manejo transfusional del postoperado de …

SARTD-CHGUV Sesioacuten de Formacioacuten Continuada Valencia 6 de Mayo de 2019

MANEJO TRANSFUSIONAL DEL POSTOPERADO DE CARDIacuteACA Y DE

RESECCIOacuteN HEPAacuteTICA CON DETERIORO DE FUNCIOacuteN HEPAacuteTICA EN EL CONTEXTO DE LA SEPSIS

Juan Joseacute Pentildea Borras ( FEA) Clara Dolores Fernaacutendez Bardal ( R4)

Servicio de Anestesia Reanimacioacuten y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia


CIRUGIacuteA CARDIacuteACA

- PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD TRAS CEC - PRIMERA CAUSA DE MORBILIDAD TRAS CEC (B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25 )

HEMORRAGIAhellip


TRANSFUSIOacuteN HEMODERIVADOS amp

gtgtgt MORBILIDAD Y MORTALIDAD

(2017 EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 201832(1)88-120)


LA CC ES UNA DE LAS CIRUGIAS QUE MAS RECURSOS DE DE HEMODERIVADOS CONSUME

La CC consume entre un 201-102 de los hemoderivados en EEUU con cifras similares en el resto del mundo (1- BP NALLA Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia Vol 26 (1) 2012 117-133 ) (2- A Dhir Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia Vol 32 (6) 2017 2726-2742)


Dr J GIBBON 1953 1ordf intervencioacuten con CEC

(20-30 U de sangre)

Estafanous FG Bleeding hearts Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 1991 5 (Suppl 1) 2-3


CAUSAS DE SANGRADO EXCESIVO en CC

1 CAUSA QUIRURGICA 50 pacientes sangran por causa quiruacutergica

2 COAGULOPATIacuteA CEC prolongada hipotermia hellip

3 COAGULOPATIA PREOPERATORIA No diagnosticada o no tratada tratamientos previos

Besser et al Anaesthesia 2015 70 (Suppl 1) 87ndash95


SISTEMA HEMOSTATICO SISTEMA DE COAGULACIOacuteN PLAQUETEAS ENDOTELIO

CON LAS PROTEINAS REGULADORAS FIBRINOLISIS

R M Sniecinski Activation of the Hemostatic System During Cardiopulmonary Bypass ANESTHESIA amp ANALGESIA 2011 113 1319-1372


Defectos especiacuteficos del sistema hemostaacutetico en CC

Disfuncioacuten plaquetaria cuantitativa cualitativa adherencia circuito CEC activacioacutendegranulacioacutenhipotermiaheparinaPDFhemodilucioacuten

- uarruarr t-PA o darr darr PAI - Incremento 10-100 veces en niveles de PLASMINA en CEC - Incremento 10-20 veces en niveles PDF en CEC

Disminucioacuten factores de coagulacioacuten F V F VIII FVWhelliphemodilucioacuten consumo PDF sistemas de recuperacioacuten de sangre



Tratamientos previospatologiacutea previa

Hemodilucioacuten significativa

Perdida de plaquetas y FCoagulacioacuten sistemas de recuperacioacuten de sangre

Activacioacuten de la coagulacioacuten superficie de CECpericardiosistemas de aspiracioacuten

TROMBINA FIBRINOLISIS consumo plaquetas F coagulacioacuten

Heparina residualprotamina inhibicioacuten coagulacioacutenfuncioacuten plaquetas

Hipotermia alteracioacuten plaquetariaenzimas de la cascada de la coagulacioacuten


DIAGNOacuteSTICO

1 Valorar la toma de antiagregantes anticogulantes y patologiacutea previa (anemia preoperatoria)

1 Test de laboratorios convencionales No fueron disentildeados

para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano

2 Test viscoelaacutesticos ROTEM ( nivel de evidencia A en CC)

Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de la agregacioacuten plaquetaria


MANEJO TRASFUSIONAL


ANTICOAGULANTES ORALES Y ANTIAGREGANTES

1- ANTAGONISTAS DE LA VIT K 2 - ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS 3 - ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCION DIRECTA (AOAD) 4 - ANEMIA PREOPERATORIA


ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K


ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

AAS 1 00 mg

2017 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 5ndash33

Inhibidores P2Y1 2


CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR

Mecanismo de accioacuten irreversible irreversible irreversible reversible

Formulacioacuten oral oral oral IV

Extensioacuten inhibicioacuten plaquetaria 56 75 93 gt90

Tiempo normalizacioacuten funcioacuten plaquetaria 7 diacuteas 7 diacuteas lt 5 diacuteas 60 minutos

Tiempo de retirada antes de CC 5 diacuteas 7 diacuteas 3-5 diacuteas 1 a 6 horas

Vivas D et al Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombotico documento de consenso de SEC SEDAR SEACV SECTCV AEC SECPRE SEPD SEGO SEHH SETH SEMERGEN SEMFYC SEMG SEMICYUC SEMI SEMES SEPAR SENEC SEO SEPA SERVEI SECOT y AEU Rev Esp Cardiol 2018

INHIBIDORES P2Y12


HEMORRAGIA (Inhibidores P2Y12)


- Test de funcioacuten plaquetaria no disponibles en los laboratorios de urgencias

- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico

- Plaquetas Dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso

( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool )

- Ticagrelor si se ha administrado en las 12 horas previa transfusioacuten inefectiva

Cytosorbdispositivo que absorbe el ticagrelor y el ribaroxaban GUIDELINES Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2017

34332ndash395


Hassan K Ann Thorac Surg 201 9 Jan 23 pii S0003- 4975(1 9)301 02- X


Diagnostico especiacutefico bull Usando distintos test (reactivos mono uso) que activan distintas rutas de

la agregacioacuten plaquetaria

ARATEM Activacioacuten con Acido Araquidoacutenico Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes de la Inhibicioacuten de la Ciclooxigenasa (Aspirinareg) sepsis CEChellip

ADPTEM Activacioacuten con ADP Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores del ADP (Clopidogrel Prasugrelhellip) sepsis CEChellip

TRAPTEM Activacioacuten con TRAP (Peacuteptido Activador de los Receptores de Trombina) Estudio de la funcioacuten plaquetaria despueacutes del bloqueo de los receptores GP IIbIIIa (Abciximab reg Aggrastatreg Reoproreg) sepsis CEC hellip


Diagnostico diferencial Paciente normal

diams Todos los paraacutemetros de estos 3 test estaacuten en rango diams La funcioacuten plaquetaria es normal y la agregacioacuten es

suficiente


ALTERACION AGREGACION

diams ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams ARATEM y TRAPTEM estaacuten en rango normal

diams Conclusioacuten deteccioacuten de bloqueadores de receptores de ADP (Clopidogrel)


ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIO N DIRECTA (AOAD)

Juan Jose Pentildea Clara Fernaacutendez Mayo 2019


IDENTIFICACIOacuteN AOAD

- TIEMPO DE TROMBINA TTPA ndash ANTI TROMBINA DABIGATRAN

- TP- ANTI FACTOR Xa RIVAROXABAN APIXABAN ENDOXABAN

CONCENTRACION PLASMATICA de DABIGATRAN y RIVAROXABAN

- lt 30 ngml intervencioacuten - 30-200 ngml posponer 12 horas -200-400 ngml posponer 24 horas


TRATAMIENTO HEMORRAGIA POR AOAD

- Hemorragia por DABIGATRAN IDARUCIZUMAB (fragmento de Ac monoclonal) Infusioacuten IV raacutepida de 2 viales de 2rsquo5 gr respuesta en 15 minutos - Hemorragia por APIXABAN ENDOXABAN o RIVAROXABAN

ANDEXANET ALFA (agente de reversioacuten especifico de los inhibidores del factor Xa) bolo IV de 400- 800 mg en 1 5- 30 minutos seguido de 480- 960 mg en dos horas

- INTERVENCIONES ALTERNATIVAS - OCTAPLEX reg (CCP) 25-50 UIKg - FEIBA reg (CCPa ) 30-50 UKg - rFVIIa 90- 1 00 ugkg - ACIDO TRANEXAMICO - HEMODIALISIS (DABIGATRAN) - Carboacuten activado (ultima dosis en las 2 horas anteriores) - Reposicioacuten de hematiacutees en caso necesario - PFC (como expansor plasmatico) - Reposicioacuten de plaquetas (si recuento de plaquetas le 60 x 109L)


