fiebre en el paciente postoperado

Fiebre en el paciente Fiebre en el paciente postoperadopostoperado

Nicolás Bureo GutiérrezNicolás Bureo Gutiérrez

Medicina InternaMedicina Interna

Fiebre en el paciente postoperadoFiebre en el paciente postoperado

Fiebre > 38º C:Fiebre > 38º C:– Común en primeros días después de una Común en primeros días después de una

cirugía importante.cirugía importante.– La mayoría de la fiebre inmediatamente La mayoría de la fiebre inmediatamente

después de la cirugía:después de la cirugía:Estímulo inflamatorio de la cirugía.Estímulo inflamatorio de la cirugía.

Resolución espontánea.Resolución espontánea.

– También También manifestación de una manifestación de una complicación grave.complicación grave.


Diagnóstico diferencial amplioDiagnóstico diferencial amplio::– Causas Infecciosas:Causas Infecciosas:

Infección de la zona quirúrgica.Infección de la zona quirúrgica.Patologías hospitalarias:Patologías hospitalarias:

– Neumonía nosocomial.Neumonía nosocomial.– Infección del tracto urinario.Infección del tracto urinario.– Fiebre medicamentosa.Fiebre medicamentosa.

– Causas no Infecciosas:Causas no Infecciosas: No asumir que la fiebre es infecciosa.No asumir que la fiebre es infecciosa.Pancreatitis, TVP, IAM, TEP, abstinencia Pancreatitis, TVP, IAM, TEP, abstinencia alcohólica, gota.alcohólica, gota.

Causas Infecciosas de fiebre postoperatoriaCausas Infecciosas de fiebre postoperatoria

Infección del lecho quirúrgico.Infección del lecho quirúrgico.

Neumonía (asociada a VM y aspiración).Neumonía (asociada a VM y aspiración).

Infección del tracto urinario (usualmente asociado a catéter vesical)Infección del tracto urinario (usualmente asociado a catéter vesical)

Asociada a infección de catéter intravascular.Asociada a infección de catéter intravascular.

Diarrea asociada a medicamentos.Diarrea asociada a medicamentos.

Sinusitis.Sinusitis.

Parotitis.Parotitis.

Absceso intrabdominal.Absceso intrabdominal.

Meningitis.Meningitis.

Colecistitis acalculosa.Colecistitis acalculosa.

Infecciones virales asociadas a transfusión.Infecciones virales asociadas a transfusión.

Infección de cuerpo extraño (dispositivos endovasculares, Infección de cuerpo extraño (dispositivos endovasculares, ortopédicos, vávulas cardíacas portésicas, injertos y stents).ortopédicos, vávulas cardíacas portésicas, injertos y stents).

Osteomielitis.Osteomielitis.

Endocarditis.Endocarditis.

Causas No Infecciosas de fiebre postoperatoriaCausas No Infecciosas de fiebre postoperatoria

Inflamación del lecho quirúrgico sin infección:Inflamación del lecho quirúrgico sin infección:– Hematoma / Seroma.Hematoma / Seroma.– Reacción a la sutura.Reacción a la sutura.

Trombosis:Trombosis:– TVP.TVP.– TEP (trombótico o embolismo graso).TEP (trombótico o embolismo graso).

Inflamatorias:Inflamatorias:– Gota / pseudogota.Gota / pseudogota.– Pancreatitis.Pancreatitis.

Vascular:Vascular:– Infarto cerebral / hemorragia.Infarto cerebral / hemorragia.– Hemorragia subaracnoidea.Hemorragia subaracnoidea.– Infarto de miocardio.Infarto de miocardio.– Isquemia / Infarto intestinal.Isquemia / Infarto intestinal.

Otras:Otras:– Medicación.Medicación.– Abstinencia de drogas / alcohol.Abstinencia de drogas / alcohol.– Reacciones transfusionales.Reacciones transfusionales.– Rechazo de transplante.Rechazo de transplante.– Hipertiroidismo (incluyendo tormenta tiroidea).Hipertiroidismo (incluyendo tormenta tiroidea).– Hipoadrenalismo.Hipoadrenalismo.– Fiebre neoplásica.Fiebre neoplásica.


Patofisiología de la fiebre:Patofisiología de la fiebre:– Manifestación de la liberación de citoquinas en Manifestación de la liberación de citoquinas en

respuesta a gran variedad de estímulosrespuesta a gran variedad de estímulos::Trauma tisular.Trauma tisular.

Factores genéticos.Factores genéticos.

Endotoxinas y exotoxinasEndotoxinas y exotoxinas..

