manejo del neutropénico febril
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Manejo del Paciente Manejo del Paciente Neutropénico FebrilNeutropénico Febril
Dr. Juan Urbina VargasDr. Juan Urbina Vargas
ALTERACIONES DE LOS LEUCOCITOS
ALTERACIONESALTERACIONES
Alteraciones
Del número
De la forma
Leucopenia y leucocitosisAgranulocitosis y pancitopeniaNeutropenia y neutrofiliaEosinopenia y eosinofiliaBasopenia y basofiliaMonocitopenia y monocitosisLinfopenia y linfocitosisPlasmocitosis
Del núcleo
Del citoplasma
LEUCOPENIA Y LEUCOPENIA Y LEUCOCITOSISLEUCOCITOSIS
Leucopenia o Leucopenia o leucocitopenia:leucocitopenia:• Cifra de Cifra de
leucocitos por leucocitos por mmmm33 inferior a inferior a 4.000.4.000.
Leucocitosis:Leucocitosis:• Cifra de Cifra de
leucocitos entre leucocitos entre 11.000 y 11.000 y 25.000/mm25.000/mm33..
• Si hay más de Si hay más de 25.000/mm25.000/mm33 se se habla de reacción habla de reacción leucemoide.leucemoide.
AGRANULOSIS Y AGRANULOSIS Y PANCITOPENIAPANCITOPENIA
Agranulocitosis y pancitopenia:Agranulocitosis y pancitopenia:• La La agranulocitosisagranulocitosis es la intensa es la intensa
disminución o desaparición de los disminución o desaparición de los granulocitos.granulocitos.
• Es Es pancitopeniapancitopenia si hay también si hay también anemia y trombopenia.anemia y trombopenia.
Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis Las cifras de leucocitos normales varían Las cifras de leucocitos normales varían
con la edad, raza y circunstancias con la edad, raza y circunstancias
fisiológicas, pero en términos generales, fisiológicas, pero en términos generales,
hablamos de leucopenia cuando la cifra hablamos de leucopenia cuando la cifra
de leucocitos es < de leucocitos es < 4 0004 000 xmm3. xmm3.
La disminución de monocitos, eosinófilos La disminución de monocitos, eosinófilos
o de basófilos, no afecta de forma o de basófilos, no afecta de forma
significativa la cifra global de leucocitos.significativa la cifra global de leucocitos.
Leucopenia - AgranulocitosisLeucopenia - Agranulocitosis La agranulocitosisLa agranulocitosis es una condición poco frecuente es una condición poco frecuente
pero potencialmente severa (fatal en un 30% ) pero potencialmente severa (fatal en un 30% )
caracterizada por una disminución del conteo de caracterizada por una disminución del conteo de
neutrófilos neutrófilos por debajo de 1,000 - 1,500 cel/mm³por debajo de 1,000 - 1,500 cel/mm³ . .
Valor Normal de Neutrófilos: 2 000 a 7 700 xmm3Valor Normal de Neutrófilos: 2 000 a 7 700 xmm3
También conocida como También conocida como granulocitopenia o granulocitopenia o
neutropenianeutropenia, es la disminución aguda o crónica de , es la disminución aguda o crónica de
granulocitos de la sangre, condición anormal de la granulocitos de la sangre, condición anormal de la
sangre que puede predisponer al cuerpo humano a sangre que puede predisponer al cuerpo humano a
contraer infeccionescontraer infecciones
Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis
Valoración diagnóstica de las Valoración diagnóstica de las
neutropeniasneutropenias
Es el problema clínico al que nos Es el problema clínico al que nos
enfrentamos con mayor frecuenciaenfrentamos con mayor frecuencia
Diagnóstico diferencial con procesos Diagnóstico diferencial con procesos
malignos y posibles complicaciones malignos y posibles complicaciones
infecciosas.infecciosas.