ANEMIA PREOPERATORIA

- HEMATOCRITO PERIOPERATORIO predictor independiente de SANGRADO POSTOPERATORIO

C Dyke Universal definition of perioperative bleeding in adult cardiac surgery Cardiovasc Surg 20141471458-63

- ANEMIA PREOPERATORIA esta fuertemente asociada a un incremento en la MORBILIDAD y MORTALIDAD postoperatoria

G Blaudszun Blood conservation in cardiac surgery Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180



G Blaudszun Transfus Med 2018 Apr28(2)168-180





ALTERACION DE LA HEMOSTASIA

iquestCOMO GUIAMOS LA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS

1ordm JUICIO CLINICO 2ordmTEST DE LABORATORIO ESTANDARES 3ordmTEST VISCOELASTICOS





M S Avidan British Journal of Anaesthesia 92 (2) 17886(2004)



TEST DE LABORATORIO ESTANDARES

No fueron disentildeados para guiar el manejo coagulacioacuten en quiroacutefano Wikkelso et al Anaesthesia 2017 72 519-531


TEST DE LABORATORIO CONVENCIONALES

1ordm Estandarizados para trabajar a 37ordmC no detectan coagulopatia inducida por hipotermia 2ordm APTT TP I Q INR reflejan solo la formacioacuten inicial de trombina y no se afectan por ninguno de los elementos corpusculares de la sangre 3ordm El contaje de plaquetas solo refleja su nordm y no su funcioacuten 4ordm Ninguno de los test nos informa de la estabilidad del coagulo (fibrinoacutelisis) 5ordm Como media gt 40 minutos Weber CF et al Current Opinion Anesthesiol 2013 26 60-64


TEST VISCOELASTICOS ROTEM



Anesthesiology 2015 122241-75


Analiza el cambio en las propiedades viscoelaacutesticas durante la formacioacuten y

lisis del coaacutegulo

INTEM asymp viacutea intriacutenseca asymp TTPA

EXTEM asymp viacutea extriacutenseca asymp TP

Existen limitaciones teacutecnicas

Curvas de aprendizaje

Reactivos HEPTEM FIBTEM y APTEM (contienen polibreno) permite

realizar pruebas durante la CEC

TROMBOELASTROMETRIacuteA ROTEM

B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25

KKarkouti Circulation 20161341152ndash1162


TEST ROTEM

CT (seg) tiempo de inicio o formacioacuten del coaacutegulo

Formacioacuten inicial del coaacutegulo

Depende de la pequentildea cantidad de trombina liberada

Alargado Deacuteficit factores de la coagulacioacuten


TEST ROTEM

MCF Firmeza maacutexima del coaacutegulo

Amplitud maacutexima de formacioacuten del coaacutegulo

Refleja la fortaleza del coaacutegulo

Si su valor estaacute disminuido falta de fibrinoacutegeno o plaquetas

A10 formacioacuten del coaacutegulo a las 10 miinutos ( maacutes precoz buena correlacioacuten)


TEST ROTEM

ML Lisis maacutexima

Estabilidad del coaacutegulo

Valor normal 15 de la amplitud maacutexima del coaacutegulo a los 60 minutos de

formacioacuten

Aumentado Hiperfibrinolisis

Disminuidos Hipercoagulabilidad


TEST ROTEM

CT alargado deacuteficit factores Tratamiento PFC CCP

CT alargado en el EXTEM y no se corrige en el INTEM con el

HEPTEM

Presencia de heparina TTO Protamina

CT normal en el EXTEM y alargado en el INTEM que

corrige con el HEPTEM


TEST ROTEM

SI A1 0MCF EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0MCF FIBTEM normal deacuteficit plaquetas

Si A1 0 EXTEM es bajo deacuteficit fibrinoacutegeno o plaquetas Si A1 0 FIBTEM bajo deacuteficit fibrinogeno No sensible a los trastornos de la agregacioacuten plaquetaria


TEST ROTEM

HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO

Corregida tras administracioacuten de aprotinina

( inh plasmina)


