soporte transfusional

SOPORTE TRANSFUSIONALCarmen M. Alonso PrietoJornadas de Actualizacin en HematologaServicio de Hematologa. H.U La Fe 9-11 Noviembre 2011

Soporte transfusionalConsideraciones generalesComponentes sanguneosIndicacionesPeculiaridades del paciente hematolgicoComplicaciones de la transfusin sanguneaSoporte hemosttico

Consideraciones generales

Tratamiento sintomticoValorar riesgo/beneficioIndividualizarEleccin del componente adecuadoDosisConsentimiento informado

Componentes sanguneos

Sangre total

Concentrado de hemates

Plaquetas

Plasma fresco congelado

Crioprecipitado

Componentes sanguneosObtencin y procesamientoObtencinFraccionamiento sangre totalPlaquetas: unitarias o pool 4-6 donantesAfresis: plaquetas, plasma

ProcesamientoInactivacin viral (plasma)Azul de metileno, cuarentenaLavadoIrradiacinLeucodeplecin

LeucodeplecinMediante filtracinEn Espaa, todos los componentes celulares Leucocitos < 1 x106/unidadVentajasMenor riesgo inmunizacin HLA, EICH-PT e infecciones intracelulares (CMV)Equivalentes a los obtenidos de donantes CMV negativos

Componentes sanguneos

C.S. VOLUMENCONTENIDOCONSERVACININFUSINCOMPATIBILIDADHemates230-330 ml/UHto: 55-65%Hb: >40 gr35-42 dasT: 2-6C90-120minMx. 4 hs- ABO y Rh- Pruebas cruzadasPlaquetas250-300 ml/UPlaquetas: >2,5 x 10115-7 dasT: 20-24C en agitacin contnua20-30 minMx: 4 hsNo requierePlasma200-300 ml ST300-600 ml afresisFactores coagulacinCongelado: -30CTras descongelar 6-8 hsT 1-6C Variable- ABO- No pruebas cruzadas

Peculiaridades del paciente hematolgicoPolitransfusinAnemia y trombopenia multifactoriales

Inmunosupresin humoral y celular Componentes irradiados

Trasplante alognicoAlteraciones inmunohematolgicasIncompatibilidad ABO, cambio de grupoRequieren programas transfusionales adecuados y adaptados

Refractariedad a la transfusin de plaquetas (15-25%)

ReceptorDonanteConcentrado de hematesPFC o plaquetas Incompatibilidad mayor0A0A AB0B0B AB0AB0ABAABAABBABBAB Incompatibilidad menorA00A ABB00B ABAB00ABABAAABABBBAB Doble incompatibilidad (mayor y menor)AB0ABBA0AB

IndicacionesTransfusin concentrado de hematesAnemia aguda/Anemia crnica/Situaciones especiales

Transfusin de plaquetasProfilctica/TeraputicaRefractariedad a la transfusin de plaquetas

Transfusin de componentes irradiados

Transfusin de componentes CMV (-)

Transfusin de concentrado de hemates

Transfusin de concentrado de hematesObjetivoEvitar hipoxia tisular

DosisLa mnima necesaria para corregir los sntomas

Efecto esperadoAumentar la hemoglobina de 0,7 - 1,3 gr/dl por unidad transfundida

Transfusin de concentrado de hematesAnemia aguda: hemorragia agudaPrevio a transfusin: normovolemia

ValorarSntomas/signos de hipoxia tisularPrdida de volumen circulanteNivel de Hb (no adecuado de manera aislada)

Hemorragia masivaCH, plaquetas y plasma

Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. SETS 2010.

