URGENCIAS EN INFECTOLOGIAURGENCIAS EN INFECTOLOGIA

Dr Flavio RotryngDr Flavio Rotryng

Que consideramos como urgencias Que consideramos como urgencias en Infectología?en Infectología?

Paciente Neutropénico Febril.Paciente Neutropénico Febril.

Artritis sépticaArtritis séptica

Infecciones severas de partes blandas.Infecciones severas de partes blandas.

Meningitis Bacteriana.Meningitis Bacteriana.

Neumonía aguda bacteriana. Neumonía aguda bacteriana. 

Profilaxis Post-exposición HIV / HBVProfilaxis Post-exposición HIV / HBV..

  

Urgencias en InfectologíaUrgencias en Infectología

Paciente Neutropénico FebrilPaciente Neutropénico Febril..

Artritis sépticaArtritis séptica

Infecciones severas de partes blandas.Infecciones severas de partes blandas.

Meningitis Bacteriana.Meningitis Bacteriana.

Neumonía aguda bacteriana. Neumonía aguda bacteriana. 

Profilaxis Post-exposición HIV / HBVProfilaxis Post-exposición HIV / HBV..

  

Enfoque inicial del paciente Enfoque inicial del paciente Neutropénico FebrilNeutropénico Febril

El PROBLEMAEl PROBLEMA

La infección en el paciente neutropénico La infección en el paciente neutropénico continúa siendo la continúa siendo la principal causa de principal causa de morbimortalidadmorbimortalidad por lo que constituye una por lo que constituye una urgencia infectológica.urgencia infectológica.

El problemaEl problema

Aumento de pacientes inmunocomprometidos.Aumento de pacientes inmunocomprometidos.

Desarrollo de resistencia creciente a los Desarrollo de resistencia creciente a los antimicrobianos (BLEE, carbapenemasas, EPC, EVR, antimicrobianos (BLEE, carbapenemasas, EPC, EVR, SAMR, otros).SAMR, otros).

Utilización de catéteres, QT agresivas y agentes Utilización de catéteres, QT agresivas y agentes biológicos (cambio en la epidemiología de las biológicos (cambio en la epidemiología de las infecciones). infecciones).

GeneralidadesGeneralidades Durante la neutropenia la Durante la neutropenia la fiebrefiebre se presenta en 10% a 50% de pacientes con se presenta en 10% a 50% de pacientes con

tumores sólidos y en tumores sólidos y en más del 80% de pacientes con neoplasias hematológicas.más del 80% de pacientes con neoplasias hematológicas.

2/3 partes de los episodios de fiebre se pueden atribuir a infección2/3 partes de los episodios de fiebre se pueden atribuir a infección ..

En Pacientes con neoplasias hematológicas 30 % a 40% de los casos tienen En Pacientes con neoplasias hematológicas 30 % a 40% de los casos tienen documentación microbiológica (sobre todo bacteriemias)documentación microbiológica (sobre todo bacteriemias)

Otro 30% tiene documentación clínica. Otro 30% tiene documentación clínica.

El 30% a 40% restante se reparte entre fiebre de origen desconocido y fiebre no El 30% a 40% restante se reparte entre fiebre de origen desconocido y fiebre no infecciosa asociada a enfermedad de base, transfusiones de sangre o hemoderivados infecciosa asociada a enfermedad de base, transfusiones de sangre o hemoderivados y drogas.y drogas.

Las Las infecciones bacterianas constituyen el 60-80% de las documentadasinfecciones bacterianas constituyen el 60-80% de las documentadas

microbiologicamente y la mayoría son originadas en la flora endógena del tracto microbiologicamente y la mayoría son originadas en la flora endógena del tracto gastrointestinal, la piel y las mucosas gastrointestinal, la piel y las mucosas

Infecciones bacterianasInfecciones bacterianas

La prevalencia de los microorganismos en aislamientos La prevalencia de los microorganismos en aislamientos de hemocultivos ha variado a lo largo de los años en los de hemocultivos ha variado a lo largo de los años en los diferentes países y centros. diferentes países y centros.

Esto es un Esto es un fenómeno cambiantefenómeno cambiante, motivo por el cual en , motivo por el cual en algunos centros predominan las bacterias gram-negativas y algunos centros predominan las bacterias gram-negativas y en otros las bacterias gram-positivas.en otros las bacterias gram-positivas.

