sÍndrome febril en urgencias - inicio · 3. fiebre de corta duración sin foco y con criterios de...

SÍNDROME FEBRIL SÍNDROME FEBRIL EN URGENCIASEN URGENCIAS

Raquel Hernández GómezRaquel Hernández GómezFEA Urgencias. HIC. Badajoz 10 Junio 2016

Curso Urgencias Residentes. Badajoz, junio 2016

CONCEPTOSCONCEPTOS

•El centro termorregulador está localizado en hipotálamo anterior y mantiene una temperaturahipotálamo anterior y mantiene una temperatura central entre 37°C y 38°C( balance pérdida de calor y producción).producción).•La Tª corporal es un grado inferior a la central.•Ritmo circadiano: mínimo a las 6:00 hs y máximo a lasRitmo circadiano: mínimo a las 6:00 hs y máximo a las 16:00hs.•Márgenes letales: <26°C y >43°C.Márgenes letales: 26 C y 43 C.


CONCEPTOSCONCEPTOS•FIEBRE:

Temperatura > 38º en axila.•FEBRÍCULA:

Temperatura 37º‐38º.•HIPERTERMIA:•HIPERTERMIA:

Aumento de la temperatura por i d 39º f ll d l tencima de 39º por fallo del centro

termorregulador.•HIPERPIREXIA:

Temperatura > 41,5º.p ,


SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓNSEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN

•Fiebre de breve duración: <48 hs.b d d ó•Fiebre de corta duración: < 1 semana.

•Fiebre de duración intermedia: 7‐14 días.•Fiebre de larga duración: 2‐3 semanas.•F.O.D. : Tª>38,3º en determinaciones repetidas,F.O.D. : T >38,3 en determinaciones repetidas, con duración >3 semanas y que persiste sin diagnóstico tras 3 días de estudio hospitalariodiagnóstico tras 3 días de estudio hospitalario.


FISIOPATOLOGÍA.Ciclo de la fiebre

‐.Enfriamiento de la piel‐Sensación de frío ‐Llegada de la temperatura a pico ‐Sensación de calor.‐Cambios conductuales‐Tiritona‐Piloerección‐Aumento de Fc, TA, FR‐Oliguria

máximo‐Cese de escalofríos‐Sed, cefalea, mialgias, astenia.‐Aumento de la Fc, TA, Fr

‐Sudoración profusa.‐Cambios conductuales.‐Descenso de FC, TA y Fr.

g

MESETAMESETA

DESCENSOASCENSO


ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

1. Infecciones:Bacterias.Micobacterias.VirusVirus.Parásitos.HongosHongos.

2. Necrosis tisular y enfermedad tromboembólica.


ETIOLOGÍA3. Enfermedades mediadas inmunológicamente:

Alergia o hipersensibilidadAlergia o hipersensibilidad.Enfermedades colágeno‐vasculares.

4 Fármacos4. Fármacos.5. Enfermedades endocrinas y metabólicas.6 Neoplasias6. Neoplasias.7. Enfermedades hematológicas.8 Alteraciones de la termorregulación8. Alteraciones de la termorregulación.9. Fiebre facticia o provocada.10 Fiebre ficticia o simulada10. Fiebre ficticia o simulada.11. Otras.


MANEJO DEL S. FEBRIL EN URGENCIAS

�En primer lugar, evaluar estado general, signos�En primer lugar, evaluar estado general, signos vitales, estabilizar y mantener la vía aérea permeable, y después….permeable, y después….

•Historia clínica.•Exploración física.•Pruebas complementarias.Pruebas complementarias.


HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

1. ANTECEDENTES PERSONALESEnfermedades crónicas previas.pEnfermedades infecciosas previas.Ingresos hospitalarios previos.g p pCirugías previas.Portador de algún tipo de prótesis.g p pTratamientos farmacológicos.Hábitos tóxicos.Historia dental.Accidentes o traumatismos.



Ó2. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOSLugar de residencia.gContacto o convivencia con enfermos infectocontagiosos.gViajes a zonas con enf. endémicas.Inmigrantes.gHábitos y conducta sexual.Profesión, contacto con animales o insectos.Hábitos alimenticios.Vacunas.



Í3. CARACTERÍSTICAS DE LA FIEBREDuración, magnitud., g

�Patrón:ContinuaContinua.Matutina o vespertina.IntermitenteIntermitente.Fiebre en agujas, séptica o héctica.

�



Í Ñ4. SÍNTOMAS ACOMPAÑANTESTan importantes son los datos positivos como los p pnegativos y deben quedar reflejados…

GeneralesGeneralesORLNeurológicosNeurológicosCardio‐respiratoriosDigestivosDigestivosGenitourinariosOtrosOtros


EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICAExamen físico extenso, sobre todo si no tenemos foco.

Constantes vitalesConstantes vitales.Estado general.Buscar adenopatías.pLesiones cutáneo mucosas.Cabeza y cuello.ORLORL.Tórax.AbdomenAbdomen.Extremidades.Exploración genital y anorrectal.Exploración neurológica.


PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Dependiendo de la sospecha diagnóstica…�Hemograma: fórmula leucocitaria!!!!�Bioquímica.�Coagulación.�Orina y sedimento�Orina y sedimento.�ECG.�Tórax.�GAB.�Hemocultivos.�Otras…


CRITERIOS DE INGRESOCRITERIOS DE INGRESO1 Sí d F b il i f id i i lí i lí i d1. Síndrome Febril sin foco evidente con criterios clínico‐analíticos de gravedad, independientemente del tiempo de evolución.

2. Fiebre de duración intermedia con imposibilidad de manejo ambulatorio: por falta de soporte social adecuado, intolerancia digestiva, o enfermedad crónica de base de difícil control en presencia de fiebre prolongada.

3. Fiebre de larga duración aunque no presente criterios de gravedad (si foco conocido, valorar según foco).


CRITERIOS DE GRAVEDADCRITERIOS DE GRAVEDAD1 CLÍNICOS1.CLÍNICOS

*Inestabilidad hemodinámica.*Alteración del nivel de consciencia*Alteración del nivel de consciencia.*Crisis convulsiva.*Enfermedad crónica debilitante*Enfermedad crónica debilitante.*Hipertermia rebelde a antipiréticos.*Sospecha de infección bacteriana sin respuesta*Sospecha de infección bacteriana sin respuesta a tratamiento empírico.

*Rápido e intenso deterioro del estado general*Rápido e intenso deterioro del estado general.*Sospecha de infección grave.


C I IOS G AV ACRITERIOS DE GRAVEDADÍ2. ANALÍTICOS

*Acidosis metabólica y/o alteraciones yhidroelectrolíticas.*Rabdomiolisis.*Insuficiencia respiratoria.*Insuficiencia renal.*Leucopenia <400 con desviación izquierda.*Neutropenia <1000.p*Coagulopatía, trombopenia significativa, diátesis hemorrágica.g


ACTUACIÓN ANTE EL PACIENTE CON FIEBRECON FIEBRE

1. Fiebre de corta duración, sin criterios de gravedad y sin foco conocido:Antitérmicos. No pautar antibióticos. Observación domiciliaria.

2 Fi b d d ió i i i d d d f id2. Fiebre de corta duración, sin criterios de gravedad y con foco conocido:Tratamiento específico del foco.No precisa ingreso. Seguimiento por A.P.

3. Fiebre de corta duración sin foco y con criterios de gravedad:Ingreso en Observación. Hemo y urocultivos Tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro víaHemo y urocultivos. Tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro vía intravenosa.Según evolución a las 24h, alta o ingreso en planta.

4. Fiebre de corta duración con foco y con criterios de gravedad:Ingreso hospitalario en planta.Hemocultivos y cultivos necesarios según patología.Hemocultivos y cultivos necesarios según patología. Tratamiento antibiótico de amplio espectro adecuado al foco.


5. Fiebre de intermedia‐larga evolución, sin foco y sin criterios de gravedad:Antitérmicos y medidas físicas. No pautar antibióticos.Estudio preferente del paciente: derivar a consultas externas.

6. Fiebre de intermedia‐larga evolución sin foco y con criterios de gravedad:Ingreso en planta(valorar UCI según estado).Sacar hemocultivos y urocultivos.Iniciar tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro.

7. Fiebre de intermedia‐larga evolución con foco y sin criterios de gravedad:Dependiendo de la patología y el estado del enfermo se ingresará o no. T t i t tibióti í i d t d l fTratamiento antibiótico empírico adaptado al foco.

8. Fiebre de intermedia‐larga evolución con foco y con criterios de gravedad:Siempre ingreso hospitalarioSiempre ingreso hospitalario.Obtener cultivos e iniciar tratamiento antibiótico inmediato.


MEDIDAS TERAPÉUTICAS:MEDIDAS TERAPÉUTICAS:

•Medidas generales.Reposición hidroelectrolítica. l d iValorar soporte con drogas vasoactivas.

•Medidas físicas.Compresas frías, baño tibio, sueros fríos, etc.

•Medidas farmacológicas•Medidas farmacológicas.Antipiréticos: paracetamol, metamizol, AAS, AINEs.Antimicrobianos: amplio espectro.p p

•Otras medidas específicas.


TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Utilizar siempre antibióticos empíricos de amplio espectro que cubran tanto gram (‐) como gram (+) y anaerobios.

•Si no hay signos de sepsis grave:Ceftriaxona: 2 gr / 24 hs ivCeftriaxona: 2 gr / 24 hs iv.

•Si hay sepsis grave:CarbapenemMeropenem 1 gr /8 hsImipenem 500 mg/ 6 hsImipenem 500 mg/ 6 hsPiperacilina‐Tazobactam 4+0.5 gr /8 hs

•Si hay antecedente de ingreso previo, antibioterapia previa o sondaje uretral permanente, añadir Vancomicina 1 gr / 8 hs


FIEBRE

Valorar estado generalConstantes vitales

Estabilización hemodinámicaEstabilización hemodinámicaPermeabilidad de la vía aérea

Anamnesis y exploración

Sin criterios de gravedadSin criterios de gravedad

ALTA INGRESO

Criterios de gravedad

INGRESO

S h ltiFiebre larga duración

Según focoSacar hemo y urocultivos

Valorar tratamiento empírico si no

Según foco

Fiebre corta duración

Valorar tratamiento empírico si no se conoce el foco

Con focoSin foco

Fiebre corta duraciónF. duración intermedia sin foco

F. duración intermedia según foco

Síndrome febril sin Síndrome febril sin foco aparente.foco aparente.