HIPERFIBRINOLISIS TRATAMIENTO ACIDO TRANEXAMICO EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-

Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111


UNIVERSAL DEFINITION for POSTOPERATIVE BLEEDING in CS

C Dyke Cardiovasc Surg 20141471458-63



HEMORRAGIA POST CEC INTEM CT gt 240seg HEPTEM CT normal APTT gt 1rsquo5

PROTAMINA 11


HEMORRAGIA POST CEC EXTEM CT gt 80seg INTEM CT gt 240 seg APTTTP gt 1rsquo5

PFC 15-30 mlkg PCC 15-30 UIKg FVII a 90 μgkg

PCC OCTAPLEX reg proteiacutenas C y S F VII IX X II RVIIa NOVOSEVEN reg solo debe ser usado como ultimo recurso Solo es efectivo si no hay hipotermia hipocalcemia hipofibrinogenemia


HEMORRAGIA POST CEC

FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl

FIBRINOGENO


HEMORRAGIA POST CEC

FIBTEM A 10 lt 10 mm FIBRIOGENO lt 1rsquo5-2 gl FIBRINOGENO

- El fibrinoacutegeno es el primer factor que se consume y deberaacute ser repuesto cuando este por debajo de 1rsquo5-2gL (FIBTEM lt10 mm)

- En hemorragias masivas las dosis iniciales serian 25-50 mg por Kg de peso

- Dosificacioacuten de fibrinoacutegeno segun FIBTEM Dosis de fibrino geno (gr) = FIBTEM A10 objetivo (mm) ndash FIBTEM A10 actual (mm) x peso en Kg del paciente divide 140


HEMORRAGIA POST CEC EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L

PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC

diams TRAPTEM ARATEM y ADPTEM muestra una agregacioacuten baja diams Conclusioacuten Deterioro general de la plaquetas (trombocitopenia o

trombocitopatia severas tras cirugiacutea prolongada como CEC)

EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 - 100 9L

PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC

EXTEM A 10 lt 40mm FIBTEM A 10 normal PLQ lt 50 11130931113093 - 100 9L

PLAQUETAS

- Desmopresina 0rsquo3 μgkg S de Von Willebrand adquirido (EAo) o congeacutenito o en el paciente ureacutemico helliphellip

- Plaquetas dosis de 0rsquo7x 10 1110 kgpeso ( Un pool contiene 2rsquo5 x 10 11 plaquetas paciente de 70 kg 2 pool ) PLQ deben administrarse a pacientes que sangran con cifras lt 50 x 10 9

l o a pacientes con terapia antiplaquetaria con sangrado con cifras gt Desborough MJ Desmopressin for treatment of platelet dysfunction and reversal of antiplatelet agents a

systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J Thromb Haemost 201715263ndash72


HEMORRAGIA POST CEC

ML gt 15 APTEM NORMAL DIMERO D gt 200 ngml

ACIDO TRANEXAMICO

EACTSEACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 53 (2018) 79ndash111

ACIDO TRANEXAMICO 1gr IV NO utilizar suplementos de AT para reducir sangrado si no hay hiperfibrinolisis


1 ) Restaurar y mantener el volumen sanguiacuteneo - cristaloides isotoacutenicos salino hipertoacutenico

- considerar el uso de hipotensioacuten permisiva (TAM 50 mmHg) - considerar vasoconstrictores para mantener TA (despueacutes de la administracioacuten de fluidos)

2) Mantener transporte de O2 niveles de hemoglobina entre 7-9 gdl

3) Asegurar la hemostasia componentes sanguiacuteneos en una proporcioacuten similar a la de la sangre entera 111 que puede variar seguacuten resultados de TCV

4) Pruebas cruzadas disponer inicialmente de CH grupo 0 negativo

5) Preparar en quiroacutefano el sistema de infusioacuten raacutepido tipo Belmontreg

6) Preparar en quiroacutefano el recuperador intraoperatorio de sangre

HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar

HIPOTERMIA Mantener Tordf central gt 33ordmC

calentador fluidos colchoacuten teacutermico manta aire caliente

HIPOCALCEMIA Ca++ ioacutenico 4rsquo4-5rsquo2 mgdl (1rsquo1-1rsquo3 mmolL)