Es fundamental Es fundamental conocer la epidemiología propiaconocer la epidemiología propia y el y el patrón de resistencia, principales determinantes de la patrón de resistencia, principales determinantes de la elección de tratamientos empíricos. elección de tratamientos empíricos.

Infecciones bacterianas / bacteriemiaInfecciones bacterianas / bacteriemia

Infecciones micóticasInfecciones micóticas

Causa creciente de infecciones en neutropénicos aunque no Causa creciente de infecciones en neutropénicos aunque no frecuentes en el episodio febril inicial.frecuentes en el episodio febril inicial.

La incidencia es de aproximadamente 15%, aunque La incidencia es de aproximadamente 15%, aunque autopsias en pacientes con enfermedades autopsias en pacientes con enfermedades oncohematológicas y neutropenia prolongada muestran oncohematológicas y neutropenia prolongada muestran micosis invasiva en 40% a 69 % de los casos. micosis invasiva en 40% a 69 % de los casos.

Candida albicans, Candida Candida albicans, Candida no no albicans albicans spp. y spp. y Aspergillus Aspergillus fumigatus fumigatus son los principales agentes etiológicos. son los principales agentes etiológicos.

DefinicionesDefiniciones NeutropeniaNeutropenia: : Recuento de PMN < de 500/mm3 o descenso rápido en su recuento en la Recuento de PMN < de 500/mm3 o descenso rápido en su recuento en la

últimas 24 horas, habiendo recibido quimioterapia, (independientemente últimas 24 horas, habiendo recibido quimioterapia, (independientemente del número absoluto), con caída predecible a < de 500 en las próximas 24-del número absoluto), con caída predecible a < de 500 en las próximas 24-48s.48s.

Fiebre:Fiebre: Registro aislado de ≥ 38,5°C o dos de 38°C axilar separados por un Registro aislado de ≥ 38,5°C o dos de 38°C axilar separados por un

intervalo de 1 hora, descartado causas no infecciosas de fiebre intervalo de 1 hora, descartado causas no infecciosas de fiebre (transfusiones, reacción a drogas, etc.).(transfusiones, reacción a drogas, etc.).

Más allá de la fiebreMás allá de la fiebre, valorar el estado clínico del paciente, , valorar el estado clínico del paciente, en ausencia de en ausencia de

fiebre la presencia de foco clínico o signos de sepsis o inestabilidad fiebre la presencia de foco clínico o signos de sepsis o inestabilidad hemodinámica indica que es necesario el inicio del tratamiento ATB hemodinámica indica que es necesario el inicio del tratamiento ATB empírico. empírico.

Riesgo de Infecciones en función de la caída del recuento absoluto de PMN

GeneralidadesGeneralidades Sitios más frecuentes de infecciónSitios más frecuentes de infección: : Cavidad oral, piel y partes blandas, tracto respiratorio, senos, torrente circulatorio y catéteres, región perineal, Cavidad oral, piel y partes blandas, tracto respiratorio, senos, torrente circulatorio y catéteres, región perineal,

y gastrointestinal.y gastrointestinal.

Las manifestaciones clínicas y la expresión radiológicaLas manifestaciones clínicas y la expresión radiológica de las diferentes infecciones pueden estar de las diferentes infecciones pueden estar disminuidas o ausentes.disminuidas o ausentes.

Gingivitis, estomatitis, periodontitisGingivitis, estomatitis, periodontitis y faringitis, flora aerobia y anaerobia de la boca y HSV. Frecuentes y y faringitis, flora aerobia y anaerobia de la boca y HSV. Frecuentes y pueden ser de gran severidad.pueden ser de gran severidad.

Piel y partes blandasPiel y partes blandas por infiltración leucémica, reacción por drogas e infecciones primarias o secundarias a por infiltración leucémica, reacción por drogas e infecciones primarias o secundarias a diseminación hematógena. diseminación hematógena.

Primarias:Primarias: Por inoculación a través traumatismo, mayormente por Por inoculación a través traumatismo, mayormente por Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus y bacilos gram-negativos. La y bacilos gram-negativos. La

presencia de necrosis de piel y partes blandas hacer pensar en presencia de anaerobios, bacilos gram negativos presencia de necrosis de piel y partes blandas hacer pensar en presencia de anaerobios, bacilos gram negativos y hongos filamentosos. y hongos filamentosos.

