuestas
estresantes a la estimulación quirúrgica y al dolor postoperatorio, que retienen sodio,
y en evitar o reducir los episodios nefrotóxicos.
Anestesia Neuroaxial
Deberá tenerse en cuenta el estado de la coagulación y excluirse la presencia
de neuropatías urémicas antes de que se realice una anestesia neuroaxial en estos
pacientes.
Las alteraciones de la función renal consecutivas a la anestesia raquídea y
epidural suelen ir paralelas al grado de bloqueo simpático y, por lo tanto, a la
intensidad de la hipotensión producida (Cosentino, A, 1997).
39
Considerar que la hipotensión en la anestesia subaracnoidea puede ser más
marcada, dado que los pacientes con ERC suelen presentar neuropatías autonómicas
(Torres, 2001), razón por la cual se prefiere la anestesia peridural.
El bloqueo peridural de T4-L1 brinda protección renal contra la respuesta
vasoconstrictora secundaria al estrés quirúrgico (Jimenez, R, 2006).
En caso de acidosis metabólica coexistente puede disminuirse el umbral
convulsivo para los anestésicos locales.
Anestesia General
La anestesia general produce un efecto depresor sobre la función renal que se
traduce en una disminución del flujo plasmático renal (FPR), de la filtración
glomerular (FG), la resistencia vascular renal (RVR), la diuresis y la excreción de
sodio (Cosentino, A, 1997).
Esta disminución constante y generalizada de la función renal puede atribuirse
a muchos factores, entre los que se encuentran el tipo y duración de la intervención
quirúrgica, el estado físico del paciente (cardiovascular y renal), el volumen
sanguíneo, el equilibrio hidroelectrolítico antes y durante la intervención y la elección
del agente anestésico.
El riesgo de broncoaspiración está aumentado en estos enfermos, es
recomendable la rápida secuencia de intubación y maniobra de sellick modificada.
En caso de pacientes hemodinánicamente inestables realizar la inducción con
Etomidato, caso contrario se puede usar Tiopental Sódico o Propofol. Se sugiere una
inyección lenta de los fármacos para minimizar la posibilidad de descensos bruscos
en la presión arterial secundaria a los mismos, en el caso del Propofol realizar la
inducción por histéresis y a dosis respuesta, ya que el estado de volumen es muy
variable e impredecible.
Independientemente del estado del volumen sanguíneo, estos pacientes con
frecuencia responden a la inducción de la anestesia como si estuvieran
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hipovolémicos, y la posibilidad de hipotensión durante la inducción de la anestesia
puede elevarse si la función del sistema nervioso simpático está atenuada por los
fármacos antihipertensivos o por la uremia
La relajación muscular se puede realizar con Atracurio o Cisatracurio, porque
su degradación es a través de proceso químico, como el fenómeno de Hoffman, y no
enzimática. También el Mivacurio tiene una eliminación nula por la orina. El
Rocuronio y el Vecuronio eliminan un 20% de sus metabolitos por la orina, por lo
que sus efectos se prolongan, lo cual debe ser considerado en la dosificación de
mantenimiento de acuerdo al tiempo quirúrgico y tipo de cirugía (Torres, 2001).
El mantenimiento se realizará con isofluorano y desfluorano. El sevoflurano
debe evitarse por las cuestiones relacionadas con la nefrotoxicidad de los fluoruros o
con la producción del compuesto A, No usar óxido nitroso, dado que facilita la
hipoxemia en los pacientes anémicos.
Se ha de evitar la hipoventilación en el intra o postoperatorio, ya que empeora
la acidosis metabólica y la hiperkalemia presente en muchos de estos pacientes. La
ventilación debe mantener la normocapnia. La hiperventilación produce alcalosis
respiratoria, desviando la curva de la Hb a la derecha y comprometiendo, de este
modo la entrega de oxígeno a los tejidos.
Los procedimientos laparoscópicos están asociados con la disminución de la
perfusión renal, se ha de limitar la presión intraabdominal a menos de 15 mmHg.
En la hidratación se debe evitar el uso de Ringer lactato (4 mEq/1 de potasio)
u otros líquidos que contengan potasio.
Los pacientes dependientes de hemodiálisis requieren especial atención en el
tratamiento de la sueroterapia perioperatoria. La ausencia de función renal estrecha el
margen de seguridad entre una administración insuficiente y excesiva de líquidos en
estos pacientes. Las pérdidas hemáticas se reponen, sólo si son importantes y
dependiendo del hematocrito previo, con concentrado globular, en la ERC estadio 5.
41
Debemos mantener una diuresis por encima de 0,5 ml/kg·h. La estimulación
de la diuresis con diuréticos osmóticos (manitol) o tubulares (furosemida) en ausencia
de una reposición de volumen de líquido intravascular adecuada es desaconsejable.
De hecho, la etiología más probable de la oliguria es un volumen circulante
inadecuado, lo cual sólo puede ser empeorado mediante la diuresis inducida por
fármacos.
Si la reposición con líquido no restablece la diuresis se debe considerar el
diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva.
La dopamina, a dosis de 0,5 a 3,0 ug/kg/min i.v., incrementa el flujo
sanguíneo renal, la FG y la diuresis en pacientes normovolémicos mediante la
estimulación de los receptores renales dopaminérgicos. Esta diuresis inducida por
fármacos se asocia con excreción urinaria de sodio y de potasio. Dosis más altas de
dopamina (3-10 uig/kg/min i.v.) estimulan los receptores beta, lo cual hace que este
fármaco sea eficaz para tratar la oliguria debida a la insuficiencia cardíaca congestiva.
Debemos mantener una tensión arterial media ≥ 65-70 mmHg, una presión
capilar pulmonar o presión venosa central entre 10-15 mmHg. La hipertensión arterial
se controla, en la mayoría de los casos, con la profundidad anestésica. Cuando la
hipertensión arterial sistémica no responde a los ajustes en la profundidad de la
anestesia, puede ser apropiado administrar vasodilatadores, como la hidralazina.
En los pacientes con insuficiencia renal terminal se ha recomendado la
anestesia total intravenosa con remifentanilo, propofol y cisatracurio.
Periodo postoperatorio
Debe de brindarse suplemento de oxígeno por 4 a 6 horas y monitoreo de
oximetría y EKG por riesgo de arritmias.
Para la analgesia postoperatoria se usa opioides a dosis menores. Una buena
opción para analgesia es la locorregional mediante catéteres epidurales,
paravertebrales o bloqueos de nervios periféricos.
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En cirugía mayor se recomienda una analgesia adecuada, sin recurrir a los
AINES, y con un uso juicioso de opiáceos por el mayor riesgo de depresión del SNC
e hipoventilación. Para los niños con dolor leve a moderado, el paracetamol es un
analgésico muy seguro en pacientes en diálisis a las dosis habituales. (Jimenez, R,
2006).
En caso de hiperkalemia, acidosis severa e HTA secundaria a sobrecarga de
volumen, se requerirá de una diálisis urgente, además de antihipertensivos como
nitroprusiato de sodio, hidralacina o labetalol.
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