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Mtodos de estudio de la funcin renal

Para el estudio de las enfermedades renales se utilizan distintos exmenes, los que un mdico general debe conocer si o si son:

Evaluacin de la Funcin Renal.

Examen de Orina.

Estudio de Imgenes.

Biopsia Renal.

Evaluacin de la funcin renal

Creatinina plasmtica Para medir la funcin renal, se realiza mediante la medicin del filtrado glomerular, se debe utilizar un metabolito que sea libremente filtrado por el rin y que no sea secretado ni reabsorbido por este, en investigacin se utiliza la inulina pero en la prctica clnica es la creatinina plasmtica la que permite medir la funcin renal. Este metabolito, si bien tiene secrecin tubular y eliminacin extrarrenal son tan insignificantes que no afectan la medicin de la funcin renal. Es la ms accesible por que prcticamente no hay nada mejor. Hay que tener en cuenta que la sntesis de creatinina va a depender de la masa muscular, la dieta, edad, sexo, raza y hbito corporal del paciente, por lo que la determinacin de esta es analtica, se deben tomar en cuenta todos estos factores. El hecho de tener los valores de creatinina plasmtica normales no significa que no se deba medir la funcin renal ya que el filtrado glomerular puede descender por debajo de 60 ml/min sin que la creatinina se eleve por encima de los valores de referencia. Al analizar los valores de la creatinina plasmtica se debe considerar el contexto del paciente, no se debe tener en cuenta los valores de referencia del laboratorio, por ejemplo:

Paciente joven, sexo masculino, sano, con una creatinina plasmtica de 1.3 mg/dl tiene una funcin renal de alrededor 100 ml/min; por otro lado, una mujer aosa, enferma, con una creatinina similar tiene una funcin glomerular de alrededor de 50 ml/min.

Es por eso que el criterio clnico juega un rol fundamental en la interpretacin de estos valores.

Filtrado Glomerular

Creatinina Plasmtica

Sntesis de Creatinina:

Masa Muscular

Dieta (Edad, sexo, raza, hbito corporal)

Determinacin analtica

Excrecin creatinina:

Secrecin tubular

Eliminacin extrarrenal Aguda y crnica

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La creatinina no sirve en insuficiencia renal aguda, porque el equilibrio secrecin-excrecin no se mantiene, en cambio en la crnica generalmente este equilibrio se conserva. La creatinina es un marcador de funcin renal su clearence se aproxima a la VFG (GFR), su excrecin es constante entre individuos y su medicin es segura. Siempre se deben considerar los factores que lleven a error en GFR si solo se toma en cuenta la creatinina: En el embarazo la crea siempre est alrededor de 0,2-0,3 lo que es normal en estas situaciones. Entre las drogas que afectan la creatinina plasmtica son los ATB y la ranitidina. La rabdomilisis genera un crecimiento desproporcionado. VFG Como se mencion en un principio, el clearence de inulina ha sido el gold standard para medir el clearence, que debe ser de 24 horas, pero es complejo, consume tiempo, actualmente se usa con fines de investigacin. La inulina filtrada es igual a la excretada:

(1) GFR x P in = U in x V

(2) GFR = (U in x V) / P in El clearence de inulina en adultos es:

Hombre: 127 ml/min/1.73 mt2 +/- 20 Mujer: 118 ml/min/1.73 mt2 +/- 20

Valor normal: alrededor de 120 ml/min. Los valores >60 ml/min dejan a alguien fuera de la clasificacin de ERC pero estos se debern mantener en observacin. Estimacin de la VFG Sirve para evaluar a pacientes con ERC, no sirve para agudos. La disminucin de la GFR precede la falla renal en todas las formas de enfermedad renal progresiva. El control regular del nivel de GFR puede indicar el grado de progresin de la enfermedad renal. Es muy importante que no se use slo la creatinina como medicin de la funcin renal, se deben usar ecuaciones de prediccin como la de Cockroft. G y MDRD abreviado. Ecuaciones para estimar el filtrado glomerular

Cockcroft-Gault

FG (ml/min) = [(140 edad) x (peso en kg) x (0.85 si mujer)]/(72 x Crp en mg/dl) Esta frmula se debe corregir por la superficie corporal que es de aproximadamente 1.73 m, estima el clearence de creatinina pero sobreestima la filtracin glomerular. El estudio que se hizo para obtenerla fue realizado en 249 varones y dio una filtracin glomerular media de 72.7 ml/min, el cual en realidad es un poco ms bajo. Es por esto que se cre la frmula MDRD-7 y MDRD-abreviada.