SecundariasSecundarias: : EEctima gangrenosoctima gangrenoso, lesión nodular con vesícula hemorrágica que evoluciona a la necrosis (sepsis por , lesión nodular con vesícula hemorrágica que evoluciona a la necrosis (sepsis por PP. .

aeruginosaaeruginosa, otros bacilos aerobios gram-negativos, , otros bacilos aerobios gram-negativos, Aeromonas hidrophyla y Aeromonas hidrophyla y hongos). hongos). La presencia de La presencia de pápulas o nódulos cutáneospápulas o nódulos cutáneos pueden ser la manifestación de pueden ser la manifestación de candidiasis diseminadacandidiasis diseminada y mas y mas

raramente de raramente de T beigelliT beigelli. . Nódulos subcutáneosNódulos subcutáneos pueden encontrarse en infecciones por pueden encontrarse en infecciones por Fusarium Fusarium spp , spp , Aspergillus sppAspergillus spp. y otros hongos filamentosos. . y otros hongos filamentosos.

GeneralidadesGeneralidades La La diarreadiarrea frecuente, asociada a infecciones, efectos adversos de drogas o mucositis frecuente, asociada a infecciones, efectos adversos de drogas o mucositis

secundaria a quimioterapia. secundaria a quimioterapia. Causas infecciosas Causas infecciosas a) a) Colitis pseudomembranosaColitis pseudomembranosa ( (Clostridium difficile) Clostridium difficile) , cuadro que puede ser severo y recurrente., cuadro que puede ser severo y recurrente.b) b) Enterocolitis necrotizante neutropénicaEnterocolitis necrotizante neutropénica, cuadro grave con dolor abdominal y signos , cuadro grave con dolor abdominal y signos

peritoneales, hay infiltración de bacterias en la pared intestinal, en especial peritoneales, hay infiltración de bacterias en la pared intestinal, en especial Clostridium Clostridium septicum que genera septicum que genera edema, ulceración y necrosis. Tratamiento inicialmente médico, con edema, ulceración y necrosis. Tratamiento inicialmente médico, con antibióticos (cobertura de flora entérica). Diagnóstico con ecografía o TC. La cirugía se antibióticos (cobertura de flora entérica). Diagnóstico con ecografía o TC. La cirugía se reserva si aparecieran complicaciones (ej perforación). reserva si aparecieran complicaciones (ej perforación).

Infecciones perinealesInfecciones perineales:: comienzan a menudo adyacentes a hemorroides como áreas comienzan a menudo adyacentes a hemorroides como áreas induradas y dolorosas. Son habitualmente polimicrobianas y si no responden al tratamiento induradas y dolorosas. Son habitualmente polimicrobianas y si no responden al tratamiento ATB, se maneja con cirugía. ATB, se maneja con cirugía.

Infiltrados pulmonaresInfiltrados pulmonares pueden ser de causa infecciosa (bacteriana, micótica, raramente pueden ser de causa infecciosa (bacteriana, micótica, raramente viral), y no infecciosa (hemorragia, infiltrados leucémicos, embolia, edema, reacción a viral), y no infecciosa (hemorragia, infiltrados leucémicos, embolia, edema, reacción a drogas). En pacientes con síntomas respiratorios o con algún hallazgo semiológico en torax y drogas). En pacientes con síntomas respiratorios o con algún hallazgo semiológico en torax y con rx. normal se debe solicitar una TC. con rx. normal se debe solicitar una TC.

Las Las sinusitissinusitis pueden ser bacterianas o fúngicas ( fúngica en pacientes con neutropenia pueden ser bacterianas o fúngicas ( fúngica en pacientes con neutropenia prolongada y úlceras con escara en tabique nasal, edema malar o palpebral, compromiso de prolongada y úlceras con escara en tabique nasal, edema malar o palpebral, compromiso de órbita, paladar o parálisis facial) . Ante la sospecha, deben solicitarse TC o RNM. órbita, paladar o parálisis facial) . Ante la sospecha, deben solicitarse TC o RNM.

Los Los catéteres centralescatéteres centrales son sitio usual de infecciones. son sitio usual de infecciones.

