neumonía en el paciente oncológico - ?n-r2... · paciente con síntomas de infección...

Neumona en el paciente oncolgico

PAOLA C RDENA S JA N.

T UTOR A : S I LV I A LPEZ .

ndice

I. Puntos claves

II. Cundo sospechar neumona en el paciente oncolgico?

III. Valoracin inicial

IV. Paciente con sntomas de infeccin respiratoria

I. Sin neutropenia

II. Con neutropenia

V. Paciente con fiebre y neutropenia sin sntomas de infeccin respiratoria

VI. Consideraciones de las pruebas diagnsticas

VII. Solicitud de pruebas

VIII. Consideraciones de algunos microorganismos

IX. Resistencia de los microorganismos

X. Uso de G-CSF

XI. Factores predictivos de mortalidad

1. Puntos claves

Las complicaciones infecciosas constituyen la primera causa de mortalidad en pacientes oncolgicos

1. Puntos claves

Las complicaciones infecciosas constituyen la primera causa de mortalidad en pacientes oncolgicos80% de pacientes desarrollan infecciones durante el tratamientoEl 25% de pacientes con neutropenia >10 das desarrollan infiltrados pulmonares

Frecuentemente no responden a antibioterapia de amplio espectroLa mayora de las veces el germen no se detecta:

Importante tener en cuenta a Aspergillus, P. jirovecci, Gram (-) multirresistentes, Micobacterias y VR

1. Puntos claves

Las complicaciones infecciosas constituyen la primera causa de mortalidad en pacientes oncolgicos80% de pacientes desarrollan infecciones durante el tratamientoNeumona:

-Una de las complicaciones infecciosas ms frecuente-Se asocia a elevada morbimortalidad

El 25% de pacientes con neutropenia >10 das desarrollan infiltrados pulmonaresFrecuentemente no responden a antibioterapia de amplio espectro

1. Puntos claves

Las complicaciones infecciosas constituyen la primera causa de mortalidad en pacientes oncolgicos80% de pacientes desarrollan infecciones durante el tratamientoNeumona:

-Una de las complicaciones infecciosas ms frecuente-Se asocia a elevada morbimortalidad

El 25% de pacientes con neutropenia >10 das desarrollan infiltrados pulmonaresFrecuentemente no responden a antibioterapia de amplio espectro

La mayora de las veces el germen no se detecta:Importante tener en cuenta a Aspergillus, P. jirovecci, Gram (-) multirresistentes, Micobacterias y VR

Patgenos aislados de cultivos de sangre, secreciones respiratorias y LBA no siempre son relevantes en la etiologa de los infiltrados pulmonares

1. Puntos claves

Las complicaciones infecciosas constituyen la primera causa de mortalidad en pacientes oncolgicos80% de pacientes desarrollan infecciones durante el tratamientoNeumona:

-Una de las complicaciones infecciosas ms frecuente-Se asocia a elevada morbimortalidad

El 25% de pacientes con neutropenia >10 das desarrollan infiltrados pulmonaresFrecuentemente no responden a antibioterapia de amplio espectro

La mayora de las veces el germen no se detecta:Importante tener en cuenta a Aspergillus, P. jirovecci, Gram (-) multirresistentes, Micobacterias y VR

Patgenos aislados de cultivos de sangre, secreciones respiratorias y LBA no siempre son relevantes en la etiologa de los infiltrados pulmonares

Puede haber infecciones polimicrobianas

2. Cundo sospechar neumona en el paciente oncolgico?

Paciente oncolgico con signos y sntomas de

infeccin de tracto respiratorio inferior

Paciente con fiebre y neutropenia que

no responde a antibioterapia

Con neutropenia

Sin neutropenia

3. Valoracin inicial

Clnica/estado inmunolgico

Pruebas de laboratorio

Patrn en las pruebas de imagen

Pensar en espectro de patgenos posibles

Etiologas no infecciosas

4. Pacientes con sntomas de infeccin respiratoria

- Valoracin clnica inicial FR, FC, trabajo respiratorio, Sat O2

Hemograma, bioqumica, gasometra

Neutropenia/no neutropenia

Reactantes de fase aguda

-Prueba de imagen: Rx de trax

4.1 Paciente con sntomas respiratorios no neutropnico

Rx A-P de trax

Infiltrados difusos

Descartar P. jirovecci

Infiltrado localizado

Etiologa similar NAC

Antibiticos habituales- Amoxicilina - Clavulnico- Cefalosporinas- EritromicinaReevaluacin en 24-48 horas- Si buena respuesta mantener 10-14 das

Puedes ser P. jirovecci!!!Tratamiento emprico con Cotrimoxazol + Eritromicina

Reevaluacin el 4 da:- (+) Cotrimoxazol 14 das y

Eritromicina 21 das- (-) Hacer LBA

4.2 Paciente con sntomas respiratorios neutropnico

Infi

ltra

do

s lo

caliz

ado

s

Precoces

(presentes al inicio de la fiebre)

Refractarios

(presentes tras 48-72 horas de atb emprico)

Tardos

(se mantienen tras 7 das de tratamiento)

Rx A-P de trax

Infiltrados difusos

Infiltrados localizados

Mltiples MO posiblestener en cuenta

hongos!!