Diagnóstico Etiológico de las LeucopeniasDiagnóstico Etiológico de las Leucopenias
Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis Lo primero que hay que plantearse ante una Lo primero que hay que plantearse ante una
leucopenia es la confirmación de resultados leucopenia es la confirmación de resultados
repitiendo el hemogramarepitiendo el hemograma por si hubiera por si hubiera
habido error en la muestra y pedir revisión habido error en la muestra y pedir revisión
visual del visual del frotis sanguíneo :frotis sanguíneo :
Causas de Causas de leucopenia facticia leucopenia facticia por lectura por lectura
errónea de los contadores hematológicos errónea de los contadores hematológicos
automáticos o por aglutinación neutrófila in automáticos o por aglutinación neutrófila in
vitro en relación con el anticoagulante utilizadovitro en relación con el anticoagulante utilizado
Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis
Frotis de Sangre Periferica:Frotis de Sangre Periferica: Descartar alteraciones morfológicas de las células Descartar alteraciones morfológicas de las células
sanguíneas que nos podrían poner en la pista de sanguíneas que nos podrían poner en la pista de
alteraciones congénitas o síndromes alteraciones congénitas o síndromes
mielodisplásicos.mielodisplásicos.
La visualización de linfocitos activados nos orienta a la La visualización de linfocitos activados nos orienta a la
presencia depresencia de infecciones víricas infecciones víricas
La presencia de precursores hematopoyéticos La presencia de precursores hematopoyéticos
(mielocitos, metamielocitos, eritroblastos, blastos) a (mielocitos, metamielocitos, eritroblastos, blastos) a
enfermedades neoplásicas hematológicas o enfermedades neoplásicas hematológicas o
metastásicasmetastásicas..
Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis
Valoración de la historia clínicaValoración de la historia clínica Duración de la neutropenia (pedir siempre antecedentes Duración de la neutropenia (pedir siempre antecedentes
relacionados), frecuencia e intensidad de procesos relacionados), frecuencia e intensidad de procesos
infecciososinfecciosos
Presencia de infecciones bacterianas que con frecuencia Presencia de infecciones bacterianas que con frecuencia
cursan con neutropenia: cursan con neutropenia: fiebre tifoidea, brucelosis o fiebre tifoidea, brucelosis o
tuberculosis. tuberculosis.
Debe investigarse sintomatología relacionada con Debe investigarse sintomatología relacionada con
infección vírica previainfección vírica previa, ya que es una de las causas , ya que es una de las causas
más frecuentes de neutropenia transitoriamás frecuentes de neutropenia transitoria
Anamnesis detallada en búsqueda de Anamnesis detallada en búsqueda de fármacosfármacos
relacionados con neutropenia.relacionados con neutropenia.
Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis Es importante el interrogatorio dirigido a la Es importante el interrogatorio dirigido a la
presencia de síntomas que sugieran presencia de síntomas que sugieran
enfermedades del tejido conectivoenfermedades del tejido conectivo. .
Se debe investigar también la existencia de Se debe investigar también la existencia de
factores de riesgo para infección por virus factores de riesgo para infección por virus
de la de la inmunodeficiencia humana (VIH)inmunodeficiencia humana (VIH)
Antecedentes de exposición a Antecedentes de exposición a radiacionesradiaciones
ionizantes o ionizantes o quimioterapia previaquimioterapia previa
Historia familiarHistoria familiar de neutropenia. de neutropenia.
Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis Exploración física:Exploración física:
Presencia de Presencia de signos infecciosossignos infecciosos, que en enfermos con , que en enfermos con
neutropenia intensa pueden pasar desapercibidos debido neutropenia intensa pueden pasar desapercibidos debido
a la ausencia de signos inflamatorios. La existencia de a la ausencia de signos inflamatorios. La existencia de
dismorfias y la realización de radiografías óseas en casos dismorfias y la realización de radiografías óseas en casos
de sospecha pueden ser útiles en el diagnóstico de de sospecha pueden ser útiles en el diagnóstico de
alteraciones congénitas que cursan con neutropenia. alteraciones congénitas que cursan con neutropenia.
Es fundamental, en una primera exploración, la búsqueda Es fundamental, en una primera exploración, la búsqueda
intencionada de aintencionada de adenopatías periféricasdenopatías periféricas y la presencia y la presencia
de de visceromegaliasvisceromegalias que pueden ponernos en alerta de que pueden ponernos en alerta de
infecciones del tipo de la mononucleosis o de infecciones del tipo de la mononucleosis o de
enfermedades malignas.enfermedades malignas.
Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis Cifra de neutrófilos superior a 500 xmm3, paciente Cifra de neutrófilos superior a 500 xmm3, paciente
asintomático y toda la investigación previa ha resultado asintomático y toda la investigación previa ha resultado
negativa : No es preciso iniciar en una primera fase toda negativa : No es preciso iniciar en una primera fase toda
la batería de pruebas diagnósticas para leucopenia. la batería de pruebas diagnósticas para leucopenia.
En estas circunstancias y dada la frecuencia de En estas circunstancias y dada la frecuencia de
infecciones víricas con escasa expresión clínica, lo infecciones víricas con escasa expresión clínica, lo
razonable es razonable es repetir un simple hemograma en 8-10 repetir un simple hemograma en 8-10
díasdías, para comprobar la recuperación de la , para comprobar la recuperación de la
neutropenia. neutropenia.
En este caso advertiremos al paciente que si presentara En este caso advertiremos al paciente que si presentara
fiebre mayor de 38°C, debe acudir de nuevo a fiebre mayor de 38°C, debe acudir de nuevo a
valoración.valoración.
Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis Es obvia la necesidad de suspensión de todos Es obvia la necesidad de suspensión de todos
aquellos fármacos con reconocida asociación a aquellos fármacos con reconocida asociación a
neutropenias y repetir el hemograma en 8 días para neutropenias y repetir el hemograma en 8 días para
confirmar la sospecha etiológica.confirmar la sospecha etiológica.
En aquellos casos cuya historia clínica nos oriente a En aquellos casos cuya historia clínica nos oriente a
infecciones y neutropenia cíclicainfecciones y neutropenia cíclica, es necesario , es necesario
realizar realizar hemogramas dos veces por semana hemogramas dos veces por semana
durante 6 semanasdurante 6 semanas para confirmar el diagnóstico. para confirmar el diagnóstico.
Leucopenia y AgranulocitosisLeucopenia y Agranulocitosis Cuando la neutropenia persiste de forma Cuando la neutropenia persiste de forma
crónica, existen datos exploratorios o crónica, existen datos exploratorios o
analíticos asociados a la neutropenia o los analíticos asociados a la neutropenia o los
síntomas infecciosos son graves, está síntomas infecciosos son graves, está
indicada la realización de indicada la realización de aspirado/biopsia aspirado/biopsia
de médula óseade médula ósea
Según los resultados de la misma y la sospecha Según los resultados de la misma y la sospecha
clínica, realizar una clínica, realizar una batería de pruebas batería de pruebas
diagnósticas para diagnósticas para
leucopenialeucopenia . ..cont.. . ..cont..
Neutropenia: Pruebas de Laboratorio (cont..)
Neutropenia y Agranulocitosis La edad del paciente es fundamental a la hora de establecer
prioridades en las pruebas complementarias.
En el caso de neutropenia en niños y adolescentes con historia
infecciosa relevante, se deben descartar neutropenias
constitucionales
Si el paciente es adulto, sin historia previa de infecciones, se debe
realizar médula ósea con citogenética para descartar síndromes
mielodisplásicos, estudio de clon de la hemoglobinuria
paroxística nocturna en el caso de signos de hemólisis, o
inmunofenotipo de linfocitos si se sospecha neutropenia secundaria a
linfocitosis T gamma.
Causas de Agranulocitosis Genética:Genética:
agranulocitosis genética infantil, agranulocitosis genética infantil,
neutropenia familiar. neutropenia familiar.
Congénita:Congénita:
alinfocitosis, alinfocitosis,
disglobulinemia, disglobulinemia,
alinfoplasia tímica. alinfoplasia tímica.
Adquirida:Adquirida:
Mielotisis por neoplasia de médula ósea, Mielotisis por neoplasia de médula ósea,
Toxicidad por fármacos(v.g. anti-tiroideos, etc.).Toxicidad por fármacos(v.g. anti-tiroideos, etc.).