– Citoquinas asociadas con la fiebre:Citoquinas asociadas con la fiebre:IL-1, IL-1, IL-6IL-6, TNF-alfa, INF-gamma, TNF-alfa, INF-gamma..

Producidas por Producidas por ↑ variedad de células y tejidos.↑ variedad de células y tejidos.

– AINEs y esteroides:AINEs y esteroides:Suprimen la liberación de citoquinas.Suprimen la liberación de citoquinas.

↓ ↓ Magnitud de la respuesta febril.Magnitud de la respuesta febril.

↑ ↑ Velocidad de recuperación.Velocidad de recuperación.


Trauma tisular:Trauma tisular:– Liberación de IL pirógenas Liberación de IL pirógenas no no

necesariamente indican infección.necesariamente indican infección.– Magnitud del traumatismo tisular Magnitud del traumatismo tisular grado de grado de

respuesta febril:respuesta febril:Colecistectomía laparoscópica Vs abiertaColecistectomía laparoscópica Vs abierta::

– < daño tisular.< daño tisular.– < fiebre postoperatoria.< fiebre postoperatoria.

By pass coronario con bomba Vs sin bombaBy pass coronario con bomba Vs sin bomba::– < fiebre postoperatoria.< fiebre postoperatoria.


Factores genéticosFactores genéticos::– Magnitud de liberaciónMagnitud de liberación de ILde IL en respuesta al en respuesta al

daño tisular.daño tisular.– Magnitud de la fiebre postoperatoria Magnitud de la fiebre postoperatoria

autolimitadaautolimitada..Niños con osteogénesis imperfectaNiños con osteogénesis imperfecta respuesta respuesta febril > y más sostenida.febril > y más sostenida.


Toxinas bacterianas:Toxinas bacterianas:– Liberación de ILLiberación de IL..– Bacterias propiamente / Componentes de su Bacterias propiamente / Componentes de su

pared:pared:Íleo postoperatorio / hipoTAÍleo postoperatorio / hipoTA translocación translocación bacteriana colónicabacteriana colónica fiebre postoperatoria. fiebre postoperatoria.

↑ ↑ niveles de DNA bacteriano en sangre (PCR) de niveles de DNA bacteriano en sangre (PCR) de pacientes postoperados (incluso con hemocultivos pacientes postoperados (incluso con hemocultivos negativos).negativos).

Infección, toxinas microbianas,Mediadores de la inflamación,

Reacciones inmunes

Monocitos / MacrófagosCélulas Endoteliales

Otras

Citoquinas PirogénicasIL-1, IL-6, TNF, IFN

Toxinas Microbianas

Endotelio HipotalámicoEndotelio Hipotalámico(receptores específicos)

PGE2

cAMP

↑ Centro Termorregulatorio

↑ Conservación de calor↑ Producción de calor

¡¡¡ Fiebre !!!¡¡¡ Fiebre !!!

Causa según momento de apariciónCausa según momento de aparición

Diagnóstico diferencial priorizado Diagnóstico diferencial priorizado momento de aparición de la fiebre.momento de aparición de la fiebre.– InmediataInmediata quirófano / horas tras cirugía. quirófano / horas tras cirugía.– AgudaAguda 1ª semana. 1ª semana.– SubagudaSubaguda 1-4 semanas. 1-4 semanas.– DiferidaDiferida > 1 mes. > 1 mes.

Fiebre Inmediata (horas po)Fiebre Inmediata (horas po)

Causas (limitadas).Causas (limitadas).– Reacciones adversas a medicamentos / derivados Reacciones adversas a medicamentos / derivados

sanguíneossanguíneos::Reacciones inmunológicas:Reacciones inmunológicas:

– Antibióticos y derivados sanguíneos.Antibióticos y derivados sanguíneos.– Hipotensión (vasodilatación), rash.Hipotensión (vasodilatación), rash.

Hipertermia maligna.Hipertermia maligna.– 30 minutos / horas (incluso tras conclusión de la IQ)30 minutos / horas (incluso tras conclusión de la IQ)– Relacionada con anestésicos inhalados.Relacionada con anestésicos inhalados.

– Traumatismo previo o como parte de la cirugíaTraumatismo previo o como parte de la cirugía..Resolución en 2-3 días.Resolución en 2-3 días.Mayor duración e intensidad cuanto más agresiva es la cirugía.Mayor duración e intensidad cuanto más agresiva es la cirugía.Fiebre en TCEFiebre en TCE puede ser persistente y de resolución puede ser persistente y de resolución progresiva en días o semanas.progresiva en días o semanas.

– Infecciones previas a la cirugíaInfecciones previas a la cirugía..

