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SOPORTE TRANSFUSIONAL

Carmen M. Alonso PrietoJornadas de Actualización en Hematología

Servicio de Hematología. H.U La Fe 9-11 Noviembre 2011

Soporte transfusional

Consideraciones generales Componentes sanguíneos Indicaciones

Peculiaridades del paciente hematológico

Complicaciones de la transfusión sanguínea

Soporte hemostático

Consideraciones generales

Tratamiento sintomático Valorar riesgo/beneficio Individualizar

Elección del componente adecuado Dosis

Consentimiento informado

Componentes sanguíneos

Sangre total

Concentrado de hematíes

Plaquetas

Plasma fresco congelado

Crioprecipitado

Componentes sanguíneosObtención y procesamiento

Obtención Fraccionamiento sangre total

Plaquetas: unitarias o pool 4-6 donantes Aféresis: plaquetas, plasma…

Procesamiento Inactivación viral (plasma)

Azul de metileno, “cuarentena” Lavado Irradiación Leucodepleción

Leucodepleción

Mediante filtración En España, todos los componentes

celulares Leucocitos < 1 x106/unidad Ventajas

Menor riesgo inmunización HLA, EICH-PT e infecciones intracelulares (CMV)

Equivalentes a los obtenidos de donantes CMV negativos

Componentes sanguíneos

C.S. VOLUMEN CONTENIDO CONSERVACIÓN INFUSIÓN COMPATIBILIDAD

Hematíes230-330

ml/UHto: 55-65%Hb: >40 gr

35-42 díasTª: 2-6ºC

90-120minMáx. 4 hs

- ABO y Rh- Pruebas cruzadas

Plaquetas250-300

ml/UPlaquetas: >2,5 x 1011

5-7 díasTª: 20-24ºC en

agitación contínua

20-30 minMáx: 4 hs

No requiere

Plasma

200-300 ml ST

300-600 ml

aféresis

Factores coagulación

Congelado: -30ºC

Tras descongelar 6-8 hs

Tª 1-6ºC

Variable- ABO

- No pruebas cruzadas


Politransfusión Anemia y trombopenia multifactoriales

Inmunosupresión humoral y celular Componentes irradiados

Trasplante alogénico Alteraciones inmunohematológicas

Incompatibilidad ABO, cambio de grupo Requieren programas transfusionales adecuados

y adaptados

Refractariedad a la transfusión de plaquetas (15-25%)

Receptor Donante Concentrado de hematíes PFC o plaquetas

Incompatibilidad mayor

0 A 0 A ó AB

0 B 0 B ó AB

0 AB 0 AB

A AB A AB

B AB B AB

Incompatibilidad menor

A 0 0 A ó AB

B 0 0 B ó AB

AB 0 0 AB

AB A A AB

AB B B AB

Doble incompatibilidad (mayor y menor)

A B 0 AB

B A 0 AB

Indicaciones Transfusión concentrado de hematíes

Anemia aguda/Anemia crónica/Situaciones especiales

Transfusión de plaquetas Profiláctica/Terapéutica Refractariedad a la transfusión de plaquetas

Transfusión de componentes irradiados

Transfusión de componentes CMV (-)

Transfusión de concentrado de hematíes


Objetivo Evitar hipoxia tisular

Dosis La mínima necesaria para corregir los

síntomas

Efecto esperado Aumentar la hemoglobina de 0,7 - 1,3

gr/dl por unidad transfundida


Anemia aguda: hemorragia aguda Previo a transfusión: normovolemia

Valorar Síntomas/signos de hipoxia tisular Pérdida de volumen circulante Nivel de Hb (no adecuado de manera

aislada)

Hemorragia masiva CH, plaquetas y plasma

Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.