Agranulocitosis - Fisiopatologia
El tiempo de vida promedio (semivida) El tiempo de vida promedio (semivida)
de un neutrófilo puede verse reducida de un neutrófilo puede verse reducida
(menos de 6-7 horas ) por dos (menos de 6-7 horas ) por dos
mecanismos fundamentalesmecanismos fundamentales
1: Granulopoyesis ineficáz1: Granulopoyesis ineficáz
2: Destrucción precoz de neutrófilos2: Destrucción precoz de neutrófilos
Granulopoyesis Ineficaz
Las agresiones al proceso de producción de neutrófilos Las agresiones al proceso de producción de neutrófilos
se observa en casos de:se observa en casos de:
* Inhibición de las células madres de la línea * Inhibición de las células madres de la línea
mieloide (como en la anemia aplásica y leucemias )mieloide (como en la anemia aplásica y leucemias )
* Inhibición de la diferenciación de precursores * Inhibición de la diferenciación de precursores
granulocíticosgranulocíticos
* Deficiencia en la granulopoyesis producida como * Deficiencia en la granulopoyesis producida como
consecuencia de ciertas enfermedadesconsecuencia de ciertas enfermedades
* Procesos hereditarios (por ejemplo, mielocatexis , * Procesos hereditarios (por ejemplo, mielocatexis ,
el Síndrome de Kostman y el Síndrome de el Síndrome de Kostman y el Síndrome de
Shwachman).Shwachman).
Destrucción precoz de neutrófilos
La destrucción de neutrófilos una vez se hayan diferenciado se La destrucción de neutrófilos una vez se hayan diferenciado se
observa en casos de:observa en casos de:
* Procesos autoinmunitarios (Lupus eritematoso, Síndrome de * Procesos autoinmunitarios (Lupus eritematoso, Síndrome de
Felty , etc)Felty , etc)
* Exposición a fármacos tóxicos, incluso en medicamentos * Exposición a fármacos tóxicos, incluso en medicamentos
inesperadosinesperados
* Secuestro por el bazo* Secuestro por el bazo
* Procesos infecciosos (en particular bacteriana y subsecuente * Procesos infecciosos (en particular bacteriana y subsecuente
micosis como resultado de los antibióticos administrados )micosis como resultado de los antibióticos administrados )
* Radiaciones y otras intoxicaciones* Radiaciones y otras intoxicaciones
Neutropenia : A.M.O.
Una aspiración de médula ósea puede mostrarUna aspiración de médula ósea puede mostrar
* Hipercelularidad compensatoria en casos de * Hipercelularidad compensatoria en casos de
neutropenia debido a destrucción prematura de neutropenia debido a destrucción prematura de
neutrófilos.neutrófilos.
* Hipocelularidad en el evento de que las células * Hipocelularidad en el evento de que las células
precursoras de la médula ósea estén inhibidas[21] .precursoras de la médula ósea estén inhibidas[21] .
En el hemograma y los frotes sanguíneos es notable la En el hemograma y los frotes sanguíneos es notable la
baja concentración de glóbulos blancos.baja concentración de glóbulos blancos.
Neutropenia y Agranulocitosis
A pesar de realizar todos los estudios mencionados, existe A pesar de realizar todos los estudios mencionados, existe
un número importante de enfermos en los que un número importante de enfermos en los que no se no se
consigue identificar la causa de la neutropeniaconsigue identificar la causa de la neutropenia. .
Algunos de ellos corresponden a Algunos de ellos corresponden a neutropenias crónicas neutropenias crónicas
idiopáticas (diagnóstico de exclusión)idiopáticas (diagnóstico de exclusión)
Mientras que otros pacientes desarrollarán Mientras que otros pacientes desarrollarán enfermedades enfermedades
autoinmunes no detectablesautoinmunes no detectables en el momento de la en el momento de la
evaluación de la neutropeniaevaluación de la neutropenia
Realizar un Realizar un seguimiento periódicoseguimiento periódico de los mismos para de los mismos para
descartar esta posibilidad.descartar esta posibilidad.
EOSINOPENIA Y EOSINOPENIA Y EOSINOFILIAEOSINOFILIA
Eosinopenia:Eosinopenia:• Disminución del Disminución del
número de número de eosinófilos.eosinófilos.