Fiebre Aguda (1ª semana po)Fiebre Aguda (1ª semana po)

Causas Causas (numerosas):(numerosas):– Infecciones nosocomialesInfecciones nosocomiales::

Las más frecuentes.Las más frecuentes.

– Infecciones de la comunidadInfecciones de la comunidad:: Presentes antes de la cirugía.Presentes antes de la cirugía.

Infecciones virales de vías respiratorias altas.Infecciones virales de vías respiratorias altas.

– No infecciosasNo infecciosas::Pancreatitis, IAM, TEP, TVP, abstinencia alcohólica, Pancreatitis, IAM, TEP, TVP, abstinencia alcohólica, crisis gotosa.crisis gotosa.

Fiebre Aguda (1ª semana po)Fiebre Aguda (1ª semana po)NeumoníaNeumonía::– NAVMNAVM: riesgo…: riesgo…

↑ ↑ con la duración de la VM.con la duración de la VM.↓ ↓ en la 1ª semana po y con la extubación.en la 1ª semana po y con la extubación.

– N. aspirativaN. aspirativa: más suceptibles...: más suceptibles...↓ ↓ status mental.status mental. Reflujo por la anestesia y analgesia.Reflujo por la anestesia y analgesia. SNG (↑ reflujo GE y riesgo de aspiración).*SNG (↑ reflujo GE y riesgo de aspiración).*

ITU:ITU:Frecuente en pacientes con catéter vesical y Frecuente en pacientes con catéter vesical y procedimientos GU.procedimientos GU.Riesgo ↑ con la duración de la cateterización.Riesgo ↑ con la duración de la cateterización.

* Manning, BJ et al. Nasogastric intubation causes gastroesophageal reflux in patients undergoing elective laparotomy. Surgery 2001; 130:788

Fiebre Aguda (1ª semana po)Fiebre Aguda (1ª semana po)

Infección del lecho quirúrgico:Infección del lecho quirúrgico:– Aparición subaguda (≥ 1 semana po).Aparición subaguda (≥ 1 semana po).– Necrosis pocas horas po:Necrosis pocas horas po:

Estreptococo del grupo A.Estreptococo del grupo A.

Clostridium perfringens.Clostridium perfringens.

Infecciones asociadas a catéteres Infecciones asociadas a catéteres vasculares:vasculares:– Aparición subaguda.Aparición subaguda.– A considerar en cualquier paciente con un A considerar en cualquier paciente con un

catéter (sobre todo si se puso sin asepsia).catéter (sobre todo si se puso sin asepsia).

Fiebre Subaguda (1ª- 4ª semana po)Fiebre Subaguda (1ª- 4ª semana po)

Infección del lecho quirúrgicoInfección del lecho quirúrgico::Frecuente en este período (incluso ya en casa).Frecuente en este período (incluso ya en casa).

Diarrea por antibióticosDiarrea por antibióticos..Clostridium difficile.Clostridium difficile.

Reacciones adversas a fármacosReacciones adversas a fármacos::Betalactámicos, sulfamidas.Betalactámicos, sulfamidas.

Anti-H2, procainamida, fenitonína, heparina.Anti-H2, procainamida, fenitonína, heparina.

Tromboflebitis:Tromboflebitis:Pacientes inmovilizados.Pacientes inmovilizados.

Fiebre Subaguda (1ª- 4ª semana po)Fiebre Subaguda (1ª- 4ª semana po)

TVP/TEP:TVP/TEP:Pacientes debilitados por enfermedades crónicas o cirugía.Pacientes debilitados por enfermedades crónicas o cirugía.

Estancia po en UCI:Estancia po en UCI:Mayor riesgo de fiebre subaguda (complicaciones Mayor riesgo de fiebre subaguda (complicaciones postquirúrgicas).postquirúrgicas).

Infecciones nosocomiales (terapia invasiva).Infecciones nosocomiales (terapia invasiva).

Infecciones relacionadas con dispositivos:Infecciones relacionadas con dispositivos:Bacterianas o fúngicas.Bacterianas o fúngicas.

Infección del catéter (CVC) con/sin bacteriemia, NAVM, ITU, Infección del catéter (CVC) con/sin bacteriemia, NAVM, ITU, sinusitis.sinusitis.

Fiebre diferida (> 1 mes po)Fiebre diferida (> 1 mes po)

No infecciosas (raras):No infecciosas (raras):– Síndrome postpericardiotomíaSíndrome postpericardiotomía (tras cirugía cardíaca). (tras cirugía cardíaca).