CONCEPTOSCONCEPTOS.•Se denomina fiebre no focalizada o sin foco a aquella que cursa f f q qcon una temperatura superior a 38ºC en ausencia de síntomas o signos orientativos de su etiología.

•Sus causas más frecuentes son las enfermedades infecciosas, las neoplasias y las enfermedades sistémicas.neoplasias y las enfermedades sistémicas.

•F.O.D. (fiebre de origen desconocido): Tª>38 3º d t i i tid d ió >3Tª>38,3º en determinaciones repetidas, con una duración >3 semanas y que persiste sin diagnóstico tras 3 días de estudio hospitalario.hospitalario.


Clasificación de la FOD.Categoría de FOD Definición Etiologías más frecuentes

Clásica >3 semanas. Infecciones, neoplasias,Clásica 3 semanas.Estudio ≥ 3días en hospital o 3 visitas ambulatorias

Infecciones, neoplasias, enfermedades del colágeno-vasculitis.

Nosocomial Hospitalización ≥ 24 horas sin fiebre ni incubación al ingreso.Estudio ≥ 3 días.

Colitis por C. difficile, medicamentosa, TEP, sinusitis, tromboflebitis séptica.

Neutropénico Neutrófilos <500/mm³. Infecciones bacterianas Estudio ≥ 3 días. oportunistas, aspergilosis,

candidiasis, virus herpes.

Asociada a VIH Duración > 4 semanas en el paciente ambulatorio y > 3 días en el ingresado.Infección VIH confirmada

CMV, M. avium intracelulare, M. tuberculosis, P. carinii, medicamentosa, Kaposi, linfomasInfección VIH confirmada. linfomas.


Actitud diagnóstica en FODActitud diagnóstica en FOD1. Historia clínica.2. Exploración física.3. Pruebas complementarias:p

�Pruebas iniciales:•HemogramaVSG•VSG

•Bioquímica con perfil hepático•Sistemático de orina•Radiografía de tórax.•Hemocultivos y urocultivos.•Serología: toxoplasma, brucela, CMV, VEB

�Estudios de imagen:•Valoración individualizada: TC, eco doppler, RNM, etc.


Tratamiento en FODTratamiento en FOD

•Toda medicación que no sea imprescindible debe ser suspendida.

•En pacientes sin criterios de gravedad ni deterioro clínico: tratamiento sintomático y observaciónclínico: tratamiento sintomático y observación domiciliaria.

•Si existe deterioro clínico del paciente: tratamiento empírico: antituberculosos, AINEs, esteroides, pantibióticos, etc.


Fiebre en el i t paciente

inmunodeprimidoinmunodeprimido


CONCEPTOSCONCEPTOS•Inmunocomprometido: paciente que presenta alteración de alguno de los mecanismos naturales de defensa, lo que predispone al padecimiento de infecciones.

•Deficiencias inmunitarias: trastornos que afectan las vías del sistema inmunitario mediadas por células (linfocitos T), por sistema inmunitario mediadas por células (linfocitos T), poranticuerpos (linfocitos B) o a ambas vías.

•Deficiencias primarias: pueden ser congénitas o adquiridas.

•Deficiencias secundarias: causadas por infecciones fármacos•Deficiencias secundarias: causadas por infecciones, fármacos, radioterapia, neoplasias, etc.


Actitud diagnóstica en paciente inmunodeprimido con fiebre

1. Historia clínica.2 E l ió fí i2. Exploración física.3. Pruebas complementarias:

�Pruebas iniciales:•Hemograma•VSG•Bioquímica con perfil hepático•Sistemático de orina•Radiografía de tóraxRadiografía de tórax.•Hemocultivos y urocultivos.•Serología: toxoplasma, brucela, CMV, VEB

E t di d i�Estudios de imagen:•Valoración individualizada: TC, eco doppler, RNM, etc


Tratamiento de fiebre en paciente inmunodeprimidoinmunodeprimido

‐ Todo paciente inmunodeprimido con fiebre debe ingresar para estudio y tratamientotratamiento.‐ Es necesario tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro.

M did l•Medidas generales.Reposición hidroelectrolítica. Valorar soporte con drogas vasoactivas.

•Medidas físicas.Compresas frías, baño tibio, sueros fríos, etc.

•Medidas farmacológicas.Antipiréticos: paracetamol, metamizol, AAS, AINEs.p p , , ,Antimicrobianos: amplio espectro

•Otras medidas específicasOtras medidas específicas.


Gracias.


sÍndrome febril en urgencias - inicio · 3. fiebre de corta duración sin foco y con criterios de...

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