presentación clínica de las enfermedades renales dr. sergio a. herra sánchez

Presentación clínica de Presentación clínica de las enfermedades renaleslas enfermedades renales

Dr. Sergio A. Herra SánchezDr. Sergio A. Herra Sánchez

Historia ClínicaHistoria Clínica

Historia GeneralHistoria General HTA.HTA. Cáncer / Cáncer /

Enfermedades Enfermedades Crónicas.Crónicas.

DM.DM. Enf. Familiares.Enf. Familiares. Enf. Sistémicas.Enf. Sistémicas. FAA / ITU / TB.FAA / ITU / TB.

Apetito.Apetito. Pérdida de Peso / Pérdida de Peso /

Ganancia de Peso.Ganancia de Peso. Fiebre.Fiebre. Fatiga.Fatiga. Enf. Reumatológicas.Enf. Reumatológicas. Drogas (tabaquismo Drogas (tabaquismo

cocaína, OH) / cocaína, OH) / Medicamentos.Medicamentos.


Genitourinario.Genitourinario. IncontinenciaIncontinencia HematuriaHematuria DisuriaDisuria NicturiaNicturia Frecuencia/PolaquiuriaFrecuencia/Polaquiuria PoliuriaPoliuria Ciclo MenstrualCiclo Menstrual OligoanuriaOligoanuria Características de la orina Características de la orina

y del Chorro de orina.y del Chorro de orina.

Piel.Piel. CianosisCianosis PruritoPrurito PalidezPalidez IctericiaIctericia Petequias / EquimosisPetequias / Equimosis


CardiorrespiratorioCardiorrespiratorio Dolor TorácicoDolor Torácico DisneaDisnea DPN / OrtopneaDPN / Ortopnea EdemaEdema HemoptisisHemoptisis

AbdomenAbdomen DolorDolor Vómito / EdemaVómito / Edema Frecuencia en Frecuencia en

deposicionesdeposiciones HematemesisHematemesis FlatulenciaFlatulencia DisfagiaDisfagia


NeurológicoNeurológico DesorientaciónDesorientación DepresiónDepresión Vigilia / SueñoVigilia / Sueño Síncopes / LipotimiasSíncopes / Lipotimias ConvulsionesConvulsiones

Músculo esqueléticoMúsculo esquelético Dolor y debilidad en Dolor y debilidad en

extremidadesextremidades EdemasEdemas ArtritisArtritis

Fondo de Ojo

I. Yugular

Tensión Arterial

Ascitis/Derrame Pleural

Edema Pulmonar

Edema

Soplos/ Frote

Soplos/ Masas

Dolor

Examen FísicoExamen FísicoUñas…

Piel Reseca

Seborrea

FAA /Aliento

Artritis / Fístula

Salpullido

Hemoptisis

Palidez/Rascado

Disminución intensidadRuidos Cardiácos

Petequias / Equimosis

Peristalsis /Catéter DP

Examen FísicoExamen Físico

Asterixis

Examen FísicoExamen Físico

Trasplante Renal

PulsosPeriféricos

Nefrectomía

Sordera

Fuerza Muscular/Sensibilidad

PiernasInquietas

Presentación clínica de las Presentación clínica de las enfermedades renalesenfermedades renales

Trastornos de la micción:Trastornos de la micción: DisuriaDisuria PolaquiuriaPolaquiuria NicturiaNicturia Tenesmo vesicalTenesmo vesical Incontinencia urinariaIncontinencia urinaria Retención urinariaRetención urinaria


Alteraciones en el volumen de la orinaAlteraciones en el volumen de la orina PoliuriaPoliuria OliguriaOliguria AnuriaAnuria Alteraciones en el aspecto de la orina:Alteraciones en el aspecto de la orina: HematuriaHematuria ProteinuriaProteinuria PiuriaPiuria

Factores de Riesgo para Insuficiencia Renal Crónica y sus Resultados

TipoTipoDefiniciónDefinición EjemplosEjemplos

Factores de susceptibilidadFactores de susceptibilidad Factores que incrementan Factores que incrementan la susceptibilidad de daño la susceptibilidad de daño renalrenal

