Manejo del paciente Manejo del paciente neutropénico febrilneutropénico febril

Karina Aguilera ConstanzoServicio de Infectología

HIGA San Martín, 5 de julio 2010

IntroducciónIntroducción

• Urgencia infectológicaUrgencia infectológica• 75% de los pacientes morían por causas 75% de los pacientes morían por causas

infecciosas.infecciosas.• Alta incidencia de infecciones Alta incidencia de infecciones

bacterianas/bacteriémicas.bacterianas/bacteriémicas.• Rápida progresión y alta mortalidad si se Rápida progresión y alta mortalidad si se

retrasa el inicio del tratamiento retrasa el inicio del tratamiento apropiadoapropiado

Paciente neutropénico+

fiebre y/o foco

Neutropenia:Neutropenia: recuento de PMN < recuento de PMN < 500/mm500/mm3 3 o < 1000/mmo < 1000/mm3 3 cuando se cuando se predice una caída a < 500/mmpredice una caída a < 500/mm33 en 24- en 24-48 hs.48 hs.

Fiebre:Fiebre: un único registro de 38°5 o dos un único registro de 38°5 o dos mediciones de 38° de temperatura mediciones de 38° de temperatura axilar separados al menos por una horaaxilar separados al menos por una hora

DefinicionesDefiniciones

Episodios de neutropenia y fiebre. 2001-Episodios de neutropenia y fiebre. 2001-20092009

0

20

40

60

80

100

120

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

PatogénesisPatogénesisEfecto directo de la quimioterapia en

las mucosas

Efecto directo de la quimioterapia

sobre el sistema inmune

Efectos de la enfermedad subyacente

BACTERIAS HONGOS

Gram positivas

Gram negativas

S. aureusS. aureusS. coag. negativoS. coag. negativoS. viridansS. viridansEnterococosEnterococos

E. coliE. coliP. aeruginosaP. aeruginosaKlebsiellaKlebsiellaAcinetobacterAcinetobacter

Levaduriformes Filamentosos

AspergillusAspergillusZigomycetesZigomycetesFusariumFusarium

VIRUS

Virus respiratoriosVirus respiratoriosVHSVHS

Patógenos asociadosPatógenos asociados

Examen físico dirigidoExamen físico dirigido

• Sitio de inserción del catéter endovenosoSitio de inserción del catéter endovenoso

• PielPiel

• Pulmón y senos paranasalesPulmón y senos paranasales

• Cavidad oralCavidad oral• Áreas perianal y perivaginalÁreas perianal y perivaginal• AbdomenAbdomen

• Tejidos periunguealesTejidos periungueales

Reacción inflamatoria alterada: “infección oculta”

Estudios complementariosEstudios complementarios

• Laboratorio completoLaboratorio completo• Radiografía de tórax y de senos Radiografía de tórax y de senos

paranasales paranasales • TAC de tóraxTAC de tórax• Hemocultivos periféricos y transcatéterHemocultivos periféricos y transcatéter• Urocultivo: solo si hay síntomas Urocultivo: solo si hay síntomas • Otros cultivos de acuerdo a la situaciónOtros cultivos de acuerdo a la situación

Estudios complementariosEstudios complementarios

• Otros cultivos de acuerdo a la situación:Otros cultivos de acuerdo a la situación:– C. difficile si hay diarreaC. difficile si hay diarrea– PB/biopsia si hay lesiones en pielPB/biopsia si hay lesiones en piel– PB ante la sospecha de infección local CIVPB ante la sospecha de infección local CIV– Hisopado nasofaríngeo si síntomas de VASHisopado nasofaríngeo si síntomas de VAS

NO DE RUTINA:Urocultivo

PL y cultivo de LCRCultivos para TBEcocardiograma

Tratamiento Empírico InicialTratamiento Empírico Inicial

• No existe ningún régimen antibiótico No existe ningún régimen antibiótico que pueda recomendarse para ser que pueda recomendarse para ser aplicado en forma inequívoca a todos aplicado en forma inequívoca a todos los pacientes neutropénicos febrileslos pacientes neutropénicos febriles