Factores que afectan la concentracin de creatinina

Enfermedad renal Crea > GFR

Masa muscular Crea < generacin creatinina

Desnutricin Crea < generacin creatinina

Ingesta proteica Crea > generacin creatinina

Drogas Crea > secrecin tubular

Cetoacidosis Crea > Interfiere con test acido pcrico

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MDRD-7

FG (ml/min/1.73m) =170 x [Crp (mg/dl)]-0.999 x (edad)-0.176 x [BUN (mg/dl)]-0.17 x [albmina plasmtica (g/dl)] 0.318 x (0.762 si mujer) x (1.18 si negro).

MDRD-abreviada es la frmula que ms se usa en la practica

FG (ml/min/1.73m) = 186 x [Crp]-1.154 x (edad)-0.203 x (0.742 si mujer) x (1.21 si negro)] Estas frmulas fueron desarrolladas en 1070 adultos y validada en 558, la filtracin glomerular media obtenida fue de 40 ml/min/1.73m. Estima la filtracin glomerular, medida por I-iothalamato mejor que la Cockcroft, y el aclaramiento de creatinina. Uso clnico de las ecuaciones

Deteccin Enfermedad Renal Crnica. Estadiaje ERC. Estimar progresin y respuesta a terapias. Valoracin riesgo cardiovascular: igual de importante que la dislipidemia, sobretodo en diabticos. Ajuste medicamentos

Limitaciones de las ecuaciones

Inapropiado en IRA

No validado en clculos renales gestantes.

No exacto en VFG > 60 ml/min y < 15 ml/min Hay situaciones en que no es adecuada la utilizacin de las ecuaciones para estimar el filtrado glomerular, entre estas:

Edades extremas. IMC < 19 kg/m o > 35 kg/m. Amputados. Parlisis. Enfermedades neuromusculares. Malnutricin. Hepatopata grave, ascitis. Embarazo.

Vegetarianos. Ingesta carne cocida. Suplementos de creatina. Variacin rpida de la funcin renal. IRA. Trasplantados renales. Gestantes.

BUN El BUN es un metabolito del ciclo de la urea, varia en forma inversa con la VFG, y sirve para ver la funcin tubular. A diferencia de la creatinina, si bien filtra libremente se reabsorbe. Este metabolito puede cambiar en forma independiente de la VFG:

1. Aumento de la produccin de urea: hemorragia, esteroides, traumatismo. 2. Disminucin de la produccin de urea en enfermedad heptica, desnutricin.

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El 40% de la urea filtrada se reabsorbe en forma pasiva en el tbulo proximal, si el VEC disminuye va a aumentar la reabsorcin de urea en el tbulo proximal, se tendr as BUN muy alto y una crea normal o poco aumentada, generndose una disociacin BUN: Crea.

Examen de orina

En un examen de orina se deben examinar las caractersticas fisicoqumicas y el sedimento teniendo en cuenta lo siguiente: C. fisicoqumicas Densidad Tiene poco valor diagnstico, se utiliza principalmente en estados poliricos, va de 1010-1020. pH Es normal entre 5-5.5, el de los vegetarianos es casi 7 y las infecciones urinarias lo alcalinizan. Tiene valor solo si se determina en orina recin emitida, debe medirse sin infeccin y es til para diagnstico de acidosis tubular. Color El color normal es amarillo claro pero depende del grado de concentracin, los distintos colores que puede tener son:

Negro: melanina, se asocia a tumores.

Rojo: hematuria y pigmentos.

Naranjo: analgsicos, vitamina B, warfarina, fenazopiridina y rifampicina.

Azul: azul de metileno, Pseudomona. En ERC la orina es ms clara, menos amarilla debido a que no filtra, solo pasa agua. Concentra menos la orina. Glucosa La glucosa aparece en la orina cuando se sobrepasa el umbral de Tm (transporte mximo) de glucosa, lo que ocurre a concentraciones mayores de 180-300 mg/dl. Protenas El valor normal de protenas en orina es menor a 30 mg/24 horas de albumina, cuando pasa este rango es porque hay dao microvascular en la nefrona. Los tipos de protenas que se pueden detectar en orina son:

la albmina,

C. fisicoqumicas Sedimento

Color Leucocitos

Protenas Hematies

Densidad Piocitos

pH Cilindros

Glucosa (-) Cristales Nitritos: aparecen en infeccin urinaria

Urobilingeno

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microglobulina

las cadenas livianas (en el mieloma fundamentalmente). Se utiliza dipstick (tiras reactivas) para comprobar la presencia de protenas en la orina, son especficos para albmina y no detecta protenas de bajo peso molecular como las cadenas livianas para las cuales se utiliza el test de cido sulfosaliclico.

Sedimento de orina (centrifugado de la orina) Glbulos rojos El recuento normal es de 2-3 por campo, ms es hematuria, si es por mtodo cuantificado lo normal es no ms de 10 por microlitro. Segn su forma pueden ser:

Normales: provienen de las vas urinarias bajas. Tipo urolgico.

