fiebre en niños < 36 meses fiebre fiebre fiebre sin signos de localización fiebre sin signos de...

Fiebre en Niños < 36 mesesFiebre en Niños < 36 meses

FiebreFiebreFiebre sin signos de localizaciónFiebre sin signos de localizaciónFiebre de origen desconocidoFiebre de origen desconocido

FiebreFiebre

PatogénesisPatogénesisAspectos clínicosAspectos clínicosTerapia antipiréticaTerapia antipirética

FiebreFiebrePatogénesisPatogénesis

Desafióantigénico

Sistema monocito-macrofago

Citokinas

Endotelio hipotalamico

PGE2

Neuronas termoreguladoras

FiebreFiebre Patogénesis (con’t)Patogénesis (con’t)

Neuronas termoreguladoras

Central Periférico

Cambios de conducta

Actividadesganar calor

Eferentesadrenergicos

Centrovasomotor

Contracciónmuscular

Vasoconstricción

Producción de calor

Conservación de calor

FIEBRE

FiebreFiebre

Aspectos clínicosAspectos clínicos

Edad, actividad física, momentos del díaEdad, actividad física, momentos del día

TTº rectal – oral – axilarº rectal – oral – axilar

Tº timpanicaTº timpanica

FiebreFiebre

Terapia antipiréticaTerapia antipirética


Fever Phobia Revisited: Have a ParentalFever Phobia Revisited: Have a Parental

Misconceptions About Fever Changed in 20Misconceptions About Fever Changed in 20

Years? Crocetti M et al Years? Crocetti M et al

Pediatrics 2001;107:1241-46Pediatrics 2001;107:1241-46

Fever Phobia Revisited: Have a ParentalFever Phobia Revisited: Have a ParentalMisconceptions About Fever Changed in 20 Years?Misconceptions About Fever Changed in 20 Years?

Crocetti M et al Pediatrics 2001;107:1241-46Crocetti M et al Pediatrics 2001;107:1241-46

Resultados:Resultados:

Junio-Septiembre 1999, Baltimore-Maryland, USAJunio-Septiembre 1999, Baltimore-Maryland, USA

Raza►Grupo▼

Blanca Negra

A (186) 62% 34%

B (154) 11% 85%



Resultados (con’t):Resultados (con’t): Edad del niEdad del niño: ño:

0-3 meses0-3 meses 10%10%

3-36 meses3-36 meses 41%41%

>36 meses>36 meses 49%49% Tipo de visita al momento de la entrevistaTipo de visita al momento de la entrevista

ProgramadaProgramada 54%54%

Enfermedad aguda s/fiebreEnfermedad aguda s/fiebre 29%29%

Enfermedad aguda c/fiebreEnfermedad aguda c/fiebre 7% 7%

SeguimientoSeguimiento 9% 9%


Crocetti M et al. Pediatrics 2001;107:1241-46Crocetti M et al. Pediatrics 2001;107:1241-46

Efecto perjudicial de la fiebreEfecto perjudicial de la fiebreTipo Schmitt (n = 81) Crocetti (n = 340)

ConvulsionesDaño cerebralMuerteDeshidratacionEnfermarse ComaDelirioCegueraNo respondeOtroTotal

15%45% 8% 4% 1% 4%12% 3% 6% -100%

32%21%14% 4% 2% 2% 1% 1% 9%14%100%



Frecuencia de medición de TFrecuencia de medición de Tºº

Tiempo (minutos) Crocetti et al (n = 305)

≤1516-3031-6061-120>120Total

9% 20%23%17%31%100%


Fever Phobia: The Pediatrician’sFever Phobia: The Pediatrician’s

Contribution. May A et al. Contribution. May A et al.

Pediatrics 1992;90:851-854Pediatrics 1992;90:851-854

Fever Phobia: The Pediatrician’s ContributionFever Phobia: The Pediatrician’s ContributionMay A et al. Pediatrics 1992;90:851-854May A et al. Pediatrics 1992;90:851-854

Recomendación de reducción de la fiebreRecomendación de reducción de la fiebre

Temperatura ▼ Siempre(n = 108)

A veces(n = 108)

Raramente o nunca(n = 3)

<101ºF (38,3ºC)101-102ºF (38,3º - 38,5ºC)>102ºF (>38,5ºC)

989 2

115435

0100 0

Celcius = 5/9 x (ºF – 32)


Resultados:Resultados:151 pediatras (AAP), 1898-1990, Massachusetts, USA151 pediatras (AAP), 1898-1990, Massachusetts, USARecomendaciones:Recomendaciones:babaño inmersionño inmersion 63%63%acetominofenoacetominofeno 55%55%(10 mg/kg)(10 mg/kg)acetominofeno acetominofeno 51%51%(15 mg/kg)(15 mg/kg)ibuprofenoibuprofeno 19%19%(10 mg/kg)(10 mg/kg)IbuprofenoIbuprofeno 13%13% (5 mg/kg)(5 mg/kg)