Transfusin de concentrado de hemates

Hb (gr/dl)Situacin clnicaIndicacinCualquieraSntomas/signos anemia hipxicaTransfundir< 7CualquieraTransfundir7-8Hemodinmicamente estable, sin FR ni previsin de nueva hemorragiaNO Transfundir8-10Factor de riesgo asociado (IC, alt. coronaria, insuf. vascular cerebral)Transfundir> 10IAM o angor inestable TransfundirHemorragia de difcil controlSe puede transfundirResto de situacionesNO Transfundir

Transfusin de concentrado de hematesAnemia crnicaBuena tolerancia clnicaMecanismos de compensacin que mantienen oxigenacin tisularTratamiento etiolgico si es posibleValorarEtiopatogeniaCuadro clnico global, sndrome anmicoConcentracin de hemoglobina

Transfusin de concentrado de hematesAnemia crnicaAnemia sintomtica astenia, disnea, taquicardia

Sin patologa cardiovascularHb 7-8 gr/dlCon patologa cardiovascularHb > 8 gr/dl

Transfusin de concentrado de hemates-talasemia mayorHb > 9,5-10 gr/dl. Anemia drepanocticaTransfundir slo si sintomatologa. Hb post-transfusional < 10 gr/dlAnemia hemoltica autoinmuneEn funcin de rapidez de instauracin y progresin y sintomatologa, Hb < 5-6 gr/dlTransfundir pequeos volmenes para evitar hipoxia tisular

Transfusin de concentrado de hematesSituaciones especialesSepsisNo est claro el umbral transfusional ptimo: Mantener Hb 8-10 gr/dl

UCIEstrategia restrictiva (Hb 7-8 gr/dl) igual de efectiva que estrategia liberal (Hb 10-12 gr/dl) excepto IAM y angina inestable

TPHPrctica habitual: Hb > 8 gr/dlEstudio TRIST en marchaHebert PC et al. N Engl J Med 1999; Marik PE et al Crit Care Med 2008; Tay et al. Trials 2011

Transfusin de plaquetas

Transfusin de plaquetasObjetivoEvitar o tratar hemorragia atribuible al dficit cuantitativo o cualitativo de plaquetas

Efecto esperadoIncremento 25-40 x 109/L

Profilctica o terapetica

Grados de hemorragia segn la OMSGradoDescripcin0No hemorragia1Petequias, equmosis, sangre oculta, leve sangrado vaginal2No requiere transfusin: epistaxis, melena, hematuria, hemoptisis3Requiere transfusin: epistaxis, melena, hematuria, hematemesis, hemoptisis4Riesgo vital: Hemorragia masiva, rgano vital (SNC, pulmn, pericardio)

Transfusin de plaquetasProfilaxis: cundo transfundir?En funcin deRecuento plaquetarEnfermedad de baseSituacin clnica

ContraindicacionesPTT/SHUTrombopenias inmunes (PTI, prpura postransfusional)Trombopenia inducida por heparinaTrombocitopatas

Transfusin de plaquetas Profilaxis: cundo transfundir?Factores de riesgo hemorrgico

Fiebre > 38,5C Sepsis Mucositis 2 Descenso brusco de la cifra de plaquetas (>50% en 24 hs) Hipertensin arterial no controlada Alteraciones de la hemostasia

Schiffer CA et al. Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. JClin Oncol. 2001; British Committee for Standards in Haematology, Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003; Stanworth SJ et al. Cochrane Database Syst Rey 2004:CD004269; Slichter SJ. Trans Med Rev. 2004;18:153-167

Recuento Profilaxis

Transfusin de plaquetasProfilaxis: dosis?No claramente establecidaEstndar 3-6 x 1011 Estudios recientesPLADOTres grupos: 1.1; 2.2 y 4.4 x 1011/m2 No diferencias significativas en cuanto a hemorragia grado 2 (OMS)Dosis bajas: menor n de plaquetas transfundidas, mayor n de transfusionesSToPEstudio de no inferioridadDos grupos: 3-6 x 1011 vs 1,5-2,9 x 1011 Suspendido por > incidencia hemorragia grado 4 en grupo de bajas dosisSlichter SJ et al. N Engl J Med 2010; Heddle NM et al. Blood 2009

Transfusin de plaquetasProfilaxis es necesaria? Estrategia profilctica vs estrategia teraputica

Estudio prospectivo en marcha (TOPPS)T.O. Apelseth et al, Blood Reviews 25 (2011)

Transfusin de plaquetasTeraputicaHemorragia (grado 2) atribuible a dficit de plaquetasMantener recuento > 50 x 109/lSituaciones especialesHemorragia SNC > 100 x109/lHemorragia masiva y politraumatismos > 75 x 109/lCoagulacin intravascular diseminada (CID): tratamiento causa

Refractariedad a la transfusin de plaquetasConceptosRefractariedadTransfusin de CP ABO compatible que en 2 o ms ocasiones consecutivas presenteICR a la hora < 7,5 x 109/L oICR 18-24 hs < 4,5 x 109/L

Rendimiento plaquetarioIncremento corregido del recuento (ICR)

ICR = (Recuento post Recuento pre)(x109/l) x Superf. Corporal (m2)Plaquetas transfundidas (x1011)Guidelines for the use of platelet transfusions. BrJ Haematol 2003.