Dismrficos: provienen del glomrulo (los eritrocitos al pasar la membrana basa se deforman) Hematuria: Puede ser de origen:

Glomerular donde se observan glbulos rojos dismrficos, cilindros hemticos y proteinuria, con mayor frecuencia es asintomtica

No glomerular es decir va urinaria, pelvis renal, urter y uretra, con mayor frecuencia es sintomtica. Las cusas de hematuria glomerular y no glomerular son distintas y se muestran en el siguiente cuadro:

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La hematuria de origen extraglomerular y glomerular se pueden distinguir segn las siguientes caractersticas:

En el siguiente grfico se puede ver las causas ms comunes de hematuria segn la edad del paciente:

Leucocitos La aparicin de estos sobre los valores normales estn asociados a infeccin urinaria y cuadros inflamatorios, el recuento normal es hasta 5 por campo, por conteo es hasta 15 por microlitro. Se pueden observar:

Linfocitos: en infeccin urinaria, nefritis intersticial, etc.

Eosinfilos: se detectan por tincin de Wright y Hansel, se asocian a alteracin de la funcin normal como por ejemplo la nefritis intersticial.

Cilindros Se producen por la polimerizacin de la protena de Tamm-Horsfall (TH) en el lumen tubular, a la matriz de protena de TH se pueden agregar cristales, protenas, clulas, detritos. Hay distintos tipos de cilindros. Se asocian a patologa tubular pero pueden aparecer tambin en deshidratacin.

Hialinos: Estn constituidos por protena de Tamm-Horsfall, son homogneos e incoloros. Pueden presentarse en personas sanas posterior a uso de diurticos, no son de valor diagnstico.

Extraglomerular Glomerular

Color de orina Rojo Coca-cola

Cogulos Presentes Ausentes

Proteinuria < 300 mg > 300 mg

Dolor Presente Ausente

Morfologa hematies Normales Dismrficos

Cilndros Ausentes Presentes

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Grasos: Se producen en situaciones asociadas a proteinuria de rango nefrtico, se observan como clulas en cruz de Malta.

Hemticos: Son siempre patolgicos, su presencia tiene valor diagnstico del origen glomerular de la hematuria, ej.: glomerulonefritis aguda.

Leucocitarios: La matriz de estos cilindros est constituida por la protena de TH a la que se agregan leucocitos, se pueden encontrar en enfermedades tubulointersticiales (infeccin urinaria alta).

Granulosos finos: Pueden presentarse en enfermedades agudas y crnicas del rin, no son de valor diagnstico.

Granulares: Se producen por degeneracin de cilindros celulares o por agregados de protenas, si son cilindros gruesos sugieren una enfermedad crnica.

Epiteliales: Se producen por descamacin de las clulas epiteliales de los tbulos, aparecen en necrosis tubular aguda.

Cristales Tienen poco valor diagnstico en la mayor parte de las situaciones clnicas, orientan a que tipo de clculo tiene el paciente, en caso que lo tenga. Su presencia depende del pH urinario:

pH alcalino: cristales de fosfato, amonio, carbonato de calcio.

pH cido: uratos amorfos, cido rico, oxalato de calcio (el ms frecuente). Entidades cnicas y cristales

Cristales de oxalato calcio: su presencia es til en casos de acidosis metablica con GAP aninico aumentado como ocurre en la intoxicacin por etilenglicol. Son como corbatitas.

Cristales cistina: cistinuria. Son hexagonales.

Tirosina: enfermedades hepticas graves.

Cristales de leucina: se encuentras en la orina de pacientes con enfermedad de la orina en jarabe

de arce, sindrome de Smith y Strang y con enfermedades hepticas graves como cirrosis terminal, hepatitis viral grave y atrofia amarilla aguda del hgado.

Cistina

cido rico Oxalato de Calcio

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Estudio de imgenes

Es til para el estudio de la morfologa renal es decir la estructura (corteza mdula, tbulos, vejiga), forma (monorreno, quistes, malformaciones tumores, litiasis) y la funcin (estudios de captacin de frmacos por filtracin glomerular). Dentro de los mtodos de estudio por imgenes de la patologa renal estn:

Radiograga renal simple. Pielografa de eliminacin. Ecotomografa renal. Ecotomografa doppler duplex color renal. PieloTac. Tomografa Helicoidal Multicorte renal con angiografa. Angio RM Renal. Angiografa renal (DSA).