Ancianos, historia familiar de Ancianos, historia familiar de insuficiencia renal crónica, reducción de insuficiencia renal crónica, reducción de la masa renal, bajo peso al nacer, la masa renal, bajo peso al nacer, minoría étnica o racial de Estados minoría étnica o racial de Estados Unidos, bajos ingresos o nivel Unidos, bajos ingresos o nivel educacionaleducacional

Factores de iniciaciónFactores de iniciación Factores que directamente Factores que directamente inician el daño renalinician el daño renal

Diabetes mellitus, hipertensión arterial, Diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades autoinmunes, infecciones enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas, infecciones del tracto sistémicas, infecciones del tracto urinario, litiasis renal, obstrucción del urinario, litiasis renal, obstrucción del tracto urinario inferior, toxicidad por tracto urinario inferior, toxicidad por drogasdrogas

Factores de progresiónFactores de progresión Factores que acentúan el Factores que acentúan el daño renal y declina más daño renal y declina más rápido la función renal rápido la función renal después de iniciado el dañodespués de iniciado el daño

Niveles más elevados de proteinuria, Niveles más elevados de proteinuria, hipertensión arterial más elevada, pobre hipertensión arterial más elevada, pobre control gluccontrol glucéémico en diabetes, mico en diabetes, tabaquismotabaquismo

Factores de estadios finalesFactores de estadios finales Factores que incrementan Factores que incrementan la morbilidad y mortalidad la morbilidad y mortalidad en el fallo renalen el fallo renal

Dosis baja de diálisis (Kt/V)*, acceso Dosis baja de diálisis (Kt/V)*, acceso vascular temporario, anemia, bajo nivel vascular temporario, anemia, bajo nivel sérico de albúmina, comienzo tardío de sérico de albúmina, comienzo tardío de la diálisisla diálisis

*Kt/V (nomenclatura aceptada para dosis de diálisis), "K" representa el clearance de urea, "t" representa tiempo, y "V" representa volumen de distribución para urea.NKF = National Kidney Foundation.


Síndrome Nefrítico:Síndrome Nefrítico: Entidad de origen inflamatorio.Entidad de origen inflamatorio. TRIADA CLASICATRIADA CLASICA: : Edema, Hematuria, Edema, Hematuria,

Hipertensión Arterial.Hipertensión Arterial.


Síndrome NefrSíndrome Nefróótico:tico: TRIADA CLASICATRIADA CLASICA: : Edema, proteinuria e Edema, proteinuria e

hipoalbuminemia.hipoalbuminemia. Proteinuria mayor a 3.5 g por día, Proteinuria mayor a 3.5 g por día,

hipoalbuminemia y edema periférico.hipoalbuminemia y edema periférico. Se asocia a retención de sodio, dislipidemia, Se asocia a retención de sodio, dislipidemia,

estado protrombótico estado protrombótico ↑ excrecion de ↑ excrecion de Proteinas S y C y Antitrombina III.Proteinas S y C y Antitrombina III.

Inflamación - Inmunosupresion.Inflamación - Inmunosupresion.

Función sexual.Función sexual. Libido.Libido. Azospermia - anovulación.Azospermia - anovulación. Cambios en ritmo circadiano.Cambios en ritmo circadiano. Insomnio.Insomnio. Psiquiátricos (Depresión, consumo de Psiquiátricos (Depresión, consumo de

medicamentos, dependencia).medicamentos, dependencia).

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Hiperparatiroidismo.Hiperparatiroidismo. Hipertensión arterial.Hipertensión arterial. Piel.Piel. Sistema Nervioso (Periférico y Central).Sistema Nervioso (Periférico y Central). Músculo.Músculo. Cardiopulmonar.Cardiopulmonar. Inmune.Inmune.

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Estado ácido base.Estado ácido base. Trastornos hidroelectrolítico.Trastornos hidroelectrolítico. Hiperkalemia, hiperfosfatemia.Hiperkalemia, hiperfosfatemia. Hiperuricemia.Hiperuricemia. Trastornos de Sodio.Trastornos de Sodio.