•CEFTAZIDIMA + AMINOGLUCÓSIDOCEFTAZIDIMA + AMINOGLUCÓSIDO

•PIPERACILINA/TAZOBACTAMPIPERACILINA/TAZOBACTAM

•CEFEPIMECEFEPIME

•IMIPENEMIMIPENEM

Servicio de InfectologíaServicio de InfectologíaHIGA Gral San MartínHIGA Gral San Martín

La PlataLa Plata14 de mayo, 201014 de mayo, 2010

FACTORES DE RIESGO PARA BACTERIEMIAS FACTORES DE RIESGO PARA BACTERIEMIAS POR BACILOS GRAMNEGATIVOS POR BACILOS GRAMNEGATIVOS

MULTIRESISTENTESMULTIRESISTENTES EN PACIENTES EN PACIENTES NEUTROPENICOS FEBRILESNEUTROPENICOS FEBRILES

Analizar los factores de riesgo asociados a episodios de bacteriemias por bacilos gramnegativos multirresistentes (BGNMR) en pacientes neutropénicos febriles (NF) oncohematológicos.

OBJETIVOS

MATERIALES Y MÉTODOSMATERIALES Y MÉTODOS

Análisis prospectivo, descriptivo y observacional de las características demográficas, clínicas, microbiológicas y evolutivas de los episodios de bacteriemias por bacilos gramnegativos en pacientes NF desde enero de 2006 hasta septiembre de 2009. Se realizó test de chi cuadrado y regresión logística binaria.

Se evaluaron 78 bacteriemias por BGN en 332 episodios de NF.Se evaluaron 78 bacteriemias por BGN en 332 episodios de NF.

BGNS n=46 BGNMR n=32 p

EDAD 47 49 NS

SEXO (M/F) 50%/50% 66%/34% NS

KARNOFKY+70 41% 36% NS

CHARLSON +3 11% 6% NS

RESULTADOS

BGNS vs BGNMR según enfermedad de base

39%39%

31%31%

11%11%

22%22%17%17%

6%6%9%9%

16%16%

24%24% 25%25%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

LMA LLA LNH SMD Otros

BGNS

BGNMR

RESULTADOS

BGNS

BGNMR

E.coliE.coli

KlebsiellaKlebsiella spp spp

PseudomonasPseudomonas spp spp

454035302520151050

Enterobacter sppEnterobacter spp

Acinetobacter spp

B. cepaceaB. cepacea

S. maltophilaS. maltophila

OtrosOtros

%

Aislamientos microbiológicos

39%39%

9%9%11%11%

25%25%22%22%

6%6%

44%44%2%2%

0%0%13%13%

3%3%13%13%

6%6%0%0%

6%6%0%0%

UnivariadoUnivariado Regresión logísticaRegresión logística

BGNS BGNS n=46n=46

BGNMRBGNMRn=32n=32

pp RR (IC 95%)RR (IC 95%) pp OR (IC 95%)OR (IC 95%)

Antibióticos previos (30 días)Antibióticos previos (30 días) 30%30% 41%41% NSNS

Días de neutropenia previaDías de neutropenia previa 1414 2525 NSNS

Internación 30 días previoInternación 30 días previo 17%17% 23%23% NSNS

Sitio de InfecciónSitio de Infección

AbdominalAbdominal

EndovascularEndovascular

DesconocidoDesconocido

39%39% 13%13% 0.010.01 0.22 (0.07-0.74)0.22 (0.07-0.74)

15%15% 19%19% NSNS

30%30% 47%47% NSNS

Bacteriemia intrahospitalariaBacteriemia intrahospitalaria 67%67% 97%97% 0.0020.002 15 (1.87-120.62)15 (1.87-120.62)