• En fase de lucha En fase de lucha de infeccionesde infecciones
Eosinofilia:Eosinofilia:• Aumento del Aumento del
número de número de eosinófilos.eosinófilos.
• En infecciones En infecciones agudas y fase de agudas y fase de recuperación, recuperación, parasitosis, parasitosis, hipersensibilidad...hipersensibilidad...
BASOPENIA Y BASOFILIABASOPENIA Y BASOFILIA
Basopenia:Basopenia:• Disminución del Disminución del
número de número de basófilos.basófilos.
• Algunas Algunas infeccionesinfecciones
Basolifia:Basolifia:• Aumento del Aumento del
número de número de basofilos.basofilos.
• En algunas En algunas infecciones infecciones víricas ...víricas ...
MONOCITOPENIA Y MONOCITOPENIA Y MONOCITOSISMONOCITOSIS
Monocitopenia:Monocitopenia:• Disminución del Disminución del
número de número de monocitos.monocitos.
• Leucemias y otras Leucemias y otras alteraciones.alteraciones.
Monocitosis:Monocitosis:• Aumento del Aumento del
número de número de monocitos.monocitos.
• Algunas Algunas infecciones ...infecciones ...
LINFOCITOPENIA Y LINFOCITOPENIA Y LINFOCITOSISLINFOCITOSIS
Linfocitopenia:Linfocitopenia:• Disminución del Disminución del
número de número de linfocitos.linfocitos.
• En En inmunodeficienciinmunodeficiencias.as.
Linfocitosis:Linfocitosis:• Aumento del Aumento del
número de número de linfocitos.linfocitos.
• Fase de Fase de recuperación de recuperación de infecciones infecciones bacterianas y en bacterianas y en las infecciones las infecciones víricas.víricas.
ALTERACIONES DE LA ALTERACIONES DE LA FORMA DEL NÚCLEOFORMA DEL NÚCLEO
Alteracionesde la formadel núcleo
Núcleo mellado
Núcleo cerebriforme
Núcleo con dos lóbulos (Pelger – Huët)
Neutrófilos hipersegmentados
ALTERACIONES DEL ALTERACIONES DEL CITOPLASMACITOPLASMA
Alteracionesdel citoplasma
Proyecciones citoplasmáticas (células peludas)Incremento de la basofiliaAumento de tamaño de los gránulos (tóxicos)Anomalía de Alder – ReillyEnfermedad de Chediak – HigashiCuerpos de Döhle (neutrofilos)Bastones de Auer (blastos)Células LE
CÉLULAS PELUDASCÉLULAS PELUDAS
Microscopía electrónica
EJEMPLO DE CÉLULA EJEMPLO DE CÉLULA PELUDAPELUDA
Extensión de Extensión de sangre periférica sangre periférica en una en una tricoleucemia en tricoleucemia en la que se aprecian la que se aprecian dos células con dos células con citoplasma citoplasma abundante, claro abundante, claro y con y con vellosidades.vellosidades.
Microscopia óptica
BASTONES DE AUERBASTONES DE AUER
Agujitas de color Agujitas de color rojo violáceo en rojo violáceo en el citoplasma.el citoplasma.
En leucemias En leucemias mieloides.mieloides.
Bastón
CUERPOS DE DÖHLECUERPOS DE DÖHLE
Neutrófilo, linfocito citotóxicocon gránulos y eosinófilo
Las tres células tieneninclusiones irregularesdébilmente basófilas queson cuerpos de Döhle.
Se trata de un pacienteinfeccioso severo.
CÉLULAS LECÉLULAS LE
Núcleo Núcleo fagocitado no fagocitado no característico.característico.
En Lupus En Lupus eritematoso eritematoso diseminado.diseminado.