Resultados (con’t):Resultados (con’t):

Complicaciones graves de la fiebre:Complicaciones graves de la fiebre:

convulsionesconvulsiones 30%30%daño cerebraldaño cerebral 21%21%

deshidratacion 17%deshidratacion 17%

obnubilacionobnubilacion 5% 5%

muertemuerte 26%26%

Alternating Antipyretics: Is This an Alternative?Alternating Antipyretics: Is This an Alternative?Mayoral C et al.Pediatrics 2000;1051009-1012Mayoral C et al.Pediatrics 2000;1051009-1012

Resultados: 161 pediatras, Feb - Oct 1998Resultados: 161 pediatras, Feb - Oct 1998

Antipiréticos:Antipiréticos:

acetominofenoacetominofeno 33%33%

(10 mg/kg) (%6)(10 mg/kg) (%6)

acetominofeno acetominofeno 33%33%

(15 mg/kg) (%6)(15 mg/kg) (%6)

ibuprofenoibuprofeno 22%22%

(10 mg/kg) (%4)(10 mg/kg) (%4)

IbuprofenoIbuprofeno 8% 8%

(7.5 mg/kg) (%4)(7.5 mg/kg) (%4)



Bases para el régimen antipiréticoBases para el régimen antipirético

AAPAAP 29%29%

Opinión de expertosOpinión de expertos 26%26%

Artículos médicosArtículos médicos 16%16%

ExperienciaExperiencia 14%14%

The Harriet Lane HandbookThe Harriet Lane Handbook 8%8%

Physicians’s Desk ReferencePhysicians’s Desk Reference 7%7%



Indicaciones de tratamiento antipiréticoIndicaciones de tratamiento antipirético

101101ºF (38,3ºC)ºF (38,3ºC) 62%62%

102102ºF (38,5ºC) ºF (38,5ºC) 14%14%

100.5100.5 ºF (37,6ºC)ºF (37,6ºC) 11%11%

DisconfortDisconfort 13%13%

FiebreFiebre

Fiebre de origen desconocido

Fiebre sin signos de localización

Tiempo

Fiebre sin signos de localizaciónFiebre sin signos de localización

EtiologíaEtiologíaEpidemiologíaEpidemiologíaDiagnosticoDiagnosticoTerapéuticaTerapéutica

Fiebre: EscenariosFiebre: Escenarios

Bacteriemiaoculta

SepsisMeningitis

Síndromeviral

Fiebre sin signos de localizaciónFiebre sin signos de localización Incidencia de enfermedad febril aguda#Incidencia de enfermedad febril aguda#

Factor N %

Consultas por fiebreTemperatura <39.0ºCTemperatura >39.5ºCOtitis mediaIRAGastroenteritis agudaFiebre sin signo de localizacion Temperatura >39.5ºC

438328 57149 83 31 61 14

74.913.034.018.9 7.113.9 3.2

#Cohorte: 311 ni#Cohorte: 311 niños, 0 a 24 mesesños, 0 a 24 meses

Baraff L, Lee Sidney. Fever without source:management of children 3 to 36 months Pediatr Infect Dis 1992;11:146-51


EtiologíaEtiologíaMicroorganismo Bacteriemia

(%)Riesgo de meningitis (%)

Streptococcus pneumoniae 70 3%

Haemophilus influenzae b 15 14%

Neisseria meningitidis 3 58%


Incidencia de bacteriemia en FSSL = 3% - 4%


Bacteriemia oculta en niBacteriemia oculta en niños: Efecto antibioticoños: Efecto antibioticoEvolución Antibióticos

Nº Total % Sin AntibióticosNº Total %

Fiebre persistenteBacteriemia persistenteMeningitis

24 154 15.6 3 80 3.810 222 4.5

63 113 55.814 67 20.915 163 9.2



DiagnosticoDiagnosticoMcCarthy (Yale Observation Scale)McCarthy (Yale Observation Scale) Tipo de llantoTipo de llanto Reacción con los padresReacción con los padres EstadoEstado ColorColor Estado de hidrataciónEstado de hidratación Respuesta social Respuesta social

Sensibilidad: 74%Sensibilidad: 74%Especificidad: 75%Especificidad: 75%


DiagnosticoDiagnostico Test inespecíficos:Test inespecíficos: Hemograma completo, ERS, PCRHemograma completo, ERS, PCR

Test específicos:Test específicos: Hemocultivos, punción lumbar, sedimento de orina y Hemocultivos, punción lumbar, sedimento de orina y

urocultivo, RX Tóraxurocultivo, RX Tórax


Asociación entre leucocitos en sangre y bacteriemiaAsociación entre leucocitos en sangre y bacteriemiaRecuento leucocitario(mm³)

Proporcion conbacteriemia (%)

95% Intervalo de Confianza(%)