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INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL CRONICACRONICA

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS:ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS: La anemia es un hallazgo común. Los eritrocitos suelen ser de tamaño y La anemia es un hallazgo común. Los eritrocitos suelen ser de tamaño y

concentración de hemoglobina normales, es decir, normocíticas y concentración de hemoglobina normales, es decir, normocíticas y normocrómicas. Es bien tolerada por los pacientes, a pesar de tener normocrómicas. Es bien tolerada por los pacientes, a pesar de tener hematocritos que rondan el 20 - 30 %. La aparición de anemias se hematocritos que rondan el 20 - 30 %. La aparición de anemias se relaciona con:relaciona con:

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES:ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: La hipertensión afecta al 85 - 95% de los pacientes tiende a ser severa y La hipertensión afecta al 85 - 95% de los pacientes tiende a ser severa y

aparece como consecuencia de la retención hidrosalina y por activación aparece como consecuencia de la retención hidrosalina y por activación del mecanismo renina/angiotensina/aldosterona.del mecanismo renina/angiotensina/aldosterona.

Es frecuente que presenten insuficiencia cardíaca congestiva, con edema Es frecuente que presenten insuficiencia cardíaca congestiva, con edema pulmonar y periférico, como consecuencia de la cardiopatía hipertensiva, pulmonar y periférico, como consecuencia de la cardiopatía hipertensiva, complicada con los efectos de la sobrecarga hídrica y la anemia.complicada con los efectos de la sobrecarga hídrica y la anemia.

El efecto tóxico de la urea sobre los tejidos, puede inducir la aparición de El efecto tóxico de la urea sobre los tejidos, puede inducir la aparición de pericarditis, que mejora con la diálisis.pericarditis, que mejora con la diálisis.

La hiperfosfatemia frecuentemente se asocia a cardiopatía y riesgo de La hiperfosfatemia frecuentemente se asocia a cardiopatía y riesgo de mortalidad.mortalidad.


ALTERACIONES DIGESTIVAS:ALTERACIONES DIGESTIVAS: La retención de los productos nitrogenados puede favorecer La retención de los productos nitrogenados puede favorecer

la aparición de periodos de anorexia y náuseas y vómitos.la aparición de periodos de anorexia y náuseas y vómitos. Puede aparecer gingivitis, estomatitis y periodontitis, Puede aparecer gingivitis, estomatitis y periodontitis,

acompañadas de sangrado de encías por los cambios acompañadas de sangrado de encías por los cambios plaquetarios y la irritación que producen las toxinas en la plaquetarios y la irritación que producen las toxinas en la boca.boca.

Una característica propia de estos pacientes es el olor Una característica propia de estos pacientes es el olor característico de su aliento (característico de su aliento (fetor urémicofetor urémico), acompañado de ), acompañado de sabor amargo y metálico. Esto se debe a la transformación sabor amargo y metálico. Esto se debe a la transformación de urea a amoníaco en la saliva.de urea a amoníaco en la saliva.

También puede presentar gastritis, úlceras y hemorragia También puede presentar gastritis, úlceras y hemorragia digestiva, como consecuencia de la erosión que produce la digestiva, como consecuencia de la erosión que produce la urea en la mucosa.urea en la mucosa.

Son frecuentes los cuadros de estreñimiento y/o diarrea, bien Son frecuentes los cuadros de estreñimiento y/o diarrea, bien por la patología subyacente o por los fármacos empleados. por la patología subyacente o por los fármacos empleados.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICAINSUFICIENCIA RENAL CRONICAALTERACIONES NEUROMUSCULARES:ALTERACIONES NEUROMUSCULARES: La toxicidad de los derivados nitrogenados a nivel La toxicidad de los derivados nitrogenados a nivel

del SNC dan como resultado el cuadro de del SNC dan como resultado el cuadro de Encefalopatía Urémica. Se inicia con dificultad para Encefalopatía Urémica. Se inicia con dificultad para concentrarse, pérdida de memoria, insomnio y concentrarse, pérdida de memoria, insomnio y apatía, para derivar, en sus fases más avanzadas, apatía, para derivar, en sus fases más avanzadas, en mioclonías, crisis convulsivas, obnubilación y en mioclonías, crisis convulsivas, obnubilación y coma, que mejoran con la diálisis.coma, que mejoran con la diálisis.