Gluconato caacutelcico

ACIDOSIS PH gt 7rsquo22 Bicarbonato modificar paraacutemetros respirador


HEMORRAGIA MASIVA

CT EXTEM gt 120 seg A10lt 33 mm

PFC FIBRINOGENO PLQhellip


TRANSFUSIOacuteN SIN SANGRADO

Gorlinger K Management of hemorrhage in cardiothoracic surgery Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2013 27 S20ndash34 Davidson S State of the art ndash how I manage coagulopathy in cardiac surgery patients British Journal of Haematology 2014 164 779ndash89

La hemostasia anormal diagnosticada en ausencia de sangrado no debe ser tratada la correccioacuten del deacuteficit no aporta beneficios y exponemos al paciente a un riesgo de infeccioacuten ALI immunomodulation hellip


CIRUGIacuteA HEPAacuteTICA

- Aumento de la prevalencia de pacientes con enfermedad hepaacutetica croacutenica - Anestesia + cirugiacutea efecto descompensador - Alta tasa de morimortalidad perioperatoria

Kiamanesh et al Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia BFA 2013


Fisiopatologiacutea hemostaacutetica disfuncioacuten hepaacutetica

EQUILIBRIO INESTABLE gt gt HEMOSTASIA REBALANCEADA

FACTORES PROCOAGULANTES

FACTORES ANTICOAGULANTES

(Duque P et alHemostasia rebalanceada en el paciente hepatoacutepata AnestesiaR Sep 201 7)


FUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip

Lisman et alValor de las pruebas de hemostasia preoperatorias en pacientes con enfermedad hepaacutetica para el tratamiento hemostaacutetico perioperatorioAnesthesiology 2017 126338-44


DISFUNCIOacuteN HEPAacuteTICAhellip

ACCIOacuteN ANTICOAGULANTE ACCIOacuteN PROCOAGULANTE Disminucioacuten actividad

procoagulante 20 ndash 46 Deacuteficit Fx VII TP e INR

alargados Disminucioacuten y disfuncioacuten del

fibrinoacutegeno Disminucioacuten de niveles

antifibrinoliacuteticos Disminucioacuten trombopoyetina

(alteracioacuten estimulacioacuten plaquetaria)

Trombocitopenia Disfuncioacuten plaquetaria (

interaccioacuten defectuosa entre plaquetas y endotelio + dismiuncioacuten siacutentesis Tromboxano A2)

Disminucioacuten de los factores

anticoagulantes ( Proteiacutena C S y Antitrombina III)

Disminucioacuten nivel plasminoacutegeno ( principal fibrinoliacutetico)

Aumento del factor de VW ( alteracioacuten en su aclaramiento)






DIAGNOacuteSTICO 1 PRUEBAS DE COAGULACIOacuteN

- TP yo TTPA alargados invariablemente

- Solo miden factores procoagulantes

- Solo evaluacutean el riesgo de sangrado

- No deben utilizarse para guiar la trasfusioacuten en pacientes hepatoacutepatas ( 1B)

- Test de generacioacuten de trombina ( modificado con trombomodulina)

No esta disponible en los laboratorios de urgencias

Su forma actual no es adecuada para uso cliacutenico

La generacioacuten de trombina en ausencia de trombomodulina es

engantildeosa

G Biancofiore Perioperative hemostatic managent in the cirrhotic patient a position paper on the behalf of the Liver Intensive Care Group of Europe ( LICAGE) Minerva Anestesiologica 2019 Abril 2019


Test de generacioacuten de trombina

Palencia E et al Proteiacutena C activada en la sepsis grave Rev electroacutenica Med Intesiva 2005


DIAGNOacuteSTICO 2 PRUEBAS DE FUNCIOacuteN PLAQUETARIA

Evaluar la adhesioacuten activacioacuten agregacioacuten y actividad procoagulante de

las plaquetas

PFA100 uacutenica prueba de reactividad plaquetaria en condiciones de

flujo ( sensible a FVW) Sensible a anemia y trombocitopenia ( altera los resultados)