Refractariedad a la transfusin de plaquetasCausasNo inmune (85-90%)EsplenomegaliaInfeccin/Fiebre/SepsisHemorragiaCoagulacin intravascular diseminadaFrmacos: anfotericina B, vancomicina, ciprofloxacino, heparinaTPH, EICH, EVOH

Difcil manejo

Refractariedad a la transfusin de plaquetasCausasInmune (10-15%)Aloinmunizacin por Ac anti-HLA (ms frecuente)Aloinmunizacin por Ac antiplaquetaresAnti-A y Anti-B disminuyen rendimiento plaquetarMs frecuente en politransfundidos y multparas

Refractariedad a la transfusin de plaquetasManejo: Respuesta adecuada 70-80%Prueba cruzada plaquetarPlaquetas compatiblesDonantes HLA compatibles Identificar especificidad de Ac anti-HLA y transfusin de donantes antgeno compatiblesSi HLA infrecuente o escasa respuesta a medidas anterioresIg IV, Ciclosporina A

Refractariedad a la transfusin de plaquetasProfilaxisLeucodeplecinTransfusin ABO compatibleTransfusin de productos frescos (< 3 das)Evitar transfusiones innecesariasPlaquetas de afresis NO mejores que pool

Si hemorragia graveTransfundir dosis bajas y aumentar frecuenciaAntifibrinolticosFactor VIIa recombinanteThe Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997

Componentes irradiadosObjetivoPrevencin de EICH asociado a la transfusin (EICH-PT)Inactivacin linfocitos T Irradiacin gammaDosis media 25-50 GyNo modifica eficacia de los componentes sanguneosOtras alternativasInactivacin: Psoraleno S-59

Componentes irradiadosIndicaciones establecidasTransplante alognico de progenitores hematopoyticos (Alo-TPH)Transplante autlogo de progenitores hematopoyticos (ATSP)Linfoma de Hodgkin Tratamiento con anlogos de purinasFludarabina, Cladribina, PentostatinaAl menos un ao/indefinidamenteConcentrados de granulocitos

Desde el da -14 previo a la recogida de progenitores hasta el final de la misma

Desde el da -14 pre-ATSP hasta al menos 3 meses despus o evidencia de implante del injerto y de reconstitucin inmunolgica (linfocitos T)

Receptor Desde 14 pre alo-TPH hasta fin de profilaxis de EICH o linfocitos > 1 x 109/l Si EICH crnica activa: indefinidamente

Donante Desde da 14 previo a la recogida de los progenitores (si requiere transfusin) Cebado del separador celular (si precisa)

Componentes irradiadosIndicaciones establecidasTransfusiones de familiares de primer o segundo gradoTransfusiones HLA compatibles, familiares o no familiaresSndromes de Inmunodeficiencia celular congnitaTransfusin intrateroExanguinotransfusin

Componentes irradiadosIndicaciones controvertidasLinfoma No HodgkinAnemia aplsica en tratamiento inmunosupresorOtros: RN prematuros y bajo peso

Ante la duda Transfundir componentes irradiados

Componentes sanguneos CMV (-)Indicaciones establecidasAlo-TPH, donante y receptor CMV (-)Transplante de rgano slido (TOS), donante y receptor CMV (-)

Indicaciones controvertidasTOS, receptor CMV (-), donante CMV (+)ATSP, receptor CMV(-)

Complicaciones de la transfusin sanguneaSeguridad transfusional muy elevadaExisten reacciones adversas

Hemovigilancia

ConceptosGravedad (0-4)Imputabilidad (0-3)

Complicaciones de la transfusin sanguneaAgudasDurante transfusin o hasta 24 horas despusRepercusin clnica