<10.00010.000-14.99915.000-19.99920.000-29.99930.000-34.000>35.000(>15.000)

0/99 (0) 5/83 (6.0) 16/182 (8.8) 30/127 (23.6) 4/13 (30.8) 5/8 (62.5) 55/330 (16.7)

0-3.0 2.0-13.5 5.1-13.916.5-32.0 9.1-61.4 2.4-91.512.8-21.1

Bass JW, Steele RW, Wittler RR, et al. Antimicrobial treatment of occult bacteriemia:A multicenter cooperative study. Pediatr Infect Dis J 1993;12:466-473


Asociación: Leucocitos en sangre y bacteriemiaAsociación: Leucocitos en sangre y bacteriemiaAutor Año Edad

(meses)Temperatura ºC

TeeleMurraySchwartzCarrolJaffBassBass

1975198119821983198719921992

1-243-242-366-243-363-363-36

≥38.3≥39.7≥38.9≥40≥39.039.5-39.9>40.0

Baraff L et al. Practice Guidelines for the Management of Infants and Children0 to 36 Months of Age With Fever Without Source. Pediatrics 1993;92:1-12


Asociación: Leucocitos en sangre y bacteriemiaAsociación: Leucocitos en sangre y bacteriemiaAutor Leucocitos

<15.000/mm³Positivo %

Leucocitos>15.000/mm³Positivo %

P

TeeleMurraySchwartzCarrolJaffeBassBassProbabilidad (X)

0/129 0.02/40 5.01/31 3.2

9/636 1.4

5/182 2.7 2.6 1.2-4.5

5/44 11.41/18 5.64/14 28.610/96 10.418/249 7.221/169 12.434/161 21.1 13.0 9.0-17.8

0.0011.0000.027

<0.001< 0.001< 0.001<0.001

Baraff L et al. Practice Guidelines for the Management of Infants and Children0 to 36 Months of Age With Fever Without Source. Pediatrics 1993;92:1-12


Algoritmo de manejo 0-90 días FSSLAlgoritmo de manejo 0-90 días FSSL

No toxico (0-90 días)Lactante Bajo Riesgo

NO SI

HospitalizaciónHemocultivoUrocultivo

Punción LumbarATB Parenteral

Opción 1Hospitalización

HemocultivoUrocultivo

Punción LumbarCRO 1 gr/kg IM (Max 1 gr)

Reevaluación 24 h

Opción 2Urocultivo

Observación cuidadosa

Baraff L et al. Practice Guidelines for the Management of Infants and Children 0 to 36 Months of Age With Fever Without Source. Pediatrics 1993;92:1-12


Lactante de “Bajo Riesgo”Lactante de “Bajo Riesgo” Criterio clínico:Criterio clínico: Previamente sanoPreviamente sano Apariencia no toxicaApariencia no toxica Ausencia de foco de infección al examen físico Ausencia de foco de infección al examen físico

(excepto otitis media)(excepto otitis media) Criterio de laboratorio:Criterio de laboratorio: Leucocitos 5-10.000/mmLeucocitos 5-10.000/mm³, NC <1500³, NC <1500m m ³³ Sedimento de orina normal, Gram negativoSedimento de orina normal, Gram negativo Diarrea con <5 leucocitosDiarrea con <5 leucocitos



Seguimiento de lactante de “Bajo Riesgo”:Seguimiento de lactante de “Bajo Riesgo”: Hemocultivo positivo:Hemocultivo positivo:

Hospitalización, evaluación por sepsis y atb parenteralHospitalización, evaluación por sepsis y atb parenteral Urocultivo positivo:Urocultivo positivo:

Afebril en buen estado general, atb ambulatorioAfebril en buen estado general, atb ambulatorio

Fiebre persistente, hospitalización, evaluación por sepsis Fiebre persistente, hospitalización, evaluación por sepsis y atb parenteral (hasta resultados)y atb parenteral (hasta resultados)



Algoritmo de manejo de FSSL 3-36mAlgoritmo de manejo de FSSL 3-36m

Apariencia toxica

SI NO

HospitalizaciónEvaluación sepsis

ATB ParenteralTº ≥39.0

NO

SI


Algoritmo de manejo de FSSL 3-36m (con’t)Algoritmo de manejo de FSSL 3-36m (con’t)

T ≥39.0

NO SI

NO Test - No ATBAcetominofeno 15 mg/kg

c/4hsReevaluación si fiebre >48h

o deterioro clínico


Algoritmo de manejo de FSSL 3-36m (con’t)Algoritmo de manejo de FSSL 3-36m (con’t)

Tº ≥39.0

SI

Urocultivo Coprocultivo

RXTorax Hemocultivo

Tratamientoempírico

Acetominofeno

Seguimiento

1) Todos2) >15.000/mm3

fiebre en niños < 36 meses fiebre fiebre fiebre sin signos de localización fiebre sin signos de...

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