Hb (gr/dl) Situación clínica Indicación

Cualquiera

Síntomas/signos anemia hipóxica Transfundir

< 7 Cualquiera Transfundir

7-8Hemodinámicamente estable, sin

FR ni previsión de nueva hemorragia

NO Transfundir

8-10 Factor de riesgo asociado (IC, alt. coronaria, insuf. vascular cerebral…)

Transfundir

> 10

IAM o angor inestable Transfundir

Hemorragia de difícil controlSe puede

transfundir

Resto de situaciones NO Transfundir


Anemia crónica Buena tolerancia clínica

Mecanismos de compensación que mantienen oxigenación tisular

Tratamiento etiológico si es posible Valorar

Etiopatogenia Cuadro clínico global, síndrome anémico Concentración de hemoglobina


Anemia crónica Anemia sintomática

astenia, disnea, taquicardia…

Sin patología cardiovascular Hb 7-8 gr/dl

Con patología cardiovascular Hb > 8 gr/dl


β-talasemia mayor Hb > 9,5-10 gr/dl.

Anemia drepanocítica Transfundir sólo si sintomatología. Hb post-transfusional < 10 gr/dl

Anemia hemolítica autoinmune En función de rapidez de instauración y

progresión y sintomatología, Hb < 5-6 gr/dl Transfundir pequeños volúmenes para evitar

hipoxia tisular


Situaciones especiales Sepsis

No está claro el umbral transfusional óptimo: Mantener Hb 8-10 gr/dl

UCI Estrategia “restrictiva” (Hb 7-8 gr/dl) igual de

efectiva que estrategia “liberal” (Hb 10-12 gr/dl) excepto IAM y angina inestable

TPH Práctica habitual: Hb > 8 gr/dl Estudio TRIST en marcha

Hebert PC et al. N Engl J Med 1999; Marik PE et al Crit Care Med 2008; Tay et al. Trials 2011

Transfusión de plaquetas

Transfusión de plaquetas Objetivo

Evitar o tratar hemorragia atribuible al déficit cuantitativo o cualitativo de plaquetas

Efecto esperado Incremento 25-40 x 109/L

Profiláctica o terapeútica

Grados de hemorragia según la OMS

Grado Descripción

0 No hemorragia

1 Petequias, equímosis, sangre oculta, leve sangrado vaginal…

2 No requiere transfusión: epistaxis, melena, hematuria, hemoptisis…

3 Requiere transfusión: epistaxis, melena, hematuria, hematemesis, hemoptisis

4 Riesgo vital: Hemorragia masiva, órgano vital (SNC, pulmón, pericardio…)

Transfusión de plaquetasProfilaxis: ¿cuándo transfundir?

En función de Recuento plaquetar Enfermedad de base Situación clínica

Contraindicaciones PTT/SHU Trombopenias inmunes (PTI, púrpura

postransfusional) Trombopenia inducida por heparina Trombocitopatías

Transfusión de plaquetas Profilaxis: ¿cuándo transfundir?

Recuento Profilaxis

<5 x109/LTrombopenia central de larga evolución sin tratamiento activo ni antecedentes

hemorrágicos

<10x109/LTrombopenia central SIN factores de

riesgo

<20x109/LTrombopenia central CON factores de

riesgo

<50x109/L Procedimientos invasivos o cirugía

<100x109/L Cirugía SNC o globo ocular

Factores de riesgo hemorrágico

Fiebre > 38,5ºC Sepsis Mucositis ≥2 Descenso brusco de la cifra de plaquetas (>50% en 24 hs) Hipertensión arterial no controlada Alteraciones de la hemostasia

Schiffer CA et al. Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. JClin Oncol. 2001; British Committee for Standards in Haematology, Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003; Stanworth SJ et al. Cochrane Database Syst Rey 2004:CD004269; Slichter SJ. Trans Med Rev. 2004;18:153-167

Transfusión de plaquetasProfilaxis: ¿dosis?

No claramente establecida Estándar ≈ 3-6 x 1011 Estudios recientes

PLADO Tres grupos: 1.1; 2.2 y 4.4 x 1011/m2 No diferencias significativas en cuanto a hemorragia

grado ≥ 2 (OMS) Dosis bajas: menor nº de plaquetas transfundidas,

mayor nº de transfusiones SToP

Estudio de no inferioridad Dos grupos: 3-6 x 1011 vs 1,5-2,9 x 1011 Suspendido por > incidencia hemorragia grado 4 en

grupo de bajas dosisSlichter SJ et al. N Engl J Med 2010; Heddle NM et al. Blood 2009

Transfusión de plaquetasProfilaxis ¿es necesaria?