RetardadasAparecen ms all de las 24 horas tras la transfusinRepercusin inmunohematolgica o analtica

Complicaciones de la transfusin sangunea

AgudasRetardadasInmunes- Reaccin febril no hemoltica- Reaccin hemoltica aguda- Reaccin alrgica- Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI)- Aloinmunizacin con destruccin plaquetar inmediata- Reaccin hemoltica retardada- Aloinmunizacin - Prpura postransfusional- Enfermedad del injerto contra el husped asociada a la transfusin (EICH-PT)- InmunomodulacinNo Inmunes- Contaminacin bacteriana- Sobrecarga circulatoria- Hemlisis no inmune- Reacciones hipotensivas- Transmisin de agentes infecciosos- Hemosiderosis transfusional

Complicaciones agudasSignos y sntomasFiebreReaccin febrilContaminacin bacteriana: tiritona, shock, hipotensinHemoltica: shock, hemoglobinuria, PAD +Urticaria, pruritoAlrgicaSntomas respiratoriosSobrecarga circulatoriaTRALI

Complicaciones agudasActitudSuspender la transfusinExamen fsico del paciente y monitorizacin de constantesNotificar reaccin transfusionalMuestras para estudioHemlisis, microbiologaOrina: hemoglobinuria Registrar el componente sanguneo causante de la reaccinMedidas especficas

Complicaciones de la transfusin sangunea

AgudasRetardadasInmunes- Reaccin febril no hemoltica- Reaccin hemoltica aguda- Reaccin alrgica- Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI)- Aloinmunizacin con destruccin plaquetar inmediata- Reaccin hemoltica retardada- Aloinmunizacin - Prpura postransfusional- Enfermedad del injerto contra el husped asociada a la transfusin (EICH-PT)- InmunomodulacinNo Inmunes- Contaminacin bacteriana- Sobrecarga circulatoria- Hemlisis no inmune- Reacciones hipotensivas- Transmisin de agentes infecciosos- Hemosiderosis transfusional

EICH-PTMuy infrecuenteElevada morbimortalidadCausa: linfocitos T viablesPoblacin de riesgoInmunodeprimidosInmunocompetentes que comparten haplotipos HLASntomas: cutneos, hepticos y GINo tratamiento efectivoProfilaxis: Leucodeplecin e Irradiacin

Complicaciones retardadas

AloinmunizacinMujeres edad frtil: fenotipo Rh y KellPolitransfusin hemates: fenotipados

Transmisin agentes infecciososDonaciones analizadas para VHC, VHB, VIH, SfilisRiesgo de transmisinVHB: 1/177.000 donacionesVIH: 1/800.000 donacionesVHC: 1/2.400.000 donacionesComplicaciones retardadas

Efectos Adversos GravesHospital La Fe (2000-2009)CH: 231.253PQ: 69.024PF: 53.919

Reacciones Adversas(Gravedad 2 y 3, Imputabilidad 3)1 efecto adverso grave en 23.613 unidades transfundidas

ReaccinGravedad 2Gravedad 3ComponenteTotalRH (no ABO)1Hemates32NCAlrgica2Plaquetas2Febril1Hemates32PlaquetasC. Bact.1Plaquetas1RH (ABO)3Hemates3TRALI1Plaquetas1Infeccin2Plasma2

Mortalidad asociada a transfusinHospital la Fe (2000-2009)

La tasa de mortalidad es de 1/88.549 componentes transfundidos

ReaccinComponenteProbable (2)Segura (3)TotalTRALIPlaquetas22C. Bact. Plaquetas11InfeccinMulticompon11

Mortalidad asociada a transfusin en Espaa (2006-2009)

Soporte hemostticoConsideraciones generales

Indicaciones de plasma fresco congelado

Factores de la CoagulacinFibringenoConcentrado complejo protrombnicoFactor VIIa recombinante

Soporte hemostticoValor de la hemostasiaValoracinTP/INR/TTPA/FibringenoLa alteracin aislada de los test de coagulacin no implica necesidad de tratamientoLa funcin hemosttica est conservada con niveles de factores 20-30%ClnicaHemorragia ms probable si INR y TTPA > 1,5 del lmite superior de la normalidadHemograma

Plasma fresco congeladoIndicaciones

Plasma fresco congeladoIndicacionesDficit de mltiples factores de coagulacin o un nico factor del que no existen concentrados disponibles (V)Hemorragia o profilaxis

Reversin urgente anticoagulantes orales Hemorragia o ciruga urgente Gua SETS 2010: No primera eleccin. Slo si no se dispone o contraindicacin de CCP

Transfusin masivaPTT Deficiencias de protenas plasmticas inhibidor C1-esterasa: angioedema hereditarioGua sobre la transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. SETS 2010.