Células peludas
Neutropénico febrilNeutropénico febril El paciente con FIEBRE y NEUTROPENIA,
generalmente se le encuentra como un paciente con algún desorden neoplásico y que recibe quimioterapia agresiva y creciente
La falta de NEUTROFILOS da lugar a un trastorno en la respuesta inflamatoria normal
Por ello solo se evidencian algunos signos físicos en el huésped neutropénico infectado, lo cual hace difícil el diagnostico de una infección
Como resultado :Antes de que se demuestre
Un agente infeccioso o Un foco clínico de infección
Estos pacientes, especialmente si tienen una neoplasia hematológica con pronóstico de neutropenia prolongada (por causa de la quimioterapia)
Son frecuentemente tratados en forma empírica con varias combinaciones de Antibióticos
Problema clínicoProblema clínico
El clínico enfrenta una situación aún mas difícil por:
Persistencia de la Fiebre y Neutropenia No se llega a encontrar una causa
evidente de infección ¿Se debe continuar la antibioticoterapia? ¿Ademas de lo anterior, se debe
instaurar un tratamiento antimicótico ?
Tratamiento InicialTratamiento Inicial Para un medico que sigue los preceptos clásicos del
tratamiento de una infección hay gran dificultad para decidirse por una antibioticoterapia empírica, a menos de que la infección este documentada clínica o microbiológicamente
También hay dificultad para decidirse a continuar con tal antibioticoterapia por mas de algunos dias asi la infección no sea detectada
Posibilidad de agregar otros agentes antimicrobianos como la amfotericina B
Posibilidad de que la fiebre persista a pesar de todo Sin embargo, esta es la practica rutinaria en la mayoría
de centros de tratamiento anticanceroso
Hay buena cantidad de estudios que demuestran que la infección es la causa de los episodios febriles en una gran proporción de pacientes con granulocitopenia
Una revisión de los índices de supervivencia en varios centros hospitalarios sugiere que el tratamiento empírico es necesario en estos pacientes, a pesar de faltar una demostración prospectiva de la necesidad científica del uso de antibioticos
La práctica corriente es comenzar dando al neutropénico febril un curso de antibioticoterapia combinada ( generalmente dos) luego de haber iniciado los proceso de investigación microbiológica o clínica
Generalmente incluye un AMINOGLICOSIDO en combinación con una PENICILINA o CEFALOSPORINA efectiva contra PSEUDOMONA
Esto se hace para proveer una protección extensa así como buscar un posible sinergismo por la combinación, contra las bacterias que estarían causando la infección
Algunos estudios microbiológicos en casos de bacteriemia a gram-negativos demostraron que la supervivencia del paciente fue significativamente mayor cuando la combinación de antibióticos tuvo un efecto de tipo sinérgica en comparación con un efecto solo aditivo o cuando solo un antibiótico fue el efectivo
Se debe tener cuidado, sin embargo, en utilizar un antibiótico, solo porque se haya reportado que fue eficaz en otro hospital
Es muy necesario estar monitorizando los patrones de resistencia de los organismos hacia los antibióticos comúnmente usados en cada hospital
En los hospitales donde se demuestra incremento de la resistencia a la TOBRAMICINA, por Pseudomona aeruginosa o Serratia marcescens se puede usar AMIKACINA
Las cefalosporinas de tercera generación han sido evaluadas en varios centros, y los datos demuestran que pueden ser efectivas como únicos agentes en el tratamiento del neutropénico febril, sin embargo aun no se recomienda como practica standard
CEFALOSPORINASCEFALOSPORINAS• Primera Generación: Cefazolina, Cefalexina,Cefadroxilo• Segunda Generacion : Cefamandole,
Cefuroxime, Cefoxitin, Cefaclor , Cefprozil, Cefuroxime axetil
• Tercera Generacion : Cefotaxime, Cetriaxone, Cefixime, Cefdinir, Ceftibuten, Ceftazidime, Cefoperazone, Imipenem
• Cuarta Generacion : Cefepime, Cefpirome
Instituido el tratamiento: La infección es demostrada o sigue sin
documentar El Paciente responde o no al tratamiento Si se demuestra la infección y el organismo es
sensible a los antibióticos entonces se continua con ellos
Si se demuestra resistencia, Se hacen los cambios adecuados en el régimen de antibióticos