Estrategia profiláctica vs estrategia terapéutica

Estudio prospectivo en marcha (TOPPS)

T.O. Apelseth et al, Blood Reviews 25 (2011)

Transfusión de plaquetas

Terapéutica Hemorragia (grado ≥ 2) atribuible a

déficit de plaquetas Mantener recuento > 50 x 109/l Situaciones especiales

Hemorragia SNC > 100 x109/l Hemorragia masiva y politraumatismos

> 75 x 109/l Coagulación intravascular diseminada

(CID): tratamiento causa

Refractariedad a la transfusión de plaquetas

Conceptos Refractariedad

Transfusión de CP ABO compatible que en 2 o más ocasiones consecutivas presente ICR a la hora < 7,5 x 109/L o ICR 18-24 hs < 4,5 x 109/L

Rendimiento plaquetario Incremento corregido del recuento (ICR)

ICR = (Recuento post – Recuento pre)(x109/l) x Superf. Corporal (m2)Plaquetas transfundidas (x1011)

Guidelines for the use of platelet transfusions. BrJ Haematol 2003.


Causas No inmune (85-90%)

Esplenomegalia Infección/Fiebre/Sepsis Hemorragia Coagulación intravascular diseminada Fármacos: anfotericina B, vancomicina,

ciprofloxacino, heparina… TPH, EICH, EVOH

Difícil manejo


Causas Inmune (10-15%)

Aloinmunización por Ac anti-HLA (más frecuente)

Aloinmunización por Ac antiplaquetares Anti-A y Anti-B disminuyen rendimiento

plaquetar Más frecuente en politransfundidos y

multíparas


Manejo: Respuesta adecuada 70-80%

Prueba cruzada plaquetar Plaquetas compatibles

Donantes HLA compatibles Identificar especificidad de Ac anti-HLA y

transfusión de donantes antígeno compatibles

Si HLA infrecuente o escasa respuesta a medidas anteriores

Ig IV, Ciclosporina A …


Profilaxis Leucodepleción Transfusión ABO compatible Transfusión de productos frescos (< 3 días) Evitar transfusiones innecesarias Plaquetas de aféresis NO mejores que pool

Si hemorragia grave Transfundir dosis bajas y aumentar frecuencia Antifibrinolíticos Factor VIIa recombinante

The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997

Componentes irradiados Objetivo

Prevención de EICH asociado a la transfusión (EICH-PT)

Inactivación linfocitos T

Irradiación gamma Dosis media 25-50 Gy No modifica eficacia de los componentes

sanguíneos

Otras alternativas Inactivación: Psoraleno S-59

Componentes irradiados Indicaciones establecidas

Transplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (Alo-TPH)

Transplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (ATSP)

Linfoma de Hodgkin Tratamiento con análogos de purinas

Fludarabina, Cladribina, Pentostatina Al menos un año/indefinidamente

Concentrados de granulocitos

Desde el día -14 previo a la recogida de progenitores hasta el final de la misma

Desde el día -14 pre-ATSP hasta al menos 3 meses después o evidencia de implante del injerto y de reconstitución inmunológica (linfocitos T)

Receptor Desde – 14 pre alo-TPH hasta fin de profilaxis de EICH o linfocitos > 1 x 109/l Si EICH crónica activa: indefinidamente

Donante Desde día – 14 previo a la recogida de los progenitores (si requiere transfusión) Cebado del separador celular (si precisa)

Componentes irradiados

Indicaciones establecidas Transfusiones de familiares de primer o

segundo grado Transfusiones HLA compatibles,

familiares o no familiares Síndromes de Inmunodeficiencia celular

congénita Transfusión intraútero Exanguinotransfusión

Componentes irradiados

Indicaciones controvertidas Linfoma No Hodgkin Anemia aplásica en tratamiento

inmunosupresor Otros: RN prematuros y bajo peso

Ante la duda Transfundir componentes irradiados

Componentes sanguíneos CMV (-)