Plasma fresco congeladoIndicacionesProfilaxisAnte procedimentos invasivosCVC, toracocentesis, endoscopia, broncoscopia, biopsias, PL, epidural

Aceptada siINR y TTPA > 1,5 del lmite de la normalidad

No indicada si Actividad basal de los factores de coagulacin es 40%

Factores de la coagulacinObtencin A partir de plasma fresco congeladoRecombinacin gentica

Pueden contenerUn factor de la coagulacinVarios factores de la coagulacin

FibringenoDerivado plasmtico

IndicacionesDficit cuantitativo/cualitativos del fibringeno congnito o adquiridoNivel fibringeno: < 100 mg/dlDosisInicial: 1-2grVida media: 2-4 das

Concentrado de complejo protrombnico (CPP)Derivado plasmtico

ContieneFactor II, VII, IX y X Anticoagulantes naturales: Protenas C y SOtros anticoagulantes: heparina y, en algunos, antitrombina

Concentrado de complejo protrombnico (CPP)IndicacionesDficit adquirido de factores vit. K dependientes o congnito sin alternativa terapetica (II y X)Hemorragia o profilaxis preoperatoria

Reversin de anticoagulantes antagonistas de Vit. K Hemorragia grave o ciruga urgente

DosisDosis ptima no establecidaIndividualizar en funcin de caractersticas del paciente y pruebas de coagulacin (INR)

Concentrado de complejo protrombnico (CPP)ContraindicacionesTrombocitopenia inducida por heparinaCID no tratada

Hemorragias sin compromiso vital en IAM reciente, alto riesgo trombtico o angorHemorragia en relacin con alt. parnquima heptico, varices esofgicas o ciruga mayor heptica

Efectos adversosMs frecuentes en hepatopatas gravesComplicaciones trombticasCoagulacin intravascular diseminada

Factor VIIa recombinanteIndicacionesHemofilia A y B con inhibidoresTrombastenia de GlanzmannDficit de factor VII

Usos off-label: hemorragia con riesgo vitalAusencia de respuesta o intolerancia al tratamiento convencionalAlteracin de coagulacin asociadaAusencia de evidencia cientfica de su efectividadDosis ptima no establecida: 90-120 g/kg

Efectos adversosComplicaciones trombticasEn hemofilia menos frecuentes

Coagulopata en LPAPatogeniaCID, hiperfibrinolisis, proteolisisTrombopenia asociada

Manifestaciones clnicasHemorragia (+ frec) y fenmenos trombticos

ManejoMonitorizacin plaquetas, hemostasia (D-dmeros)Evitar procedimientos invasivos

Coagulopata en LPATratamiento enfermedad de base

Soporte desde diagnstico o sospechaPlaquetas > 20-30 x109/L / 50 x109/LFibringeno > 150 mg/dlTransfusin profilctica plasma si se requiereAnte hemorragia con compromismo vitalFactor VIIa recombinante, antifibrinolticosHeparinaEn desuso desde uso de ATRA. En discusin beneficio en SD.