Radiografa renal simple Puede usarse como aproximacin diagnstica en litiasis (slo para clculos radio lcidos), no sirve para clculos pequeos o por cido rico, se ven sombras renales. Est siendo reemplazada por el uroTAC. Ecotomografa renal Es til para el estudio del tamao y forma renal, caractersticas del grado de cronicidad (cortezas ecognicas o delgadas), en la uropata, la hidroureteronefrosis, el diagnstico de quistes (simples o complejos) y ver masas slidas.

Ecotomografa doppler (dplex color) renal Un sistema duplex es aquel que permite obtener simultneamente una imagen morfolgica bidimensional y un registro de la curva de doppler del vaso estudiado. El efecto doppler determina, a travs de un clculo matemtico, la velocidad de un objeto que se mueve, en este caso la sangre. Es as como se obtienen curvas de velocidad versus tiempo, que nos permiten evaluar hemodinmicamente el vaso, como por ejemplo en la enfermedad renovascular.

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Pielografa Consiste en la visualizacin de la va urinaria usando medio de contraste endovenoso, su uso ha disminuido en la actualidad ya que de a poco ha sido reemplazada por el uroTac. Se aplica en la evaluacin de deformaciones de la va urinaria, obstruccin y rin en esponja. Las diversas modalidades de pielografa incluyen no solo la pielografa endovenosa sino tambin la retrograda o ascendente para el estudio del reflujo vesicoureteral. Es el examen de eleccin para el estudio de la litiasis.

Pielografa normal Obstruccin a la salida de la pelvis renal PieloTAC Ha desplazado a la pielografa simple. Nos permite ver los clculos en toda la va renal. Es sin contraste. Es el examen de eleccin para el estudio de litiasis. TAC de abdomen Se utiliza para evaluar masas slidas o qusticas, cuando se sospecha la presencia de tumores o pielonefritis complicada.

Ecotomografa Doppler renal La diferencia con la ecotomografa convencional es que esta permite ver los vasos del rin

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TAC multicorte El TAC multicorte tiene mayor velocidad de barrido, mayor volumen de cobertura y mejor aprovechamiento del contraste. Se esta utilizando cada vez ms para la evaluacion vascular. RNM Sirve sobretodo para ver tejidos blandos. Usa medio de contraste (Gandolinium), tiene menor riesgo de nefrotoxicidad, es til en estudio de vasos renales pero no es muy sensible para detectar arterias accesorias. Angiografa renal Es un estudio invasivo de vasos renales, usa medio de contraste endovenoso y su principal utilidad es en el diagnstico de la hipertensin renovascular (GS). Tcnicas de imgenes renales en medicina nuclear Permiten evaluar el flujo sanguneo, parnquima excrecin, usa radioisotopos como el Tc99-DMSA (cido dimercaptosuccnico) su uso esta indicado en el estudio de la forma, tamao y posicin renal y determinar la funcin renal relativa, lesiones expansivas del rin, infarto renal y cicatrices renales.

Curvas de eliminacin

Cintigrama normal con distribucin uniforme del trazador.

Renograma normal

Cintigrama con Tc99DMSA en pielo aguda, muestra foco hipocaptante en polo superior

Renograma con obstruccin RD.

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Curva renogrfica

Resumen estudio por imgenes

Tcnica Utilidad

Radiografa renal simple Clculos radiopacos

Ecotomografa renal Tamao y ecogenicidad renal, masas y quistes.

Pielografa endovenosa Estudio va urinaria

Tac abdomen Masas slidas y qusticas, abscesos, traumatismos.

PieloTac Litiasis

RNM Masas, quistes, contraindicacin de medio de contraste, estudio hipertensin renovascular

Angiografa renal convencional Hipertensin renovascular.

Radioistopos (medicina nuclear) Estudio de perfusin y excrecin renal, cicatrices, obstruccin urinaria e hipertensin renovascular.

Pielografa retrgrada Reflujo vesicourteral

Biopsia renal

Brinda informacin diagnstica, pronstica y teraputica, est indicada en todo paciente con enfermedad glomerular:

Sindrome nefrtico.

LUPUS.

GNRP.

Post transplante renal.

Falla renal de origen no claro.

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Nefritis intersticial con falla renal. El paciente no debe presentar coagulacin alterada ni estar con anticoagulantes, debe tener buena presin arterial y sin anemia severa. Segn la localizacin se seleccionar la aguja, el proceso debe ser a travs de eco y en tiempo real. Tiene un mortalidad del 0,12 %. Complicaciones

Hematuria.57-85% Sangrado que requiere transfusin. Nefrectomia. Hematoma: 57-85% (por TC), FAV 15-18% (por arteriografia). Aneurisma. Infeccin. Ileo. Laceraciones de otros rganos. Pneumotrax. Obstruccin ureteral. Diseminacin de un carcinoma.

Talia Sarmiento Clase del da martes 8/07/2014