Roeheborn et al. CID 2001; 33:1513-9

POSTOPERATIVE PERITONITIS ETIOLOGY Montravers et al Clin Infect Diseases 1997

GNB (133) GP (80) ANAER (14) FUNGUI (23)

E coli (53) E faecalis (19) Bacteroides (13)Enterobacter (10) E faecium (19) Clostridium (1)Klebsiella (14) Other enter (4) Candidas sp (23)Morganella (14) Streptococcus sp(14)Proteus (11) SARM (24)Citrobacter f (5)Serratia m (3)Pseudomonas sp (21)Acinetobacter sp (2)

Nathens AB Wolrd J Surg 1998

Tertiary peritonitis: clinical features of a complex nosocomial infection

DIAGNÓSTICO

• Sepsis persistente a pesar de tº ATB

• BQ: Leucocitosis, PCR, PCT

• Micro: HC+; Liq peritoneal (Q); PCR

• AP: “Gold standar”

• Serologías (1-3B-D-glicano etc) S y E variables

Candida as a risk factor for mortality in peritonitisMontravers et al. Crit Care Med. 2006;34(3):646-52

• A multiple-center, retrospective, case-control study was conducted in ICU patients. The interaction between mortality rates and type of patients was assessed. In the case of a significant interaction, a separate analysis of mortality and morbidity was planned.

• Seventeen ICUs in teaching and nonteaching hospitals.

• Cases were patients operated on for peritonitis with Candida cultured from the peritoneal fluid, whereas controls were operated patients free from yeast.

• Cases and controls were matched for type of infection, SAPS II, age, and time period of hospitalization.

Candida as a risk factor for mortality in peritonitisCrit Care Med. 2006 Mar;34(3):646-52

• Matching was achieved in 91 cases and 168 controls. Matching criteria, clinical characteristics, and mortality rate were not statistically different between cases and controls

• The subgroup analysis demonstrated an increased mortality rate only in nosocomial peritonitis with fungal isolates (48% vs. 28% in controls, p<.01).

• MVA:-Upper gastrointestinal tract site (OR, 4.9; 95% CI, 1.6-14.8) -Isolation of Candida species (OR, 3.0; 95% CI, 1.3-6.7, p<.001)-Empirical antifungal treatment NS-Inappropiated empirical ATB treatment NS

• Prospective non-interventional study in 271 ICUs in France (2005-2006). Pts with proven invasive Candida infection who received systemic antifungal treatment

Montravers et al. CMI 2011; 17: 1061-1067

Montravers et al. CMI 2011; 17: 1061-1067

Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1061–1067

Montravers et al. CMI 2011; 17: 1061-1067

Montravers et al. CMI 2011; 17: 1061-1067

Montravers et al. CMI 2011; 17: 1061-1067

•Data from 13 hospitals in Italy, Spain, Brazil, and Greece over a 3-year period (2011–2013) including patients from ICU, medical, and surgical wards.

•A total of 481 patients were included. Of these, 27 % were hospitalized in ICU. Mean age was 63 years and 57 % were male.

•IAC mainly consisted of secondary peritonitis (41 %) and abdominal abscesses (30 %); 68 (14 %) cases were also candidemic and 331 (69 %) had concomitant bacterial infections. Septic shock was documented in 40.5 % of patients

•The most commonly isolated Candida species were C. albicans (n = 308 isolates, 64 %) and C. glabrata (n = 76, 16 %).

•Antifungal treatment: echinocandins (64 %), azoles (32 %), and amphotericin B (4 %).

Overall 30-day hospital mortality was 27 % (38.9 % in ICU)

Guirao et al.