Bacteriemia Bacteriemia

intratratamientointratratamiento

30%30% 81%81% 0.0010.001 9.91 (3.34-29.38)9.91 (3.34-29.38) 0.050.05 53.85 (3.36-864.2)53.85 (3.36-864.2)

BGNNF vs BGNF (%)BGNNF vs BGNF (%) 22 vs 7822 vs 78 75 vs 2575 vs 25 0.0010.001 10.64 (3.59-31.51)10.64 (3.59-31.51) 0.0150.015 19.66 (1.79-216.2)19.66 (1.79-216.2)

Tratamiento empírico inicial Tratamiento empírico inicial inadecuadoinadecuado

2%2% 47%47% 0.0010.001 39.71 (4.86-324.16)39.71 (4.86-324.16)

Mortalidad atribuibleMortalidad atribuible 9%9% 50%50% 0.0010.001 10.5 (3.05-36.20)10.5 (3.05-36.20)

Bacteriemia tempranaBacteriemia temprana 42%42% 0%0% 0.0060.006 0.577 (0.415-0.802)0.577 (0.415-0.802)

RESULTADOS

• Las bacteriemias intratratamiento y el aislamiento de bacilos gramnegativos no fermentadores fueron los factores predictores de presencia de BGNMR en pacientes NF. • No se identificaron BGNMR en las bacteriemias tempranas a pesar de antibióticoterapia y/o internación previa.

CONCLUSIÓN

Tratamiento Empírico InicialTratamiento Empírico Inicial

Uso de VancomicinaUso de Vancomicina• Infección severa asociada a catéter Infección severa asociada a catéter

clínicamente aparenteclínicamente aparente• Hipotensión o shock séptico en Hipotensión o shock séptico en

ausencia de identificación de un ausencia de identificación de un patógenopatógeno

• Infección de piel y partes blandasInfección de piel y partes blandas• Identificación de cocos grampositivos Identificación de cocos grampositivos

en hemocultivosen hemocultivosDEBE RE-EVALUARSE SU CONTINUIDAD A LAS 48-72 HS

Persistencia de la fiebrePersistencia de la fiebre

EstableEstable InestableInestable

Continuar con el Continuar con el mismo ATBmismo ATB

Considerar cobertura Considerar cobertura Antifúngica (Antifúngica (>> 4 días) 4 días)

Aumentar coberturaAumentar coberturapara gérmenes MRpara gérmenes MR

Considerar cobertura Considerar cobertura temprana para temprana para

levaduraslevaduras

Reaparición de la fiebreReaparición de la fiebre

• Recuento de neutrófilosRecuento de neutrófilos

• Estado clínico del paciente Estado clínico del paciente

• Presencia de foco clínicoPresencia de foco clínico

• Tratamiento antibiótico actualTratamiento antibiótico actual

Tratamiento Empírico InicialTratamiento Empírico InicialDuración del tratamientoDuración del tratamiento

SIN FOCOSIN FOCO

PMNPMN PMNPMN

SuspendSuspende ATBe ATB

ATB por ATB por

7 a 14 7 a 14 díasdías

CON FOCOCON FOCO

ATB por ATB por 14 días14 días

GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!

Infección relacionada a:

• catéteres periféricos

• catéter venoso central

• Infección del túnel• Infección del sitio

de entrada

• Lesiones primarias y secundariasLesiones primarias y secundarias• Microorganismos habituales con Microorganismos habituales con

diferente presentación y evolucióndiferente presentación y evolución• Microorganismos inusuales y Microorganismos inusuales y

oportunistasoportunistas• Lesiones pequeñas: expresión de Lesiones pequeñas: expresión de

infección graveinfección grave• Patologías no infecciosas semejan Patologías no infecciosas semejan

infeccionesinfecciones• Diagnóstico microbiológico y AP Diagnóstico microbiológico y AP

altamente rentablealtamente rentable

Clinical Infectious Diseases 2010; 50:374–80

Infecciones Fúngicas InvasivasInfecciones Fúngicas Invasivas• Aumento de la incidenciaAumento de la incidencia• Presentación clínica inespecífica Presentación clínica inespecífica

y tardíay tardía• Dificultades en el diagnósticoDificultades en el diagnóstico• Mortalidad de 37 a 80%Mortalidad de 37 a 80%