Ectima gangrenoso por pseudomonasEctima gangrenoso por pseudomonas

Evaluación inicial Evaluación inicial Exmen físicoExmen físico haciendo hincapié en los principales focos de origen, boca, área haciendo hincapié en los principales focos de origen, boca, área

perineal, catéter, etc.perineal, catéter, etc. Cultivos:Cultivos: independientemente del foco, tomar 2 hemocultivos y si tuviera catéteres independientemente del foco, tomar 2 hemocultivos y si tuviera catéteres

centrales, hemocultivos transcatéter. Urocultivo: solo en pacientes con síntomas o centrales, hemocultivos transcatéter. Urocultivo: solo en pacientes con síntomas o sonda vesical. Otros cultivos según el foco.sonda vesical. Otros cultivos según el foco.

El cultivo y la anatomía patológica de una biopsia de lesiones cutáneas tienen un El cultivo y la anatomía patológica de una biopsia de lesiones cutáneas tienen un

alto rédito diagnóstico, sobre todo si están causadas por hongos. alto rédito diagnóstico, sobre todo si están causadas por hongos.

La Rx. de tóraxLa Rx. de tórax al ingreso en pacientes sin síntomas y/ o semiología respiratoria al ingreso en pacientes sin síntomas y/ o semiología respiratoria puede no ser estrictamente necesaria, pero suele solicitarse como un basal.puede no ser estrictamente necesaria, pero suele solicitarse como un basal.

LaboratorioLaboratorio: hemograma, transaminasas, Na+, K+, creatinina y urea ( sirven : hemograma, transaminasas, Na+, K+, creatinina y urea ( sirven como basal y para el monitoreo posterior)como basal y para el monitoreo posterior)

Otros métodos diagnósticosOtros métodos diagnósticos como ecografía, TC o RNM o fibrobroncoscopías como ecografía, TC o RNM o fibrobroncoscopías deben ser consideradas en cada caso particular ( en general no son necesarios el deben ser consideradas en cada caso particular ( en general no son necesarios el ingreso del paciente) ingreso del paciente)

Valoración del riesgoValoración del riesgo

Permite:Permite:

Evaluar el riesgo de complicaciones y mortalidad al ingreso del Evaluar el riesgo de complicaciones y mortalidad al ingreso del paciente.(A-II)paciente.(A-II)

Seleccionar el lugar de manejo del paciente ( ambulatorio vs Seleccionar el lugar de manejo del paciente ( ambulatorio vs internado).internado).

Elegir el tratamiento antibiótico empírico inicial (TEI) y la vía Elegir el tratamiento antibiótico empírico inicial (TEI) y la vía de administración del mismo (oral vs ev)de administración del mismo (oral vs ev)

Definir la duración de la terpia ATB.Definir la duración de la terpia ATB.

Riesgo en neutropenia febrilRiesgo en neutropenia febril

Pacientes de Bajo riesgo:Pacientes de Bajo riesgo:

Neutropenia de corta duración (< de 7 días)Neutropenia de corta duración (< de 7 días) Sin o con escasas comorbilidades.Sin o con escasas comorbilidades.

Conducta:Conducta:

Evaluar manejo con atb orales y en forma ambulatoria (A-II).Evaluar manejo con atb orales y en forma ambulatoria (A-II).

Pacientes de Alto riesgo:

Pacientes con neutropenia que se anticipa prolongada (>7 días de duración).Neutropenia profunda (PMN <100 /mm3) post QTComorbilidades , incluyendo hipotension, neumonia, aprarición reciente de dolor abdominal, náuseas, vómitos o diarrea, insuficiencia hepática o renal, cambios neurologicos.

Conductas:Internación para monitoreo e inicio de TEI (A-II).

Score de valoración de RiesgoScore de valoración de RiesgoMASCCMASCC

Máximo 26 puntos.