Infecciones virales (postransfusionales):Infecciones virales (postransfusionales):– CMV, virus de la hepatitis y VIH.CMV, virus de la hepatitis y VIH.

Parasitarias:Parasitarias:– Toxoplasmosis, babesiosis, Toxoplasmosis, babesiosis, plasmodium malariaeplasmodium malariae). ). – Raras por transfusiones.Raras por transfusiones.

Infecciones del lecho quirúrgico:Infecciones del lecho quirúrgico:– Microoganismos indolentes (Ej. SCN Microoganismos indolentes (Ej. SCN fiebre diferida en paciente con fiebre diferida en paciente con

dispositivos implantables).dispositivos implantables).– Celulitis diferida recurrente (disruppción de drenaje venoso/linfático po).Celulitis diferida recurrente (disruppción de drenaje venoso/linfático po).

Endocarditis infecciosa:Endocarditis infecciosa:– Adquisición por bacteriemia po.Adquisición por bacteriemia po.– Presentación clínica semanas/meses po.Presentación clínica semanas/meses po.

Causas InfecciosasCausas Infecciosas

Causas infecciosas más frecuentes en el Causas infecciosas más frecuentes en el popo::

Infección de lecho quirúrgico.Infección de lecho quirúrgico.

NeumoníaNeumonía (especialmente NAVM). (especialmente NAVM).

ITU.ITU.

Infecciones asociadas a catéteres Infecciones asociadas a catéteres vascularesvasculares..


Causas infecciosas menos frecuentes:Causas infecciosas menos frecuentes:– Organismos de la comunidad (reingresos):Organismos de la comunidad (reingresos):

Infección del lecho quirúrgico por Infección del lecho quirúrgico por Pasteurella multocidaPasteurella multocida (perros/gatos al lamer la herida).(perros/gatos al lamer la herida).

– Infecciones virales asociadas a transfusión de Infecciones virales asociadas a transfusión de derivados sanguíneos:derivados sanguíneos:

Virus del Nilo Occidental:Virus del Nilo Occidental:– Transfusión / Transplante.Transfusión / Transplante.– Período de incubación: 2-21 días (Tx < Transfusión).Período de incubación: 2-21 días (Tx < Transfusión).

Transmisión nosocomial: SARS.Transmisión nosocomial: SARS.NAVM viral por reactivación de virus latentes (CMV, NAVM viral por reactivación de virus latentes (CMV, VHS) en inmunocomprometidos.VHS) en inmunocomprometidos.


Otras infecciones po:Otras infecciones po:– Sinusitis y otitis media:Sinusitis y otitis media:

En pacientes con SNG o tubo nasotraqueal.En pacientes con SNG o tubo nasotraqueal.En paciente crítico una sinusitis moderada puede no ser clínicamente En paciente crítico una sinusitis moderada puede no ser clínicamente evidente.evidente.

– Meningitis bacteriana:Meningitis bacteriana:Intervenciones Neuroqx / Cabeza y cuello Intervenciones Neuroqx / Cabeza y cuello fisura en espacio fisura en espacio subaracnoideo subaracnoideo fuga LCR. fuga LCR.

– Parotiditis:Parotiditis:S. Aureus.S. Aureus.En pacientes con manipulación de la cavidad oral / deshidratación po. En pacientes con manipulación de la cavidad oral / deshidratación po. (menos frecuente en la actualidad).(menos frecuente en la actualidad).

– Colecistitis acalculosa:Colecistitis acalculosa:Infección po tras cirugía de aneurisma aórtico.Infección po tras cirugía de aneurisma aórtico.

– Síndrome del shock tóxico:Síndrome del shock tóxico:Raro; en pacientes con compresión nasal o vaginal.Raro; en pacientes con compresión nasal o vaginal.Facilita el crecimiento de S. Aureus / St. grupo A.Facilita el crecimiento de S. Aureus / St. grupo A.

Causas no infecciosasCausas no infecciosas

Incluyen causas subyacentes no evidentes por el Incluyen causas subyacentes no evidentes por el estrés de la cirugía.estrés de la cirugía.– Medicación.Medicación.– Hipertermia maligna.Hipertermia maligna.– Inflamación.Inflamación.– Gota.Gota.– Pancreatitis.Pancreatitis.– TVP.TVP.– Embolismo de grasa.Embolismo de grasa.– Cardiovascular e ictus.Cardiovascular e ictus.– Reacción a transfusión.Reacción a transfusión.– Endocrinas.Endocrinas.– Atelectasias.Atelectasias.