Test de generacioacuten de trombina en plasma rico en plaquetas


3 PRUEBAS FIBRINOLIacuteTICAS Pruebas viscoelaacutesticas


TROMBOELASTOGRAFIacuteA -Gold estaacutendar evaluacioacuten total hemostasia

-De eleccioacuten para el manejo trasfusional en el paciente hepaacutetico

DESVENTAJAS

No son sensibles para el sistema de la Proteiacutena C ni FVW

No son precisas para el sistema pro y anticoagulante

Falta de ceacutelulas endoteliales y tasas de flujo

Subestimar el sistema hemostaacutetico

TEG refleja un mejor riesgo de sangrado que las pruebas de laboratorio estaacutendar

en pacientes con deterioro hepaacutetico pero tiene limitaciones


ESA Grado IC en trasplantes de

pacientes cirroacuteticos



MANEJO TRASFUSIONAL

ESTRATEGIA MULTIDISCIPLINARIA Y MULTIMODAL

Objetivo Minimizar la utilizacioacuten de hemoderivados mejorando resultados

Trasfusiones aumento de morbimortalidad

PATIENT BLOOD MANAGEMENThellip



Tratar causas potencialmente reversibles de anemia ( IB)

Estrategias de trasfusioacuten restrictivas ( Hb lt 7 gdl)

Uso de las pruebas viscoelaacutesticas para guiar el uso de hemoderivados Se necesitan maacutes estudios

Trasfundir plaquetas si hemorragia cliacutenica significativa Niveles objetivo 50000 mm3 (2C)

Cuestionan la trasfusioacuten con lt50000 sin sangrado

Fibrinoacutegeno gt 150 ndash 200 mgdl

No trasfusioacuten de PFC de manera profilaacutectica sin sangrado

En pacientes sangrantes una vez que se reemplazan el fibrinoacutegeno y las plaquetas y se excluye la fibrinoacutelisis la administracioacuten de PCC puede ser considerada (1 C)

No hay indicacioacuten para rFVIIa (1 A)

Buena evidencia del efecto beneficioso de los antifibrinoliacuteticos (2 C)

RECOMENDACIONEShellip PATIENT BLOOD

MANAGEMENT IN THE CIRRHOTIC PATIENT




SEPSIS DISFUNCIOacuteN ORGAacuteNICA POTENCIALMENTE MORTAL CAUSADA POR

UNA RESPUESTA DESREGULADA DEL HUEacuteSPED A LA INFECCIOacuteN

SHOCK SEacutePTICO

Tasa mortalidadgt 40

Hiperlactacidemia Vasopresores

How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 2019


HEMOSTASIA 1 ordm ESTADO PROTROMBOacuteTICO

Generacioacuten excesiva de factor tisular citocinas proinflamatorias FVW

FVIII y trombina

Inhibicioacuten del sistema fibrinoliacutetico

Oclusioacuten vasos sanguiacuteneos

Dantildeo orgaacutenico

2ordm RIESGO DE SANGRADO

Consumo de factores de la coagulacioacuten

Consumo plaquetas

Activacioacuten de la fibrinolisis y disminucioacuten niveles fibrinoacutegeno



How we manage haemostasis during sepsis Scully BMH 201 9


DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO


HEMODERIVADO INDICACIOacuteN PARAacuteMETROS DOSIS

Aacutecido tranexaacutemico Sangrado agudo Plaquetopenia severa

Plaquetas lt 30000

1 gr IV

Concentrado de hematiacutees

Anemia Sangrado agudo

HB lt 7 gdl 1 CH Protocolo hemorragiacutea

Vitamina K TP alargado TP gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad

2-10 mg IV cada 24 horas

Plasma fresco congelado CCP ( Octaplex)

TTPA alargado

TTPA gt 15 veces el liacutemite superior de la normalidad TPTTPA aumentado y disminucioacuten fibrinoacutegeno Sobrecarga de fluidos

10-15 mlkg 20-50 unidadesKg

Fibrinoacutegeno Fibrinoacutegeno disminuido

lt 15 gl ( siempre si lt 1 gl)

2-4 gr IV

Trasfusioacuten plaquetas Sangrado agudo Plaquetopenia severa

lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas


CONCLUSIONES - En CEC se disponen de faacutermacos que neutralizan accioacuten de ACO y

antiagregantes

- Tromboelastografiacutea ( nivel evidencia A en CC como en cirugiacutea hepaacutetica) en sepsis los estudios y sus resultados son muy heterogeacuteneos