Indicaciones establecidas Alo-TPH, donante y receptor CMV (-) Transplante de órgano sólido (TOS),

donante y receptor CMV (-)

Indicaciones controvertidas TOS, receptor CMV (-), donante CMV (+) ATSP, receptor CMV(-)


Seguridad transfusional muy elevada Existen reacciones adversas

Hemovigilancia

Conceptos Gravedad (0-4) Imputabilidad (0-3)


Agudas Durante transfusión o hasta 24 horas

después Repercusión clínica

Retardadas Aparecen más allá de las 24 horas tras la

transfusión Repercusión inmunohematológica o

analítica


Agudas Retardadas

Inmunes- Reacción febril no hemolítica- Reacción hemolítica aguda- Reacción alérgica- Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI)- Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata

- Reacción hemolítica retardada- Aloinmunización - Púrpura postransfusional- Enfermedad del injerto contra el huésped asociada a la transfusión (EICH-PT)- Inmunomodulación

No Inmunes- Contaminación bacteriana- Sobrecarga circulatoria- Hemólisis no inmune- Reacciones hipotensivas

- Transmisión de agentes infecciosos- Hemosiderosis transfusional

Complicaciones agudasSignos y síntomas

Fiebre Reacción febril Contaminación bacteriana: tiritona, shock,

hipotensión Hemolítica: shock, hemoglobinuria, PAD +

Urticaria, prurito Alérgica

Síntomas respiratorios Sobrecarga circulatoria TRALI

Complicaciones agudasActitud

Suspender la transfusión Examen físico del paciente y monitorización

de constantes Notificar reacción transfusional Muestras para estudio

Hemólisis, microbiología… Orina: hemoglobinuria

Registrar el componente sanguíneo causante de la reacción

Medidas específicas


Agudas Retardadas

Inmunes- Reacción febril no hemolítica- Reacción hemolítica aguda- Reacción alérgica- Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI)- Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata

- Reacción hemolítica retardada- Aloinmunización - Púrpura postransfusional- Enfermedad del injerto contra el huésped asociada a la transfusión (EICH-PT)- Inmunomodulación

No Inmunes- Contaminación bacteriana- Sobrecarga circulatoria- Hemólisis no inmune- Reacciones hipotensivas

- Transmisión de agentes infecciosos- Hemosiderosis transfusional

EICH-PT Muy infrecuente Elevada morbimortalidad Causa: linfocitos T viables Población de riesgo

Inmunodeprimidos Inmunocompetentes que comparten haplotipos

HLA Síntomas: cutáneos, hepáticos y GI No tratamiento efectivo Profilaxis: Leucodepleción e Irradiación

Complicaciones retardadas

Aloinmunización Mujeres edad fértil: fenotipo Rh y Kell Politransfusión hematíes: fenotipados

Transmisión agentes infecciosos Donaciones analizadas para VHC, VHB, VIH,

Sífilis Riesgo de transmisión

VHB: 1/177.000 donaciones VIH: 1/800.000 donaciones VHC: 1/2.400.000 donaciones

Complicaciones retardadas

Reacciones Adversas(Gravedad 2 y 3, Imputabilidad 3)

Reacción Gravedad 2 Gravedad 3Component

eTotal

RH (no ABO)

1 Hematíes3

2 NC

Alérgica 2 Plaquetas 2

Febril1 Hematíes

32 Plaquetas

C. Bact. 1 Plaquetas 1

RH (ABO) 3 Hematíes 3

TRALI 1 Plaquetas 1

Infección 2 Plasma 21 efecto adverso grave en 23.613 unidades transfundidas

Mortalidad asociada a transfusiónHospital la Fe (2000-2009)

La tasa de mortalidad es de 1/88.549 componentes transfundidos

Reacción Componente Probable (2) Segura (3) Total

TRALI Plaquetas 2 2

C. Bact. Plaquetas 1 1

Infección Multicompon 1 1

Mortalidad asociada a transfusión en España (2006-2009)

Soporte hemostático Consideraciones generales

Indicaciones de plasma fresco congelado

Factores de la Coagulación Fibrinógeno Concentrado complejo protrombínico Factor VIIa recombinante