Si no se demuestra la infección surge el problema de por cuanto tiempo continuar el tratamiento empirico
Algunos estudios sugieren que inclusive si el paciente se vuelve afebril es conveniente continuar con la antibioticoterapia empírica hasta que haya mejorado la neutropenia severa (leucocitos< 0.5 X 1O./l)
No se sabe definitivamente que hacer cuando un neutropénico febril sin un foco de infección identificable persiste en fiebre y granulocitopenia severa
Los estudios sugieren que en los pacientes que no responden a la antibioticoterapia empírica por 7 dias deben recibir Anfotericina B, esto no esta aun aprobado universalmente y se sigue investigando
La transfusión de granulocitos puede agregarse a la antibioticoterapia en los casos demostrados de infección
Su uso debe ser considerado en pacientes con neutropenia severa que tengan infección documentada sea clínica o microbiológicamente y que no responden a los antibióticos
Sin embargo estudios recientes bien diseñados no demostraron beneficio substancial de la transfusión terapéutica de leucocitos comparado con un tratamiento antibiótico óptimo
PREVENCIONPREVENCION Como prioridad es mejor dar los pasos para
la prevención del desarrollo de una infección en estos pacientes
Dado que el riesgo de infección se deriva de su propia flora endógena o fuentes exógenas como alimentos y desechos propios, se han desarrollado regímenes de profilaxis en relación a todas estas líneas
Un área importante de colonización con microorganismos y fuente de infección endógena es el tracto intestinal.
Si la colonización del tracto intestinal puede ser minimizada o prevenida puede así prevenirse una subsiguiente infección.
“Resistencia a la Colonización”: Capacidad de una parte del organismo de
prevenir la colonizacion por nuevos microorganismos
En animales con flora microbiana intacta se requirio 10 7 organismos para establecer una colonizacion intestinal
En animales libres de gérmenes se requieren solo10 2 organismos
La colonizacion previa del intestino con Anaerobios juega un rol importante en favor de “Resistencia a la colonizacion”
(se requieren 10 5 organismos)
El papel favorable de los anaerobios en los pacientes neutropénicos da lugar al uso de regímenes de antibióticos
para:
Suprimir los bacilos aeróbicos Gram(-) del intestino
Preservando la flora anaeróbica
Reg. de supresion de la flora intestinal Reg. de supresion de la flora intestinal
Agentes absorbibles y no absorbibles via oralNO ABSORBIBLES: Régimen GVN :combinación de Gentamicina, Vancomicina y Nistatina Régimen FRACON combinación de Framicetina, Colistina y NistatinaABSORBIBLES Combinación de Trimetoprim – Sulfametoxazol
Los regímenes no absorbibles demostraron su mayor eficacia, pero el problema es el costo y su poca tolerancia por el paciente
Trimetoprim -SulfametoxazolTrimetoprim -SulfametoxazolAlgunos estudios demuestranAlgunos estudios demuestran
Mayor formación de aeróbicos Mayor formación de aeróbicos resistentesresistentes
Mayor duración de la granulocitopenia Mayor duración de la granulocitopenia ( ¿efecto supresor de esta ( ¿efecto supresor de esta combinación contra la médula?)combinación contra la médula?)
Las formas bacterianas resistentes Las formas bacterianas resistentes también demostraron resistencia a la también demostraron resistencia a la ampicilina y carbenicilina ( drogas de ampicilina y carbenicilina ( drogas de potencial utilidad terapéutica)potencial utilidad terapéutica)
Prevencion ExogenaPrevencion Exogena Evitar alimentos con posibilidad de estar Evitar alimentos con posibilidad de estar
contaminados: Vegetales crudos, ensaladas y contaminados: Vegetales crudos, ensaladas y carnecarne
Enfatizar la importancia del lavado de manos Enfatizar la importancia del lavado de manos del equipo medico que atiende al pacientedel equipo medico que atiende al paciente
Aislamiento completoAislamiento completo Mejorar las técnicas de asepsia en Mejorar las técnicas de asepsia en
procedimientos médicos y de enfermeríaprocedimientos médicos y de enfermería Uso de sonda uretral solo en casos realmente Uso de sonda uretral solo en casos realmente
necesarios ( evaluación diaria ) necesarios ( evaluación diaria )