Medicación:Medicación:– Causa no infecciosa más frecuente de fiebre.Causa no infecciosa más frecuente de fiebre.– Antibióticos y heparinaAntibióticos y heparina (más frecuentes). (más frecuentes).– Síndrome serotoninérgico:Síndrome serotoninérgico:

Medicamentos comunes en el po interactúan con los ISRS y otros Medicamentos comunes en el po interactúan con los ISRS y otros antidepresivos para producir fiebre en este síndrome.antidepresivos para producir fiebre en este síndrome.

Hipertermia maligna:Hipertermia maligna:– Desorden genético de herencia dominante raro.Desorden genético de herencia dominante raro.– Se manifiesta tras tratamiento con agentes anestésicos Se manifiesta tras tratamiento con agentes anestésicos

(succinilcolina y halotano).(succinilcolina y halotano).– Aparece a la hora de la anestesia general y raramente más allá de Aparece a la hora de la anestesia general y raramente más allá de

las 11 horas.las 11 horas.– Síndrome neuroléptico malignoSíndrome neuroléptico maligno::

Fiebre alta y rigidez tras cirugía.Fiebre alta y rigidez tras cirugía.Tratamiento con antipsicóticos (haloperidol).Tratamiento con antipsicóticos (haloperidol).


Inflamación (seroma / hematoma):Inflamación (seroma / hematoma):– Inflamación del lecho quirúrgico sin infección.Inflamación del lecho quirúrgico sin infección.

Gota y pseudogota:Gota y pseudogota:– Asociada a artritis y derrame articular.Asociada a artritis y derrame articular.– Factores de riesgo para gota:Factores de riesgo para gota:

Cirugía oncológica.Cirugía oncológica.

Neoplasia concomitante.Neoplasia concomitante.

– Factores de riesgo para pseudogota:Factores de riesgo para pseudogota:Manipulación articular.Manipulación articular.

Hiperpartiroidismo.Hiperpartiroidismo.


Pancreatitis:Pancreatitis:– Cirugía del abdomen superior.Cirugía del abdomen superior.– Reacción adversa a medicación Reacción adversa a medicación

perioperatoria.perioperatoria.– Alcoholismo preoperatorio.Alcoholismo preoperatorio.

TVP y TEP:TVP y TEP:– Procedimientos que resultan directa o Procedimientos que resultan directa o

indirectamente en éstasis venoso:indirectamente en éstasis venoso:Cirugías oncológicas, pélvicas, ortopédicas o Cirugías oncológicas, pélvicas, ortopédicas o neurológicas.neurológicas.


Embolismo graso:Embolismo graso:– Cirugías por traumatismos contusos importantes.Cirugías por traumatismos contusos importantes.– Cirugía ortopédica de huesos largos y fracturas pélvicas.Cirugía ortopédica de huesos largos y fracturas pélvicas.– Liposucción.Liposucción.– Síndrome torácico agudo de células falciformes.Síndrome torácico agudo de células falciformes.

Cardiovascular e ictus:Cardiovascular e ictus:– IAM, ictus y hemorragia subaracnoidea.IAM, ictus y hemorragia subaracnoidea.

Reacción transfusional:Reacción transfusional:– Reacciones hemolíticas y serológicas tardías.Reacciones hemolíticas y serológicas tardías.– Previa sensibilizacion a antígenos extraños por transfusiones Previa sensibilizacion a antígenos extraños por transfusiones

previas o embarazos múltiples.previas o embarazos múltiples.– Síndrome del daño pulmonar agudo relacionado con Síndrome del daño pulmonar agudo relacionado con

transfusióntransfusión (activación del complemento por incompatibilidad (activación del complemento por incompatibilidad de Ac).de Ac).


Endocrinas:Endocrinas:– Hipertiroidismo o tormenta tiroideaHipertiroidismo o tormenta tiroidea (cirugía tiroidea (cirugía tiroidea

o del cuello y en otras).o del cuello y en otras).– Insuficiencia adrenal aguda o crisis Insuficiencia adrenal aguda o crisis

Addisonianas:Addisonianas: Infarto adrenal bilateral por coagulopatías.Infarto adrenal bilateral por coagulopatías.

Difícil diagnóstico (importante porque los CE pueden salvar Difícil diagnóstico (importante porque los CE pueden salvar la vida).la vida).

Atelectasia:Atelectasia:– Explicación de fiebre sin otra causa.Explicación de fiebre sin otra causa.– Ocurren a la vez pero parece ser una coincidencia Ocurren a la vez pero parece ser una coincidencia

más que una explicación causal.más que una explicación causal.