Soporte hemostáticoValor de la hemostasia

Valoración TP/INR/TTPA/Fibrinógeno

La alteración aislada de los test de coagulación no implica necesidad de tratamiento

La función hemostática está conservada con niveles de factores 20-30%

Clínica Hemorragia más probable si INR y TTPA >

1,5 del límite superior de la normalidad Hemograma

Plasma fresco congeladoIndicaciones


Déficit de múltiples factores de coagulación o un único factor del que no existen concentrados disponibles (V) Hemorragia o profilaxis

Reversión urgente anticoagulantes orales Hemorragia o cirugía urgente Guía SETS 2010: No primera elección. Sólo si no se

dispone o contraindicación de CCP

Transfusión masiva PTT Deficiencias de proteínas plasmáticas

inhibidor C1-esterasa: angioedema hereditario

Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.


Profilaxis Ante procedimentos invasivos

CVC, toracocentesis, endoscopia, broncoscopia, biopsias, PL, epidural…

Aceptada si INR y TTPA > 1,5 del límite de la normalidad

No indicada si Actividad basal de los factores de coagulación

es ≥ 40%

Factores de la coagulación

Obtención A partir de plasma fresco congelado Recombinación genética

Pueden contener Un factor de la coagulación Varios factores de la coagulación

Fibrinógeno Derivado plasmático

Indicaciones Déficit cuantitativo/cualitativos del

fibrinógeno congénito o adquirido Nivel fibrinógeno: < 100 mg/dl

Dosis Inicial: 1-2gr

Vida media: 2-4 días

Concentrado de complejo protrombínico (CPP)

Derivado plasmático

Contiene Factor II, VII, IX y X Anticoagulantes naturales: Proteínas C y

S Otros anticoagulantes: heparina y, en

algunos, antitrombina


Indicaciones Déficit adquirido de factores vit. K dependientes o

congénito sin alternativa terapeútica (II y X) Hemorragia o profilaxis preoperatoria

Reversión de anticoagulantes antagonistas de Vit. K Hemorragia grave o cirugía urgente

Dosis Dosis óptima no establecida Individualizar en función de características del

paciente y pruebas de coagulación (INR)


Contraindicaciones Trombocitopenia inducida por heparina CID no tratada Hemorragias sin compromiso vital en IAM reciente,

alto riesgo trombótico o angor Hemorragia en relación con alt. parénquima hepático,

varices esofágicas o cirugía mayor hepática

Efectos adversos Más frecuentes en hepatopatías graves

Complicaciones trombóticas Coagulación intravascular diseminada

Factor VIIa recombinante Indicaciones

Hemofilia A y B con inhibidores Trombastenia de Glanzmann Déficit de factor VII

Usos “off-label”: hemorragia con riesgo vital Ausencia de respuesta o intolerancia al tratamiento

convencional Alteración de coagulación asociada Ausencia de evidencia científica de su efectividad Dosis óptima no establecida: 90-120 µg/kg

Efectos adversos Complicaciones trombóticas

En hemofilia menos frecuentes

Coagulopatía en LPA Patogenia

CID, hiperfibrinolisis, proteolisis Trombopenia asociada

Manifestaciones clínicas Hemorragia (+ frec) y fenómenos trombóticos

Manejo Monitorización plaquetas, hemostasia (D-

dímeros) Evitar procedimientos invasivos

Coagulopatía en LPA Tratamiento enfermedad de base

Soporte desde diagnóstico o sospecha Plaquetas > 20-30 x109/L / 50 x109/L Fibrinógeno > 150 mg/dl Transfusión profiláctica plasma si se requiere Ante hemorragia con compromismo vital

Factor VIIa recombinante, antifibrinolíticos Heparina

En desuso desde uso de ATRA. En discusión beneficio en SD.

Para concluir…

Indicación de transfusión basada en clínica, no sólo en hallazgos analíticos

Valoración exhaustiva de la indicación Complicaciones pueden ser graves Recurso limitado

Paciente hematológico Situaciones especiales

Para concluir…

Escasa evidencia científica

Estándares basados principalmente en práctica clínica habitual y en recomendaciones

GRACIAS

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