4.2 Paciente con sntomas respiratorios neutropnico

Infiltrados localizados precocesMicroorganismos:

- Bacterianas:

H. Influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, Klebsiella,

Enterobacteriaceae

- No olvidar virus:

VRS, Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, Rhinovirus

Pruebas extra:

- Cultivos:

Hemocultivo, cultivo de frotis farngeo, aspirado nasofarngeo

(deteccin de virus)

- Pruebas de imagen:

TC

Antibioterapia:

-Piperacilina-Tazobactam + aminoglicsico

-Ceftazidima/ cefepime + aminoglicsido

-Meropenem

- Si sospecha de GRAM (+) aadir Glucopptido

4.2 Paciente con sntomas respiratorios neutropnico

Infiltrados localizados precocesMicroorganismos:

- Bacterianas:

H. Influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, Klebsiella,

Enterobacteriaceae

- No olvidar virus:

VRS, Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, Rhinovirus

Pruebas extra:

- Cultivos:

Hemocultivo, cultivo de frotis farngeo, aspirado nasofarngeo

(deteccin de virus)

- Pruebas de imagen:

TC

Antibioterapia:

-Piperacilina-Tazobactam + aminoglicsico

-Ceftazidima/ cefepime + aminoglicsido

-Meropenem

- Si sospecha de GRAM (+) aadir Glucopptido

4.2 Paciente con sntomas respiratorios neutropnico

Infiltrados difusosMicroorganismos:

-Bacterias:

Legionella, Mycoplasma, Micobacterias, Streptococo mitis

-Virus: CMV, VVZ, VHS, VHH-6, VR

-Hongos:

P.jirovecci, Aspergillus, Fusarium,

Trichosporon beigelii, Zygomycetes

Cndida

Pruebas extra:

- Cultivos:

Hemocultivo, cultivo de frotis farngeo, aspirado nasofarngeo (deteccin de

virus), Ag. galactomanano

- Pruebas de imagen:

TC

-Fibrobroncoscopia + LBA

Tratamiento:

Tratamiento emprico debe incluir

-Cotrimoxazol

-Eritromicina

+/- Anfotericina B

Reevaluar en 72-96 horas

M.S. Maldonado. Infecciones en el paciente oncolgico

5. Paciente con fiebre y neutropenia sin sntomas de infeccin respiratoria

- Actuacin segn protocolo de fiebre y neutropenia

- Inicio antibitico emprico segn protocolo de fiebre

y neutropenia

- No hacer radiografa inicial!!!

o Prueba de imagen:

TACTorcico +/- senos paranasales

5. Paciente con fiebre y neutropenia sin sntomas de infeccin respiratoria

Sospechar neumona si persistencia de la fiebre a pesar de 72-96 horas de antibioterapia emprica de amplio espectro!!

Actuacin: Reexamen fsico

Nuevas muestras para estudio microbiolgico

Hemocultivo

Cultivo frotis farngeo

Aspirado nasofarngeo (VR)

Ag de galactomanano

Urocultivo

o Prueba de imagen:

TACTorcico +/- senos paranasales

5. Paciente con fiebre y neutropenia sin sntomas de infeccin respiratoria

Sospechar neumona si persistencia de la fiebre a pesar de 72-96 horas de antibioterapia emprica de amplio espectro!!

Actuacin: Reexamen fsico

Nuevas muestras para estudio microbiolgico

Hemocultivo

Cultivo frotis farngeo

Aspirado nasofarngeo (VR)

Ag de galactomanano

Urocultivo

La radiografa inicial en el paciente con fiebre y neutropenia sin sntomas

respiratorios detecta anormalidades en

o Prueba de imagen:

TACTorcico +/- senos paranasales

5. Paciente con fiebre y neutropenia sin sntomas de infeccin respiratoria

Sospechar neumona si persistencia de la fiebre a pesar de 72-96 horas de antibioterapia emprica de amplio espectro!!

Actuacin: Reexamen fsico

Nuevas muestras para estudio microbiolgico

Hemocultivo

Cultivo frotis farngeo

Aspirado nasofarngeo (VR)

Ag de galactomanano

Urocultivo

La radiografa inicial en el paciente con fiebre y neutropenia sin sntomas

respiratorios detecta anormalidades en

o Prueba de imagen:

TACTorcico +/- senos paranasales

5. Paciente con fiebre y neutropenia sin sntomas de infeccin respiratoria

Sospechar neumona si persistencia de la fiebre a pesar de 72-96 horas de antibioterapia emprica de amplio espectro!!

Actuacin: Reexamen fsico

Nuevas muestras para estudio microbiolgico

Hemocultivo

Cultivo frotis farngeo

Aspirado nasofarngeo (VR)

Ag de galactomanano

Urocultivo

La radiografa inicial en el paciente con fiebre y neutropenia sin sntomas

respiratorios detecta anormalidades en

5. Paciente con fiebre y neutropenia sin sntomas de infeccin respiratoria

TCInfiltrados

pulmonares

SBroncoscopia +

LBA