Para concluirIndicacin de transfusin basada en clnica, no slo en hallazgos analticos

Valoracin exhaustiva de la indicacinComplicaciones pueden ser gravesRecurso limitado

Paciente hematolgicoSituaciones especiales

Para concluir

Escasa evidencia cientfica

Estndares basados principalmente en prctica clnica habitual y en recomendaciones

GRACIAS

*Tratamiento de soporte: es un tratamiento sintomtico y se debe abordar la causa siempre que sea posible. Es la ltima opcin!! Cuando no existen otras terapias alternativas. Dosis: donantes diferentes (no todos los CH/CP/PFC son iguales en contenido); los pacientes son diferentes (volumen circulante, peso) = efecto dispar. Controles de calidad: garantizar que los componentes sanguneos contienen una cantidad mnima para obtener rendimiento adecuado en el receptor. *Obtencin: las plaquetas pueden ser unitarias/pool 4-6 donantes. Pool 4-6 donantes equivalentes a plaquetas de afresis (aunque exposicin a menos donantes en afresis)Lavado: se eliminan protenas plasmticas que pueden ocasionar reacciones mediante repetidos lavados en suero fisiolgico estril. Inactivacin viral: Disminuir el riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas, Azul de metileno, Cuarentena

*Leucorreduccin: por filtracin. Disminuye riesgo de inmunizacin frente HLA (EICH-PT) y de transmisin de infecciones intracelulares (CMV)Leucorreduccin: indicada en Pacientes que requieren transfusin crnicaTransplantes progenitores hematopoyticos y rgano slidoReacciones transfusionales previasCiruga cardiovascularReceptores CMV negativos (que no dispongan de componentes CMV negativos). *HematesObjetivo: Aumentar rpidamente la capacidad de transporte de oxgeno a los tejidos al aportar hemoglobinaEvitar daos tisulares irreversibles por hipoxia*Inmunosupresin humoral y celular: Ms en alo-TPH, mayor riesgo de EICH-PT e infecciones (CMV)Alteraciones inmunohematolgicas (cambio de grupo, hemlisis inmune, aplasia serie roja). *La Hb o el Hto de manera aislada no son adecuados para valorar la necesidad de transfusin en hemorragia aguda. Una vez recuperada la volemia, los mecanismos de compensacin mantienen una oxigenacin suficiente incluso con valores de Hb de 6 gr/dl. *Factores de riesgo: (IC, alt. coronaria, insuf. vascular cerebral). *En anemia crnica aumenta 2,3 DPG que desplaza la curva de disociacin de hemoglobina (aumento de aporte de O2 a los tejidos) No aumenta el GC hasta que Hb < 7 gr/dl. *El transporte de O2 es el producto del gasto cardaco y de la cantidad de dicho gas contenido en la sangre. En la sangre ms del 97% de las molculas de O2 estn ligadas de forma reversible con la hemoglobina, siendo la cantidad disuelta una fraccin mnima del total, aunque sea la que determine la presin parcial del gas en la sangre (3). La mayora del O2 va unido al hierro de la hemoglobina formando oxihemoglobina. La relacin entre la PaO2 y la cantidad del mismo combinada con la hemoglobina viene descrita por la curva de disociacin de la hemoglobina(Figura 1) (4). Podemos observar que cuando la PaO2 baja de 60 mmHg la cantidad contenida por la sangre se reduce considerablemente, sin embargo, cuando la presin parcial est por encima de dicha cifra slo se consigue pequeos incrementos del contenido de O2. Como medida de esta afinidad se utiliza la denominada P50 o cifra de PaO2 necesaria para saturar la hemoglobina en un 50%. En condiciones normales, su valor oscila entre 26-28 torr (5). Si la curva se desplaza hacia la derecha, es decir, si la P50 aumenta, la afinidad de la hemoglobina para el oxgeno disminuye. El fenmeno contrario se produce si la curva de disociacin se desplaza hacia la izquierda (P50 disminuye). La disminucin del pH plasmtico o el aumento de la PaCO2, de la concentracin intraeritrocitaria de 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG) o de la temperatura provocan un incremento de la P50, con lo que disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y se facilita su liberacin a los tejidos. La alcalosis, hipocapnia, hipotermia y/o disminucin del 2,3-DPG tiene un efecto contrario (5). *Anemia sintomtica: los sntomas de anemia