Polineuropatía urémica, que consiste en una Polineuropatía urémica, que consiste en una afectación del SN periférico, con deterioro sensitivo afectación del SN periférico, con deterioro sensitivo motor, sobre todo de las extremidades inferiores y motor, sobre todo de las extremidades inferiores y manifestada por el síndrome de piernas inquietas: manifestada por el síndrome de piernas inquietas: parestesias, calambres musculares y sensación parestesias, calambres musculares y sensación punzante.punzante.

El desequilibrio electrolítico, principalmente de El desequilibrio electrolítico, principalmente de sodio, se manifiesta como irritabilidad muscular.sodio, se manifiesta como irritabilidad muscular.


ALTERACIONES TEGUMENTARIAS:ALTERACIONES TEGUMENTARIAS:

PIELPIELPalidez característica de la anemia.Palidez característica de la anemia.Color de piel pardo amarillenta por retención de urocromos, melanocitos y otros Color de piel pardo amarillenta por retención de urocromos, melanocitos y otros pigmentos metabólicos.pigmentos metabólicos.Sequedad y descamación, como consecuencia de la reducción del tamaño de las Sequedad y descamación, como consecuencia de la reducción del tamaño de las glándulas sudoríparas y disminución de la actividad de las glándulas sebáceas.glándulas sudoríparas y disminución de la actividad de las glándulas sebáceas.Prurito secundario a la sequedad de la piel y al depósito de fosfato, que se alivia Prurito secundario a la sequedad de la piel y al depósito de fosfato, que se alivia con la administración de quelantes de fósforo y antihistamínicos.con la administración de quelantes de fósforo y antihistamínicos.

UÑASUÑASFinas y brillantes, como consecuencia de la pérdida proteica.Finas y brillantes, como consecuencia de la pérdida proteica.

PELOPELOSeco por descenso de la actividad de las glándulas sebáceas y fragilidad Seco por descenso de la actividad de las glándulas sebáceas y fragilidad por la pérdida proteica.por la pérdida proteica.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICAINSUFICIENCIA RENAL CRONICA Intolerancia a la actividad como consecuencia de la Intolerancia a la actividad como consecuencia de la

debilidad generalizada, secundaria a uremia y anemia.debilidad generalizada, secundaria a uremia y anemia.

Deterioro de la integridad cutánea que se asocia con el Deterioro de la integridad cutánea que se asocia con el prurito y la piel seca, secundarios a la uremia y al edema.prurito y la piel seca, secundarios a la uremia y al edema.

Déficit de conocimientos relacionados a la nueva Déficit de conocimientos relacionados a la nueva enfermedad, y a patologías subyacentes (diabetes e enfermedad, y a patologías subyacentes (diabetes e hipertensión). hipertensión).

Protección alterada como consecuencia de los cambios Protección alterada como consecuencia de los cambios neurosensoriales, musculoesqueléticos y cardíacos, neurosensoriales, musculoesqueléticos y cardíacos, secundarios a desequilibrios electrolíticos y acidobásicos.secundarios a desequilibrios electrolíticos y acidobásicos.

Nutrición alterada, inferior a las necesidades corporales, Nutrición alterada, inferior a las necesidades corporales, asociada con las náuseas, vómitos, anorexia y restricciones asociada con las náuseas, vómitos, anorexia y restricciones dietéticas.dietéticas.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICAINSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Potencial riesgo de infección, asociado con la supresión del sistema Potencial riesgo de infección, asociado con la supresión del sistema inmune.inmune.

Alteración de la imagen corporal relacionado con la dependencia Alteración de la imagen corporal relacionado con la dependencia funcional sobre la tecnología de la hemodiálisis.funcional sobre la tecnología de la hemodiálisis.