Decision tree for the empirical anti-fungal treatment in intra-abdominal infections

TRATAMIENTO ANTIFUNGICO DIRIGIDO

2.1.- Tratamiento antifúngico dirigido en candidemia en paciente no neutropénico

1.- FLUCONAZOL o EQUINOCANDINA como terapia inicial para adultos (A-I)Preferible equinocandina en enfermedad grave o en pacientes expuestos a azoles recientemente (A-III)

Anidulafungina (paciente no neutropénico y/o con algún grado de insuficiencia hepática)Micafungina (paciente no neutropénico en hemodiafiltración o postoperado de cirugía abdominal alta o C. glabrata o pediatria <18 años)

Fluconazol en enfermedad no grave y sin azoles recientes (A-III).

2.- Transición de equinocandina a fluconazol en cepas aisladas que sean susceptibles al fluconazol ( pej. C. albicans) y paciente estable (A-II).

3.- C. glabrata : es preferible una equinocandina (B-III) Micafungina.No se recomienda transición a fluconazol ni voriconazol.Si se ha recibido fluconazol o voriconazol inicialmente: si hay mejoría clínica y los cultivos de seguimiento son negativos, es razonable seguir con un azol (B-III).

4.- C. parasilopsis: fluconazol (B-III). Si han recibido equinocandina inicialmente y hay mejoría clínica y cultivos de seguimiento negativos se debe continuar con equinocandina (B-III).

5.- LFAmb son alternativas si intolerancia o disponibilidad limitada de otros antifúngicos (A-I).

6.- Voriconazol es eficaz en tratamiento candidemia (A-I), pero ofrece pocas ventajas respecto al fluconazol.

7.- La DURACION recomendada de la terapia para la candidemia sin complicaciones metastásicas evidentes de dos semanas después de la eliminación documentada de especies de Candida del torrente sanguineo (último hemocultivo negativo) y la resolución de síntomas atribuibles a la candidemia (A-III).

8.- Retirada del catéter EV en pacientes no neutropénicos con candidemia (A-II). Reducción mortalidad y menor duración de la candidemia.

3.- TRATAMIENTO ANTIFUNGICO EMPIRICO

3.1.- Tratamiento antifúngico empírico en candidemia en paciente no neutropénico.

1.- Fluconazol, anidulafungina o micafungina (B-III)Se prefiere equinocandina si ha tomado azol previo, enfermedad moderadamente grave o grave o riesgo de C.glabrata o krusei (B-III):Anidulafungina (paciente no neutropénico y/o con algún grado de insuficiencia hepática).Micafungina (paciente no neutropénico con hemodiafiltración o postoperado de cirugía abdominal alta o riesgo de C. glabrata o pediatria <18 años).

2.- LFAmB alternativas si intolerância o disponibilidad limitada (B-III).

3.- La terapia empírica a tener en cuenta en pacientes críticos con factores de riesgo de candidiasis invasiva y ninguna otra causa de fiebre (B-III). Valorar iniciar terapia en función candida score.

3.2.- Tratamiento antifúngico empírico en candidemia en paciente neutropénico

1.- LFAmB, caspofungina, micafungina o voriconazol (B-I)

Caspofungina (paciente neutropénico con criterios de gravedad con función hepática normal)Micafungina (paciente neutropénico en hemodiafiltración o postoperado cirugía abdominal alta o insuficiencia hepática o riesgo de C. glabrata)Anidulafungina (paciente neutropénico con insuficiencia hepática moderada-grave Chile-Pugh C)

2.- Fluconazol e itraconazol como alternativas (B-I)

3.- No usar azoles si han recibido azol prévio (B-II)

P. Montravers et al. Anaesth Crit Care Pain Med 34 (2015) 117–130

• Incidencia en aumento (10-12%), especialmente en peritonitis nosocomial.

• Mortalidad elevada y atribuible (20%)• Incremento de C no albicans y resistentes• Tratamiento quirúrgico el más eficaz• Indicaciones aceptadas de tº profiláctico-adelantado• No demostrado que tº preventivo influya en la

mortalidad• Indicaciones AF similares a otras candidiasis

invasivas.• Candinas si gravedad /HDMC• No establecida duración (2 semanas si candidemia)• Se acepta reducción del espectro con antifungigrama y

estabilidad del paciente