Consideraciones Consideraciones en en

Cirugías EspecíficasCirugías Específicas

Cirugía cardiotorácicaCirugía cardiotorácica

Fiebre común en primeros días tras cirugía Fiebre común en primeros días tras cirugía cardiotorácica.cardiotorácica.– No indicado estudio adicional No indicado estudio adicional hasta el 3º día pohasta el 3º día po en en

pacientes febriles sin otra clínica.pacientes febriles sin otra clínica.

No existen indicadores individuales de infección:No existen indicadores individuales de infección:– Mal Mal APACHEAPACHE persistente (predice complicaciones persistente (predice complicaciones

graves).graves).

Neumonía (5 %):Neumonía (5 %): se relaciona con: se relaciona con:– Reintubación, hipotensión, alteración neurológica y Reintubación, hipotensión, alteración neurológica y

transfusión de > 3 unidades de derivados transfusión de > 3 unidades de derivados sanguíneos.sanguíneos.

– Derrame pleural es la reglaDerrame pleural es la regla tras cirugía cardíaca tras cirugía cardíaca (raramente se precisa toracocentesis).(raramente se precisa toracocentesis).

Infección de herida esternal y Infección de herida esternal y Mediastinitis.Mediastinitis.

Infección de herida esternal:Infección de herida esternal:– 1 – 5% tras esternotomía media.1 – 5% tras esternotomía media.– Se detecta tras una media de 7 días po Se detecta tras una media de 7 días po

(rango de 3 a 417 días). Rara >1 mes po.(rango de 3 a 417 días). Rara >1 mes po.– Primera manifestación de infección de herida Primera manifestación de infección de herida

esternal (incluso antes de inflamación esternal (incluso antes de inflamación evidente de la herida) evidente de la herida) HC positivo.HC positivo.


Factores de riesgo para infección de la Factores de riesgo para infección de la herida esternal:herida esternal:– CirugíasCirugías: emergentes, largas, complejas o : emergentes, largas, complejas o

que incluyan injerto de arteria mamaria.que incluyan injerto de arteria mamaria.– PacientesPacientes: mayores, diabéticos, HD, obesos : mayores, diabéticos, HD, obesos

o fumadores.o fumadores.

Considerar EIConsiderar EI HC positivos tras HC positivos tras reemplazo valvular.reemplazo valvular.


Mediastinitis:Mediastinitis:– Se asocia con Se asocia con gran mortalidad (14-47%).gran mortalidad (14-47%).– Causa deCausa de::

Hospitalización prolongada.Hospitalización prolongada. Reintevención y reingreso.Reintevención y reingreso.

– Sospechar ante HC para Sospechar ante HC para S. aureusS. aureus::Incluso sin datos de infección en herida.Incluso sin datos de infección en herida.HC para otros microorganismos no se asocian con HC para otros microorganismos no se asocian con mediastinitis (< 12%).mediastinitis (< 12%).

– Infecciones de la herida por Infecciones de la herida por SCNSCN son menos son menos aparentes clínicamente que por aparentes clínicamente que por S. aureusS. aureus..

Sospechar esta etiología si Sospechar esta etiología si dehiscencia de la herida dehiscencia de la herida esternal sin infección evidente.esternal sin infección evidente.

Infección de herida esternal y Infección de herida esternal y MediastinitisMediastinitis

Infecciones fúngicas po:Infecciones fúngicas po:– CandidaCandida (más frecuente). (más frecuente).– Aspergillus:Aspergillus:

Meses-años po.Meses-años po.

Fiebre persistente y HC negativos.Fiebre persistente y HC negativos.

Mortalidad > 80%.Mortalidad > 80%.

Mantener vigilancia hospitalaria para identificar y Mantener vigilancia hospitalaria para identificar y tratar brotes.tratar brotes.

Cirugía cardiotorácicaCirugía cardiotorácica

Síndrome postpericardiectomía:Síndrome postpericardiectomía:– Causa no infecciosa importante.Causa no infecciosa importante.– Aparece días-semanas po.Aparece días-semanas po.– Cansancio y dolor torácico con/sin derrame Cansancio y dolor torácico con/sin derrame

pericárdico.pericárdico.

Cirugía vascularCirugía vascular

Infecciones de injertosInfecciones de injertos::– Origen:Origen:

Inoculación directa del lecho quirúrgico.Inoculación directa del lecho quirúrgico.

Vía hematógena (menos frecuente).Vía hematógena (menos frecuente).

– Más frecuente en cirugía de injertos en:Más frecuente en cirugía de injertos en:Región inguinal y raíz de miembros.Región inguinal y raíz de miembros.

– Aparición precoz tras cirugíaAparición precoz tras cirugía::Pueden ocurrir tras meses-años.Pueden ocurrir tras meses-años.