Disfunción sexual, relacionada con la neuropatía y los efectos Disfunción sexual, relacionada con la neuropatía y los efectos adversos de los fármacos.adversos de los fármacos.

Ansiedad, relacionada con la gravedad de la enfermedad y el Ansiedad, relacionada con la gravedad de la enfermedad y el tratamiento.tratamiento.

Déficit de autocuidado, relacionado con la incapacidad para asumir la Déficit de autocuidado, relacionado con la incapacidad para asumir la diálisis.diálisis.

Afrontamiento individual ineficaz, relacionado con la incapacidad para Afrontamiento individual ineficaz, relacionado con la incapacidad para cumplir el régimen terapéutico, dependencia de familiares.cumplir el régimen terapéutico, dependencia de familiares.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICAINSUFICIENCIA RENAL CRONICA ALTERACIONES PULMONARES:ALTERACIONES PULMONARES: El resultado irritante de la urea a nivel pulmonar, en este El resultado irritante de la urea a nivel pulmonar, en este

caso, se manifiesta como pulmón urémico o neumonitis.caso, se manifiesta como pulmón urémico o neumonitis.

ALTERACIONES METABÓLICAS:ALTERACIONES METABÓLICAS: Aparece intolerancia a los hidratos de carbono, como Aparece intolerancia a los hidratos de carbono, como

consecuencia de:consecuencia de: Disminución de la sensibilidad a la insulina de los tejidos Disminución de la sensibilidad a la insulina de los tejidos

periféricos.periféricos. Producción retardada de insulina por el páncreas.Producción retardada de insulina por el páncreas. Incremento del tiempo de supervivencia de la insulina.Incremento del tiempo de supervivencia de la insulina. Además, son frecuentes los cuadros de hiperlipidemia, por Además, son frecuentes los cuadros de hiperlipidemia, por

aumento de la tasa de producción de triglicéridos, secundario a aumento de la tasa de producción de triglicéridos, secundario a los niveles elevados de insulina.los niveles elevados de insulina.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICAINSUFICIENCIA RENAL CRONICA ALTERACIONES ENDOCRINAS:ALTERACIONES ENDOCRINAS:

Aparece hiperparatiroidismo por el aumento Aparece hiperparatiroidismo por el aumento de los niveles de fosfato y reducción de la de los niveles de fosfato y reducción de la calcemia.calcemia.Alteración de la fertilidad como consecuencia Alteración de la fertilidad como consecuencia a: a: Cambios en el ciclo menstrual.Cambios en el ciclo menstrual.Ovulación y capacidad fértil alteradas.Ovulación y capacidad fértil alteradas.Impotencia en el hombre.Impotencia en el hombre.

Además las diversas toxinas urémicas que afectan la Además las diversas toxinas urémicas que afectan la función fagocítica leucocitaria, produciendo el factor función fagocítica leucocitaria, produciendo el factor activador plaquetario (PAF) que también es un activador plaquetario (PAF) que también es un mediador de la inflamación. mediador de la inflamación. La morbilidad y mortalidad de los pacientes con La morbilidad y mortalidad de los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), es elevada, insuficiencia renal crónica (IRC), es elevada, fundamentalmente por enfermedad cardiovascular fundamentalmente por enfermedad cardiovascular (alrededor del 50%).(alrededor del 50%). Frecuentemente se observa hipoalbuminemia en estos Frecuentemente se observa hipoalbuminemia en estos pacientes.pacientes.

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CITOKINAS:CITOKINAS: Moléculas de bajo peso molecular.Moléculas de bajo peso molecular. Múltiples orígenes y acciones sobre órganos Múltiples orígenes y acciones sobre órganos

blanco.blanco. Múltiples funciones (Sinergísticas y Múltiples funciones (Sinergísticas y

antagonistas). antagonistas). PROINFLAMATORIAS:PROINFLAMATORIAS:

IL - 1, IL - 6, IL - 11.IL - 1, IL - 6, IL - 11. Factor de Necrosis Tumoral Factor de Necrosis Tumoral (FNT - (FNT - ).).