- Si no hay evidencia de sangrado por normal general no se trasfunde ( anemia y trombopenia severas)


GRACIAS


MANEJO TRANSFUSIONAL DEL POSTOPERADO DE CARDIacuteACA Y DE RESECCIOacuteN HEPAacuteTICA CON DETERIORO DE FUNCIOacuteN HEPAacuteTICA EN EL CONTEXTO DE LA SEPSIS

Nuacutemero de diapositiva 2
















Diagnostico especiacutefico

Diagnostico diferencial





























HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO

TROMBOELASTOGRAFIacuteA

MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES




CIRUGIacuteA CARDIacuteACA

- PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD TRAS CEC - PRIMERA CAUSA DE MORBILIDAD TRAS CEC (B Williams et al Transfusion Medicine Reviews 31 (2017) 11ndash25 )

HEMORRAGIAhellip










(20-30 U de sangre)



























DIAGNOacuteSTICO







MANEJO TRASFUSIONAL








AAS 1 00 mg


Inhibidores P2Y1 2









INHIBIDORES P2Y12










34332ndash395












suficiente

































































TEST ROTEM






TEST ROTEM







TEST ROTEM




formacioacuten




TEST ROTEM



HEPTEM





TEST ROTEM




TEST ROTEM



( inh plasmina)










PROTAMINA 11






HEMORRAGIA POST CEC


FIBRINOGENO


HEMORRAGIA POST CEC







PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC




PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES












(20-30 U de sangre)



























DIAGNOacuteSTICO







MANEJO TRASFUSIONAL








AAS 1 00 mg


Inhibidores P2Y1 2









INHIBIDORES P2Y12










34332ndash395












suficiente

































































TEST ROTEM






TEST ROTEM







TEST ROTEM




formacioacuten




TEST ROTEM



HEPTEM





TEST ROTEM




TEST ROTEM



( inh plasmina)










PROTAMINA 11






HEMORRAGIA POST CEC


FIBRINOGENO


HEMORRAGIA POST CEC







PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC




PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES




























DIAGNOacuteSTICO







MANEJO TRASFUSIONAL








AAS 1 00 mg


Inhibidores P2Y1 2









INHIBIDORES P2Y12










34332ndash395












suficiente

































































TEST ROTEM






TEST ROTEM







TEST ROTEM




formacioacuten




TEST ROTEM



HEPTEM





TEST ROTEM




TEST ROTEM



( inh plasmina)










PROTAMINA 11






HEMORRAGIA POST CEC


FIBRINOGENO


HEMORRAGIA POST CEC







PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC




PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES




MANEJO TRASFUSIONAL








AAS 1 00 mg


Inhibidores P2Y1 2









INHIBIDORES P2Y12










34332ndash395












suficiente

































































TEST ROTEM






TEST ROTEM







TEST ROTEM




formacioacuten




TEST ROTEM



HEPTEM





TEST ROTEM




TEST ROTEM



( inh plasmina)










PROTAMINA 11






HEMORRAGIA POST CEC


FIBRINOGENO


HEMORRAGIA POST CEC







PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC




PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES










AAS 1 00 mg


Inhibidores P2Y1 2









INHIBIDORES P2Y12










34332ndash395












suficiente

































































TEST ROTEM






TEST ROTEM







TEST ROTEM




formacioacuten




TEST ROTEM



HEPTEM





TEST ROTEM




TEST ROTEM



( inh plasmina)










PROTAMINA 11






HEMORRAGIA POST CEC


FIBRINOGENO


HEMORRAGIA POST CEC







PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC




PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES











INHIBIDORES P2Y12










34332ndash395












suficiente

































































TEST ROTEM






TEST ROTEM







TEST ROTEM




formacioacuten




TEST ROTEM



HEPTEM





TEST ROTEM




TEST ROTEM



( inh plasmina)










PROTAMINA 11






HEMORRAGIA POST CEC


FIBRINOGENO


HEMORRAGIA POST CEC







PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC




PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES












34332ndash395












suficiente

































































TEST ROTEM






TEST ROTEM







TEST ROTEM




formacioacuten




TEST ROTEM



HEPTEM





TEST ROTEM




TEST ROTEM



( inh plasmina)