>o= de 21 = Bajo riesgo (< de 5% de riesgo de complicaciones)

VPP 91%

S 71%

E 68%

Klatersky et al MASCC 2000 J Clin Onc

Valoración del riesgoValoración del riesgo

Lo ideal para la valoración del riesgo de Lo ideal para la valoración del riesgo de complicaciones y tomar decisiones con el complicaciones y tomar decisiones con el paciente sería usar un score ( ej MASCC) y paciente sería usar un score ( ej MASCC) y asociaralo a variables cínicasasociaralo a variables cínicas

TEI/consideraciones generalesTEI/consideraciones generales Pacientes de alto riesgoPacientes de alto riesgo::

Monoterapia con un ATB antipseudomonial (cefepime, meropenem or Monoterapia con un ATB antipseudomonial (cefepime, meropenem or imipenem), o piperacilina-tazobactam imipenem), o piperacilina-tazobactam

(A-I)(A-I)

Vancomicina: Vancomicina:

No recomendada como parte del TEI (A-I).No recomendada como parte del TEI (A-I). Debe considrarse en Debe considrarse en determinadas situaciones:determinadas situaciones:

Sospecha de Infección relacionada a catéter.Infección de PPBNeumonía Inestabilidad hemodinámica

Uso de Vancomicina en el paciente Uso de Vancomicina en el paciente neutropéniconeutropénico febril febril

TEI en bajo riesgoTEI en bajo riesgo

Oral si tolera y puede absorverlos.Oral si tolera y puede absorverlos. Valorar nivel de comprensión de la Valorar nivel de comprensión de la

situación.situación. Disponibilidad de transporte, TE, Disponibilidad de transporte, TE,

acompañante.acompañante. Cipro + amoxi-clavulánico.Cipro + amoxi-clavulánico. Caso contrario internación (breve) y ATB Caso contrario internación (breve) y ATB

por vía EV.por vía EV.

TEI/ ato riesgoTEI/ ato riesgo

InternaciónInternación Tratameinto endovenosos.Tratameinto endovenosos. Monoterapia Monoterapia ::B lactámicos (Piperacilina Tazobactam)B lactámicos (Piperacilina Tazobactam)Cefalosporinas de 4G ( Cefepima)Cefalosporinas de 4G ( Cefepima)Carbapenemes (imipenem/ meropenem)Carbapenemes (imipenem/ meropenem) BiterapiaBiterapia::Idem anterior + Vanco ( si tiene indicación) o Idem anterior + Vanco ( si tiene indicación) o

aminoglucósidos ( en caso de Neumonía)aminoglucósidos ( en caso de Neumonía)

Enfoque inicial del paciente neutropénico Enfoque inicial del paciente neutropénico febril post QTfebril post QT

Como Como se se

sigue?sigue?

Antígenos micóticosAntígenos micóticos

Se utilizan en el paciente con sospecha de infecciones micóticas (fiebre persistente sin respuesta a los atb del TEI).

La detección de antígenos micóticos como el galactomanano mediante ELISA

B D Glucano Búsqueda de ácidos nucleicos mediante PCR

Se utilizan para realizar diagnóstico de la infección en estadíos tempranos (anteceden a la aparición de las manifestaciones clínicas).

Fiebre persistente sin foco luego del TEIFiebre persistente sin foco luego del TEI

Paciente establePaciente estable: esperar (al menos 72hs), reevaluar (clínica, cultivos, : esperar (al menos 72hs), reevaluar (clínica, cultivos, imágenes, FBC, galactomananos,biopsias, otros acorde a los imágenes, FBC, galactomananos,biopsias, otros acorde a los hallazgos) y luego decidir. hallazgos) y luego decidir.

Paciente inestable:Paciente inestable:

Reevaluar (clínica, cultivos, imágenes, Reevaluar (clínica, cultivos, imágenes, dosaje de galactomananosdosaje de galactomananos, , otros).otros).

Ampliar la cobertura antibiótica empiricamente (de b-lactámico a Ampliar la cobertura antibiótica empiricamente (de b-lactámico a carbapenem, evaluar necesidad de vancomicina).carbapenem, evaluar necesidad de vancomicina).

Si se espera neutropenia prolongada evaluar uso precoz de Si se espera neutropenia prolongada evaluar uso precoz de antifungicos (voriconazol, anfotericina, caspofungina)antifungicos (voriconazol, anfotericina, caspofungina)

Fiebre persistente sin foco luego del TEI (alto Fiebre persistente sin foco luego del TEI (alto riesgo)riesgo)

FusariosisFusariosis

Aspergilosis/ signo del haloAspergilosis/ signo del halo

HaloHalo

(edema y hemorragia)(edema y hemorragia)

Enterocolitis neutropénicaEnterocolitis neutropénica