Clinical Infectious Diseases 2001; 32:358–66Clinical Infectious Diseases 2001; 32:358–66

Grupo de Alto riesgo:Grupo de Alto riesgo: Aspergilosis Aspergilosis invasivainvasiva

• LMA, SMD avanzado o LLA post LMA, SMD avanzado o LLA post quimioterapia, con > 21 días de < quimioterapia, con > 21 días de < 200/mm200/mm33 neutrófilos neutrófilos

• Neutrófilos < 200/mmNeutrófilos < 200/mm3 3 + corticoides + corticoides (> 30 mg/día)(> 30 mg/día)

• IFI en episodio de neutropenia previoIFI en episodio de neutropenia previo• Exposición a altas concentraciones de Exposición a altas concentraciones de

esporas durante la neutropeniaesporas durante la neutropenia

British Journal of HaematologyBritish Journal of Haematology 2000; 110:273-284 2000; 110:273-284

Hemocultivos

• 40 a 60% para 40 a 60% para Candida sppCandida spp

• > 60% para > 60% para Fusarium sppFusarium spp

• Lisis centrifugación = sistemas Lisis centrifugación = sistemas automatizadosautomatizados

• Poca utilidad para Poca utilidad para Aspergillus sppAspergillus spp

Clinical Infectious Diseases 2006; 43:S15-17Clinical Infectious Diseases 2006; 43:S15-17

• Primeros 5 a 7 Primeros 5 a 7 díasdías

• Signo del halo Signo del halo VPP 100%VPP 100%

• El volumen de las El volumen de las lesiones aumenta lesiones aumenta 3 a 4 veces en los 3 a 4 veces en los primeros días.primeros días.

TACTAC

JJ Clin Oncol 19:253-259Clin Oncol 19:253-259

The British Journal of Radiology, 78 (2005), 862–865The British Journal of Radiology, 78 (2005), 862–865

Journal of Computer Assisted Tomography Journal of Computer Assisted Tomography 27(4):27(4):461–461–468468

• 50 a 80% 50 a 80% mortalidadmortalidad

• Rápida evoluciónRápida evolución• Engrosamiento Engrosamiento

unilateral + unilateral + edema de partes edema de partes blandasblandas

• Endoscopia nasal Endoscopia nasal + biopsia+ biopsia

TACTAC

American Journal of Rhinology 15, 255–261, 2001American Journal of Rhinology 15, 255–261, 2001

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:236-240Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:236-240

Signos tardíos:Signos tardíos:• Escara necróticaEscara necrótica• Destrucción Destrucción

óseaósea

TACTAC

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:236-240Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:236-240

•Coexisten lesiones Coexisten lesiones infecciosas y no infecciosas y no infecciosasinfecciosas•Alta morbilidad y Alta morbilidad y potencial potencial complicacionescomplicaciones

MUCOSITISMUCOSITIS•Grado IGrado I•Grado IIGrado II•Grado IIIGrado III•Grado IVGrado IV

ENTEROCOLITIS NEUTROPÉNICAENTEROCOLITIS NEUTROPÉNICA

Manifestaciones Clínicas:Manifestaciones Clínicas: Dolor abdominal Dolor abdominal FiebreFiebre DiarreaDiarrea

Diagnóstico:Diagnóstico:• Clínica + Clínica +

engrosamiento (> engrosamiento (> 4mm) de la pared 4mm) de la pared

intestinal intestinal • Valor pronósticoValor pronóstico