Infecciones de injertosInfecciones de injertos::– Diagnóstico complicado:Diagnóstico complicado:

Síntomas y signos sistémicos: cansancio, Síntomas y signos sistémicos: cansancio, anorexia, fiebre.anorexia, fiebre.

Pruebas de imagen:Pruebas de imagen:– TC, RMN, Gammagrafía.TC, RMN, Gammagrafía.– Bajo VPN pero si son positivas Bajo VPN pero si son positivas ayudan a aspiración ayudan a aspiración

de muestra para análisis microbiológico.de muestra para análisis microbiológico.


Causas no infecciosas:Causas no infecciosas:– Síndrome postimplantación:Síndrome postimplantación:

Cirugía endovascular de aneurismas aórticos Cirugía endovascular de aneurismas aórticos con stents endoluminales.con stents endoluminales.

Fiebre alta, leucocitosis, Fiebre alta, leucocitosis, ↑ PCR y gas ↑ PCR y gas periprotésico.periprotésico.

HC negativos.HC negativos.

La fiebre se resuelve sin antibióticos.La fiebre se resuelve sin antibióticos.

– Síndrome del dedo gordo azul:Síndrome del dedo gordo azul:Por embolización arterial.Por embolización arterial.

Por embolización desde un injerto infectado.Por embolización desde un injerto infectado.

Cirugía abdominalCirugía abdominal

La causa primaria de fiebre po exclusiva de la La causa primaria de fiebre po exclusiva de la cirugía abdominal cirugía abdominal Absceso abdominal Absceso abdominal profundo.profundo.Diagnóstico diferencial complicado con Diagnóstico diferencial complicado con absceso, hematoma y colección benigna de absceso, hematoma y colección benigna de fluido:fluido:– Estudios de imagen.Estudios de imagen.– Aspiración con aguja.Aspiración con aguja.– Tratamiento antibiótico empírico frente a:Tratamiento antibiótico empírico frente a:

BGN.BGN.Anaerobios.Anaerobios.

Cirugía abdominalCirugía abdominal

Trombosis esplenoportal:Trombosis esplenoportal:– Fiebre tras esplenectomía.Fiebre tras esplenectomía.– Factores de riesgo:Factores de riesgo:

Esplenomegalia masiva.Esplenomegalia masiva.

Trastornos mieloproliferativos y hemolíticos.Trastornos mieloproliferativos y hemolíticos.

Pancreatitis:Pancreatitis:– Causa fiebre durante po de cirugía de Causa fiebre durante po de cirugía de

abdomen superior más que otras cirugías.abdomen superior más que otras cirugías.

Otras cirugíasOtras cirugías

Cirugía obstétrica y ginecológica:Cirugía obstétrica y ginecológica:– Endometriosis postparto:Endometriosis postparto:

Fiebre, dolor pélvico y exudado vaginal purulento.Fiebre, dolor pélvico y exudado vaginal purulento.

En pacientes con:En pacientes con:– Otras comorbilidades médicas preexistentes.Otras comorbilidades médicas preexistentes.– Rotura prematura de membranas.Rotura prematura de membranas.– Parto dificultoso.Parto dificultoso.– Tras monitorización fetal interna.Tras monitorización fetal interna.


Diagnóstico diferencial de fiebre en po de Diagnóstico diferencial de fiebre en po de cirugía ginecológica:cirugía ginecológica:– ITU.ITU.– Celulitis.Celulitis.– Fascitis necrotizante.Fascitis necrotizante.– Absceso superficial.Absceso superficial.– Absceso profundo.Absceso profundo.– Tromboflebitis pélvicaTromboflebitis pélvica..

Como en otras cirugías:Como en otras cirugías:– Fiebre en 1º-2º día po usualmente es autolimitada.Fiebre en 1º-2º día po usualmente es autolimitada.– Pruebas extensas de laboratorio no hacen falta.Pruebas extensas de laboratorio no hacen falta.


Cirugía Urológica:Cirugía Urológica:– Combinar urinanálisis + urocultivo.Combinar urinanálisis + urocultivo.– Infecciones profundas (absceso prostático o Infecciones profundas (absceso prostático o

perinefrítico) perinefrítico) pueden presentarse con pueden presentarse con fiebre, dolor y hallazgos relativamente fiebre, dolor y hallazgos relativamente benignos.benignos.

– Diseminación desde las vías urinarias bajas a Diseminación desde las vías urinarias bajas a la médula espinal por el plexo venoso de la médula espinal por el plexo venoso de Batson y presentarse tras la resolución de la Batson y presentarse tras la resolución de la ITU.ITU.