son de aparicin variable en funcin de edad del paciente, nivel de actividad y comorbilidades cardiopulmonares. *B-talasemia mayor: Con ello se suprime la eritropoyesis e inhibe la absorcin gastrointestinal aumentada de hierro. Todos los pacientes necesitan tratamiento con quelantes de hierro.Drepanoctica: Los pacientes con HbSS suelen tener Hb de 7-9 g/dl con buena tolerancia. La TCH slo est indicada en caso de mala tolerancia(insuficiencia cardaca, disnea, hipotensin y astenia intensa) y en ausencia de regeneracin. Es fundamental evitar transfusiones innecesariasdebido a los riesgos de aloinmunizacin, reacciones hemolticas postransfusionales y sobrecarga de hierro, y debe procurarse que la Hb postransfusional no supere los 10 g/dl para evitar complicaciones por hiperviscosidad.Hemoltica Autoinmune: las pruebas de compatibilidad pretransfusional dan un resultado positivo debido a la presencia de autoanticuerpos en el plasma del paciente, pero ello no debe impedir que el paciente se transfunda si lo precisa.UCI: estudio multicntrico y randomizado, 838 pacientes. TRIST: multicntrico, prospectivo y randomizado. *razn de contraindicacin?*razn de contraindicacin?*SToP: 129 pacientes; PLADO: 1272 pacientes sometidos a QT o TPH. Prospectivo y randomizado. *Uso de plaquetas compatibles: Donantes HLA compatibles: requiere la tipificacin HLA de muchos donantes para encontrar compatibles. Donantes HLA parcialmente compatibles: amplia el nmero de donantes al agrupar antgenos HLA-A y B que comparten eptopos comunes (CREGs, grupos con reactividad cruzada) HLA Matchmaker: selecciona segn un algoritmo donantes HLA compatibles, basado en que solo tres aminocidos (tripletes) constituyen loscomponentes crticos de los eptopos alo-reactivos del HLA.Prueba cruzada plaquetar y plaquetas compatibles: respuestas adecuadas en 70-80%. *TRAP: multicntrico, randomizado, doble ciego, 530 pacientes con LMA y QT de induccin. *Receptor heterocigoto para un HLA en el que el donante es homocigoto. Sndromes de Inmunodeficiencia Celular Congnita: Sndrome de Inmunodeficiencia Combinada Grave; Sndrome de DiGeorge; Sndrome de Wiskott-Aldrich; Ataxia Telangiectasia, Deficiencia de Purina Nuclesido Fosforilasa.No es necesario en inmunodeficiencia celular. En RN con inmunodeficiencia transfundir componentes irradiados hasta que se determine el diagnstico (celular/humoral). Gravedad: 2 (signos inmediatos con compromiso vital) 3 (morbilidad larga duracin), 4 (muerte)Imputabilidad; 3 (seguro)Ras: reaccin alrgica 27%; RF: Reaccin febril: 22%; TRALI: 17% RH: Reaccin hemoltica: 8%. Sobrecarga circulatoria: EPC 8%. EAC: Errores en la administracin de componentes 5%; IBTT: contaminacin bacteriana (3%). Transmisin patgenos TP 3%. Aloinmunizacin 2%*****- ANTICOAGULACIN ORAL: Gua dice que slo si no se dispone de CCP!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!- Dficit de factor V (grado de evidencia IV: basado en recomendaciones de expertos). - PTT: El plasma fresco congelado, preferiblemente cuarentenado, est indicado como solucin de intercambio en el recambio plasmtico teraputico. La eliminacin del plasma del enfermo implica la eliminacin del anticuerpo y de los complejos de alto peso molecular del Factor Von Willebrand implicados en la patogenia de la PTT. El plasma normal infundido aporta la proteasa en la que el paciente es deficiente. Grado de recomendacin C, nivel de evidencia IV.*Profilaxis de procedimientos invasivos en enfermos con coagulopata: Insercin de catter venoso central, Toracocentesis / paracentesis, Endoscopia gastrointestinal/ biopsia, Broncoscopia / biopsia pulmonar transbronquial, Biopsia renal, Anestesia epidural, puncin lumbar, procedimientos neuroquirrgicas, Angiografa. *Hipofibrinogenemia o Disfibrinogenemia o Afibrinogenemia (congnitas)-Dficit de fibringeno asociado a tratamiento con L-Asparraginasa (adquirido). Revisar dosis y niveles!!!*Octaplex: contiene heparina, contraindicado en pacientes con antecedentes de trombopenia inducida por heparina. *Aadir tabla de dosis. *Proteolisis directa fibringeno o FvW.

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