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CITOKINAS:CITOKINAS: TNF - TNF - (Factor de Necrosis Tumoral (Factor de Necrosis Tumoral

ALFA):ALFA): Sintetizada por otras células, además de macrófagos Sintetizada por otras células, además de macrófagos

y monocitos.y monocitos. Conocida también como Conocida también como caquectinacaquectina.. Propiedades biológicas diversas: Agente citotóxico, Propiedades biológicas diversas: Agente citotóxico,

induce activación de monocitos y diferenciación y induce activación de monocitos y diferenciación y adherencia neutrofílica, propiedades antivirales, adherencia neutrofílica, propiedades antivirales, agente inmunomodulador, induce IL - 6 (Reactante agente inmunomodulador, induce IL - 6 (Reactante de fase aguda)de fase aguda)..

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CaquexiaCaquexia: Pérdida de tejido y grasa corporal, la : Pérdida de tejido y grasa corporal, la mayoría de las ocasiones explicado por anorexia.mayoría de las ocasiones explicado por anorexia.

El estado inflamatorio crónico de la uremia lleva a El estado inflamatorio crónico de la uremia lleva a inmunosupresión, daño vascular, injuria oxidativa inmunosupresión, daño vascular, injuria oxidativa (Déficit de antioxidantes, zinc, selenio, vitamina C, (Déficit de antioxidantes, zinc, selenio, vitamina C, vitamina E) con alteración de lípidos, membranas vitamina E) con alteración de lípidos, membranas celulares, anemia, resistencia a la eritropoyetina. celulares, anemia, resistencia a la eritropoyetina.

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Disminución de albúmina sérica y su Disminución de albúmina sérica y su correlación con la mortalidad.correlación con la mortalidad.

Relacionadas con enfermedad aterosclerótica.Relacionadas con enfermedad aterosclerótica. 18 - 56% de pacientes en diálisis están 18 - 56% de pacientes en diálisis están

desnutridos.desnutridos. Dieta inadecuada, toxinas, acidosis crónica.Dieta inadecuada, toxinas, acidosis crónica.

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HiporexiaHiporexia: : Estado inflamatorio intestinal (?).Estado inflamatorio intestinal (?). Presencia de citokinas en tracto gastro Presencia de citokinas en tracto gastro

intestinal (?).intestinal (?). TNF TNF (Factor de Necrosis Tumoral ALFA)(Factor de Necrosis Tumoral ALFA) Edema intestinal (?).Edema intestinal (?).

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Disminución de albúmina sérica y su Disminución de albúmina sérica y su correlación con la mortalidad (NEJM 329: correlación con la mortalidad (NEJM 329: 1001, 1993).1001, 1993).

Relacionadas con enfermedad aterosclerótica.Relacionadas con enfermedad aterosclerótica. 18 - 56% de pacientes en diálisis están 18 - 56% de pacientes en diálisis están

desnutridos.desnutridos. Dieta inadecuada, toxinas, acidosis crónica.Dieta inadecuada, toxinas, acidosis crónica.

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Sugerencias para referir al paciente:Sugerencias para referir al paciente: Valorar primero por Medicina Interna.Valorar primero por Medicina Interna. Anemia (Hb < 10 gr/dl.Anemia (Hb < 10 gr/dl. Hipertensión de difícil manejo (Necesidad de más de tres Hipertensión de difícil manejo (Necesidad de más de tres

antihipertensivos.antihipertensivos. Sospecha de síndrome urémico (Vómitos, alteración de Sospecha de síndrome urémico (Vómitos, alteración de

laboratorio, Filtración glomerular < 30 ml / minuto.laboratorio, Filtración glomerular < 30 ml / minuto. Duda sobre Terapia de Reemplazo Renal.Duda sobre Terapia de Reemplazo Renal. Es preferible referir al paciente y que sea Es preferible referir al paciente y que sea

enviado de vuelta con sugerencias, que tratar enviado de vuelta con sugerencias, que tratar de seguirlo manejando con alguna de seguirlo manejando con alguna equivocación.equivocación.

presentación clínica de las enfermedades renales dr. sergio a. herra sánchez

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