Otras CirugíasOtras Cirugías

Cirugía ortopédica:Cirugía ortopédica:– Fiebre autolimitada en primeros días.Fiebre autolimitada en primeros días.– Dx diferencial (fiebre persistente):Dx diferencial (fiebre persistente):

Infección lecho quirúrgico.Infección lecho quirúrgico.

Infección de prótesis.Infección de prótesis.

Hematoma.Hematoma.

TVP.TVP.

– Repetir purebas de imagen y a veces PAAF.Repetir purebas de imagen y a veces PAAF.

Otras CirugíasOtras Cirugías

Transplante:Transplante:– Consideración especial por la inmunodepresión (los Consideración especial por la inmunodepresión (los

CE pueden enmascarar la fiebre).CE pueden enmascarar la fiebre).– Causas frecuentes:Causas frecuentes:

Infecciones bacterianas.Infecciones bacterianas.Reacciones a fármacos.Reacciones a fármacos.TVPTVPInmunosupresión Inmunosupresión reactivación de infecciones virales y reactivación de infecciones virales y parasitarias del paciente o donante.parasitarias del paciente o donante.

– Causa de fiebre diferida:Causa de fiebre diferida:Rechazo del injertoRechazo del injertoLinfoma relacionado con la inmunosupresión.Linfoma relacionado con la inmunosupresión.

Manejo de la fiebre poManejo de la fiebre po

Necesidad de pc en función de los hallazgos de Necesidad de pc en función de los hallazgos de la Hª clínica y EF (no a todos!):la Hª clínica y EF (no a todos!):– Rx tórax.Rx tórax.– Urinanálisis.Urinanálisis.– Cultivos de sangre y orina.Cultivos de sangre y orina.

Valorar siempre tomando en cuénta CUÁNDO Valorar siempre tomando en cuénta CUÁNDO aparece la fiebre.aparece la fiebre.““Wind, Water, Wound, What did we do?”Wind, Water, Wound, What did we do?”Procalcitonina:Procalcitonina:– Células C del tiroides.Células C del tiroides.– Marcador más específico que la PCR de infección Marcador más específico que la PCR de infección

bacteriana.bacteriana.– No evidencia de que sea un marcador de infección No evidencia de que sea un marcador de infección

seguro.seguro.

TratamientoTratamiento

Retirar tratamientos innecesariosRetirar tratamientos innecesarios::– Catéteres.Catéteres.– Medicación.Medicación.

Paracetamol pautado durante 1-2 días:Paracetamol pautado durante 1-2 días:– ↓↓ disconfort y el estrés fisiológico.disconfort y el estrés fisiológico.– ↓ ↓ demandas metabólicas de la fiebre y los demandas metabólicas de la fiebre y los

escalofríos.escalofríos.– No ocultaría un proceso patológico significativo.No ocultaría un proceso patológico significativo.– Tratamiento adicional Tratamiento adicional según el origen de la fiebre. según el origen de la fiebre.


Inicio de antibióticosInicio de antibióticos::– Depende de un cuidadoso estudio clínico que Depende de un cuidadoso estudio clínico que

incluya la estabilidad del paciente:incluya la estabilidad del paciente:Cirugía mayor + UCI + Inestabilidad Cirugía mayor + UCI + Inestabilidad hemodinámica hemodinámica atb de amplio espectro tras atb de amplio espectro tras cultivos.cultivos.

Tratamiento empírico antifúngico Tratamiento empírico antifúngico no iniciar a no no iniciar a no ser que haya alto riesgo.ser que haya alto riesgo.

– Resistencia de patógenos nosocomiales:Resistencia de patógenos nosocomiales:Antibiograma.Antibiograma.


Inicio de antibióticosInicio de antibióticos::– Retirada si:Retirada si:

Foco no aparente.Foco no aparente.

Cultivos negativos tras 48 horas.Cultivos negativos tras 48 horas.

– Desescalar si:Desescalar si:Infección del lecho quirúrgico y/o cultivos positivos.Infección del lecho quirúrgico y/o cultivos positivos.

– Tratamiento con atb > 48 h Tratamiento con atb > 48 h infección identificada infección identificada sólo.sólo.

Usar tto empírico según ecología local.Usar tto empírico según ecología local.

Tto definitivo según suceptibilidad que muestren los cultivos.Tto definitivo según suceptibilidad que muestren los cultivos.

Correcta selección de atb Correcta selección de atb menos reacciones adversas y menos reacciones adversas y resistencia.resistencia.

Muchas graciasMuchas gracias

fiebre en el paciente postoperado

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