PROTAMINA 11






HEMORRAGIA POST CEC


FIBRINOGENO


HEMORRAGIA POST CEC







PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC




PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES














suficiente

































































TEST ROTEM






TEST ROTEM







TEST ROTEM




formacioacuten




TEST ROTEM



HEPTEM





TEST ROTEM




TEST ROTEM



( inh plasmina)










PROTAMINA 11






HEMORRAGIA POST CEC


FIBRINOGENO


HEMORRAGIA POST CEC







PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC




PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES



































































TEST ROTEM






TEST ROTEM







TEST ROTEM




formacioacuten




TEST ROTEM



HEPTEM





TEST ROTEM




TEST ROTEM



( inh plasmina)










PROTAMINA 11






HEMORRAGIA POST CEC


FIBRINOGENO


HEMORRAGIA POST CEC







PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC




PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES




TEST ROTEM







TEST ROTEM




formacioacuten




TEST ROTEM



HEPTEM





TEST ROTEM




TEST ROTEM



( inh plasmina)










PROTAMINA 11






HEMORRAGIA POST CEC


FIBRINOGENO


HEMORRAGIA POST CEC







PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC




PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES




TEST ROTEM




formacioacuten




TEST ROTEM



HEPTEM





TEST ROTEM




TEST ROTEM



( inh plasmina)










PROTAMINA 11






HEMORRAGIA POST CEC


FIBRINOGENO


HEMORRAGIA POST CEC







PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC




PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES




TEST ROTEM



HEPTEM





TEST ROTEM




TEST ROTEM



( inh plasmina)










PROTAMINA 11






HEMORRAGIA POST CEC


FIBRINOGENO


HEMORRAGIA POST CEC







PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC




PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES




TEST ROTEM




TEST ROTEM



( inh plasmina)










PROTAMINA 11






HEMORRAGIA POST CEC


FIBRINOGENO


HEMORRAGIA POST CEC







PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC




PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES




TEST ROTEM



( inh plasmina)










PROTAMINA 11






HEMORRAGIA POST CEC


FIBRINOGENO


HEMORRAGIA POST CEC







PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC




PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES












PROTAMINA 11






HEMORRAGIA POST CEC


FIBRINOGENO


HEMORRAGIA POST CEC







PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC




PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES








HEMORRAGIA POST CEC


FIBRINOGENO


HEMORRAGIA POST CEC







PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC




PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES




HEMORRAGIA POST CEC







PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC




PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES





PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC




PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES




HEMORRAGIA POST CEC




PLAQUETAS


HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES




HEMORRAGIA POST CEC


PLAQUETAS






HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES




HEMORRAGIA POST CEC


ACIDO TRANEXAMICO











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES











HEMORRAGIA MASIVA


HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








las plaquetas









DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

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DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES




HEMORRAGIA MASIVA

Evitar y tratar







HEMORRAGIA MASIVA
















































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MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






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DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


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1 pool de plaquetas



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GRACIAS

















































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DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES




HEMORRAGIA MASIVA
















































engantildeosa








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MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


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1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































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DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

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DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES
















































engantildeosa








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DESVENTAJAS












MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

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2-4 gr IV


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1 pool de plaquetas



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GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

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DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



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DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


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las plaquetas









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MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







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DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







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2-4 gr IV


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1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

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DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

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DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


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MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


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1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































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DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

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TRATAMIENTO


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MANEJO TRASFUSIONAL
























SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

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DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES





















SHOCK SEacutePTICO







FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES






FVIII y trombina






Consumo plaquetas






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

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DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES






DIAGNOacuteSTICO





TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES






TRATAMIENTO




Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES






Plaquetas lt 30000

1 gr IV







TTPA alargado





2-4 gr IV


lt 20 ndash 30 x 109l lt50 x 109l

1 pool de plaquetas



antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES





antiagregantes




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES




GRACIAS

















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES



















































HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC

HEMORRAGIA POST CEC











DIAGNOacuteSTICO


DIAGNOacuteSTICO


MANEJO TRASFUSIONAL



SEPSIS

HEMOSTASIA


DIAGNOacuteSTICO


TRATAMIENTO


CONCLUSIONES



manejo transfusional del postoperado de …

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